CLINICAL SCIENCE SESSIONASFIKSIA DAN TENGGELAMDiajukan untuk memenuhi tugas Program Pendidikan Profesi Dokter (P3D)

SMF Ilmu Kedokteran Kehakiman

Disusun oleh:

Yasir Hady

12100114037Nurul Fauziah Mahmudah

12100114022Novian Adi Saputra

12100114089

Iin Farlina

12100114088

Partisipan:

Hafizh Budhiman Mahmud

12100114050

Mutiara Ratry Purwati

12100114034Fitri Milasari

12100114031Preseptor:

Fahmi Arief Hakim, dr., Sp.F

SMF ILMU KEDOKTERAN KEHAKIMAN

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI DOKTER

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS ISLAM BANDUNG

RSUD SLAMET GARUT2014ASFIKSIA1.1Asfiksia

Definisi Asfiksia adalah suatu keadaan yang ditandai dengan terjadinya gangguan pertukaran udara pernafasan, mengakibatkan oksigen darah berkurang (hipoksia) disertai dengan peningkatan karbon dioksida (hiperkapnea). Dengan demikian organ tubuh mengalami kekurangan oksigen (hipoksia hipoksik) dan terjadi kematian.Hipoksia adalah dapat diberi batasan sebagai suatu keadaan dimana sel gagal untuk dapat melangsungkan metabolism secara efisien. Dalam kenyataan sehari-hari hipoksia dibagi menjadi 4 kelompok yaitu:1. Hipoksik-hipoksia

Dalam keadaan ini oksigen gagal untuk masuk ke dalam sirkulasi darah.

2. Anemik-hipoksia

Dimana darah yang tersedia tidak dapat membawa oksigen cukup untuk metabolism dalam jaringan.

3. Stagnan-hipoksia

Dimana oleh karena sesuatu keadaan terjadi kegagalan sirkulasi.4. Histotoksik-hipoksia

Suatu keadaan dimana oksigen yang terdapat dalam darah, oleh karena sesuatu hal, oksigen tersebut tidak dapat dipergunakan oleh jaringan. Histotoksik-hipoksia dibagi dalam 4 kelompok, yaitu:a. Histotoksik-hipoksia ekstraseluler

Enzim pernafasan jaringan menderita keracunan, misalnya pada keracunan sianida dan pada keracunan CO.b. Histotoksik-hipoksia periseluler

Oksigen tidak dapat masuk ke dalam sel oleh karena terjadi penurunan permeabilitas membrane sel, misalnya pada keracunan eter atau kloroform.

c. Substrate histotoxic-hypoxia

Dalam keadaan ini bahan makanan untuk metabolism yang efisien tidak cukup tersedia.

