199916157 RefeBGrat Inflammatory Bowel Disease

download 199916157 RefeBGrat Inflammatory Bowel Disease

of 30

Transcript of 199916157 RefeBGrat Inflammatory Bowel Disease

  • 7/22/2019 199916157 RefeBGrat Inflammatory Bowel Disease

    1/30

    BAB I

    PENDAHULUAN

    Inflammatory bowel disease (IBD) merupakan istilah yang digunakan

    untuk mendeskripsikan 2 jenis kelainan idiopatik yang berkaitan dengan inflamasi

    traktus gastrointestinal , yaitu Penyakit Crohn dan Kolitis lserati!a" Kedua

    kelainan tersebut harus dibedakan dengan kelainan yang mirip seperti infeksi,

    alergi dan keganasan, karena IBD sering berhubungan dengan gejala klinis

    ekstraintestinal yang beragam dan men#akup berbagai organ seperti kulit,

    muskuloskeletal, hepato$bilier, mata, ginjal hematokrit dan gangguan tumbuh

    kembang, maka klinisi harus memperhatikan kelainan tersebut sebagai bagian dari

    gejala klinis IBD"

    Penyakit Crohn pertama kali dikenal oleh Crohn, %in&burg, dan

    'ppenheimer pada tahun *2" +aat ini, penyakit Crohn diketahui sebagai suatu

    proses inflamasi kronis transmural yang melibatkan traktus gastrointestinal dari

    mulut sampai rektum"

    Kolitis lserati!a sebagai proses inflamasi idiopatik yang bersifat kronis dan

    hilang timbul serta terbatas pada mukosa kolon dan rektum" Proses inflamasi yang

    terjadi pada Kolitis lserati!a relatif homogen pada mukosa yang dimulai pada

    rektum dan melibatkan kolon kearah proksimal"

    Kedua tipe IBD ini paling sering didiagnosa pada orang$orang berusia

    deasa muda" Insiden paling tinggi dan men#apai pun#aknya pada usia -$./

    1

  • 7/22/2019 199916157 RefeBGrat Inflammatory Bowel Disease

    2/30

    tahun, kemudian baru yang berusia --$0- tahun" 1amun, pada anak$anak di

    baah - tahun maupun pada orang usia lanjut terkadang dapat ditemukan

    kasusnya" Dari semua pasien IBD, /$nya berusia kurang dari 3 tahun"

    Berdasarkan statistik internasional, insiden IBD sekitar 2,2$.,* kasus per /////

    orang per tahun untuk Klolitis lseratif dan *,$.,0 kasus per ///// orang per

    tahun untuk Penyakit Crohn" 4ata$rata, insiden IBD / kasus per ///// orang

    tiap tahunnya"

    Insidens IBD lebih tinggi dinegara maju dibanding negara berkembang" Di

    5merika +erikat diperkirakan *,- kasus baru Penyakit Crohn setiap //"///

    populasi6tahun dan 2,* kasus baru Kolitis lserati!a pada kelompok usia /$

    tahun" +e#ara umum, pre!alensi IBD hampir sama angka kejadiannya pada laki$

    laki dan perempuan, lebih banyak diderita oleh ras berkulit putih, didaerah urban,

    akan tetapi laki$laki mempunyai insidens 2/ lebih tinggi pada Penyakit Crohn" "

    Pada anak, Penyakit Crohn biasanya dijumpai saat usia /$0 tahun, dan sekitar

    2- kasus baru di populasi berusia 72/ tahun "

    Penyakit Crohn dan Kolitis lserati!a merupakan 2 kelainan yang

    berbeda, akan tetapi memiliki banyak kesamaan gejala klinis dan histopatologi"

    Penyakit Crohn dan Kolitis lserati!a telah dikenal selama satu setengah abad

    namun proses inflamasi kronis yang terjadi menimbulkan kerusakan usus"

    Pada referat ini akan dibahas mengenai etiologi, patologi, epidemiologi, gejala

    klinis, komplikasi, diagnosis, diagnosis banding, penatalaksanaan dan prognosis

    Penyakit Crohn dan Kolitis lserati!a"

