2

DAFTAR ISI

BAB I PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

1.2 Tujuan

BAB II TINJAUAN TEORI

2.1 Definisi Pendokumentasian Asuhan Kebidanan Pada Ibu Hamil

2.1.1 Definisi Pelayanan Atenatal

2.1.2 Tujuan Pelayanan Atenatal

2.1.3 Frekuensi kunjungan Atenatal

2.2 Langkah-Langkah Penulisan dalam Pendokumentasian Atenatal

2.2.1 Mengumpulkan Data

2.2.2 Melakukan Interpretasi Data Dasar

2.2.3 Melakukan Identifikasi Diagnosis atau Masalah Potensial dan

Mengantisipasi Penanganannya.

2.2.4 Menetapkan kebutuhan terhadap tindakan segera atau masalah

potensial

2.2.5 Menyusun rencana asuhan yang menyeluruh

2.2.6 Melaksanakan perencanaan

3

2.2.7 Evaluasi

2.3 Contoh Format Pendokumentasian padaIbu Hamil

BAB III PENUTUP

3.1 Kesimpulan

3.2 Saran

DAFTAR PUSTAKA

4

BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latar belakang

Kebidanan merupakan suatu profesi yang sedang dalam proses memperjuangkan

penerimaam profesi yang mandiri oleh masyarakat membutuhkan upaya aktualisasi diri

dalam memberikan pelayanan profesional.Semua ini dapat dicapai apabila bidan

mampu menunjukan kemampuanya baik dalam bidang pengetahuan,sikap,dan

keterampilan yang didasari oleh ilmu yang jelas ,serta mendokumentasikansemua hasil

kerja dengan baik dan benar.

Manajemen kebidanan merupakan metoda atau bentuk pendekatan yang di

gunakan oleh bidan dalam memberikan asuhan kebidanan sehingga langkah-langkah

dalam manejemen kebidanan merupakan alur pikir bidan dalam pemecahan masalah

atau pengambilan keputusan klinis.

Dokumentasi ini perlu karena dapat digunakan sebagai bahan untuk

mempertanggung jawabkan tindakan yang dilakukan dan juga bila ada kejadian

gugatan,maka dokumentasi dapat membantu .

1.2 Tujuan

1.2.1 Untuk mengetahui Definisi Pendokumentasian Asuhan Kebidanan Pad Ibu

Hamil

1.2.2 Langkah-Langkah Penulisan dalam Pendokumentasian Atenatal

1.2.3 Definisi Pelayanan Atenatal

5

BAB II

TINJAUN TEORI

2.1 Definisi Pendokumentasian Asuhan Kebidanan Pad Ibu Hamil

Dokumentasi asuhan kebidanan pada ibu hamil merupakan bentuk dari catatan

dari asuhan kebidanan yang dilaksanakan pada ibu hamil,yakni mulai dari trimester I

sampai dengarn trimester IIIyang meliputi pengkajian,pembuatan diagnosis

kebidanan,pengidentifikasikan masalah terhadap tindakan segera dan melakukan

kolaborasi dengan dokter atau tenaga kesehatan lain serta menyusun asuhan

kebidanan dengan tepat danrasional berdasarkan keputusan yang dibuat pada langkah

sebelumnya.

Lingkup dari masalah ini adalah masalah kehamilan dimulai dari konsepsi sampai

bulan 7 hari yang terbagi atas tiga rimester,yakni trimester 1 (mulai kehamilan awal

sampai dengan 14 minggu) trimester II (antara kehamilan 14 minggu sampai dengan

28 minggu) dan trimester III (antara kehamilan 28 minggu sampai dengan 36 minggu

atau sesudah 36 minggu) (Dokumentasi Kebidanan Moh Wildan dan A.aziz Alimul

hidayat,jakarta Salemba Medika 2008 )

(Buku ajar Dokumentasi Kebidanan Sudarti.M.Kes-Afroh Fauzan,SST Nuha Medika Yogyakarta 2010)

