FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)Jl. Arjuna Utara No.6 Kebun Jeruk Jakarta Barat

KEPANITERAAN KLINIKSTATUS ILMU PENYAKIT SARAFFAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDAHari / Tanggal Presentasi Kasus : Senin / 20 Mei 2013SMF ILMU PENYAKIT SARAFRUMAH SAKIT BAKHTI YUDHA

Nama Mahasiswa: Nur Hafizah Ainaa binti Abu Hassan TandaTangan:NIM: 11-2011-167Dokter Pembimbing: dr. Dini Adriani SpS TandaTangan:

BAB ISTATUS PASIENI. IDENTITAS PASIENNama: Ny. BUmur: 54 tahunJenis kelamin: PerempuanStatus perkawinan: MenikahPendidikan: SMAPekerjaan: Ibu Rumah TanggaAlamat: Pancoran Mas Blok D13 Panmas DepokNo CM: 25-51-91Dirawat di ruang : Belladona/ 207Tanggal masuk RS: 8 Mei 2013Tanggal keluar RS: 12 Mei 2013II. SUBJEKTIFAuto dan alloanamnesis (anak pasien), pada tanggal 10 Mei 2013, jam 2245 WIB.

Keluhan utama : Keempat anggota gerak tidak dapat digerakkan 30 menit SMRS.

Riwayat penyakit Sekarang :Pasien perempuan usia 54 tahun datang ke Unit Gawat Darurat RSBY dibawa oleh keluarganya dalam keadaan keempat anggota gerak tidak dapat digerakkan sejak 30 menit SMRS. Pasien masuk ke dalam UGD dibawa dengan berangkar karena pasien tidak bisa berjalan sendiri. Pasien datang dalam keadaan sadar, membuka mata spontan, menjawab pertanyan dengan spontan dan berespon dengan arahan yang diberikan. Keempat ekstremitas pasien lemas dan tidak dapat digerakkan oleh pasien. Semasa di anamnesa, pasien menceritakan kejadian bahwa pasien mau ke jemuran dan semasa di dapur tiba-tiba pasien terpelesok dan pasien jatuh dengan kepalanya terjatuh ke pot bunga dan pot bunga tersebut pecah. Pasien mengatakan bahwa bagian kiri kepala terjatuh dahulu dengan dahi kiri mengenai pot bunga sehingga terdapat 2 luka di alis dan dahi kiri. Setelah itu pasien cuba untuk bangun dan pasien sudah mulai merasa kesemutan dan baal di kedua tungkainya tetapi pasien tidak bisa bangun. Beberapa menit kemudian pasien sudah tidak dapat menggerakkan keempat anggota tubuhnya. Ketika itu pasien berada dalam posisi tengkurap. Pasien ditemukan oleh anak laki-lakinya di tempat kejadian dan di bawa ke UGD RSBY setelah itu. Pasien juga merasa sangat lemas di tangan dan bahunya. Keluhan mual, muntah, nyeri kepala, pusing dan pingsan disangkal oleh pasien. Keluhan perasaan seperti berputar dan ada mendengar bunyi di telinga juda disangkal oleh pasien. Pasien mengatakan dia mempunyai riwayat trauma berulang dan sering kontrol dan berobat ke dr. Hardhi P. SpS karena pasien menderita Cervical Syndrome C4-5 dan C5-6. Riwayat sering mengangkat berat disangkal oleh pasien.Pasien di rawat di ruang Belladona kamer 207. Pada hari pertama perawatan di RSBY, pasien masih mengeluh merasa lemas dan tidak dapat menggerakkan keempat anggota tubuhnya. Leher pasien masih dipasang Collar Neck untuk imobilisasi servikal. Pasien masih tiduran di tempat tidur dan tidak bisa duduk sama sekali. Pasien mengeluh perutnya terasa melilit dan mules. Pasien juga mengeluh mencret 3 kali pada pagi hari tanggal 9 Mei 2013.Pada hari kedua perawatan di RSBY, pasien masih tiduran di tempat tidur dan masih tidak bisa bangun dan leher masih dipasang Collar Neck. Pasien mengeluh terasa kesemutan di kaki dan masih terasa lemas dah tidak dapat menggerakan extremitas bawah tetapi pasien sudah mulai bisa fleksi dan extensi kedua tangan tetapi kekuatannya masih lemah. Kekuatan di tungkai pasien masih lemah dan pasien tidak bisa mengangkat kaki. Pasien masih di pasang kateter karena masih tidak bisa berjalan sendiri.