    2

  • 7/22/2019 199916157 RefeBGrat Inflammatory Bowel Disease

    3/30

    BAB II

    TINJAUAN PUSTAKA

    2.1 DefinisiInflamtory Bowel Disease (IBD)

    DefinisiInflamtory Bowel Disease(IBD) adalah suatu kondisi kronis yang tidak

    diketahui etiologinya ,yang di#irikan oleh episode berulang dari nyeri perut,

    sering kali disertai dengan diare" IBD merujuk pada keadaan kolitis ulseratif dan

    penyakit Crohn"

    2.2 EtiologiInflamtory Bowel Disease(IBD)

    +ampai saat ini etiologi Penyakit Crohn dan Kolitis lserati!a belum jelas"

    1amun diduga penyakit ini disebabkan oleh multifaktor, yang meliputi genetik,

    pengaruh lingkungan, integritas mukosa, dan faktor imunologis" Beberapa faktor

    pen#etus seperti infeksi, toksin dapat memi#u proses inflamasi dan akan

    menyebabkan disregulasi respon imunologi mukosa traktus gastrointestinal pada

    indi!idu yang rentan"

    2.3 PatogenesisInflamtory Bowel Disease(IBD)

    Beberapa faktor predisposisi terjadinya IBD adalah8

    A.a!to" #eneti!

    Penderita IBD mempunyai faktor predisposisi genetik" Penelitian

    epidemiologi menunjukkan baha 2- penderita IBD memiliki riayat keluarga

    3

  • 7/22/2019 199916157 RefeBGrat Inflammatory Bowel Disease

    4/30

    dengan IBD" (penulis lain /$2-)" Pada kembar mono&igot peluang untuk

    Penyakit Crohn sekitar .2$-3 dan peluang untuk Kolitis lserati!a sekitar

    0$9"

    +ampai saat ini telah ditemukan beberapa kelainan kromosom yang

    berhubungan dengan Penyakit Crohn dan Kolitis lserati!a atau keduanya"

    Kromosom 0 (gen IBDI) atau gen C54D- berhubungan dengan Penyakit

    Crohn" Perinuclear antinetrophil antibody (p51C5) ditemukan pada 9/

    penderita Kolitis lserati!a" Kromosom - (-:*), 0 (0p2 dan p) sering

    ditemukan pada penderita IBD"

    B. a!to" Ling!$ngan

    Beberapa agen infeksius diduga sebagai penyebab IBD" 5kan tetapi, isolasi agen

    infeksius dari jaringan IBD tidak dapat membuktikan hubungan antara agen

    infeksius sebagai etiologi IBD karena pada IBD sering disertai koloni bakteri

    oportunistik pada mukosa yang mengalami inflamasi" +elain itu pemberian

    antibiotika tidak mempengaruhi perjalanan penyakit IBD" +ampai ini belum ada

    data mengenai transmisi se#ara epidemik agen infeksius pada IBD"

    ;aktor lingkungan lain yang diduga pen#etus IBD adalah stres psikososial, faktor

    makanan, seperti pajanan susu sapi atau food additives, asupan serat kurang dan

    &at toksin lingkungan"

    %. a!to" I&$nologi

    4

  • 7/22/2019 199916157 RefeBGrat Inflammatory Bowel Disease

    5/30

    Kelainan respon kekebalan telah diduga mempunyai peranan dalam patogenesis

    IBD" Pada IBD, setelah pajanan primer oleh antigen, sistem kekebalan akan

    mengalami kelainan regulasi yang bersifat menetap dan bertindak sebagai

    lingkaran setan yang mengakibatkan proses inflamasi" +el < helper6CD.=

    mempunyai peran penting dalam kelainan regulasi sistem kekebalan pada IBD"

    +el )$2, interferon (I1;)$, dan tumor necrosis

    factor ($-, Il$0 dan Il$

    /, akan merangsang antibody-mediated immune respons" ?al ini akan

    mengakibatkan kerusakan jaringan oleh akti!asi antibodi dan komplemen lebih

    sering ditemukan pada Kolitis lserati!a"

