2.5 Alur Rekam Medis

7/13/2019 2.5 Alur Rekam Medis

1/18

RAISA JANET ARIESTHA

I 111 09 041

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.5 Alur Rekam Medis Pasien

2.5.1 Alur Pasien

Semua pasien yang menderita segala macam penyakit. Selama ruangan dan

fasilitas yang memadai tersedia. Dapat diterima dirumah sakit. Sedapat mungkin

pasien diterima di Sentral Opname pada waktu yang telah ditetapkan, kecuali untuk

kasus darurat gawat dapat diterima setiap saat. Tanpa diagnose yang tercantum

didalam surat permintaan dirawat, pasien tidak dapat diterima. Sedapat mungkin

tanda tangan persetujuan untuk tindakan operasi dan sebagainya (apabila dilakukan)

dilaksanakan di Sentral Opname.

Pasien dapat diterima apabila : Ada surat rekomendasi dari dokter yang

mempunyai wewenang untuk merawat pasien di rumah sakit, dikirim oleh poliklinik

atau dikirim oleh dokter Unit Gawat Darurat (UGD)

Berikut prosedur pasien untuk masuk dirawat :

a. Pasien urgent tetapi tidak darurat

b. Pasien yang tidak urgent

Pasien yang sudah memenuhi syarat atau peraturan untuk dirawat, setiap saat dapat

menanyakan setiap saat dapat menanyakan pada Sentral Opname apakah ruangan

yang diperlukan sudah tersedia.

Apabila ruangan sudah tersedia :


2/18

a. Pasien segera mendaftar di TPPRNg

b.

Pada saat mendaftar dia akan mendapatkan penerangan tentang : Kapan dapat

masuk, Bagaimana cara pembayaran serta tarif-tarifnya, Peraturan selama

pasien dirawat.

c. Diabuatkan kartu identitas penderita dirawat minimal berisi : Nama lengkap

pasien, Jenis kelamin, Nomor rekam medis, nama ruangan dan kelas,

Diagnosa awal (diagnose kerja) dan Nama dokter yang mengirim.

d. Jika pasien pernah berobat ke poliklinik atau pernah dirawat sebelumnya

maka TPPRNg menghubungi bagian medis untuk meminta nomor rekam

medisnya.

e.

Petugas TPPRNg segera menghubungi petugas keuangan untuk menjelaskan

pembayaran dimuka.

f. Selesai pembayaran, pasien diantar petugas keuangan.

Kalau pasien tidak mampu, maka pasien/keluarga harus mengurus ke

kelurahan untuk mendapatkan surat keterangan tidak mampu.

Adapun prosedur selama pasien di ruang perawatan :

a. Pada waktu pasien tiba diruang perawatan dan diterima oleh perawat,

pasien diberi tanda pengenal.

b. Perawat menambah formulir-formulir yang diperlukan oleh dokter

maupun perawat sendiri.

c. Selama perawatan, perawat mencatat semua dapat perawatan yang

diberikan dan mulai saat pasien tiba di ruangan sampai pasien tersebut

pulang, dipindahkan atau meninggal.


3/18

Tatacara prosedur penerimaan pasien tersebut diatas untuk tiap-tiap rumah

sakit dapat sesuai dengan situasi dan kondisi rumah sakit yang bersangkutan.

(Depkes, Pedoman Pengelolaan Rekam Medik Rumah Sakit di Indonesia,

Revisi I, 1997, hlm 31.)

2.5.2 Alur Dokumen / Berkas

a. Setiap pasien yang membawa surat permintaan rawat inap dari dokter

poliklinik. UGD menghubungi tempat penerimaan pasien rawat inap,

sedang pasie rujukan dari pelayanan kesehatan lainnya terlebih dahulu

diperiksa oleh dokter rumah sakit bersangkutan.

b. Apabila tempat tidur diruang rawat inap yang dimaksud masih tersedia

petugasn menerima pasien mencatat dalam buku register penerimaan

pasien rawat inap : Nama pasien, Nomor RM, Identitas dan Data social

lainnya. Serta menyiapkan / mengisi data identitas pasien pada lembaran

masuk (RM).

c.