Riwayat Penyakit Keluarga : Riwayat Hipertensi : (-) Riwayat Diabetes Mellitus : (-) Riwayat Penyakit Jatung : (-) Riwayat Stroke : (-)

Riwayat Penyakit Dahulu : Riwayat Hipertensi : (-) Riwayat Diabetes Mellitus : (-) Riwayat Penyakit Jatung : (-) Riwayat Stroke : (-) Riwayat Alergi : (-) Riwayat Osteoartritis : (+) genu; bilateral Riwayat Cervical Syndrome: (+) ; C4-5 dan C5-6 ; berobat pada Oktober 2012 Riwayat Trauma Berulang : (+) Riwayat Hipotensi : (+)

Riwayat Sosial, Ekonomi, Pribadi :Kesan : Keadaan sosial ekonomi pasien baik.Kepribadian : Tidak ada gangguan kepribadian.

III. OBJEKTIF1. Status Generalis (Dilakukan pada tanggal 10 Mei 2013)Keadaan umum: Tampak sakit sedangKesadaran: Compos MentisGCS : E4M6V5 = 15TD: 100/70 mmHgNadi: 68 kali/menitPernafasan: 24 kali/menitSuhu: 36,3 CKepala: Normosefali, SimetrisMata : Konjungtiva ananemis, Sklera anikterik Isokor 3mm/3mm, RCL +/+, RCTL +/+Tenggorokan : Tidak hiperemis, T1-T1Leher: Simetris, tidak teraba pembesaran kelenjar getah beningDada: Simetris, deformitas (-)Paru: Suara nafas vesikuler, wheezing (-/-) , ronkhi (-/-)Jantung: BJ I-II murni regular, murmur (-), gallop (-)Perut: Datar, supel, nyeri tekan (-), normotimpani, BU (+) normal, hepar dan lien tidak teraba membesar.Kelamin: Tidak dilakukan pemeriksaanEkstremitas: Akral hangat (+/+), CRT < 2 detik, Edema (-/-)Berat badan: 86 kgTinggi badan: 164 cm

2. Status PsikisCara berpikir: Wajar; sesuai umurPerasaan hati: BaikTingkah laku: Wajar; pasien sadar, pasifIngatan: Baik, amnesia (-)Kecerdasan: Kurang

3. Status Neurologisa) Kepalai) Bentuk : Normocephaliii) Nyeri tekan : (+) ; nyeri di alis dan dahi kiri atas karena terdapat luka jahitiii) Simetris : (+)iv) Pulsasi : (+)

b) Leheri) Sikap : Simetrisii) Pergerakan : Tidak bebas ; dipakai Collar Neckiii) Kaku Kuduk : Tidak dapat dilakukan

c) Pemeriksaan Saraf Kranialisi) Nervus Olfaktorius (N. I)Penciuman : Tidak dilakukan

ii) Nervus Optikus (N. II)KananKiri

Tajam penglihatanTidak ada kelainanTidak ada kelainan

Pengenalan warnaTidak ada kelainanTidak ada kelainan

Lapang pandangTidak ada kelainanTidak ada kelainan

Fundus okuliTidak dilakukanTidak dilakukan

iii) Nervus Okulomotorius (N. III)KananKiri

Kelopak mataTerbukaTerbuka

Gerakan mata:

SuperiorTidak ada kelainanTidak ada kelainan

InferiorTidak ada kelainanTidak ada kelainan

MedialTidak ada kelainanTidak ada kelainan

EndoftalmusTidak adaTidak ada

EksoftalmusTidak adaTidak ada

Pupil:Diameter 3 mm 3 mm

BentukBulatBulat

PosisiSentralSentral

Refleks cahaya langsung++

Refleks cahaya tidak langsung++

Strabismus--

Nistagmus--

iv) Nervus Trochlearis (N. IV)Gerak mata ke lateral :Kanan KiriBawahTidak ada kelainanTidak ada kelainan

Strabismus--

Diplopia--

v) Nervus Trigeminus (N. V)Membuka mulutTidak ada kelainan

Sensibilitas atasTidak dilakukan

Sensibilitas bawahTidak dilakukan

Refleks korneaTidak dilakukan

Refleks masseterTidak dilakukan

Trismus Tidak dilakukan

vi) Nervus Abducens (N. VI)Kanan KiriGerak mata ke lateralTidak ada kelainanTidak ada kelainan

