ONIKOMIKOSIS

I. DEFINISI

Onikomikosis adalah infeksi jamur pada lempeng kuku, yang dapat disebabkan

oleh dermatofita, kandida, dan jamur lain. 1

II. EPIDEMIOLOGI

Perkembangan baru-baru ini infeksi jamur di Amerika Serikat dapat dilacak ke

imigrasi dermatofita besar, terutama Trichophyton rubrum, dari Afrika Barat dan Asia

Tenggara ke Amerika Utara dan Eropa. Insiden onikomikosis telah dilaporkan 2-13%

di multicenter North America.Sebuah survei di Kanada menunjukkan prevalensi 6,5%

onikomikosis. Onikomikosis mempengaruhi setengah dari semua gangguan kuku, dan

onikomikosis adalah penyakit kuku yang paling umum pada orang dewasa. Kuku kaki

jauh lebih mungkin terinfeksi daripada kuku. 30 % pasien dengan infeksi jamur kulit

juga memiliki onikomikosis. Insiden onikomikosis semakin meningkat, karena faktor-

faktor seperti diabetes, imunosupresi, dan peningkatan umur. Studi di Kerajaan

Inggris, Spanyol, dan Finlandia menemukan tingkat prevalensi onikomikosis

meningkat menjadi 3-8%. 2

Onikomikosis mempengaruhi orang dari semua ras. Onikomikosis

mempengaruhi laki-laki lebih sering daripada perempuan. Namun, infeksi Candida

lebih sering terjadi pada perempuan dibandingkan pada laki-laki. Penelitian

menunjukkan bahwa orang dewasa adalah 30 kali lebih mungkin untuk memiliki

onikomikosis daripada anak-anak. Onikomikosis telah dilaporkan terjadi pada 2,6%

anak-anak muda dari 18 tahun, tetapi sebanyak 90% dari orang tua. 2

Jamur bisa diperoleh melalui hubungan dengan orang yang terinfeksi atau

berhubungan dengan permukaan seperti lantai kamar mandi dimana jamur tersebut

ada. Orang yang lebih tua, orang yang menderita diabetes, dan orang yang sedikit

sirkulasi pada kakinya yang terutama mudah terinfeksi jamur. 2,3

III. ETIOLOGI

Dermatofita adalah jamur yang paling sering menyebabkan onikomikosis di

negara-negara barat beriklim. Dermatofita terbagi dalam 3 genus, yaitu Microsporon,

Epidermophyton dan Trichophyton. Trichophyton rubrum menyebabkan sekitar 70%

kasus dan Trichophyton mentagrophytes 20% dari semua kasus. Dermatofita lain

yang mungkin terlibat adalah Trichophyton interdigitale, Epidermophyton floccosum,

Trichophyton violaceum, Microsporum gypseum, Trichophyton tonsurans,

Trichophyton soudanense (dianggap oleh sebagian orang Afrika varian T. rubrum

daripada spesies penuh) dan Trichophyton verrucosum. 3

Sementara itu, Candida dan jamur non-dermatofita lebih sering terlibat di daerah

tropis dan subtropis dengan iklim panas dan lembab. Onikomikosis nondermatofita

disebabkan oleh jamur (Fusarium spesies, Scopulariopsis brevicaulis, Aspergillus

spesies) menjadi lebih umum di seluruh dunia, jumlahnya hingga 15% dari kasus di

beberapa negara. Onikomikosis akibat Candida adalah jarang. 2,3

IV. PATOGENESIS

Patogenesis onikomikosis tergantung pada subtipe klinis. Dalam onikomikosis

subungual distal dan lateral, bentuk yang paling umum dari onikomikosis, jamur

menyebar dari plantar kulit dan menyerang melalui hiponikium kuku. Peradangan

yang terjadi pada bagian kuku ini menyebabkan tanda-tanda fisik onikomikosis

subungual distal dan lateral yang khas. Onikomikosis superfisial putih jarang terjadi,

disebabkan oleh invasi langsung dari permukaan lempeng kuku. Pada onikomikosis

subungual proksimal jamur menembus melalui matriks kuku-kuku proksimal dan

menginvasi sebagian lempeng kuku proksimal dalam. Endonyx onikomikosis adalah

varian dari onikomikosis subungual distal dan lateral di mana jamur menginfeksi

melalui kulit dan langsung menyerang lempeng kuku.