Apabila diberlakukan system uang muka, khusus pasien non-askes dan

dianggap mampu, pihak keluarga pasien diminta menghubungi bagian

keuangan untuk membayar uang muka perawatan sesuai dengan ketentuan

yang berlaku.

d. Petugas penerimaan pasien rawat inap mengirimkan berkas rekam medis

bersama-sama dengan pasiennya ke ruang rawat inap yang dimaksud.

e. Pasien diterima petugas diruang rawat inap dan dicatat di buku register.

f. Dokter yang bertugas mencatat tentang riwayat penyakit, hasil

pemeriksaan fisik, terapi serta semua tindakan yang diberikan kepada

pasien pada lembaran-lembaran rekam medis dan menandatanganinya.

Perawat / bidan mencatat perawatan yang mereka berikan kepada pasien


4/18

ke dalam catatan perawat / bidan dan membubuhkan tandatangannya, serta

mengisi lembaran grafik tentang suhu, nadi, dan pernapasan seorang

pasien.

g. Selama di ruangan rawat inap, perawat / bidan menambah lembara-

lembaran rekam medis sesuai dengan pelayanan kebutuhan pelayan yang

diberikan kepada pasien.

h. Perawat / Bidan berkewajiban membuat sensus harian yang memberikan

gambaran mutasi pasien mulai jam 00.00 s/d jam 24.00. Sensus harian

dibuat rangkap 3 ditandatangani kepala ruang rawat inap, dikirim ke unit

rekam medis, tempat penerimaan pasien rawat inap (Sentral Opname) dan

satu lembar arsip ruang rawat inap. Pengiriman sensus harian paling

lambat jam 08.00 pagi harui berikutnya.

i. Petugas ruangan memeriksa kelengkapan berkas rekam medis pasien

sebelum diserahkan ke Unit Rekam Medis.

j. Setelah pasien keluar dari rumah sakit, berkas rekam medis pasien yang

sudah lengkap dikembalikan ke Unit Rekam Medis paling lambat 24 jam

setelah pasien keluar, secara lengkap dan benar.

k. Petugas Unit Rekam Medis mengolah rekam medis yang sudah lengkap,

dimasukkan kedalam kartu Indeks Penyakit, Indeks Operasi, Indeks

Kematian, dan sebagainya, untuk membuat laporan dan statistic rumah

sakit.

l.

Peraturan Unit Rekam Medis membuat rekapitulasi sensus harian setiap

akhir bulan dan mengirimkan ke subbag / urusan PPI, untuk bahan laporan

rumah sakit.


5/18

m. Unit Rekam Medis menyimpan berkas-berkas rekam medis pasien

menurut nomor RM-nya (apabila menganut system sentralisasi, berkas

RM pasien rawat jalan dan pasien rawat inap untuk tiap-tiap pasien

disatukan).

n. Petugas Unit Rekam Medis mengeluarkan Unit Rekam Medis, apabila ada

permintaan baik untuk keperluan pasien berobat ulang atau keperluan

lainnya.

o. Setiap permintaan rekam medis selalu menggunakan surat, yang disebut

kartu permintaan.

p. Kartu permintaan dibuat rangkap tiga, saru copy ditempelkan pada rekam

medis, satu copy diletakkan pada rak penyimpanan sebagai tanda keluar,

dan satu copy sebagai arsip yang meminta.

q. Apabila rekam medis yang dipinjam sudah kembali, kedua copy kartu

permintaan tersebut dibuang.

r.

Rekam medis pasien yang tidak pernah berobat lagi ke rumah sakit selama

lima tahun terakhir, dinyatakan sebagai inactive record.

s. Berkas-berkas rekam medis yang sudah dinyatakan sebagai inactive

recorddikeluarkan dari rak penyimpanan dan disimpan di gudang rumah

sakit dimusnahkan.