    Beberapa penelitian telah membuktikan kelainan autoimun dengan adanya

    antibodi, immune-complex complement atau aktifitas limfosit terhadap mukosa

    kolon, namun semua fenomena ini tidak berlangsung se#ara konsisten dan tidak

    berhubungan dengan perjalanan penyakit" +elain itu, adanya kerusakan sel

    mukosa tanpa disertai adanya agen eksogen spesifik, dan respon terhadap

    pemberian kortikosteroid dan obat imunosupresif mendukung kemungkinan

    mekanisme kelainan kekebalan" Pada Kolitis lserati!a ternyata berhubungan

    dengan pre!alens atopi keluarga, dan umumnya disertai dengan kelainan

    ekstraintestinal seperti eritema nodusum, artritis, dan u!eitis" 5kan tetapi, sampai

    saat ini masih belum dapat dibuktikan apakah kelainan kekebalan tersebut

    5

  • 7/22/2019 199916157 RefeBGrat Inflammatory Bowel Disease

    6/30

    mempunyai peranan primer atau sekunder pada patogenesis IBD" Diduga,

    kelainan kekebalan poligenik, yang menjelaskan manifestasi klinis yang beragam

    pada IBD"

    +istem kekebalan humoral lokal saluran gastrointestinal pada IBD diduga

    mempunyai kelainan" Pada periode neonatus, defisiensi immunoglobulin 5 (Ig5)

    sekretori atau fungsi barier mukosa yang imatur akan menyebabkan meningkatnya

    permeabilitas terhadap protein$protein di lumen usus yang bersifat antigenik,

    sehingga terjadi peningkatan pajanan terhadap makromolekul dan sensitasi sistem

    kekebalan saluran pen#ernaan terhadap antigen, bakteri atau alergen makanan dan

    perubahan sekresi dan komposisi mukus" Pendapat lain mengatakan baha local

    gut associated lymphoid tissuemengalami sensitasi terhadap antigen, kemudian

    membentuk tahapan6dasar yang kemudian hari terakti!asi oleh pajanan cross-

    reacting antigents melalui respon imun antibody-dependent cell-mediated"

    D. Integ"itas E'itel

    Kelainan barier epitel mukosa akan menyebabkan peningkatan pajanan antigen

    terhadap sistem kekebalan traktus gastrointestinal diduga sebagai faktor inisial

    pada IBD" Pada Penyakit Crohn dijumpai adanya gangguan integritas mukosa

    yang menyebabkan meningkatnya permeabilitas terhadap protein$protein dilumen

    usus yang bersifat antigenik, sehingga terjadi perubahan sekresi dan komposisi

    mukus" ?al ini ditunjukkan oleh peningkatan antibodi spesifik terhadap protein

    susu sapi, produk$produk bakteri enterik, dan protein luminal pada penderita

    Penyakit Crohn"

    6

  • 7/22/2019 199916157 RefeBGrat Inflammatory Bowel Disease

    7/30

    2.3 PatologiInflamtory Bowel Disease(IBD)

    Inflamasi pada Penyakit Crohn ditandai dengan karakteristik area inflamasi

    diskret, ulserasi fokal, aphtae, atau striktur disertai area mukosa yang normal

    (skip area)" @ika mengenai kolon, sering mengenai kolon as#endens dan jika

    mengenai daerah anal sering timbulskin tags, fisura anal, abses serta fistula dan

    terjadi pada 2- penderita Penyakit Crohn"

    Pada Penyakit Crohn terjadi proses inflamasi transmural yang dapat meluas

    keseluruh lapisan dinding traktus gastrointestinal dan menyebabkan fibrosis,

    adhesi striktur, dan fistula" Perubahan pada mukosa traktus gastrointestinal berupa

    kriptitis, dan6atau distorsi striktur kripta" %ranuloma nonkaseosus pada lamina

    propria atau submukosa dapat ditemukan pada lebih dari -/ penderita"

    Ditemukannya fibrosis dan proliferasi histiosit di submukosa spesifik untuk

    Penyakit Crohn, alaupun perubahan mukosa tersebut dapat terjadi pada penyakit

    inflamasi usus yang lain"