Format pendokumentasian atenatal dirancang secara tradisional untuk

mengumpulkan informasi yang sesuai dengan sistem tubuh.Sistem tubuh yang di kaji

secara khusus ,adalah : mata,telinga,hidung,sistem respiratorius,sistem integumen,

sistem kardiovaskuler, sistem muskulus letal, sistem neurologi, dan sistem gastro

intestinal. (DOKUENTASI KEBIDANAN yogyakarta,penerbit fitramaya Wafinur muslihatun

S.SiT,Mufdilah,spd,S.SiT,M.sc,Nanik setiawati,S.SiT)

6

2.1.1 Definisi Pelayanan Atenatal

Periode atenatal adalah periode persiapa,baik secara fisik,yakni pertumbuhan

janin dan adaptasi maternal maupun secara psikologis,yakni persiapan menjadi orang

tua.Menjadi orang tua adalanh suatu krisis maturasi dalam kehidupan,sekaligus masa

perkembangan tanggung jawab dan perhatian terhadap orang lain.periode ini

merupakan tahap belajar yang intensif bagi orang tua dan indifidu yang dekat dengan

merka serta kesempatan untuk memeper erat hubungan keluarga.

Asuhan atenatal atau atenatal care (ANC) adalah asuhan yang di berikan kepada

ibu hamil sejak mulai konsepsi sampai sebelum kelahiran bayi.Asuhan atenatal secara

ideal dimulai segara setelah ibu pertamakali terlambat menstruasi,untuk memastikan

kesehatan ibu dan bayinya.(DOKUENTASI KEBIDANAN yogya karta,penerbit fitramaya Wafinur

muslihatun S.SiT,Mufdilah,spd,S.SiT,M.sc,Nanik setiawati,S.SiT)

Pelayanan atenatal adalah pelayanan kesehataan yang diberikan kapada ibu selama

masa kehamilanna sesuai dengan satndar pelayanan atenatal yang sudah

ditetapkan(Buku ajar Dokumentasi Kebidanan Sudarti.M.Kes-Afroh Fauzan,SST Nuha Medika

Yogyakarta 2010)

Penrsyarata standar asuhan kebidanan ibu hamil oleh bidan dilakukan dengan

mengumpulkan data,menetapkan diagnosis,dan membuat rencana tindakan serta

melaksanakanya untuk menjamin keamanan dan kepuasan serta kesejahteraana ibu

dan janin selama periodeskehamilan.(Dokumentasi Asuhan Kebidanan Konsep dan

Praktik Hajah Saminem,SKM,M.kes,Editor Eka Anisa Mardela –jakarta EGC 2010)

7

2.1.2 Tujuan Pelayanan Atenatal

Ujuan umum pelayanan atenatal care adalah menyiapkan seoptimal mungkin fisik

dan mental ibu dan anak selama dalam kehamilan,persalinan dan nifas sehingga

didapatkan anak dan ibu yang sehat.Sedangkan tujuan khususnya adalah :

a. Mengenali dan menangani penyulit-penyulit yang munngkini dijumpai dalam

kehamilan,persalinan dan nifas.

b. Mengenali dan mengobati penyakit yang mungkin diderita sedini mungkin.

c. Menurunkan angka mortalitas dan mordibitas ibu dan anak

d. Memberikan nasehat tentang cara hidup sehari-hari dan keluarga

berencana,kehamilan,persalina, nifas dan laktasi.(Mochtar 1998)

(Buku ajar Dokumentasi Kebidanan Sudarti.M.Kes-Afroh Fauzan,SST Nuha Medika Yogyakarta

2010)

Tujuan asuhan atenatal antara lain :

a. Memantau kemajuan kehamilan, untuk memastikan kesehatan ibu dan tumbuh

kembang janin meningkatkan dan mempertahankan kesehatan fisik,mental dan

sosial ibu dan janin.

b. Mengenali secara dini adanya ketidak normalan atau kmplikasi yang mungkin

terjadi selama hami, termasuk riwayat penyakit secara umum, kebidanan dan

pembedahan.

c. Mempersiapkan ibu agar masa nifas berjalan normal dan pemberian asi eksklusif

d. Mempersiapkan peran ibu dan keluarga dalam menerima kelahiran bayi.

