20140303_cases

PRESENTASI KASUS

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak FKUAJPeriode 17 Februari - April 2014

Antonia M. H. Barut 2012-061-160

Andry 2012-061-161Samuel Hendratno P 2013-

061-166 Allen 2013-061-058

Identitas Pasien

Nama : An. M NUsia : 8 Tahun 5 bulanJenis Kelamin : Laki - lakiAlamat : Tanah Pasir RT 018/07

no 17, Penjaringan, Jakarta UtaraAgama : IslamBerat Badan : 5,9 kgPanjang Badan: 65 cmTanggal masuk RS : 24 Februari 2014

04/19/2023

Identitas Orang Tua

Nama : Tn. SUsia : 43 tahunSuku : SundaPekerjaan: BuruhPendidikan : SMP

Nama : Ny. JUsia : 43 tahunSuku : SundaPekerjaan: IRTPendidikan : SD

04/19/2023

Ayah Ibu

Anamnesa

Dilakukan secara alloanamnesis dengan ayah pasien

Keluhan utama:Demam sejak 4 hari SMRS

Keluhan tambahan:-

04/19/2023

Riwayat Penyakit Sekarang1 minggu SMRS

- Demam sepanjang hari dengan suhu tidak terukur- Batuk berdahak berwarna putih, darah (-)- BAB cair 3 kali dalam sehari, berwarna coklat, tidak berbau, tidak menyemprot, darah (-), lendir (-)

5 hari SMRS- Sesak - Demam dan batuk masih tetap- Perut kembung- Berobat ke puskesmas dan mendapat obat penurun panas

2 hari SMRS- Batuk dan sesak masih menetap- Demam menurun

2 jam SMRS- Sesak dan batuk bertambah buruk

04/19/2023

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat Morbili disangkal

Riwayat Pertusis disangkal

Riwayat Varicella disangkal

Riwayat Difteri disangkal

Riwayat Polio disangkal

04/19/2023

Riwayat Perinatal

ANC dilakukan di puskesmas oleh bidan

sebanyak 5 kali

Riwayat penyakit selama kehamilan

disangkal

Riwayat obat-obatan selama kehamilan

disangkal

04/19/2023

Riwayat Kelahiran

Lahir di puskesmas, ditolong oleh bidan

Usia gestasi : 9 bulan

Jenis partus : PSP

Berat waktu lahir : 2700 gram

Panjang waktu lahir : 45 cm

Setelah lahir bayi langsung menangis,

tidak kuning.

Bayi dirawat selama 1 hari setelah lahir

Riwayat Keluarga

Anak ke-3 dari 3 bersaudara

Riwayat keluhan serupa pada keluarga

disangkal

Riwayat Penyakit dan Kebiasaan Orang Tua

Ibu

- Riwayat batuk disangkal

- Merokok disangkal

Ayah

- Riwayat batuk disangkal

- Merokok

Riwayat Makan

Makan Nasi, lauk, dan sayuran

Riwayat Vaksin

BCG : 1 kali

DPT : 3 kali

Polio: 2 kali

Cacar : -

Hepatitis B: 3 kali

Campak : -

Riwayat Vaksin 04/19/2023

Riwayat Tumbuh Kembang

Gross motor

2 Tahun dapat berjalan

Fine motor

- Memegang dan makan

biskuit sendiri

- Memindahkan barang

dari tangan satu ke

tangan lain

Talking and

understanding

Berbicara lancar pada usia

4 tahun

Social

Takut pada orang asing

Status Gizi

Berat badan : 17 kg

Panjang badan : 110 cm

WFA = 17/26 x 100% = 65,4 %

HFA = 110/128 x 100% = 85,9 %

WFH = 17/19 x 100 % = 89,5 %

Kesan : status gizi malnutrisi ringan

Status pertumbuhan stunting sedang

RDA = ( 56 x 17 ) = 952 kkal/hari

Pemeriksaan Fisik

Keadaan umum : tampak sakit ringan

Kesadaran : GCS 15

Laju nadi : 110x/menit, teratur, kuat,

penuh

Laju pernafasan : 24x/menit, teratur,

simetris kedua sisi

Suhu : 36,5oC

Pemeriksaan Fisik

Kepala : normocephaly, deformitas (-)

Mata : konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-

Telinga : meatus akustikus eksternus +/+,

serumen +/+

Hidung : deviasi septum (-), sekret -/-

Mulut : mukosa oral basah

Tenggorok : faring hiperemis (-)

Leher: trakea di tengah, pembesaran KGB (-)

Pemeriksaan Fisik (28 Februari 2014) Thorax

Paru- I : pengembangan dinding dada kanan dan kiri tampak simetris- P : pergerakan dinding dada kanan dan kiri teraba simetris- P : sonor pada kedua lapang paru- A : bronkovesikular +/+, rhonki -/-, wheezing-/-

Jantung- I : ictus cordis tidak terlihat- P : ictus cordis tidak teraba- P : kesan kardiomegali (-)- A : bunyi jantung I dan II reguler, murmur (-), gallop (-)