(Depkes. Pedoman Pengelolaan Rekam Medik Rumah Sakit di Indonesia.

Revisi I. 1997. Hlm 33)


6/18

POINT TAMBAHAN

2.6 Perekaman Kegiatan Pelayanan Medis

2.6.1 Penanggung Jawab Pengisian Rekam Medis

Rumah sakit sebagai salah satu sarana pelayanan kesehatan yang melakukan

pelayanan rawat jalan maupun rawat inap wajib membuat rekam medis.

Yang membuat / mengisi rekam medis adalah dokter dan tenaga kesehatan

lainnya :

a. Dokter umum, dokter spesialis, dokter gigi dan dokter gigi spesialis yang

melayani pasien dirumah sakit.

b. Dokter tamu yang merawat pasien di rumah sakit,

c. Residen yang sedang melaksanakan kepaniteraan klinik,

d.

Tenaga para medis perawatan dan tenaga medis non perawatan yang langsung

terlihat di dalamnya antara lain : Perawat, Perawat gigi, Bidan, Tenaga

Laboratorium Klinik, Gizi, Anestesi, Penata Rontgen, Rehabilitasi Medik dan

lain sebagainya.

e. Dalam hal dokter luar negeri melakukan alih teknologi kedokteran berupa

tindakan / konsultasi kepada pasien yang membuat rekam medis adalah dokter

yang ditunjuk oleh direktur rumah sakit.

2.6.2 Ketentuan Pengisian Rekam Medis

Rekam medis harus dibuat segera dan dilengkapi seluruhnya setelah pasien

menerima pelayanan dengan ketentuan sebagai berikut :


7/18

a. Setiap tindakan konsultasi yang dilakukan terhadap pasien, selambat-

lambatnya dalam waktu 1x24 jam harus ditulis dalam lembaran rekam medis.

b. Semua pencatatan harus ditandatangani oleh dokter / tenaga kesehatan lainnya

sesuai dengan kewenangannya dan ditulis nama terangnya serta diberi

tanggal.

c. Pencatatan yang dibuat oleh mahasiswa kedokteran dan mahasiswa lainnya

ditandatangani dan menjadi tanggung jawab dokter yang bersangkutan yang

merawat atau oleh dokter pembimbing.

d. Catatan yang dibuat oleh Residen harus diketahui oleh dokter

pembimbingnya.

e.

Dokter yang merawat, dapat memperbaiki kesalahan penulisan dan

melakukannya pada saat itu juga serta dibubuhi paraf.

f. Penghapusan tulisan dengan cara apapun tidak diperbolehkan.

(Depkes, Pedoman Pengelolan Rekam Medik Rumah Sakit di Indonesia,

Revisi I, 1997, hlm 35)

2.6.3 Formulir dan Cara Pengisian Rekam Medis

Banyak macam bentuk formulir rekam medis yang dipakai oleh berbagai rumah

sakit, namun semuanya harus memenuhi keperluan-keperluan yang mendasar,

sebagaimana yang telah diuraikan pada kegunaan rekam medis. Formulir-formulir

rekam medis sendiri tidak memberikan jaminan pencatatan data medic yang tepat dan

baik, apabila para dokter maupun staff mediknya tidak secara seksama melengkapi

informasi yang diperlukan pada setiap lembaran rekam medis dengan baik dan benar.

Formulir rekam medis ini meliputi formulir rekam medis untuk pasien rawat jalan

dan formulir rekam medis untuk pasien rawat inap.


8/18

Isi rekam medis untuk pasien rawat jalan dapat dibuat selengkap-lengkapnya dan

sekurang-kurangnya membuat : identitas, anamneses, diagnosis, dan tindakan /

pengobatan.

Isi rekam medis untuk pasien rawat inap sekurang-kurangnya memuat :

a. Identitas pasien,

b. Anamnesis

c. Riwayat penyakit

d. Hasil pemeriksaan laboratorium

e. Diagnosis

f. Persetujuan tindakan medic

g. Tindakan pengobatan

h.

