2015 LSIS ApplicationForm
5
1 FORMULIR APLIKASI PROPOSAL L’ORÉAL SORORITY IN SCIENCE 2015 (MOHON DIISI DENGAN JUDUL PROPOSAL) Diajukan oleh: YONNA FEBRIA NINGSIH UNIVERSITAS ANDALAS
-
Upload
yonnafebrianingsih -
Category
Documents
-
view
213 -
download
0
description
free
Transcript of 2015 LSIS ApplicationForm
1
FORMULIR APLIKASI PROPOSAL L’ORÉAL SORORITY IN SCIENCE 2015
(MOHON DIISI DENGAN
JUDUL PROPOSAL)
Diajukan oleh:
YONNA FEBRIA NINGSIH
UNIVERSITAS ANDALAS
2
Petunjuk pengisian
Formulir ini berisikan 2 bagian yang kandidat harus isi secara lengkap, yaitu: I. Formulir Aplikasi halaman 2 II. Essay – Jika saya menjadi peneliti halaman 4
Semua keterangan dalam formulir ini harus diisi/diketik dan dikirimkan melalui email dalam bentuk PDF. Kami tidak menerima aplikasi dalam bentuk hardcopy.
Bila kolom yang tersedia tidak mencukupi, silakan diperbesar sesuai kebutuhan, kecuali bagian II tentang Proposal Penelitian harus diisi dalam maksimal 2 (dua) halaman.
I. FORMULIR APLIKASI
A. Keterangan Pribadi
Nama lengkap Yonna Febria Ningsih
Lampirkan foto
Universitas/ Semester Universitas Andalas / 2
Tempat dan tanggal lahir Guguk Sarai, 9 februari 1996
Alamat saat ini Asrama Universitas Andalas Limau Manis
Telepon HP 085363653995 E-mail [email protected]
Alamat tetap Guguk Sarai KM 6 Jalan Lintas Sumatra Kecamatan IX Koto Sungai Lasi Kabupaten Solok Provinsi Sumatera Padang
Telepon HP 085263653995 E-mail [email protected]
Nama dan alamat keluarga/rekan yang dapat dihubungi dalam situasi darurat Guguk Sarai KM 6 Jalan Lintas Sumatra Kecamatan IX Koto Sungai Lasi Kabupaten Solok Provinsi Sumatera Padang
Telepon HP 082388767202 E-mail
3
B. Latar Belakang Pendidikan & Profesional B.1. Pendidikan Formal & Non-Formal Jelaskan pendidikan formal (S1 ke atas) dan/atau non-formal yang sedang dan telah dijalani.
No Tahun Nama Lembaga Pendidikan Bidang
1.
2.
3. Tambahkan daftar jika diperlukan
B.2. Pengalaman Organisasi, Prestasi dan Beasiswa
Jelaskan pengalaman organisasi, prestasi serta beasiswa yang sedang dan/atau pernah digeluti/diraih.
No Tahun Organisasi/Institusi Keterangan
1.
2.
3. Tambahkan daftar jika diperlukan
B.3. Kemampuan Berbahasa Asing
Sebutkan bahasa yang dikuasai.
No Bahasa Aktif/Pasif Keterangan
1.
2.
3. Tambahkan daftar jika diperlukan
B.4. Referensi Sebutkan minimal tiga orang yang dapat memberikan informasi akurat mengenai kualifikasi anda, terutama dosen atau pembimbing.
No Nama lengkap Jabatan Nomor Telpon Nomor HP
1.
2.
3. Tambahkan daftar jika diperlukan
D. Pernyataan Kandidat
Apabila saya ditetapkan sebagai peraih program beasiswa L’ORÉAL SORORITY IN SCIENCE, saya akan mempergunakan dana beasiswa untuk keperluan:
……………………………………………………..…………………………………………………………..…………
Saya menyatakan bahwa semua informasi yang saya berikan adalah lengkap dan akurat.
….………….………………………
Nama & Tanda tangan kandidat
4
II. ESSAY – BILA AKU MENJADI SEORANG PENELITI
Judul Essay …………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………
Essay
Silakan dijabarkan maksiman dalam 2 (dua) halaman.
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
5
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