(DOKUENTASI KEBIDANAN yogya karta,penerbit fitramaya Wafinur muslihatun

S.SiT,Mufdilah,spd,S.SiT,M.sc,Nanik setiawati,S.SiT)

Pelayanan atenatal mencakup antara lain :

8

a. Pengawasan kehamilan apakah segalanya berlangsung normal,untuk mendeteksi

setiap kelainan yang timbul,dan untuk mengantisipasi semua masalah selama

kehamilan,persalinan dan periode post natal.

b. Penyuluhan atau pendidikan mengenai kehamilan dan bagaimana cara-cara

mengatasi gejalanya,mengenai diet,perawatan gigi serta gaya hidup.

c. Persiapan (baik fisik maupun psikologis) bagi persalinan saat pelahiran, dan

pemberian petunjuk mengenai segala aspek dalam perawatan bayi.

d. Dukungan jika terdapat masalah-masalah sosial atau psikologis(Farer,2001)

Banyak penyulit-penyulit sewaktu hamil dengan pengawasan yang baik dan bermutu

dapat diobati dan dicegah sehingga persalinan menjadi mudah dan normal.Apabila

suatu tindakan akan diambil,hal ini dapat dilakukan tanpa menunggu terjadi komplikasi

dan persalinan tidak terlantar. (Buku ajar Dokumentasi Kebidanan Sudarti.M.Kes-Afroh Fauzan,SST

Nuha Medika Yogyakarta 2010)

2.1.3 Jenis-Jenis Asuhan Atenatal

1 Asuhan atenatal tradisional

Asuhan atenatal tradisional berasal dari model yang beasal dari eropa pada awal abad

20. Asuhan atenatal ini lebih mengarah pada ritual daripada rasional, menggunakan

pendekatan resiko yatu ibu hamil digolongkan menjadi tiga resiko berdasarkan

karakteristik ibu.

Hamil dengan risiko rendah adalah ibu hamil dengan kondisi kesehatan baik dirinya

maupun janinya dalam keadaan baik dan tidak memiliki faktor resiko.

9

Ibu hamil dengan resiko sedang adalah ibu yang memiliki satu atau lebih faktor dari

resiko sedang.Resiko sedang ini dianggap akan mempengaruhi kondisi ibu dan janin,

serta memungkinkan adanya penyulit saat persalinan.

Ibu dengan resiko tinggi adalah ibu hamil yang memiliki satu atau lebih dari

suatu faktor resiko tinggi seperti adanya anemia dan lain –lain.Faktor-faktor resiko

tinggi ini dianggap akan menimbulkan komplikasi dan akan mengancam keselamatan

ibu dan janin baik saat kehamilan dan persalinan nanti.

Asuhan atenatal tradisional lebih ditekankan pada frekuensi dan jumlah kunjunganya

bukan pada unsur yang mengarah pada tujuan ANC.

2 Asuhan atenal efektif

Asuhan atenatal efektif diberikan oleh petugas kesehatan yang terampil dan

brkesinambungan.Tujuanya untukmempersiakan ibu hamil menghsdspi persalinan dan

kesiapan menghadapi komplikasi.

Langkah pemberian asuhan atenatal ini antara lain melalui kegiatan promosi

kesehatan ibu hamil dan pencegahan penyakit seperti pemberian imunisasi.

Pendekatan yang dilakukan dalam pendokumentasian atenatal efektif ini bukan lagi

pendekatan resiko melainkan pendekatan deteksi dini pada penyakit dan komplikasi

npada ibu hamil.

Asuhan atenatal efektif yang direkomendasikan oleh MHN WHO,antara lain

kunjungan pada etugas kesehatan yang terampil dan berfokus pada kualitas bukan

pada kuantitas. (DOKUENTASI KEBIDANAN yogya karta,penerbit fitramaya Wafinur

muslihatun S.SiT,Mufdilah,spd,S.SiT,M.sc,Nanik setiawati,S.SiT)

10

2.1.4 Frekuensi Kunjungan Atenatal

Pengaturan tradisional tentang waktu kunjungan atenatal pada seorang wanita yang

memeliki bayi pertama adalah sebagai berikut :

a. Setiap bulan selama 12-28 minggu

b. Kunjungan eksta pada usia kehamilan 18 minggu untuk pelaksanaan USG.

c. Setiap 2 minggu sejak usia kehamilan 28 minggu sampai 36 minggu.

d. Setip minggu sampai bayi lahir.

