REFERAT

ANESTESI PADA GERIATRI

Oleh :

Ruliyantika Nanda Puspita, S.Ked

Sri Pitri Astutiningsih, S.Ked

Wisnu Wijayanto, S.Ked

J 510145 085

J 510145 086

PEMBIMBING :

dr. Damai S, Sp.An

KEPANITERAAN KLINIK STASE ANAESTESI

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA

20151

REFERAT

ANESTESI PADA GERIATRI

Yang Diajukan Oleh :

Sri Pitri Astutiningsih, S.Ked J 510145086

Telah disetujui dan disahkan oleh Bagian Program Pendidikan Profesi Fakultas

Kedokteran Universitas Muhammadiyah Surakarta

Pada hari , 2015

Pembimbing :

dr.Damai S, Sp.An (…………………………)

Kabag. Profesi Dokter

dr.Dona Dewi Nirlawati (......................................)

KEPANITERAAN KLINIK STASE ANAESTESI

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA

2015

2

BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar belakang

Menua adalah suatu proses menghilangnya secara perlahan-lahan

kemampuan jaringan untuk memperbaiki diri/mengganti diri dan

mempertahankan struktur dan fungsi normalnya sehingga tidak dapat betahan

terhadap jejas (termasuk infeksi) dan memperbaiki kerusakan yang diderita.1

Dengan perbaikan pelayanan kesehatan baik dalam segi pencegahan

maupun pengobatan, harapan hidup manusia menjadi semakin panjang, sehingga

jumlah manusia berusia lanjut (manula) akan bertambah besar. Di Indonesia,

persentase orang yang berumur >50 tahun adalah 9,64% dari jumlah penduduk.

Para manula ini mempunyai kekhususan yang perlu diperhatikan dalam anestesia

dan pembedahan, karena terdapat kemunduran sistem fisiologis dan farmakologi

sejalan dengan penambahan usia. Kemunduran ini mulai jelas terlihat setelah usia

40 tahun. Dalam suatu penelitian di Amerika, diduga, setelah usia 70 tahun,

mortalitas akibat tindakan bedah menjadi 3 kali lipat (dibandingkan dengan usia

18-40 tahun) dan 2% dari mortalitas ini disebabkan oleh anestesia. Batas usia

seseorang disebut manula tidak pasti, karena kecepatan proses menjadi tua setiap

individu tidak sama. Akan tetapi biasanya kita sudah harus waspada terhadap

kelainan akibat proses ketuaan pada pasien yang berumur 50-60 tahun. Di atas

usia 65 tahun biasanya sudah mulai jelas kelainan fisiologi akibat proses ketuaan.1

Adanya perbaikan dalam bidang anestesi dan teknik operasi telah

menurunkan angka mortalitas tindakan pembedahan pada populasi umum tetapi

kematian terkait dengan tindakan anestesi pada pasien yang berusia lanjut masih

cukup tinggi. Pada tahun 2040, diperkirakan orang yang berusia 65 tahun atau

lebih mencapai 24% dari populasi dan menggunakan 50% dari biaya perawatan

kesehatan.1,2

3

Pendekatan dan pengelolaan operasi dan anestesi pada pasien geriatri

berbeda dan sering lebih kompleks dibandingkan pada pasien yang berusia lebih

muda. Kapasitas fungsional organ berkurang seiring dengan proses penuaan,

sehingga ketahanan terhadap stres menurun. Faktor risiko akibat proses penuaan

bertambah akibat adanya penyakit penyerta.1,2,3

B. Tujuan

Tujuan dari pembuatan referat ini adalah agar mahasiswa kedokteran

memahami mengenai pemilihan obat dan dosis obat anestesi pada geriatri.

4

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

A. Definisi Geriatri

Geriatri atau Lanjut Usia adalah ilmu yang mempelajari tentang aspek-aspek

klinis dan penyakit yang berakitan dengan orang tua. Dikatakan pasien geriatri

apabila :

1. Keterbatasan fungsi tubuh yang berhubungan dengan makin

meningkatnya usia

2. Adanya akumulasi dari penyakit-penyakit degeneratif

3. Lanjut usia secara psikososial yang dinyatakan krisis bila : a)

Ketergantungan pada orang lain b) Mengisolasi diri atau menarik diri

dari kegiatan kemasyarakatan karena berbagai sebab

4. Hal-hal yang dapat menimbulkan gangguan keseimbangan (homeostasis)

yang progresif.

Batasan lanjut usia menurut WHO

1. Middle age (45-59 th)

2. Elderly (60-70 th)

3. Old/lansia (75-90 th)

4. Very Old/sangat tua (>90 th)(1)

B. Perubahan Fisiologis

Menua adalah suatu proses menghilangnya secara perlahan-lahan

kemampuan jaringan untuk memperbaiki diri/mengganti diri dan

mempertahankan struktur dan fungsi normalnya sehingga tidak dapat betahan

terhadap jejas (termasuk infeksi) dan memperbaiki kerusakan yang diderita.