    7

  • 7/22/2019 199916157 RefeBGrat Inflammatory Bowel Disease

    8/30

    Pada Kolitis lserati!a, proses inflamasi terbatas pada lapisan mukosa rektum

    dan kolon" Inflamasi terbatas pada mukosa dan dan se#ara kontinyu sepanjang

    kolon dengan berbagai ma#am derajat ulserasi, perdarahan, edema, dan regenerasi

    epitel" +elain itu pada Kolitis lserati!a, terjadi kriptitis, abses kripta, dan terjadi

    distorsi kripta serta hilangnya sel goblet" Kelainan pada rektum hampir terjadi

    pada seluruh penderita Kolitis lserati!a" Inflamsai dapat terjadi sampai daerah

    sekum dan mungkin terjadi pada ileum terminal (backwash ileitis)"

    Pada Kolitis lserati!a yang berat, setelah epitel mukosa dihan#urkan, proses

    inflamasi melibatkan daerah submukosa selanjutnya ke baah menuju daerah

    muskularis daerah yang terlibat akan membentuk jaringan pulau$pulau yang

    dinamakan Pseudopolyps" Penebalan dan fibrosis dari dinding usus besar sangat

    jarang terjadi, namun dapat terjadi pemendekan kolon dan striktur fokal dikolon

    pada penyakit yang berlangsung lama"

  • 7/22/2019 199916157 RefeBGrat Inflammatory Bowel Disease

    9/30

    Pun#ak onset usia IBD bersifat bimodal, dan kasus paling sering terjadi

    pada usia dekade ke$2 dan ke$*" Pada anak, Penyakit Crohn biasanya dijumpai

    saat usia /$0 tahun, dan sekitar 2- kasus baru di populasi berusia 72/ tahun"

    2.* #e+ala KlinisInflamtory Bowel Disease(IBD)

    %ejala klinis IBD pada anak berbeda dibanding deasa" Pada anak, gejala klinis

    yang sering dikeluhkan adalah nyeri perut" +elain itu beberapa gejala klinis

    gastrointestinal yang sering ditemukan adalah diare, perdarahan rektum, massa

    abdomen dan kelainan perianal"

    'nset klinis IBD dapat terjadi perlahan ( insidious), dengan gejala klinis

    tidak spesifik gastrointestinal atau gejala ekstraintestinal seperti gagal tumbuh"

    ?al ini sering menyebabkan terlambat diagnosis atau diagnosis yang tidak tepat"

    %agal tumbuh terjadi pada /$./ penderita IBD" %ambaran klinis IBD pada

    anak tegantung dari lokasi dan luasnsya proses inflamasi traktus gastrointestinal,

    gejala klinis ekstrainterstinal, dan akibat penyakit pada tumbuh kembang harus

    dipertimbangkan dalam e!aluasi diagnosis"

    %ambaran gejala klinis IBD pada anak dan deasa seperti tabel dibaah ini"

    %ejala Klinis Kolitis lserati!a Penyakit Crohn

    5nak Deasa 5nak Deasa

    9

  • 7/22/2019 199916157 RefeBGrat Inflammatory Bowel Disease

    10/30

    1yeri perut

    Diare

    Perdarahan

    4ektum

    Penurunan berat

    Badan

    Demam

    %agal tumbuh

    5rtritis

    9

    09

    -2

    *

    2

    0

    0

    **$-*

    *9$3/

    3/$/

    .*

    29

    $

    *

    02$-

    00$99

    3/$2

    22$3*

    .$0/

    */$**

    -$2-

    0/

    0/$//

    2/

    *.

    20$-

    $

    .$9

  • 7/22/2019 199916157 RefeBGrat Inflammatory Bowel Disease

    11/30

    terhadap laktosa, 2 terhadap lemak, 9/ terhadap protein" Diare berdarah yang

    menandakan keterlibatan kolon, biasanya disertai nyeri perut dan urgensi untuk

    defekasi karena terjadi peningkatan ke#epatan transit di kolon dan distensi dari

    bagian kolon yang mengalami inflamasi"

    Pada umumnya gejala klinis Kolitis lserati!a berupa diare, peradarahan

    rektum, nyeri perut, tenesmus ani dan tinja berdarah yang terjadi se#ara perlahan