Strabismus divergen--

Diplopia--

vii) Nervus Facialis (N. VII)Kanan KiriMengerutkan dahiTidak ada kelainanTidak ada kelainan

Kerutan kulit dahiKerutan (+)Kerutan (+)

Menutup mataTidak ada kelainanTidak ada kelainan

Lipatan nasolabialTidak ada kelainanTidak ada kelainan

Sudut mulutTidak ada kelainanTidak ada kelainan

MeringisTidak ada kelainanTidak ada kelainan

Memperlihatkan gigiTidak ada kelainanTidak ada kelainan

BersiulTidak dilakukanTidak dilakukan

Perasaan lidah bagian 2/3 depanTidak dilakukanTidak dilakukan

viii) Nervus Vestibulochoclearis (N. VIII)Kanan KiriMendengar suara berbisikTidak ada kelainanTidak ada kelainan

Test RinneTidak dilakukanTidak dilakukan

Test WeberTidak dilakukanTidak dilakukan

Test ShwabachTidak dilakukanTidak dilakukan

ix) Nervus Glossofarigeus (N. IX)Arkus faringTidak dilakukan

Daya mengecap 1/3 belakangTidak dilakukan

Refleks muntahTidak dilakukan

SengauTidak dilakukan

Tersedak Tidak dilakukan

x) Nervus Vagus (N. X)Arkus faringTidak dilakukan

Menelan Tidak ada kelainan

xi) Nervus Accesorius (N. XI)Menoleh kanan, kiri, bawahTidak dapat dilakukan

Angkat bahuTidak dapat dilakukan

Atrofi otot bahuTidak ada kelainan

xii) Nervus Hypoglossus (N. XII)Sikap lidah dalam mulutTidak ada kelainan

Julur lidahTidak ada kelainan

TremorTidak ada kelainan

Fasikulasi Tidak ada kelainan

d) Tanda Rangsang MeningealKaku Kuduk : Tidak dapat dilakukanBrudzinski I : Tidak dapat dilakukanBrudzinski II : (-)Laseque : (-)Kernig : (-)

e) Badan dan Anggota Gerak1) Badana. Motorik i. Respirasi: Simetris dalam keadaan statis dan dinamisii. Duduk: Tidak dapat dinilaiiii. Bentuk columna verterbralis: tidak dapat dinilaiiv. Pergerakan columna vertebralis: bebas

b. Sensibilitas KananKiriTaktil ++Nyeri++Thermi tidak dilakukanDiskriminasi tidak dilakukan

c. Refleks Refleks kulit perut atas: Tidak dilakukan Refleks kulit perut bawah: Tidak dilakukan Refleks kulit perut tengah: Tidak dilakukan Refleks kremaster: Tidak dilakukan

2. Anggota gerak atasa. MotorikKananKiri PergerakanTerbatasTerbatas Kekuatan2-3-3-2 2-3-3-2 Tonus Spastik Spastik Atrofi (-)(-)b. Sensibilitas KananKiri Taktil baikbaik Nyeribaikbaik Thermi tidak dilakukan Diskriminasi tidak dilakukan

c. Refleks KananKiri Biceps++ Triceps+ + ++ + + Brachioradialis Tidak dilakukan Tromner-hoffman(+)(+)

3. Anggota gerak bawaha. MotorikKananKiri PergerakanTerbatasTerbatas Kekuatan2-1-1-11-1-1-2 Tonus Spastik Spastik Atrofi(-)(-)

b. SensibilitasKananKiri Taktil baikbaik Nyeribaikbaik Thermitidak dilakukan Diskriminasi tidak dilakukan

c. RefleksKananKiri Patella+ + ++ + + Achilles+ + ++ + + Babinski(+)(+) Chaddock(+)(+) Rossolimo(-)(-) Mendel-Bechterev(-)(-) Schaefer(-)(-) Oppenheim(-)(-) Gordon(-)(-) Klonus kaki(-)(-) f) Koordinasi, Gait dan Keseimbangan Cara berjalan: tidak dilakukan Test Romberg: tidak dilakukan Disdiadokokinesia : tidak dilakukan Ataksia : tidak dilakukan Rebound phenomenon : tidak dilakukan Dismetria: tidak dilakukan Nistagmus test: tidak dilakukan

g) Gerakan-gerakan Abnormal Tremor: (-) Miokloni : (-) Khorea : (-)

h) Alat Vegetatif Miksi: lewat kateter Defekasi: normal

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANGa) Pemeriksaan Laboratorium : Tanggal 8 Mei 2013, jam 0825 WIBPemeriksaanHasilSatuanNilai normal