Data rata-rata di atas diperoleh setelah lebih dari 13 kunjungan.

Banyak wanita mlang-uengeluh bahwa mereka harus menunggu lama hanya untuk

memperoleh konsultasi pendek yang tidak pribadi dan yang perawatan yang diulang –

ulang.Perubahan di Aberden menyebabkan wanita primigravida beresiko rendah rata-

rata melakukan 9-10 kunjungan multi gravida beresiko rendah rata-rata melakukan 6

kunjungan atenatal(hall,et,al)

Frekuensi kunjungan atenatal menurut MNH WHO, hingga saat ini belum ada

kunjungan yang dapat di terima secara internasional untuk jumlah kunjungan ANC dan

apa yang di lakukan dalam kunjungan tersebut.Kebijakan untuk kunjungan atenatatl

paling sediki sebanyak 4 kali selama kehamilan,satu kali pada trimester 1 (usia

kehamilan 0-14 minggu) satu kali pda trimester II (usia kehamilan 14-28 minggu) dan 2

kali pada trimester III ( satu kali saat usia kehamilan 28-36 minggu dan satukali pada

usia kehamilan lebih dari 36 minggu) . (DOKUENTASI KEBIDANAN yogya karta,penerbit fitramaya

Wafinur muslihatun S.SiT,Mufdilah,spd,S.SiT,M.sc,Nanik setiawati,S.SiT)

11

Setiap wanita hamil memerlukan minimal 4 kali kunjungan selama periode atenatal ,

yaitu:

· Satu kali kunjungan selama trimester pertama (selama 14 minggu)

· Satu kali kunjungan selama trimester ke dua (antara minggu 14 dan 28)

Dua kali kunjungan selama trimester tiga ( antara 28 dan 36 minggu dan sesudah

minggu ke 36) .(Dokumentasi Asuhan Kebidanan Konsep dan Praktik Hajah

Saminem,SKM,M.kes,Editor Eka Anisa Mardela –jakarta EGC 2010)

2.2 Langkah-Langkah Penulisan dalam Pendokumentasian Atenatal

2.2.1 Mengupulkan Data

Cara ini dilakukan pertama kaliketika akan memberikan asuhan kebidanan,yaitu dengan

cara melakukan anamnesis pada pasien tentang identitas pasien,data demografi,riwayat

kesehatan termasuk faktor herediter,riwayat menstruasi,riwayat obstetri dan

ginekologi,riwayat nifas dan laktasi sebelumnya,serta biopsikospiritual dan pengetahuan

pasien.Selain itu dilakukan pemeriksaan fisik sesuai dengan kebutuhan serta tanda vital

dan selanjutny melaakukan pemeriksaan khusus

kehamilan,inspeksi,palpasi,auskultasi,perkusi,serta pemeriksaan penunjang seperti

laboratorium (Dokumentasi Kebidanan Moh Wildan dan A.aziz Alimul hidayat,jakarta

Salemba Medika 2008 )

(Buku ajar Dokumentasi Kebidanan Sudarti.M.Kes-Afroh Fauzan,SST Nuha Medika

Yogyakarta 2010)

12

Pada langkah pertama ini dilakukan pengkajian dengan mengumpulkan semua data

dasar yang diperlukan untuk mengevaluasi keadaan klien secara lengkap, yaitu:

· Riwyat kesehatan

· Pemeriksaan fisik sesuai dengan kebutuhan

· Meninjau catatan terbaru atau catatan sebelumnya.

· Meninjau data laboratorium dan membandingkanya dengan hasil studi.

Pada tahap ini bidan mengumpulkan semua informasi yang akurat dari berbagai

sumber.Bidan mengumpulkan data dasar awal yang lengkap tentang kondisi klien.Bila

klien mengalami komplikasi yang perlu dikonsultasikan kepada dokter bidan akan

melakukan konsultasi melalui menagemen kolaborasi. (Dokumentasi Asuhan Kebidanan

Konsep dan Praktik Hajah Saminem,SKM,M.kes,Editor Eka Anisa Mardela –jakarta EGC 2010)

Data yang harus di kumpulkan pada ibu hamil,meliputi : biodata baik identitas

ibu maupun suami, data subjektif dan data objektif yang terdiri atas pemeriksaan fisik,

pemeriksaan panggul dan pemerisaan laboratorium/penunjang lainya.Biodata yang

dikumpulkan dari ibu dan suminya meliputi: nama, umur,agama, suku atau suku

bangsa,pendidikan,pekerjaan dan alamat lengkap.