d. Metabolite histotoxic-hypoxia

Dalam keadaan ini hasil akhir dari pernafasan seluler tidak dapat dieliminer sehingga metabolism berikutnya tidak dapat berlangsung; misalnya pada keadaan uremia dan keracunan gas CO2.1.2Etiologi AsfiksiaDari segi etiologi, asfiksia dapat disebabkan oleh hal berikut: Penyebab Alamiah, misalnya penyakit yang menyumbat saluran pernafasan seperti laryngitis difteri, tumor laring, asma bronkiale, atau menimbulkan gangguan pergerakan paru seperti fibrosis paru, pneumonia, COPD. Trauma mekanik, yang menyebabkan asfiksia mekanik, misalnya trauma yang mengakibatkan emboli, pneumotoraks bilateral, sumbatan atau halangan pada saluran napas dan sebagainya. Emboli terbagi atas 2 macam, yaitu emboli lemak dan emboli udara. Emboli lemak disebabkan oleh fraktur tulang panjang. Emboli udara disebabkan oleh terbukanya vena jugularis akibat luka. Keracunan bahan yang menimbulkan depresi pusat pernafasan, misalnya barbiturate, narkotika.1.3Gejala AsfiksiaAda 4 stadium gejala / tanda dari asfiksia, yaitu:1. Fase dispnea. Penurunan kadar oksigen sel darah merah dan penimbunan CO2 dalam plasma akan merangsang pusat pernapasan di medula oblongata, sehingga amplitudo dan frekuensi pernapasan akan meningkat, nadi cepat, tekanan darah meninggi dan mulai tampak tanda-tanda sianosis terutama pada muka dan tangan.2. Fase konvulsi. Akibat kadar CO2 yang naik maka akan timbul rangsangan terhadap susunan saraf pusat sehingga terjadi konvulsi, yang mula-mla kejang klonik tetapi kemudian menjadi kejang tonik dan akhirnya timbul spasme opistotonik. Pupil dilatasi, denyut jantung menurun, tekanan darah juga turun. 3. Fase apnea. Depresi pusat pernapasan menjadi lebih hebat, pernapasan melemah dan dapat berhenti .Kesadaran menurun dan akibat relaksasi sfingter dapat terjadi pengeluaran cairan sperma, urin dan tinja.4. Fase akhir. Terjadi paralisis pusat pernapasan yang lengkap. Pernafasan berhenti =setelah kontraksi otomatis otot pernafasan kecil pada leher. Jantung masih berdenyut beberapa saat setelah pernafasan berhenti.Masa dari saat asfiksia timbul sampai terjadinya kematian sangat bervariasi. Umumnya berkisar antara 4-5 menit. Fase 1 dan 2 berlangsung lebih kurang 3-4 menit, tergantung dari tingkat penghalangan oksigen, bila tidak 100% maka waktu kematian akan lebih lama dan tanda-tanda asfiksia lebih jelas dan lengkap.1.4Gambaran pada AsfiksiaAsfiksia merupakan mekanisme kematian, maka secara menyeluruh untuk semua kasus akan ditemukan tanda-tanda umum yang hampir sama, yaitu:Pada pemeriksaan luar: Muka dan ujung-ujung ekstremitas sianotik (warna biru keunguan) yang disebabkan tubuh mayat lebih membutuhkan HbCO2 daripada HbO2. Tardieus spot pada konjungtiva bulbi dan palpebra. Tardieus spot merupakan bintik-bintik perdarahan (petekie) akibat pelebaran kapiler darah setempat. Lebam mayat cepat timbul, luas, dan lebih gelap karena terhambatnya pembekuan darah dan meningkatnya fragilitas/permeabilitas kapiler. Hal ini akibat meningkatnya kadar CO2 sehingga darah dalam keadaan lebih cair. Lebam mayat lebih gelap karena meningkatnya kadar HbCO2.. Busa halus keluar dari hidung dan mulut. Busa halus ini disebabkan adanya fenomena kocokan pada pernapasan kuat. Pada pemeriksaan dalam : Organ dalam tubuh lebih gelap & lebih berat dan ejakulasi pada mayat laki-laki akibat kongesti / bendungan alat tubuh & sianotik. Darah termasuk dalam jantung berwarna gelap dan lebih cair. Tardieus spot pada pielum ginjal, pleura, perikard, galea apponeurotika, laring, kelenjar timus dan kelenjar tiroid. Busa halus di saluran pernapasan. Edema paru. Kelainan lain yang berhubungan dengan kekerasan seperti fraktur laring, fraktur tulang lidah dan resapan darah pada luka.2.1 Asfiksia Mekanik

Asfiksia mekanik adalah mati lemas yang terjadi bila udara pernafasan terhalang memasuki saluran pernafasan oleh berbagai kekerasan (yang bersifat mekanik), misalnya:1. Penutupan lubang saluran pernafasan bagian atas, meliputi pembekapan (smothering) dan penyumbatan (gagging dan choking).

Pembekapan adalah penutupan lubang hidung dan mulut yang menghambat pemasukan udara ke paru-paru.

Pada penyumbatan terjadi sumbatan jalan nafas oleh benda asing yang mengakibatkan hambatan udara untuk masuk ke paru-paru. Pada gagging sumbatan terdapat dalam orofaring, sedangkan chocking terdapat pada laringofaring.

2. Penekanan dinding saluran pernafasan, meliputi penjeratan (strangulation), pencekikan (manula strangulation, throttling), dan gantung (hanging).

Penjeratan adalah penekanan benda asing brupa tali, ikat pinggang rantai, kaos kaki, dan sebagainya, melingkari dan mengikat leher yang makin lama makin kuat sehingga saluran nafas tertutup. Mekanisme kematian adalah asfiksia atau reflex vagal.

Pencekikan adalah penekanan leher dengan tangan yang menyebabkan dinding saluran nafas bagian atas tertekan dan terjadi penyempitan saluran nafas sehingga udara pernafasan tidak dapat lewat. Mekanisme kematian adalah asfiksia atau refleks vagal.

Gantung adalah penekanan benda asing berupa benda panjang melingkari leher dengan tekanan tenaga yang berasal dari berat badan korban sendiri. Mekanisme kematian berupa kerusakan batang otak dan medula spinalis, asfiksia, iskemi otak, dan refleks vagal.