Invasi kuku oleh Candida tidak umum terjadi karena jamur membutuhkan

respon imun yang menurun sebagai faktor predisposisi untuk dapat menembus kuku.

Meskipun Candida sering terdapat pada lipat kuku proksimal atau ruang subungual

pada pasien dengan paronikia kronis atau onikolisis, pada pasien infeksi Candida

hanya terjadi sekunder. Pada mukokutan kandidiasis kronis, jamur menginfeksi

lempeng kuku (nail plate) dan akhirnya lempeng kuku proksimal dan lateral lipatan

kuku.2

V. FAKTOR PREDISPOSISI

Faktor predisposisi yang memudahkan terjadinya onikomikosis yaitu

kelembaban, oklusi, trauma berulang pada kuku serta penurunan imunitas. Gaya hidup

tertentu misalnya penggunaan kaos kaki dan sepatu tertutup terus menerus, olahraga

berlebihan, penggunaan tempat mandi umum, akan memudahkan mendapat

onikomikosis. Penurunan imunitas dapat terjadi pada orangtua, pasien

immunocompromised, penggunaan obat imunosupresan dan antibiotik jangka panjang.

Pada anak-anak onikomikosis jarang ditemukan, kemungkinan dihubungkan dengan

pajanan terhadap penyebab relatif jarang, pertumbuhan kuku yang lebih cepat, dan

prevalensi tinea pedis yang rendah.5

VI. GEJALA KLINIS

Onikomikosis biasanya asimtomatik, karena itu, pasien biasanya pertama kali

hadir untuk alasan kecantikan fisik tanpa keluhan. Ketika penyakit berkembang,

onikomikosis dapat mengganggu aktivitas berdiri, berjalan, dan berolahraga. Pasien

dapat mengeluh parestesia, nyeri, ketidaknyamanan, dan kehilangan ketangkasan.

Mereka juga dapat melaporkan kehilangan harga diri dan kurangnya interaksi sosial.

Anamnesis yang cermat dapat mengungkapkan banyak faktor-faktor risiko

lingkungan dan pekerjaan. 2

Kuku yang terinfeksi memiliki bentuk yang tidak normal tetapi tidak gatal atau

terasa sakit sekali. Infeksi ringan hanya memberikan sedikit gejala atau bahkan tidak

menimbulkan gejala. Pada infeksi yang lebih berat, kuku tampak keputihan, menebal

dan terlepas dari dasar kuku. Biasanya sisa-sisa peradangan terkumpul dibawah ujung

kuku. 4

Pada onikomikosis yang disebabkan dermatofita, yakni tinea unguium,

gambaran tersering adalah distrofi dan debris pada kuku subungual distal. Sedangkan

yang disebabkan kandida sering didahului oleh paronikia atau peradangan jaringan

sekeliling kuku yang kronik akibat pekerjaan basah atau iritasi kronik. 1

Ada empat jenis onikomikosis :

1. Onikomikosis subungual distal dan lateral (OSDL)

Gambar 1. Onikomikosis subungual distal dan lateral : hiperkeratosis subungual,

onikolisis dan alur kuning (dikutip dari eMedicine Journal : Onychomycosis)

Onikomikosis subungual distal dan lateral adalah bentuk yang paling umum dari tinea

unguium, biasanya disebabkan oleh Trichophyton rubrum. Bentuk ini mulai dari tepi

distal atau distolateral. Proses ini menjalar ke proksimal dan di bawah kuku terbentuk

sisa kuku yang hancur. 2,3 Jamur menyerang dasar kuku di bawah lempeng kuku

melalui hiponikium dan bergerak ke arah proksimal. Kulit telapak kaki dan tangan

merupakan lokasi infeksi primer. Invasi juga dapat dimulai dari lateral. 5 Dalam

onikomikosis subungual distal dan lateral, kuku menunjukkan hiperkeratosis

subungual dan onikolisis, yang biasanya berwarna kuning-putih. Coretan kuning dan

atau daerah onikolitik kuning di bagian tengah lempeng kuku yang umumnya diamati. 2,3

2. Onikomikosis superfisial putih (OSPT)

Gambar 2. Onikomikosis superfisial putih

(dikutip dari eMedicine Journal : Onychomycosis)

Disebabkan oleh invasi jamur ke lapisan superfisial lempeng kuku yang

membentuk "pulau-pulau putih" di lempeng. 2,3 Terjadi bila jamur menginvasi

langsung lapisan superfisial lempeng kuku. 5 Kuku menjadi kasar dan runtuh dengan

mudah. Jumlahnya hanya 10 % dari kasus onikomikosis. 2,3 Penyebab tersering adalah