Data subjektif dari ibu hamil harus yang dikumpulkan meliputi:

a. Riwayat perkawinan,terdiri atas: ststus perkawinan, perkawinan ke-, umur ibu

saat perkawinan, dan lama perkawinan.

b. Riwayat menstutuasi, meliputi: HPHT, siklus haid, perdarahan pervaginam dan

flour abus.

13

c. Riwayat kehamilan sekarang, meliputi : riwayat ANC gerakan janin, tanda-tanda

bahaya atau penyulit, keluhan utama, obat yang di konsumsi termasuk

jamu,kekhawatiran ibu.

2.2.2 Melakukan Interpretasi Data

Setelah data dikumpulkan teknik adalah melakukan interpretasi terhadap

kemungkinan diagnosis dan masalah kebutuhan pasien hamil.Interpretasi data tersebut

sebatas lingkup praktik kebidanan dan memenuhi standar nomenklatur ata tata nama

diagnosis kebidanan yang diakui oleh profesi dan berhubungan langsung dengan

praktik kebidanan, serta didukung oleh pengambilan keputusan klinis(clinikal

judgmet) dalam praktik kebidanan yang dapat diselesaikan dengan manajemen

kebidanan.

Contoh :Ny A hamil 16 minggu, wasir berdarah dia sedih karena suami tidak

menginginkan kehamilan(G2P1A0 hamil 16 minggu)

Masalah :

a. Wasir berdarah

b. Sedih karena suami tidak mengiginkan kehamilanya.

(Dokumentasi Kebidanan Moh Wildan dan A.aziz Alimul hidayat,jakarta Salemba Medika 2008 )

(Buku ajar Dokumentasi Kebidanan Sudarti.M.Kes-Afroh Fauzan,SST Nuha Medika Yogyakarta 2010)

14

2.2.3 Melakukan Identifikasi Diagnosi atau Masalah Potensial dan

Mengantisipasi

Penangananya.

Cara ini dilakukan dengan mengidentifikasi masalah dan diagnosis potensial

berdasarkan diagnosis masalah yang sudah teridetifikasi.Sebagai contoh siang hari ada

seorang wanita datang ke poli KIA, dengan wajah pucat, keringat dingin ,tampak

kesakitan, mulas hilang timbul,cukup bulan pemuaian perut sesuai kehamilan, maka

bidan berfikir: wanita hamil tersebut inpartu kehamilan cukup bulan dan adanya

anemia.

2.2.4 Menetapkan Kebutuhan Terhadap Tindakan Segera atau Masalah

Potensial

Cara ini dilakukan setelah masalah dan diagnosis potensial

diidentifikasi.Penetapan masalah ini dilakukan dengan cara mengantisipasi dan

menentukan kebutuhan apa saja yang akan diberikan kepada pasien dengan melakukan

konsultasi dan kolaborasi dengan tenega kesehatan lainya.Sebagai contoh, Pada

pemeriksaan atenatal ditemukan kadar hb 9,5 gr hamil 16 minggu, nafsu makan

kurang dan adanya flour abus banyak warna hijau muda gatal dan berbau.Data

tersebut dapat menentukan tindakan yang dan akan dilakukan seperti berkonsultasi dan

berkolaborasi dengan tenaga kesehatan lain dan persiapan untuk menentukan tindakan

yang tepat.

15

2.2.5 Menyusun Rencana Asuhan yang Menyeluruh

Cara ini dilakukan untuk menentukan langkah selanjutnya berdasarkan hasil kajian pada

langkah sebelumnya dan apa bila ditemukan ada data yang tidak lengkap maka dapat

dilengkapi pada tahap ini.Pembuatan perencanaan asuhan atenatal memiliki beberapa

tujuan antara lain untuk memantau kehamilan,pamantauan terhadap terhadap tumbuh

kembang janin,mempertahankan kesehatan fisik, mental dan sosial,deteksi dini adanya

ketidak normalan,mempersiapkan persalinan cukup bulandan selamat agar Masa nifas

normal dan dapat menggunakan asi eksekusif sehingga mampu mempersiapkan ibu

dan keluarga dengan kehadiran bayi baru lahir.