3. Penekanan dinding dada dari luar (asfiksia traumatik).

4. Saluran pernafasan terisi air (tenggelam, drowning).

2.1.1 Pembekapan (smothering)Pembekapan (smothering) adalah penutupan lubang hidung dan mulut yang menghambat pemasukan udara ke paru-paru. Cara kematian yang berkaitan dengan pembekapan dapat berupa:1. Bunuh diri (suicide). Bunuh diri dengan cara pembekapan masih mungkin terjadi misalnya pada penderita penyakit jiwa, orang tahanan dengan menggunakan gulungna kasur, bantal, pakaian, yang diikatkan menutupi hidung dan mulut.

2. Kecelakaan (accidental smothering). Kecelakaan dapat terjadi misalnya pada bayi dalam bulan-bulan pertama kehidupannya, terutama bayi premature bila hidung dan muulut tertutup oleh bantal atau selimut. Anak-anak dan dewasa muda yang terkurung dalam suatu tempat yang sempit dengan sedikit udara, misalnya terbekap dengan atau dalam kantung plastik. Orang dewasa yang terjatuh waktu bekerja atau pada penderita epilepsi yang mendapat serangan dan terjatuh, sehingga mulut dan hidung tertutup dengan pasir, gandum, tepung, dan sebagainya.

3. Pembunuhan (homicidal smothering). Biasanya terjadi pada kasus pembunuhan anak sendiri. Pada orang dewasa hanya terjadi pada orang yang tidak berdaya seperti orang tua, orang sakit berat, orang dalam pengaruh obat atau minuman keras.

Bila pembekapan terjadi dengan benda yang lunak, maka pada pemeriksaan luar jenazah mungkin tidak ditemukan tanda-tanda kekerasan. Tanda kekerasan yang dapat ditemukan tergantung dari jenis benda yang digunakan dan kekuatan menekan.2.1.2 Penyumbatan (gagging dan choking)

Pada penyumbatan terjadi sumbatan jalan nafas oleh benda asing yang mengakibatkan hambatan udara untuk masuk ke paru-paru. Pada gagging sumbatan terdapat dalam orofaring, sedangkan chocking terdapat pada laringofaring.Mekanisme kematian yang mungkin terjadi adalah asfiksia atau reflex fagal akibat rangsangan pada reseptor nervus vagus di arkus faring, yang menimbulkan inhibisi kerja jantung dengan akibat cardiac arrest dan kematian.

Kematian dapat terjadi sebagai akibat:1. Bunuh diri (suicide). Hal ini jarang terjadi karena sulit untuk memasukkan benda asing ke dalamm mulut sendiri disebabkan reflex batuk atau muntah. Umumnya korban adalah penderita sakit mental atau tahanan.

2. Pembunuhan (homicidal choking). Umumnya korban adalah bayi, orang dengan fisik lemah atau tidak berdaya.

3. Kecelakaan (accidental chocking). Pada bolus death yang terjadi bila tertawa atau menangis saat makan, sehingga makanan tersedak ke dalam saluran pernapasan.

Pada pemeriksaan jenazah ditemukan tanda-tanda asfiksia baik pada pemeriksaan luar maupun pembedahan jenazah. Dalam rongga mulut (orofaring atau laringofaring) ditemukan sumbatan berupa sarung tangan, kertas koran, gigi palsu bahkan pernah ditemukan arang, batu, dan sebagainya. Bila tidak ditemukan, cari kemungkinan adanya tanda kekerasan yang diakibatkan benda asing.2.1.3 Penjeratan (strangulation)

Penjeratan (strangulation) adalah penekanan benda asing berupa tali, ikat pinggang rantai, stagen, kawat, kabel, kaos kaki, dan sebagainya, melingkari dan mengikat leher yang makin lama makin kuat sehingga saluran nafas tertutup. Mekanisme kematian adalah asfiksia atau reflex vaso-vagal (perangsangan reseptor pada carotid body). Berbeda dengan gantung diri yang biasanya merupakan bunuh diri (suicide), maka penjeratan biasanya adalah pembunuhan:

1. Perkosaan. Bertujuan untuk menghilangkan jejak agar korban tidka melapor pada polisi/ penyidik.

2. Infantisid

Bayi dijerat dengan plasenta (konsistensinya lunak dan relative lebih besar)

Untuk menentukannya perlu dilihat pada bagian plasenta yang rusak, yaitu Whartons jelly tidak rata atau gepeng.