T. mentagrophytes. 5

3. Onikomikosis subungual proksimal (OSP)

Gambar 3. Onikomikosis subungual proksimal : leukonikia proksimal

(dikutip dari eMedicine Jurnal : Onychomycosis)

Infeksi dimulai dari lipatan kuku proksimal melalui kutikula dan masuk ke kuku

yang baru terbentuk, selanjutnya bergerak ke arah distal. 5 Muncul daerah leukonikia

di lempeng kuku proksimal yang bergerak distal dengan pertumbuhan kuku. Ini

adalah bentuk umum tinea unguium pada orang sehat tapi ditemukan lebih banyak

pada pasien immunocompromised. 2,3

4. Onikomikosis kandida (OK)

Gambar 4. Onikomikosis kandida pada pasien dengan kandidiasis mukokutaneous

kronis. Onikomikosis total dan paronikia. (dikutip dari eMedicine Journal :

Onychomycosis)

Spesies Candida menyerang kuku biasanya terjadi pada orang yang sering

membenamkan tangan mereka di dalam air. Dapat terjadi pada pasien

immunocompromised, dan pada orang dengan kandidiasis mukokutan kronis. 2,3

Infeksi dapat dibedakan menjadi 3 kategori yaitu : (1) Dimulai sebagai paronikia yang

kemudian menginvasi matriks kuku sehingga memberikan gambaran klinis depresi

transversal kuku sehingga kuku menjadi cekung, kasar, dan akhirnya distrofi. (2) Pada

kandidiasis mukokutan kronis, kandida langsung menginvasi lempeng kuku sehingga

baru pada stadium lanjut tampak sebagai pembengkakan lipat kuku proksimal dan

lateral yang membentuk gambaran pseudoclubbing atau chicken drumstick. (3) Invasi

pada kuku yang telah onikolisis, terutama pada tangan, tampak sebagai hiperkeratosis

subungual dengan massa abu-abu kekuningan di bawahnya.

Pada keadaan lanjut keempat tipe tersebut akan menunjukkan gambaran distrofik

total. 5

VI. DIAGNOSIS

Penyebab pasti ditentukan dengan dengan pemeriksaan kerokan kuku dengan

KOH 20 % untuk mempermudah lisis keratin. Zat pewarna tambahan misalnya tinta

Parker blue-black atau pewarnaan PAS akan mempermudah visualisasi jamur.5 Dapat

pula dilakukan biakan untuk menemukan elemen jamur dengan media agar

Sabouraud.7

Bila secara klinis kecurigaan onikomikosis besar tetapi hasil sediaan

mikroskopik langsung maupun biakan jamur negatif, pemeriksaan histopatologi dapat

membantu. Dapat dilakukan biopsi kuku atau cukup nail clipping pada OSDL.

Pemeriksaan ini sekaligus membantu memastikan bahwa jamur terdapat dalam

lempeng kuku dan bukan merupakan komensal atau kontaminan di luar lempeng

kuku. 5

VII. DIAGNOSIS BANDING

- Psoriasis kuku

Pada psoriasis kuku, gambaran nail pitting dan tanda onikolisis berupa “tetesan

minyak” warna coklat kemerahan yang tidak ada pada onikomikosis serta

keterlibatan jari pada kedua tangan dapat membedakannya dari onikomikosis. 5

Gambar 5. Psoriasis kuku

(dikutip dari eMedicine Journal : Nail Psoriasis)

- Liken planus

Terjadi inflamasi dasar kuku yang mempengaruhi matriks kuku. Bila tidak

diterapi, matriks dapat dirusak dengan timbulnya pterigium di mana kulit kutikel

tumbuh di atas dan menutupi lempeng kuku yang tipis. Secara khas, area lunula

lebih terangkat dibandingkan bagian distal. 2,3,6

Gambar 6. Liken planus

(dikutip dari American Academy Dermatology Journal : Lichen planus)