2.2.6 Melaksanakan Perencanaan

Merupakan tahap pelaksanaan dari semua bentuk rencana tindakan

sebelumnya.Tindakan yang dapat dilakukan oleh bidan berdasarkan sttandar asuhan

kebidanan seperi menimbang berat badan,mengukur tekanan darah,mengukur tinggi

fundus uteri,imunisasa TT,pemberian tablet besi, tes terhadap PMS dan konseling untuk

melakukan rujukan.Pelaksanaan pemeriksaan selama kehamilan dilakukan minimal

empat kali kunjungan,yakni satu kali pada trimester I,satu kali pada trimester II dan

dua kali pada trimester III.Kegiatan yang dilakukan pada trimester satu antara lain

menjalin hubungan saling percaya, mendeteksi masalah, pencegahan tetanus, anemia,

persiapan kelahiran, persiapan menghadapi komplikasi dan memotivasi hidup

sehat.Pada trimester II kegiatan hampir sama sebagaimana trimester Idan perlu

mewaspadai adanya preeklamsi. Sedangkan pada trimester III kegiatan seperti palpasi

abdomen, deteksi letak janin, dan tanda abnormal.

16

2.2.7 Evaluasi

Tahap Evaluasi pada Atenatal dapat Menggunakan Bentuk SOAP sebagai berikut:

S : Data Subjektif

Berisi tentang data dari pasien melalui anamnesis(wawancara ) yang merupakan

ungkapan langsung.

O : Data Objektif

Data yang didapat dari hasil hasil observasi melalui pemerisaan fisik.

A : Analisis dan Interpretasi

Berdasarkan data yaang terkumpul kemudian dibuat keimpulan yang meliputi

diagnosis, antisipasi diagnosisi dan atau masalah potensial, serta perlu tidaknya

dilakukan tindakan segera.

P : Perencanan

Merupakan rencana dari tindakan yang akan diberikan termasuk asuhan

mandiri, kolaborasi, tes diagnisis atau laboratorium,serta konseling untuk tindak lanjut.

(Sumber :Pusat pengembangan keperawatan carolus, 2000)

17

Contoh Format Pendokumentasian Manajemen Kebidanan pada Ibu Hamil

ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU HAMIL

No RM :.....................

Masuk tgl/jam :.....................

A. DATA SUBYEKTIF

1. Identitas Istri Suami

Nama :...................... .........................

Umur :...................... ..........................

Agama :...................... ..........................

Pendidikan :...................... ..........................

Pekerjaan :...................... ...........................

Suku/bangsa:..................... ...........................

Alamat :....................... ...........................

Telp :........................ ...........................

18

2 Anamnesa

a. Keluhan utama

.....................................................................................................................

b. Riwayat perkawinan

Perkawinan ke..................menikah sejak umur..........................................................

Lama perkawinan.......................................................................................................

c. Riwayat haid

Menarche.....................HPM......................................................................................

HPL..................................................lama..................................................................

Teratur/tidak..................................................sakit/tidak............................................

Siklus........................................................................................................................

d. Riwayat Obstetri

G.............P............A.............

no Th Jenis

persalinan

penolong tempat H/M Jenis BB

lahir

Komplikasi Ket

19

e . Riwayat KB

No PASANG LEPAS

metode tgl petugas tempat Ket tgl petugas tempat alasan ket

f. Riwayat Kesehatan

a) Riwayat Kesehatan Yang Lalu

b) Riwayat Kesehatan Sekarang

c) Riwayat Kesehatan Keluarga : riwayat persalinan

Kembar baik dari keluarga ibu maupun suami

g. Riwayat Kesehatan Sekarang

ANC di....................sejak umur kehamilan............................................

Gerakan pertama kali dirasakan pada umur kehamilan.........................

Gerakan janin selama 2 jam..........................................