Pemeriksaan Fisik (28 Februari 2014)

Abdomen

- I : tampak cembung

- P : supel, hepar teraba 3 cm di bawah arcus

costae, lien tidak teraba

- P : timpani pada seluruh kuadran

- A : bising usus (+), 7x/menit

Punggung : alignment vertebra baik

Ekstremitas : akral hangat, CRT < 2 detik

Kulit : turgor kulit baik

Genitalia : Testis +/+

Bokong : anus (+), perianal rash (-)

Assessment

Anak laki-laki usia 8 Tahun, BB= 17 kg, TB

= 110 cm, hari rawat ke-1, dengan:

- Dengue fever

- Status gizi malnutrisi ringan

- Status imunisasi belum lengkap

- Status pertumbuhan stunting sedang

- Status perkembangan tidak sesuai usia

Planning Rawat dalam bangsal IVFD RL 1350cc/24jam, setelah kolf habis, ganti

dengan D5 ¼ NS Diet nasi tim 2x sehari dengan lauk cincang (1

porsi=450 kkal, dengan 11 gr protein, 60 gr karbohidrat, 12 gr lemak)

Paracetamol syrup 120mg/5ml diberikan 7,5 ml dalam 4 jam (10,5mg/kg/dosis)

Omeprazol IV 1x20mg (2,3 mg/kg/dosis) Ulang darah rutin dan diff count hari ini Cek CRP, N5-1, tubex, PT, APTT dan golongan

darah Pantau TTV dan balance cairan

Follow Up

Laboratorium tanggal 28 Feb 2014

Jenis Pemeriksaan

Hasil Satuan Nilai Normal

Hematologi

Rutin IV

Hemoglobin 13,4 g/dL 11,5 - 15,5

Hematokrit 38 % 35 - 45

Jumlah leukosit 10,7 Ribu/uL 4,5 - 13,5

Jumlah trombosit 72 Ribu/uL 150-400

Jam 04.05


Jenis Pemeriksaan


Serologi

Widal

Salmonella typhi O 1/160 Negatif

Salmonella paratyphi AO

1/160 Negatif

Salmonella paratyphi BO

1/80 Negatif

Salmonella paratyphi CO

(-) Negatif

Salmonella typhi H 1/320 Negatif

Salmonella paratyphi AH

(-) Negatif

Salmonella paratyphi BH

(-) Negatif

Salmonella paratyphi CH

(-) Negatif

Jam 04.05


Jenis Pemeriksaan


HEMATOLOGI rutin IV

Hemoglobin 11,9 g/dl 11,5-15,5

Hematokrit 34 % 35-45

Jumlah leukosit 6,3 Ribu/ul 4,5-13,5

Jumlah eritrosit 50 Ribu/ul 150-400

HITUNG JENIS

Basofil 0 % 0-0,75

Eosinofil 1 % 1-3

Batang 5 % 3-5

Segmen 77 % 59-62

Limfosit 15 % 25-33

Monosit 2 % 3-7

Jam 13.05


Jenis Pemeriksaan


Glongan darah / Rh O / Rh (+)

Faktor waktu protrombin

13,2 detik 10,8 - 14,4

A P T T 27,5 detik 24-36

Serologi

CRP KUANTITATIF 4,7 mg/L 0,6-7,9

NS-1 (-) negatif

Jam 13.05

Follow Up Hari rawat ke-2 (1 Maret 2014)S O A P

Demam 5 periode (37,9-38,9o C)Batuk berdahak (+)sesak (+) Nyeri retroorbital (+)Nyeri epigastrium (+)

BB: 17 kg

TB: 110 cm

WFA = 65,4 %HFA = 85,9 %WFH = 89,5 %

Keadaan umum : tampak sakit ringanKesadaran : GCS 15

HR : 92x/menit RR : 24x/menit S : 38,9oC

PF dalam batas normal

Anak laki-laki usia 8thn, BB=17kg, TB=110cm, hari sakit ke-6, hari rawat ke-2, hari demam ke-6, dengan diagnosa: Dengue fever, status gizi malnutrisi ringan, status imunisasi belum lengkap, status pertumbuhan stunting sedang, status perkembangan tidak sesuai usia

- Rawat dalam bangsal- IVFD RL 1350cc/24jam- Diet 2 porsi bubur nasi / hari (porsi 300 kkal/hari, terdiri dari protein 10 gram, karbohidrat 40 gram, lemak 8 gram) dan 2x snack - Paracetamol syrup 120mg/5ml, 6x7,5 ml (10,5mg/kg/dosis)- Omeprazol IV 1x20mg (2,3 mg/kg/dosis)- Cek darah rutin/ 24 jam- Cek dengue blood hari ini- Follow up hasil tubex