HEMATOLOGIHemoglobinLeukositHematokritTrombositMCVMCHMCHCLEDBasofilEosinofilNeutrofil stabNeutrofil segmenLimfositMonosit

KIMIA DARAHUreumKreatininGDS

12,26,343619686.329.3342003244438

160,689

g/dlribu/mm%Ribu/mmfLpgg/dLmm/jam%%%%%%

mg/dLmg/dLmg/dL

12-185-1038-47150-45082-9227-4234-45 70 Bila perlu adrenalin 0,2 mg subkutan Boleh diulangi 1 jam kemudian4. Selanjutnya Pasang foley kateker untuk monitor hasil urine dan cegah retensi urin. Pasang pipa nasogastrik (hati-hati pada cedera servikal) dengan tujuan untuk : Dekompresi lambung pada distensi Kepentingan nutrisi enteral Jika terdapat fraktur atau dislokasi kolumna vertebralis Servikal : pasang kerah fiksasi leher, jangan dimanipulasi dan disamping kiri-kanan leher diletakkan bantal. Thorakal : lakukan fiksasi (torakolumbal brace) Lumbal : fiksasi dengan korset lumbal5. Pemberian Kortikosteriod Bila diagnosis ditegakkan < 3 jam pasca-trauma diberikan : Methylprednisolon 30 mg/kgBB i.v bolus selama 15 menit, ditunggu selama 45 menit (tidak diberikan Methylprednisolon), selanjutnya diberikan infuse terus menerus Methylprenisolon selama 23 jam dengan dosis 5,4 mg/ kgBB/jam Bila 3-8 jam : hanya infus Methylprednisolon dilanjutkan untuk 47 jam. Bila > 8 jam : tidak dianjurkan pemberian Methylprednisolon6. Pemberian obat-obatan Lanjutkan pemberian Methlprednisolon (mencegah proses sekunder) Anti-spasitas otot sesuai keadaan klinis Analgetik Mencegah dekubitus, kalau perlu pakai kasur khusus Mencegah thrombosis vena dalam (DVT) dengan Stoking kaki khusus atau fisioterapi. Kalau perlu dapat diberikan anti-koagulant. Mencegah proses sekunder dengan pemberian anti-oksidan Stimulasi sel daraf dengan pemberian GM1-Ganglioside Dimulai dalam waktu 72 jam sejak onset sampai dengan 18-32 hari Terapi obat lain sesuai indikasi seperti antibiotic bila ada infeksi Memperbaiki sel saraf yang rusak dengan stem sel7. Operasi Waktu Operasi Waktu operasi antara 24 jam sampai dengan 3 minggu Tindakan operatif awal (< 24 jam) lebih bermakna menurunkan perburukan neurologis, komplikasi dan keluaran skor motorik atu tahun pasca-trauma. Indikasi Operatif Ada fraktur, pecahan tulang menekan medulla spinalis Gambaran neurologis progresif memburuk Fraktur, dislokasi yang labil Terjadi herniasi diskus intertebralis yang menekan medulla spinalis