Sebab kematian pada penjeratan :

Asfiksia akibat oklusi trakea oleh korpus alienum (darah) sehingga terjadi spasme dan oversekresi bronkus

Koma akibat iskemi serebral

Syok akibat syncope

Reflex vasovagal sehingga pusat respirasi dan jantung berhenti.

2.1.4 Gantung (hanging)

Gantung (hanging) adalah penekanan benda asing berupa benda panjang melingkari leher dengan tekanan tenaga yang berasal dari berat badan korban sendiri.Mekanisme kematian pada gantung :1. Kerusakan pada batang otak dan medulla spinalis. Terjadi akibat dislokasi atau fraktur vertebra ruas leher, misalnya pada judicial hanging (hukum gantung). Terhukum dijatuhkan dari ketinggian 2 meter, mengakibatkan C2-C3 terpisah atau C3-C4. Medula spinalis bagian atas akan tertarik/teregang atau terputar dan menekan medulla oblongata, menyebabkan hilang kesadaran, sedangkan denyut jantung dan pernapasan masih berlangsung samp;ai 10-15 menit.

2. Asfiksia akibat pangkal lidah terdorong ke belakang sehingga menutup jalan nafas.

3. Iskemia otak akibat tekanan pada A.carotis

4. Reflex vagal akibat tekanan di atas N.laryngeus

5. Tekanan pada V.jugularis (tali besar dan lunak) menyebabkan kongesti sehingga darah hanya dapat ke otak tapi tidak bisa kembali ke jantung.

6. Timbul jejas melingkar incomplete pada leher

7. Lidah menjulur ke atas bila penjeratan di atas laring, tetapi bila di bawah laring llidah tidak menjulur ke atas.

Macam-macam hanging:

Typical hanging

Tali terletak di atas tulang thyroid

Simpul terdapat di occipital

Atypical hanging

Letak simpul bisa di sisi leher, belakang/depan telinga/ dagu

Complete hanging

Kaki tergantung di atas lantai/ tanah

Incomplete hanging

Ada bagian tubuh yang menempel pada lantai/tanah

Symetrical hanging

Simpul terdapat di tengah occipital/dagu

Asymetrical hanging

Simpul tidak terletak di pertengahan occipital/dagu

Sexual hanging

Bertujuan untuk memberikan kepuasan seksual, yaitu halusinasi akibat jaringan otak dibuat sedikit anoksia

Judicial hanging

Penggantungan sebagai hukuman berdasarkan keputusan pengadilan. Tabel Cara membedakan hanging karena bunuh diri/pembunuhanPembunuhanBunuh diri

Alat penjerat:

SimpulSimpul matiSimpul hidup

Jumlah lilitan1>1

ArahMendatarSerong ke atas

Jarak titik tumpu-simpulDekatJauh

Korban

Jejas jeratMendatarMeninggi ke arah simpul

Luka perlawanan+-

Luka-luka lain+ sering di daerah leher-

Jarak dari lantaiJauhDekat, dapat tidak tergantung

TKP

LokasiBervariasiTersembunyi

KondisiTidak teraturTeratur

PakaianTidak teratur, robekRapi dan baik

Surat peninggalan-+

RuanganTidak teratur, terkunci dari dalam dan luar

Tabel Perbedaan hanging dengan strangulasi:HangingStrangulasi

Lokasi penjeratan di atas os hyoidLokasi penjeratan di bawah os hyoid

Bentuk V dengan apeks di simpulBentuk horizontal/ melingkar dnegan letak simpul horizontal

Os hyoid rusakKerusakan os hyoid minimal

Jejas paling dalam berlawanan dengan arah simpulJejas uniform seluruhnya

Tulang vertebrae cervicalis kadang dislokasiTidak terdapat dislokasi vertebrae cervicalis

Keluar busa halusKeluar busa halus bercampur darah

Kematian asfiksia karena lidah menutup uvula (sal. Nafas atas)Kematian asfiksia karena trakea patah

Tidak ada luka lecet dari atas ke bawahTerdapat luka lecet dari atas ke bawah sebagai usaha perlawanan korban

Kematian akibat penjeratan lebih cepat dibanding hanging karena terjadi kerusakan Tr. Respiratorius, V. jugularis, dan A. karotis

Pemeriksaan Gantung (hanging) :

1. Pemeriksaan luar

Muka sembab/pucat

Mata terbuka, kongestif, dan dilatasi pupil

Lidah sembab, hitam, dan menonjol

Busa halus dari hidung/mulut yang bercampur darah

Tradieus spot pada konjungtiva, muka, dada, dan paru-paru

2. Pemeriksaan dalam

Bendungan vena sangat jelas di kedua paru dengan perdarahan pada pleura

Busa bercampur darah pada bronkus

Jantung kanan terdapat darah kehitaman sednagkan jantung kiri kosong

Edema otak

Bendungan visceral (sembab disertai bintik perdarahan)

