SURAT PERNYATAAN/PERJANJIAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : .................................................................................................

Jenis Kelamin : .................................................................................................

Fakultas : .................................................................................................

Jurusan : .................................................................................................

Program Studi : .................................................................................................

Nomor B.P : .................................................................................................

dengan ini menyatakan bahwa selama melaksanakan Kuliah Kerja Nyata (KKN), saya berjanji :

1. Bahwa saya patuh kepada peraturan/ketentuan pelaksanaan KKN PPM Universitas

Andalas.

2. Bahwa saya akan melaksanakan hubungan yang baik dan akrab dengan masyarakat dan

aparatur pemerintah serta mahasiswa KKN - PPM di lokasi KKN.

3. Bahwa saya akan menjaga ketertiban dan kesopanan serta budi pekerti yang baik.

4. Bahwa saya akan menjaga nama baik Universitas Andalas dan tidak akan mencemari

citra Universitas Andalas.

Apabila saya melanggar pernyataan/perjanjian ini, maka saya bersedia menerima keputusan bahwa

KKN saya dibatalkan.

Demikianlah surat pernyataan/perjanjian ini saya buat dan tandatangani secara sadar dan tidak ada unsur

paksaan.

Padang, ......................20......

Saya yang menyatakan/berjanji,

( _______________________ )

No. BP.