Usaha keperawatan

i. Catatan observasi klinis dan hasil pengobatan

j. Resume akhir dan evaluasi pengobatan.

Formulir yang biasanya digunakan dalam bentuk kartu yaitu kartu

pemeriksaan pasien dimana informasi mengenai identitas pasien, diagnosis dan

tindakan yang dilakukan terhadap pasien seperti anamnesis, terapi dicatat didalam

kartu tersebut. Untuk pasien rawat jalan perlu dibuat lembaran ringkasan

poliklinik yang lazim disebut identitas dan ringkasan poliklinik. Lembaran ini

sebagai dasar dalam menyiapkan kartu indeks utama pasien (KIUP), yang berisi

identitas pasien serta ringkasan poliklinik.

Informasi yang dimintakan pada identitas, meliputi :


9/18

a. Nama pasien

b.

Nomor rekam medis

c. Tempat/tanggal lahir

d. Jenis kelamin

e. Pekerjaan

f. Status perkawinan

g.

Agama

h. Nama ayah

i. Nama ibu

j. Alamat

Perubahan alamat perlu dicatat, apabila pasien tersebut berpindah alamat tempat

tinggalnya, disamping itu perlu dicatat pula cara kunjungan pasien, dikirim oleh

siapa.

Sedangkan Riwayat Poliklinik berupa informasi :

a. Tanggal kunjungan

b. Poliklinik yang melayani

c. Diagnosis

d. Tindakan yang diberikan

e. Dokter yang menangani

1.7Proses Pengolahan Rekam Medis


10/18

Perlu diketahui, bahwa rekam medis yang baik perlu dilakukan pengolahan berkas

rekam medis dan data dari isi rekam medis menjadi suatu informasi yang dpaat

dipertanggungjawabkan baik bentuk dan isinya. Beberapa hal yang perlu dilakukan

agar proses rekam medis yang berkualitas dapat dihasilkan yaitu :

a. Perakitan /Assembling Rekam Medis

Perakitan rekam medis atau assembling adalah merupakan suatu kegiatan

penyusunan berkas rekam medis berdasarkan urutan-urutan formulir yang

telah ditentukan sehingga memudahkan dalam menganalisa sesuai dengan

kebutuhannya.

Perakitan rekam medis rawat jalan meliputi :

-

Pembatas poliklinik

- Lembaran poliklinik

- Hasil pemeriksaan penunjang

-

Salinan resep

Perakitan rekam medis pasien rawat inap, terbagi dalam kasus anak, kasus

bedah, kasus kebindanan, kasus bayi lahir.

Adapun perakitan rekam medis pasien rawat inap kasus anak meliputi :

- Ringkasan (diisi oleh bagian RM)

- Pembatas Masuk

- Ringkasan masuk dan keluar

- Surat dokumen pengantar

- Instruksi dokter


11/18

- Lembaran konsultasi

-

Catatan perawat

- Catatan perkembangan

- Grafik suhu, nadi dan pernafasan

- Pengawasan khusus

- Hasil pemeriksaan laboratorium

-

Hasil pemeriksaan radiodiagnostik

- Salinan resep

- Resume / Laporan kematian

Rekam medis pasien rawat inap untuk kasus bedah :

- Ringkasan

-

Pembatasan masuk

- Surat dokumentasi

- Instruksi dokumen pengantar

- Catatan anestesi

- Laporan pembedahan

-

Instruksi dokter


- Lembaran konsultasi


12/18

- Catatan perawat

-

Grafik suhu, nadi pernapasan

- Pengawasan khusus


- Hasil pemeriksaan radiodiagnostik,

- Salinan resep

-

Resume / Laporan kematian.

Dan perakitan rekam medis pasien rawat inap kasus kebidanan :

- Pembatasan masuk


- Surat dokumen pengantar

-

Lembar obstetric

- Catatan persalinan

- Lembaran bayi baru lahir

- Instruksi dokter


-

Lembaran kuitansi

- Catatan perawat

- Grafik nifas (Grafik Ibu)


13/18

- Pengawasan khusus

-

Hasil pemeriksaan laboratorium

- Hasil pemeriksaan radiodiagnostik,

- Salinan resep

- Resume / Laporan kematian.