Frekuensi periksa TM I..............TM II..........................TM III......................

Senam hamil.......................................................................

Riwayat Imunisasi TT Catin :....................................................

20

Imunisasi TT : pernah / tidak :..............................................................

Imunisasi TT 1 tgl ..........................................TT 11 tgl....................................

Pendidikan Kesehatan yang diperoleh :

Trimester Materi pendidikan kesehatan

I

II

III

Permasalahan dan Keluhan dalam kehamilan

Trimester Masalah/keluhan Tindakan/terapi

I

II

III

h. Pola Kebutuhan Sehari-hari

a) Nutrisi

o Pola makan sehari-hari :......................................................

Jenis :.............................................

21

Makanan pantangan :.........................................................

Pola minum :..............................................................

Masalah :..............................................................

b) Eliminasi

a. BAK

Frekuensi............................Jumlah..............................warna...........................

Keluhan...........................................................................................................

b. BAB

Frekuensi................................jumlah.....................................warna...........

Keluhan.................................................................................................

c. Istirahat

Siang............................................Malam......................................

Keluhan........................................................................................

d. Aktifitas :............................................................................

e. Personal higiene :.....................................................................

f. Pola seksual :....................................................................

22

g. Data Psikososial Spiritual

Tanggapan ibu dan keluargaTerhadap kehamilan :....................................................

Pengetahuan ibu dan keluarga Tentang kehamilan :.................................

Pengmbilan keputusan oleh :............................................................

Ketaatan ibu beribadah :.................................................................

Ibu tinggal bersama :.................................................................

Hewan piaraan :.................................................................

Rencana melahirkan di :...............................................................

B. DATA OBJEKTIF

1. Pemeriksaan Umum

KU :....................................................................

Kesadaran :.....................................................................

TB :....................................................................

BB : Sebelum hamil :...........................

Kunjumgan yang lalu:............................

Sekarang :...............................................................

Lila :..................................................

Vital sign : T:.................N:..................S:...........R:......

23

2.Pemeriksaan fisik

Kepala :....................................................................

Muka :....................................................................

Mulut :....................................................................

Gigi :............................................................

Mata :...................................................................

Telinga :....................................................................

Hidung :....................................................................

Leher :...................................................................

Aksila :....................................................................

Dada :....................................................................

Payudarah :.........................................................................

3.Pemeriksaan Obstetri

Abdomen : TFU :.............................................................................

LI :.........................................................

LII :.............................................................................

LIII :.............................................................................

LIV :.............................................................................

TBBJ :.............................................................................

24

D JJ :.........................................................................

Puktum maksimu

Pemeriksaan panggul luar : terutama primi gravida ( bila ada indikasi)

Genetalia : Inspeksi /inspekulo (bila da indikasi)

Ekstremitas :Oedema, refleksi, varises (kanan/kiri)

4.Pemeriksaan penunjang

a. USG : tgl............../hasil.........................................

ib. Lab :

a) Urine : tgl..............................(PP test, Protein,Glukosa dll)

b) Darah :tgl................................(Hb, Al, HMT, Golongan dara )

II Interpreasi data

A. Diagnosa Kebidanan :

· Untk ibu hamil usia rreproduksi sehat :

Contoh : Seorang ibu primigravida usia reproduksi sehat

· Untuk ibu hamil usia reproduksi tidak sehat (umur <20 th/>35th):

Contoh : Seorang ibu primigravida usia reproduksi tidak sehat

hamil..............minggu..............hrari keadaan ibu dan janin normal dengan faktor

resiko.

25

Data dasar : DS : Ibu mengatakan................................................................

D O : VS, LILA, palpasi Leopod, DJJ, Px penunjang

B. Masalah

Data-data yang ditemukan diluar diagnosa kebidanan dan berhubungan dengan

ketidaknyamanan pasien(eks : cemas,KTD, makanan pantangan dan penyakit diluar

kebidanan , dan lain-lain)

Data dasar : DS/DO

III. DIAGNOSA POTENSIAL

Untuk hamil normal atau tidak ada

Potensial : keadaan yang harus dilkukan segera.