BAB IIIPEMBAHASAN KASUS

Pasien perempuan usia 51 tahun, dibawa keluarga ke UGD RS Bhakti Yuhda dengan keluhan keempat anggota gerak lemas dan tidak dapat digerakkan 30 menit SMRS. Tangan dan tungkai kanan dan kiri tidak dapat digerakkan oleh pasien karena terjatuh terpeleset di dapur ketika mau ke jemuran dan kepala bagian kiri terjatuh di pot bunga dan pot bunga tersebut pecah. Semasa dibawa ke RSBY, kesadaran pasien tidak terganggu, dapat membuka mata spontan, menjawab spontan dan dapat mengikut arahan yang diberikan. Pasien mengatakan dia merasa baal dan kesemutan mulai pinggang ke kaki kemudian pasien mula merasakan kedua tangannya tidak dapat digerakkan juga. Berdasarkan anamnesa di atas, didapatkan adanya tetraparese pada keempat ekstremitas atas dan bawah, ini menyebutkan bahwa terdapat kelainan atau terdapat lesi pada medulla spinalis. Pasien juga mengatakan bahwa di jatuh terpeleset ketika mau ke jemuran, dan setelah itu dia mulai merasakan baal disekitar pinggangnya dan menyebar ke kaki. Tidak berapa lama kemudian pasien tidak dapat menggerakkan keempat ekstremitasnya. Ini menunjukkan bahwa adanya suatu proses trauma kepada pasien karena pasien terpeleset jatuh dan setelah itu pasien tidak dapat menggerakan ekstremitasnya. Proses ini bersifat akut dan cepat karena setelah pasien terpapar dengan trauma, pasien serta merta tidak dapat menggerakkan keempat ekstremitasnya.Pada pemeriksaan fisik neurologis didapatkan GCS E4M6V5 = 15. Pupil isokor ODS, 3 mm, RCL +/+, RCTL +/+ ODS, Nervus kranialis baik, reflex fisiologis ekstremitas atas kanan dan kiri pada biceps didapatkan adanya hiporefleksi dan triceps ditemukan adanya hiperefleks. Pada reflex fisiologis extremitas bawah (KPR dan APR) pada kaki kanan dan kiri ditemukan adanya hiperreflex, reflex patologis babinski dan chaddok positif pada kedua kaki dan reflex patologis Hoffman-tromner juga positif pada kedua ekstremitas atas. Adanya hipestesi dan parastesi setinggi thorakal X ke bawah. Dapat disimpulkan bahwa letak lesi berada pada UMN karena pasien mengalami tetraparese karena mempunyai gangguan untuk menggerakakan otot motoriknya. Ini menunjukkan adanya lesi di traktus kortikospinal/ traktus piramidalis. Menurut teori pada lesi di traktus kortikospinalis, pada pemeriksaan fisik akan didapatkan tes Babinsky positif, akan terdapat penurunan reflex (hiporefleks) pada lokasi dimana terdapatnya lesi di medulla spinalis, peningkatan reflex (hiperrefleksi) pada lokasi di bawah lesi di medulla spinalis. Pada pemeriksaan didapatkan reflex biceps menurun ini menunjukkan terdapat lesi di C5 dan C6. Pada pemeriksaan reflex triceps, patella dan achilles terdapat peningkatan reflex karena terletak di bawah lesi. Selain itu, keempat ekstremitas terdapat spastik sesuai dengan gejala pada lesi di UMN.