Sedangkan perakitan rekam medis pasien rawat inap kasus bayi baru lahir, meliputi :

-

Pembatas masuk


- Riwayat kelahiran

- Instruksi dokter


-

Lembar kuitansi

- Catatan perawat

- Grafik bayi

- Pengawasan khusus


-

Hasil pemeriksaan radiodiagnostik,

- Salinan resep

- Resume / Laporan kematian.


14/18

2.7.2 Koding / Coding

Koding adalah pemberian penetapan kode dengan menggunakan huruf atau

angka atau kombinasi huruf dengan angka yang mewakili komponen data.

Kegiatan dan tindakan serta diagnosis yang ada dalam rekam medis harus

diberi kode dan selanjutnya di indeks agar memudahkan pelayanan pada

penyajian informasi untuk menunjang fungsi perencanaan, manajemen dan

riset bidang kesehatan.

Kode klarifikasi penyakit oleh WHO (World Health Organization)

bertujuan untuk menyeragamkan nama dan golongan penyakit, cedera, gejala

dan faktor yang mempengaruhi kesehatan.

Sejak tahun 1993 WHO mengharuskan negara anggota termasuk Indonesia

menggunakan klarifikasi penyakit revisi-10 (ICD-10,International Statistical

Clarification Diseases and Health Problem 10 Revised). ICD-10

menggunakan kode kombinasi yaitu mengguanakn abjad dan angka (alpha

numeric).

Kecepatan dan ketepatan koding dari suatu diagnosis sangat tergantung

kepada pelaksana yang menangani rekam medis tersebut, yaitu :

- Tenaga medis dalam menetapkan diagnosis

- Tenaga rekam medis sebaga pemberi kode

- Tenaga kesehatan lainnya.

Penetapan diagnosis seorang pasien merupakan kewajiban, hak dan

tanggung jawab dokter (tenaga medis) yang terkait tidak boleh diubah oleh

karenanya harus diagnosis yang ada dalam rekam medis diisi dengan lengkap

dan jelas sesuai dengan arahan yang ada pada buku ICD-10.


15/18

Tenaga medis sebagai seorang pemberi kode bertanggung atas keakuratan

kode dari suatu diagnosis yang sudah ditetapkan oleh tenaga medis. Oleh

karenanya untuk hal yang kurang jelas atau tidak lengkap, sebelum koding

ditetapkan komunikasikan terlebih dahulu para dokter yang membuat

diagnosis tersebut. Setiap pasien selesai mendapatkan pelayanan baik rawat

jalan maupun rawat inap, maka dokter harus segera membuat diagnosis akhir.

Kelancaran dan kelengkapan pengisian rekam medis di unit rawat jalan dan di

ruang rawat inap atas kerjasama tenaga medis dan tenaga kesehatan lain yang

ada masing-masing unit kerja tersebut. Hal ini seperti dijelaskan pasal 3 dan 4

Permenkes RI no.794a/MenKes/Per/XII/1989 tentang rekam medis.

Untuk lebih meningkatkan informasi dalam rekam medis, petugas rekam

medis harus membuat koding dengan klarifikasi yang tepat. Disamping kode

penyakit, berbagai tindakan lainnya juga harus dikoding sesuai dengan

klarifikasi masing-masing.

- Koding penyakit (ICD-10)

-

Pembedahan / Tindakan (ICDPIM)

- Koding obat-obatan

- Laboratorium

- Radiologi

- Dokter (pemberi pelayanan)

-

Alat-alat

- Dan lain lain


Revisi I, 1997, hlm.57)


16/18

2.7.3 Indexing / Indeksing

Indeksing adalah membuat tabulasi sesuai dengan kode yang sudah dibuat

ke dalam indeks-indeks (dapat menggunakan kartu indeks atau

komputerisasi). Didalam kartu indeks tidak boleh mencantumkan nama

pasien.