IV. ANTISIPASI MASALAH / TINDAKAN SEGERA

Untuk hamil normal tidak ada

V. PERENCANAAN

Tanggal /jam

VI. PELAKSANAAN

Tanggal/jam

VII. EVALUASI

Tanggal/jam

26

CATATAN PERKEMBANGAN

Tanggal.........................................................................Jam......................................

.

DATA SUBJEKTIF

................................................................................................................................

................................................................................................................................

................................................................................................................................

.........

DATA OBJEKTIF

................................................................................................................................

................................................................................................................................

................................................................................................................................

.........

ASSESMENT

................................................................................................................................

................................................................................................................................

................................................................................................................................

.........PLANNING

................................................................................................................................

................................................................................................................................

................................................................................................................................

........

27

BAB III

PENUTUP

Kesimpulan

Dokumentasi asuhan kebidanan pada ibu hamil merupakan bentuk dari catatan dari

asuhan kebidanan yang dilaksanakan pada ibu hamil,yakni mulai dari trimester I sampai

dengarn trimester IIIyang meliputi pengkajian,pembuatan diagnosis

kebidanan,pengidentifikasikan masalah terhadap tindakan segera dan melakukan

kolaborasi dengan dokter atau tenaga kesehatan lain serta menyusun asuhan

kebidanan dengan tepat danrasional berdasarkan keputusan yang dibuat pada langkah

sebelumnya.

Lingkup dari masalah ini adalah masalah kehamilan dimulai dari konsepsi sampai

lahirnya janin dalam waktu kurang lebih 280 hari (kurang lebih 40 minggu) atau

sembilan bulan 7 hari yang terbagi atas tiga rimester,yakni trimester 1 (mulai kehamilan

awal sampai dengan 14 minggu) trimester II (antara kehamilan 14 minggu sampai

dengan 28 minggu) dan trimester III (antara kehamilan 28 minggu sampai dengan 36

minggu atau sesudah 36 minggu) (Dokumentasi Kebidanan Moh Wildan dan A.aziz

Alimul hidayat,jakarta Salemba Medika 2008 )

(Buku ajar Dokumentasi Kebidanan Sudarti.M.Kes-Afroh Fauzan,SST Nuha Medika

Yogyakarta 2010)

28

LAMPIRAN-LAMPIRAN

KLASIFIKASI ANEMIA

Dari hasl pemerikasaan Hb dengan Sahli dapat digolongkan sebagai berikut :

- Hb 11 gr % : Tidak Anemia

- Hb 8 – 10 gr % : Anemia ringan

- Hb 7 – 8 gr % : Anemia sedang

- Hb < 7 gr % : Anemia berat

FREKUENSI ANEMIA DALAM KEHAMILAN

Diseluruh dunia frekuensi anemia dalam kehamialan cukup tinggi berkisar antara 10%

sampai 20% karena defisiensi makanan memegang peranan penting dalam timbulnya

anemia di negara-negara yang sedang berkembang, dibandingkan dengan negara-

negara yang sudah maju menurut penyelidikan Hoo Swi Tjiong frekuensi anemia dalam

anemia kehamilan setingginya 18,5 psedonemia 57,9 gr% dan wanita hamil dengan Hb

12% atau lebih banyak 23,6 gr% : Hb rata-rata 12,43 gr% dalam trimester II dan

10,8gr% dalam trimester II. Hal itu disebabakan karena pengenceran darah menjadi

makin nyata dengan lanjutnya umur kehamilan. Sehingga frekuensi anemia dalam

kehamilan meningkat pula (Muchtar, 1998).

29

DAFTAR PUSTAKA

a. DOKUENTASI KEBIDANAN yogya karta,penerbit fitramaya Wafinur muslihatun

S.SiT,Mufdilah,spd,S.SiT,M.sc,Nanik setiawati,S.SiT

b. Dokumentasi Kebidanan Moh Wildan dan A.aziz Alimul hidayat,jakarta

Salemba Medika 2008

c. Buku ajar Dokumentasi Kebidanan Sudarti.M.Kes-Afroh Fauzan,SST Nuha

Medika Yogyakarta 2010

d. Dokumentasi Asuhan Kebidanan Konsep dan Praktik Hajah

Saminem,SKM,M.kes,Editor Eka Anisa Mardela –jakarta EGC 2010)