    (insidious) tanpa disertai gejala sistemik, berat badan turun, atau

    hipoalbuminemia" +ekitar */ anak dengan gejala sistemik dan disertai diare

    berdarah, kram, urgensi anoreksi, penurunan berat badan dan demam" +ebagian

    dari anak dengan derajat berat akan mengalami kolektomi karena tidak berespon

    terhadap terapi medikamentosa"

    %ejala ekstraintestinal pada IBD terjadi pada 2-$*- penderita"

    11

  • 7/22/2019 199916157 RefeBGrat Inflammatory Bowel Disease

    12/30

    %ejala Klinis ekstraintestinal yang sering terjadi berupa8

  • 7/22/2019 199916157 RefeBGrat Inflammatory Bowel Disease

    13/30

    Kelompok 2 8

  • 7/22/2019 199916157 RefeBGrat Inflammatory Bowel Disease

    14/30

    pada */ anak" %agal tumbuh terjadi pada 39 anak, dan disertai dengan

    osteoporosis serta gangguan maturasi seksual"

    +eperti halnya pada penyakit Crohn, pada Kolitis lserati!a terjadi gejala

    klinis ekstraintestinal" %ejala ekstraintestinal yan sering dijumpai seperti artritis

    sendi besar, lesi kulit pioderma gangrenosum atau eritema nodusum (lebih sering

    pada Penyakit Crohn) dan gagal tumbuh" +elain itu, insidens kelainan hepatobilier

    pada Kolitis lserati!a men#apai -$/ dan kelainan yang sering ditemukan

    adalahsclerosing cholangitis"

    Derajat berat gejala klinis Penyakit Crohn terbagi * kriteria yaitu8

    ,ingan-seang

    Dapat mentoleransi diet se#ara oral tanpa dehidrasi, demam, nyeri perut, massa

    abdomen, obstruksi, atau penurunan berat badan E/

    Seang-e"at

  • 7/22/2019 199916157 RefeBGrat Inflammatory Bowel Disease

    15/30

    atau abses intra abdominal"

    Pada Kolitis lserati!a, setidaknya terdapat . bentuk gejala dan tanda

    klinis yang berhubungan dengan derajat peradangan mukosa dan gangguan

    sistemik"

    P"o"o&al (/*0)

    Kegagalan pertumbuhan, artropati, eritema nodusum, occult fecal blood"

    Peningkatan >D, nyeri perut tidak khas, atau perubahan pola defekasi"

    ,ingan (*-0)

    Diare, perdarahan rektum ringan, nyeri perut, tidak ada gangguan sistemik

    Seang (30)

    Diare berdarah, kram, urgensi, abdominal tenderness

    %angguan sistemik8 anoreksia, penurunan berat badan, panas badan, anemia

    ringan

    Be"at (10)

    Defekasi berdarah E0F6hari, abdominal tenderness dengan atau tanpa distensi,

    takikardia, panas badan, penurunan berat badan, anemia yang signifikan,

    lekositosis dan hipoalbuminemia

    2. Ko&'li!asi

    15

  • 7/22/2019 199916157 RefeBGrat Inflammatory Bowel Disease

    16/30

    Inflamasi transmural dari lapisan mukosa hingga serosa merupakan

    penyebab komplikasi intestinal tersering pada Penyakit Crohn, sehingga terjadi

    adhesi, striktur, dan abses, yang meningkatkan resiko obstruksi serta pertumbuhan

    bakteri yang berlebihan dan fistula" Komplikasi lain yang dapat terjadi berupa

    keganasan, malnutrisi dan gagal tumbuh" ;istula dapat terjadi enterokutan,

    enteroenteral, enterokolika, perirektal, labial, entero!aginal, dan entero!esikal"

    Komplikasi Kolitis lserati!a yang mengan#am jia adalah megakolon

    toksik dan merupakan kasus kegaatan medis dan kegaatan bedah" 5nak

    dengan megakolon toksik mempunyai risiko tinggi untuk perforasi kolon, sepsis

    akibat bakteri gram negatif dan perdarahan masif" +elain itu, komplikasi yang

    dapat terjadi berupa striktur dan keganasan"

    2. Diagnosis

    Diagnosis penyakit Crohn dan Kolitis lserati!a berdasarkan gejala klinis,

    pemeriksaan radiologi, gambaran mukosa dengan endoskopi, dan histopatologi"