3. Pemeriksaan leher

Tanda kekerasan berupa jejas jerat, lecet (karena gesekan tali), ekimosis (bintik-bintik perdarahan di sekitar jerat)

Fraktur laring dan trakea

Laserasi tunika intima A.karotis dan V.jugularis

Jejas kuku, nail scrapping/ kerokan kuku untuk melihat adanya corpus alienum pada kotoran kuku, golongan darah dan bila perlu kuku korban dicabut untuk melihat ada/tidaknya retakan

2.1.5Pencekikan (manual strangulation, throttling)

Pencekikan (manual strangulation, throttling) adalah penekanan leher dengan tangan yang menyebabkan dinding saluran nafas bagian atas tertekan dan terjadi penyempitan saluran nafas sehingga udara pernafasan tidak dapat lewat. Mekanisme kematian adalah asfiksia atau refleks vagal.

Caranya:

1. Dengan satu tangan

Ibu jari menekan leher kiri dan jari-jari lainnya menekan leher kanan

Telapak tangan menekan leher tengah depan

2. Dengan kedua tangan

Kedua ibu jari menekan leher dan laring ke arah belakang

Jari-jari lainnya menekan leher kiri dan kanan serta ke belakang

3. Mencekik dari belakang

Jari-jari tangan kanan dan kiri menekan laring ke belakang

Kedua ibu jari menekan leher bagian belakang. Mekanisme kematian pada pencekikan:

1. Trakea tertutup sehingga terjadi asfiksia

2. Penekanan pada pembuluh darah (V. jugularis dan A. karotis) menyebabkan kongesti dan serebral iskemia.

3. Reflex vasovagal akibat penekanan:

Pleksus karotis

N. vagus

N. glossopharyngeus

N. hypoglossusTanda-tanda post mortal:

Muka sianosis

Tardive spot pada subpleural, subperikardial, konjungtiva, dan palpebra

Jantung kanan penuh darah merah kehitaman (sembab)

Overdistensi paru-paru, emfisema/alveoli pecah

Pada leher:

Tidak ada tanda-tanda luka kecuali memar menyerupai jejas jari-jari

Jejas kuku ibu jari dan jari-jari lain menentukan luka lecet, jenis penekanan, bentuknya bisa semilunar/ cresentic ataupun bulat.

Otot mengalami hemoragik interstitial (tampak pada leher depan)

Frakur cincin tulang rawan hamper selalu ada (cornu anterior os hyoid dan corpus thyroid)

Bekuan darah pada organ, perlu diperiksa histopatologi

Larynx/pharynx: perdarahan bintik di mukosa, kongesti uvula

Terdapat luka memar atau luka lecet pada lidah depan bahkan bisa sampai tergigit

Perdarahan: kapsula thyroid, glandula parotis, submandibularis, sublingualis, dan otot sternokleido-mastoideus dapat disebabkan oleh kontraksi yang kuat pada otot tersebut saat korban melawan.

Pemeriksaan histopatologi penting untuk:

Membuktikan adanya luka

Membedakan kematian intravital atau post mortal

Melihat adanya corpus alienum di daerah jejas.

Untuk membedakan akibatt homicide, suicide, atau accident:

1. Homicide

Sering terjadi pada orang-orang yang lemah Tanda-tanda perlawanan (+)2. Suicide

Tidak ada tanda-tanda perlawanan/kekerasan

Biasanya terjadi pada orang-orang dengan tekanan/depresi terus menerus

3. Accident

Jarang terjadi, biasanya akibat main-main

Kematian terrjadi karena reflex vasovagal.

3.1 (asfiksia traumatik).Kematian akibat asfiksia traumatik terjadi karena penekanan dari luar pada dinding dada yang menyebabkan dada terfiksasi dan menimbulkan gangguan gerak nafas. Misalnya tertimbun pasir, tanah, runtuhan tembok, atau saling berdesakan dan tergencet.Mekanisme kematian akibat kegagalan pernafasan dan sirkulasi. Ditemukan sianosis dan bendungan hebat. Pembendungan pada muka menyebabkan muka bengkak dan penuh dengan petekie, edema konjungtiva, dan perdarah subkonjungtiva. Petekie terdapat pula pada leher, bokong, dan kaki.