VIII. PENATALAKSANAAN

Prinsip penatalaksanaan onikomikosis adalah menghilangkan faktor predisposisi

yang memudahkan terjadinya penyakit, serta terapi dengan obat anti-jamur yang

sesuai dengan penyebab dan keadaan patologi kuku.5 Untuk membatasi

kemungkinan kambuh, kuku harus tetap pendek, kaki harus dikeringkan setelah

mandi, kaus kaki yang menyerap keringat harus dipakai, dan bedak kaki anti

jamur dapat digunakan. 1-4

Terapi topikal

Obat topikal berbentuk krim dan solusio sulit untuk penetrasi ke dalam kuku,

sehingga tidak efektif untuk pengobatan onikomikosis. Obat topikal formulasi

khusus dapat meningkatkan penetrasi obat ke dalam kuku, yaitu :

- Bifonazol-urea : kombinasi derivat azol, yaitu bifonazol 1 % dengan

urea 40 % dalam bentuk salep. Urea untuk melisiskan kuku yang rusak

sehingga penetrasi obat jamur meningkat. Namun dapat terjadi iritasi kulit di

sekitar kuku oleh karena urea.

- Amorolfine : merupakan derivat morfolin yang bersifat fungisidal.

Digunakan dalam bentuk cat kuku konsentrasi 5 %.

- Ciclopiroxolamin 8 %: suatu derivat piridon dengan spectrum anti

jamur luas, juga digunakan dalam bentuk cat kuku.

Diperlukan ketekunan pasien karena umumnya masa pengobatan panjang.

Meskipun penggunaan obat topikal mempunyai keterbatasan, namun masih

mempunyai tempat untuk pengobatan onikomikosis karena tidak adanya risiko

sistemik, relatif lebih murah, dan dapat sebagai kombinasi dengan obat oral

untuk memperpendek masa pengobatan, selain itu bentuk cat kuku mudah

digunakan. 5

Terapi sistemik :

Obat sistemik yang dapat digunakan untuk pengobatan onikomikosis adalah

flukonazol, itrakonazol, dan terbinafin. 5 Griseofulvin tidak lagi merupakan obat

pilihan untuk tinea unguium karena memerlukan waktu lama, sehingga

kemungkinan terjadi efek samping lebih besar, serta kurang efektif. 1,5 Derivat

azol bersifat fungistatik tetapi mempunyai spektrum antijamur yang luas,

sedangkan terbinafin bersifat fungisidal tetapi efektivitas terutama pada

dermatofita.

- Itrakonazol 200 mg/hari selama 3-4 bulan, atau 400 mg per hari selama

seminggu tiap bulan selama 3-4 bulan, baik untuk penyebab dermatofita

maupun kandida. 1-5

- Terbinafin 250 mg/hari selama 3 bulan. Obat ini sangat efektif

terhadap dermatofit, tetapi kurang efektif terhadap Candida.5

- Dapat pula diberikan flukonazol 150-300 mg/hari. 1-4

IX. PROGNOSIS

Meskipun diterapi dengan obat dosis optimal, 1 di antara 5 kasus onikomikosis

ternyata tidak memberi respon baik. Penyebab kegagalan diduga adalah diagnosis

yang tidak akurat, salah identifikasi penyebab, adanya penyakit yang lain. Pada

beberapa kasus, karakteristik kuku tertentu, yaitu pertumbuhan lambat serta sangat

tebal juga merupakan penyulit, selain faktor predisposisi terutama keadaan

immunocompromised.5

DAFTAR PUSTAKA

1. Emmy Sjamsoe D, Sri Linuwih M, I Made Wisnu (2005) Penyakit Kulit yang Umum di Indonesia. Jakarta : PT Medical Multimedia Indonesia.

2. Antonella Tosti. Onychomycosis. eMedicine Journal. http://emedicine.medscape.com/article/1105828. Tanggal akses 20 Oktober 2009.

3. Anonim. Onychomycosis. From Wikipedia.http://en.wikipedia.org/wiki/Onychomycosis. Tanggal akses 20 Oktober 2009.

4. Anonim. Onikomikosis. http://medicastore.com/penyakit/663/Onikomikosis.html. Tanggal akses 20 Oktober 2009.

5. Unandar Budimulja dkk (2001) Onikomikosis dalam Dermatomikosis Superfisialis. Jakarta : Balai Penerbit FKUI.

6. Klaus Wolff, Richard Allen Johnson, Dick Suurmond (2007) Fitzpatrick’s The Color Atlas and Synopsis of Clinical Dermatology. Fifth Edition. The McGraw-Hill Companies.

7. Unandar Budimulja (2000) Mikosis dalam Ilmu Penyakit Kulit dan kelamin. Jakarta : Balai Penerbit FKUI.