    5" 5namnesa dan Pemeriksaan ;isik

    5namnesis yang lengkap tentang gejala gastrointestinal, gejala sistemik, riayat

    keluarga, gagal tumbuh, adanya keterlambatan perkembangan dan kematangan

    seksual serta manifestasi ekstraintestinal" Pemeriksaan fisik tanda$tanda dehidrasi,

    status nutrisi dan gejala ekstraintestinal" 5danya hipotensi ortostatik, takikardia,

    16

  • 7/22/2019 199916157 RefeBGrat Inflammatory Bowel Disease

    17/30

    distensi abdomen dan adanya massa merupakan indikasi parahnya penyakit dan

    memerlukan peraatan"

    B" Pemeriksaan >aboratorium

    +ampai saat ini belum ada pemeriksaan laboratorium yang spesifik untuk IBD"

    Pemeriksaan laboratorium dapat membantu dalam menilai keberhasilan

    pengobatan, petanda inflamasi, petanda gejala klinis ekstraintestinal dan status

    nutrisi" Pemeriksaan feses rutin dan biakan mikroorganisme feses dilakukan untuk

    eksklusi penyakit infeksi

    Dua petanda antibodi spesifik IBD telah diketahui antibodi tersebut adalah

    perinuclear antineutrophil cytoplasmic antibody (p51C5) dan antibodi anti

    saccharomyces cervisiae (5+C5)" 5ntibodi p51C5 ditemukan pada 3/ Kolitis

    lserati!a dan .- pada Penyakit Crohn" +edangkan antibodi 5+C5 ditemukan

    pada 0/$9/ Penyakit Crohn dan . pada Kolitis lserati!a" Pada 2 penelitian

    seroepidemiologi menunjukkan baha kombinasi p51C5 positif dan 5+C5

    negatif mempunyai prediksi positif Kolitis lserati!a sebesar 33$2" +edangkan

    kombinasi p51C5 negatif dan 5+C5 positif mempunyai nilai prediksi positif

    Penyakit Crohn -$0"

    C" Pemeriksaan 4adiologi

    Pemeriksaan radiologi abdomen posisi tegak dan terlentang untuk menge!aluasi

    dilatasi kolon dan eksklusi obstruksi yang berhubungan dengan ileus, obstruksi,

    pneumoperitonium karena perforasi" Barium enema dapat menilai karakteristik

    17

  • 7/22/2019 199916157 RefeBGrat Inflammatory Bowel Disease

    18/30

    dan luas kelainan kolon, akan tetapi tidak boleh dilakukan pada penyakit akut

    (active disease), yaitu kolitis aktif karena dapat menyebabkan dilatasi toksik" Pada

    kolitis ringan dan sedang tanpa distensi abdomen, barium enema dengan double

    contrast dapat mendeteksi kelainan mukosa berupa karakteristik lesi, deformitas

    sekum, kelainan segmental6seluruh kolon" Pemeriksaan barium enema dapat

    menentukan adanya pemendekan !ili, hilangnya haustrae,pseudopoli, striktur dan

    spasme pada IBD" Pemeriksaan radiologi traktus gastrointestinal atas dengan

    follow troughsampai dengan usus halus dapat menentukan ada6tidaknya kelainan

    pada usus halus" Pada Penyakit Crohn, ileum terminal tampak rigid, konstriksi,

    dan nodular dengan deformitas akibat proses inflamasi transmural" Pada Kolitis

    lserati!a dapat ditemukan backwash-ileitis, berupa gambaran mukosa yang

    menghilang dan ileum terminal dilatasi tanpa disertai penebalan dinding" +elain

    itu, tidak ditemukan kelainan lain dari usus halus pada Kolitis lserati!a"

    Kelainan yang dapat dilihat pada pemeriksaan barium enema dengan double

    contrastkolon penderita IBD adalah"

    %ambaranstove-pipe

    %ambaran rectal sparing

    %ambaran thumbprinting

    %ambaranskip lesion

    %ambaranstring sign

    %ambaran collar button

    18

  • 7/22/2019 199916157 RefeBGrat Inflammatory Bowel Disease

    19/30

    Pemeriksaan lain yang dapat membantu adalah ultrasonografi dan C