Jenis indeks yang biasa dibuat :

a. Indeks pasien

b.

Indeks penyakit (diagnosis) dan operasi

c. Indeks dokter

d. Indeks Kematian

e. Dan lain- lain

Penjelasan :

a.

Indeks pasien adalah suatu catalog yang berisi nama semua pasien yang

pernah berobat di rumah sakit. Kegunaannya adalah sebagai kunci untuk

menemukan berkas rekam medis seorang pasien.

b. Indeks penyakit (diagnosis) dan operasi yaitu suatu kartu catalog yang berisi

kode penyakit dan kode operasi pasien di rumah sakit. Kegunaannya yang

utama untuk mengetahui jumlah penyakit dan informasi tentang kasus-kasus

terdahulu mengenai suatu penyakit

c. Indeks dokter adalah suatu catalog yang berisi nama dokter yang memberikan

pelayanan medic kepada pasien. Kegunaannya untuk menilai kinerja dokter

dan bukti pengadilan (jika sewaktu-waktu diperlukan).


17/18

d. Indeks Kematian kegunaannya statistic untuk menilai suatu pelayanan dasar

menambah atau meningkatkan peralatan / tenaga.

2.7.4 Pelaporan Rumah Sakit

Pelaporan rumah sakit merupakan suatu alat organisasi yang bertujuan

untuk dapat menghasilkan laporan secara cepat, tepat dan akurat yang secara

garis besar jenis pelaporan rumah sakit dapat dibedakan dalam 2 kelompok :

a. Laporan Intern Rumah Sakit

a.

Laporan Intern Rumah Sakit disesuaikan dengan kebutuhan rumah

sakit

b. Laporan Extern Rumah Sakit

a. Laporan extern rumah sakit ditujukan kepada Departemen Kesehatan

RI Kanwil Dep.Kes Dati I


Revisi I, 1997, hal 60)

2.8 Analisa Rekam Medis

2.8.1 Analisa Mutu Rekam Medis

Analisa mutu rekam medis digunakan dua cara yaitu : analisa kualitas (mutu) dan

analisa kuantitas (jumlah / kelengkapannya). Untuk itu Gemala Hatta danlam

pedoman rekam medis menyesuaikan sebagai berikut :

Rekam medis mengandung unsure mutu = kualitas dan kuantitas

Kualitas = mutu

2.9 Sistem Kearsipan Rekam Medis


18/18

Berdasarkan buku Pedoman Rekam Medis Rumah Sakit yang dikeluarkan oleh

Depkes tahun 1997, ada dua cara pengurusan penyimpanan rekam medis yaitu :

a. Sentralisasi

Sentralisasi ini diartikan penyimpanan rekam medis seorang pasien dalam

satu kesatuan baik catatan-catatan kunjungan poliklinik maupun catatan-

catatan selama seorang pasien rawat.

b. Desentralisasi

Dengan cara desentralisasi terjadi pemisahan antara rekam medis poliklinik

dengan rekam medis pasien rawat inap. Rekam medis ini disimpan disatu

tempat penyimpanan, sedangkan rekam medis dirawat disimpan dibagian

pencatatan medis.

Berdasarkan cara penyimpanan berkas rekam medis ini pihak rumah sakit hanya

tinggal memilih untuk menentukan kebijakan akan menggunakan system

penyimpanan berkas rekam medisnya.

Sistem sentralisasi dilakukan apabila tempat untuk penyimpanan rekam medis

terbatas dan penggunaan berkas rekam medis secara unit dan terintegrasi antara rawat

jalan dan rawat inap sedangkan untuk desentralisasi dilakukan apabila berkas rekam

medis rawat jalan terpisah dengan rawat inap serta tempat penyimpanan dapat

dilakukan berlainan tempatnya biasanya ruangannya mendekati masing-masing

bagian.

2.5 Alur Rekam Medis

Documents

Transcript of 2.5 Alur Rekam Medis