Gambar 7. Potongan Medulla Spinalis menunjukan bagian Traktus Kortikospinalis

Untuk membantu menegakkan diagnosis dilakukan pemeriksaan MRI cervikal dan lumbal untuk mengetahui penyebab tetrapaseresis pada pasien. Hasil MRI servikal ditemukan Hernia Nukleus Pulposus (HNP) dengan tanda dehidrasi disc C5-6 dengan penekanan mediolateral kiri dural sac dan medulla spinalis, terdapat penebalan dan kalsifikasi ligamentum longitudinal mulai level C3-C6, teutama menekan hebat pada level C3-4 yang menyebabkan penyempitan kanal spinal dan spondiloarthrosis cervicalis. Daripada MRI servikal didapatkan adanya penjepitan saraf di C5 C6. Sesuai dengan buku Diagnosis Topik Neurologis Duus, dimana pasien mengalami trauma dan kelumpuhan bermula dengan ekstremitas bawah dan kemudian ekstremitas atas. Hal ini sesuai dengan paparan anatomis medulla spinalis dimana pada traktus kortikospinalis yaitu, saraf motorik untuk ekstremitas bawah terdapat di bagian lateral dan pada pasien ini kemungkinan semasa pasien jatuh bagian traktus kortikospinalis lateralis bagian ekstremitas bawah terkena dahulu menyebabkan pasien tidak dapat menggerakkan tungkainya. Kemudian lesi menyebar ke bagian abdomen dan ekstremitas atas sekaligus menyebabkan pasien tidak dapat menggerakkan ekstremitasnya. Didapatkan juga keluhan klinis hipestesi dan parastesi setinggi sevikal 5, ini menggambarkan semasa kejadian terjadi ia trauma juga mengenai traktus spinothalamikus dan funikulus posterior yang menyebabkan pasien hilangnya rasa raba, taktil dan sensibilitas mulai dari servikal 5 hingga ke ekstremitas bawah.Hasil MRI Lumbal, ditemukan adanya buldging dengan tanda dehidrasi disc L4-5 dengan annulus tear yang menekan mediolateral kiri dural sac, hipetrophy facet multiple mulai level L2-L5 yang menekan neural foramina kanan kiri pada level L3-L5 damn spondiloarthrosis lumbal. Daripada kedua hasil MRI servikal dan lumbal didapatkan adanya tanda2 trauma/ HNP pada servikal dan lumbal yang menunjukan buldging yang menyebabkan saraf terjepit sekaligus menyebakan terjadinya tetrapareses pada pasien.Daripada hasil pemeriksaan dapat ditegakkan diagnosa klinis adalah Tetrapareses UMN et causa Servical Injury karena kelumpuhan pasien bersifat akut dan cepat dan setelah dilakukan pemeriksaan MRI servikalis terdapatnya herniasi diskus di C5-C6 yang menyebabkan terjadinya tetraparese.Penatalaksanaan pada pasien ini diberikan sesuai dengan buku Konsensus Nasional Penanganan Trauma Kapitis dan Trauma Spinal dimana pada pasien dengan trauma pada medulla spinalis haruslah diperhatikan golden hours saat pasien di bawa masuk ke rumah sakit. Hal ini karena pemberian kortikosteriod pada kurang dari 3 jam pertama setelah trauma dapat mengurangkan pemburukan gejala pada pasien. Pada kasus ini, pasien di bawa ke IGD RSBY pada jam 06.45 pagi dan setelah dilakukan penegakkan diagnosa tidak dilakukan pemberikan kortikosteroid dosis besar kepada pasien untuk mengurangkan inflamasi pada medulla spinalis. Pemberian kortikosteriod hanya diberikan setelah pasien dibawa masuk ke ruangan. Untuk memberian obat-obat semasa pasien di rawat inap juga diberikan sesuai Konsensus Nasional yaitu diberikan carian IVFD Asering 20 tpm sebagai tujuan untuk pemberian cairan dan berfungsi sebagai IV line untuk memasukkan obat lewat vena, pemberian kortikosteriod yaitu, methylprenisolon dengan 3 x 250 mg untuk mengurangkan inflamasi pada lokasi trauma di servikal dan lumbal dan untuk mencegah terjadinya proses sekunder. Pasien juga diberikan obat analgetik tramadol 3 x 100 mg untuk mengurangi rasa nyeri. Antibiotik sebagai profilaksis diberikan injeksi ceftriaxone 3 x 1 gram per hari atas dasar terdapat dua luka terbuka pada dahi kiri pasien dan untuk mencegah terjadinya infeksi sekunder diberikan antibiotik. Untuk mengatasi spasitas otot pada ekstremitas pasien diberikan diazepam 3 x 10 mg. Diberikan juga vitamin saraf metkobalamin (Vitamin B12) 3 x 500 mg. Untuk mengurangkan gejala gastrointestinal diberikan obat proton-pump inhibitor yaitu omeprazole injeksi 2 x 1. Pasien dikonsulkan ke dokter bedah saraf di RSPAD.

DAFTAR PUSTAKA

1. Rohkamm R. Color Atlas of Neurology. Spine and Spinal Cord. New York :2004 2. M. Baehr, M. Frotscher. Diagnosis Topic Neurologi Duus: Anatomi,Fisiologi, Tanda, Gejala. Jakarta : EGC, 20103. Ngoerah, I. G. N. G, Dasar-dasar Ilmu Penyakit Saraf. Airlanga University Press. Page: 301-305. 1991.4. Dr. Lyna Soertidewi et al. Konsensus Nasional Penanganan Trauma Kapitits dan Trauma Spinal. Perhimpunan Doketer Spesialis Saraf Indonesia (PERDOSSI). Jakarta :20065. Lain. W, Graham L. Essential Neurology. Clinical skill, Physical sign dan Anatomy. Fourth edition. Blackwell Publishing, USA. 20056. Mardjono M, dkk, Neurologi Klinis Dasar. Jakarta : Dian Rakyat, 1988. 7. Raymond D, Adam S, Maurice V. Disease of the Cranial Nerves. In : Principles of Neurology. 5th ed. New York : Mc Graw Hill, 1994 : 1174-5