Laboratorium tanggal 1 Mar 2014

Jenis Pemeriksaan


Serologi

IgM anti Salmonella/tubex

(+) negatif

Jam 08.03


Jenis Pemeriksaan


Hematologi

Rutin IV


Hematocrit 32 % 35 - 45

Jumlah leukosit 3,2 ribu/uL 4,5 - 13,5

Jumlah trombosit 40 ribu/uL 150-400

Serologi

Dengue Blot

IgM (-) Negatif

IgG (-) Negatif

Jam 11.05


Demam 5 prde (37,9-38,9o C)Muntah (+)Batuk berdahak (+)sesak (+) Nyeri kepala (+)Nyeri seluruh regio abdomen (+)

BB: 17 kg

TB: 110 cm

WFA = 65,4 %HFA = 85,9 %WFH = 89,5 %


HR : 92x/menit RR : 30x/menit S : 37,5oCTD: 80/50


Anak laki-laki usia 8thn, BB=17kg, TB=110cm, hari sakit ke-7, hari rawat ke-3, hari demam ke-7, dengan diagnosa: Suspek typhoid fever, status gizi malnutrisi ringan, status imunisasi belum lengkap, status pertumbuhan stunting sedang, status perkembangan tidak sesuai usia

- Rawat dalam bangsal- IVFD RL 1350cc/24jam- Diet nasi tim 2x perhari dengan lauk cincang(1 porsi 450 kkal dengan 11 gram protein, 60 gram karbohidrat, 18 gram lemak)- Paracetamol syrup 120mg/5ml, 6x7,5 ml (10,5mg/kg/dosis)- Omeprazol IV 1x20mg (2,3 mg/kg/dosis)- Ceftriaxon 2x850 mg (50 mg/kg/hari), drip dalam - Pantau TTV dan balance cairan- Cek darah rutin- Melakukan kultur darah dan kultur urin


Jenis Pemeriksaan


Hematologi

Rutin IV





Serologi

CRP KUANTITATIF 97,4 mg/l 0,5-1

Jam 08.27


Demam 7 prde (37,9-38,9o C)Muntah (-)Batuk berdahak (+)Nyeri kepala (+)Nyeri seluruh regio abdomen (+)

BB: 17 kg

TB: 110 cm

WFA = 65,4 %HFA = 85,9 %WFH = 89,5 %


HR : 100x/menit RR : 30x/menit S : 37,1oCTD: 80/50



- Rawat dalam bangsal- IVFD RL 1350cc/24jam- Diet nasi tim 2x perhari dengan lauk cincang (1 porsi 450 kkal dengan 11 gram protein, 60 gram karbohidrat, 18 gram lemak)- Paracetamol syrup 120mg/5ml, 6x7,5 ml (10,5mg/kg/dosis)- Omeprazol stop- Ceftriaxon 1x1500 mg (50 mg/kg/hari), drip dalam NaCl 0,9% 100ml selama 1 jam. H2D3- Pantau TTV dan balance cairan- Cek darah rutin


Jenis Pemeriksaan


Hematologi

Rutin IV





Jam 07.27


Demam 3 prde (37,9-38,9o C)Muntah (-)Batuk berdahak (+)Nyeri kepala (+)Nyeri seluruh regio abdomen (+)

BB: 17 kg

TB: 110 cm

WFA = 65,4 %HFA = 85,9 %WFH = 89,5 %





- Rawat dalam bangsal- IVFD RL 1350cc/24jam- Diet nasi putih + sayur 3x perhari (1 porsi 475 kkal dengan 11 gram protein, 60 gram karbohidrat, 18 gram lemak)- Paracetamol syrup 120mg/5ml, 10ml tiap 4 jam (14mg/kg/dosis)- Omeprazol stop- Ceftriaxon 1x1500 mg (50 mg/kg/hari), drip dalam NaCl 0,9% 100ml selama 1 jam. H3D4- Pantau TTV dan balance cairan- Cek darah rutin


Jenis Pemeriksaan


Hematologi

Rutin IV





Jam 06.03

Jenis Pemeriksaan

Komentar

Kultur darahHasil SEMENTARA : 1x24 jam tumbuh bakteri aerob


Demam 4 prde (37,9-38,9o C)Muntah (-)Batuk berdahak (+)Nyeri kepala (+)Nyeri seluruh regio abdomen (+)BAB ampas>cair

BB: 17 kg

TB: 110 cm

WFA = 65,4 %HFA = 85,9 %WFH = 89,5 %





- Rawat dalam bangsal- IVFD RL 1350cc/24jam- Diet nasi putih + sayur 3x perhari (1 porsi 475 kkal dengan 11 gram protein, 60 gram karbohidrat, 18 gram lemak)- Paracetamol syrup 120mg/5ml, 10ml tiap 4 jam (14mg/kg/dosis)- Ceftriaxon 1x1500 mg (50 mg/kg/hari), drip dalam NaCl 0,9% 100ml selama 1 jam. H4D5- Pantau TTV dan balance cairan- Cek darah rutin


Jenis Pemeriksaan


Hematologi

Rutin IV





Jam 06.02

Demam Tifoid

20140303_cases

Documents

Transcript of 20140303_cases