Dengan begitu manusia secara progresif akan kehilangan daya tahan terhadap

infeksi dan akan menumpuk makin banyak distorsi metabolik dan struktural

yang disebut penyakit degeneratif (hipertensi, aterosklerosis, DM, dan

5

kanker). Perubahan fisiologis penuaan dapat mempengaruhi hasil operasi

tetapi pe-nyakit penyerta lebih berperan sebagai faktor risiko. Secara umum

pada usila terjadi penurunan cairan tubuh total dan lean body mass dan juga

menurunnya respons regulasi termal, dengan akibat mudah terjadi intoksikasi

obat dan juga mudah terjadi hipotermia.1

1. Sistem Kardiovaskuler

Penting untuk membedakan antara perubahan pada fisiologi yang

normalnya menyertai proses penuaan dan patofisiologi dari penyakit yang umum

pada populasi geriatri. Penurunan dari elastisitas arterial yang disebabkan oleh

fibriosis adalah bagian dari proses penuaan yang normal. Penurunan komplians

arterial menghasilkan peningkatan afterload, peningkatan tekanan darah sistolik,

dan hipertropi ventrikel kiri. Myokardial fibrosis dan kalsifikasi dari katup jantung

juga umum terjadi. 1

Kemampuan cadangan kardiovaskular menurun, sejalan dengan

pertambahan usia di atas 40 tahun. Penurunan kemampuan cadangan ini sering

baru diketahui pada saat terjadi stres anestesia dan pembedahan. Akibat

proses penuaan pada sistem kardiovaskular, yang tersering adalah hipertensi.

Pada pasien manula hipertensi harus diturunkan secara perlahan lahan sampai

tekanan darah 140/90 mmHg. Pada manula, tekanan sistolik sama pentingnya

dengan tekanan diastolik. Tahanan pembuluh darah perifer biasanya meningkat

akibat penebalan serat elastis dan peningkatan kolagen serta kalsium di arteri-

arteri besar. Kedua hal tersebut sering menurunkan isi cairan intra-vaskuler.

Waktu sirkulasi memanjang dari aktivitas baroreseptor menurun. 1

Disfungsi distolik yang jelas dapat terlihat pada hipertensi sistemik,

penyakit arteri koroner, cardiomiopati, dan penyakit katup jantung, umumnya

stenosis aorta. Pasien dapat asimptomatis, atau dapat mengeluhkan ketidak

mampuan untuk berolahraga, dispneu, batuk atau pingsan. Disfungsi diastolik

mengakibatkan peningkatan ventricular-end diastolik pressure yang relatif besar

dengan volume ventrikel kiri yang sedikit berkurang. Pelebaran atrial adalah

predisposisi terjadinya atrial fibrilasi dan atrial flutter. Pasien beresiko terjadinya

congestif heart failure. 1

6

Terdapat peningkatan tonus vagal dan penurunan sensitivitas reseptor

adrenergic yang memicu penurunan laju jantung. Fibrosis dari sistem konduksi dan

berkurangnya sel sinoatrial node meningkatkan insidensi disritmia, artrial fibrilasi

dan artrial flutter. 1

Terjadi penurunan respon terhadap rangsangan simpatis, dan

kemampuan adaptasi serta autoregulasi menurun. Perubahan pembuluh darah

seperti di atas juga terjadi pada pembuluh koroner dengan derajat yang

bervariasi, disertai penebalan dinding ventrikel. sistem konduksi jantung juga

dipengar uhi oleh proses penuaan, sehingga sering terjadi LBBB, perlambatan

konduksi intraventikular, perubahan-perubahan segmen ST dan gelombang T

serta fibrilasi atrium. Semua hal di atas mengakibatkan penurunan kemampuan

respon sistem kardiovaskuler dalam menghadapi stres. Pemulihan anestesi juga

memanjang.1

Jantung

Penuaan berkaitan dengan berbagai perubahan molekul, ion, biofisik dan

biokimia pada jantung. Perubahan ini mempengaruhi fungsi protein, fosforilasi

oksidatif mitokondria, kinetika Ca2+, coupling eksitasi-kontraksi, aktivasi

miofilamen, respon kontraktil, komposisi dan regenerasi matriks, pertumbuhan

dan ukuran sel, serta apoptosis.4

Tabel 2. Perubahan morfologi dan fungsi jantung yang berkaitan dengan pertambahan umur 4

Morfologi: penurunan jumlah miosit, peningkatan ukuran miosit, penurunan jumlah matriks dalam jaringan ikat, peningkatan ketebalan dinding ventrikel kiri, penurunan kepadatan serat konduksi, penurunan jumlah sel sinus node

Fungsi: penurunan kontraktilitas intrinsik, pemanjangan waktu kontraksi miokard, penurunan kecepatan kontraksi miokard, peningkatan kekakuan miokard, peningkatan tekanan pengisian ventrikel, peningkatan tekanan / ukuran atrium kiri, pemanjangan waktu potensial aksi, penurunan rendah koroner cadangan, penurunan β-adrenoceptor-dimediasi modulasi inotropik dan chronotropic

7

Dalam hal fungsi jantung, pasien geriatri mengalami penurunan respon

beta-adrenergik dan mengalami peningkatan insiden gangguan konduksi,

bradiaritmia dan hipertensi. Curah jantung menurun sebesar 1% per tahun dan

bertanggung jawab untuk penundaan absorpsi, onset aksi dan eliminasi obat.

Proporsi sel pacemaker jantung menurun dari 50% pada usia anak lanjut menjadi

kurang dari 10% pada usia 75 tahun, sehingga berkontribusi terhadap peningkatan

insiden blok jantung derajat satu dan dua, sick sinus syndrom dan fibrilasi atrium

pada usia lanjut. 1,5,6 Perubahan morfologi dan fungsi jantung yang berkaitan

dengan pertambahan umur disajikan pada tabel 2.

Disfungsi diastolik merupakan penyumbang utama penyakit kardiovaskular

pada populasi usia lanjut dan diperparah oleh beberapa penyakit penyerta.6 Karena

disfungsi diastolik dan penurunan penyesuaian pembuluh darah, pasien usia lanjut

mengkompensasi hipovolemia dengan buruk. Demikian pula, transfusi berlebihan

juga tidak dapat ditoleransi dengan baik.5 Dengan sedikit penurunan pada preload

(perdarahan, penurunan asupan PO = per oral) memiliki efek yang bermakna pada

cardiac output.5,6,7

Pembuluh darah

Perubahan fisiologis normal dari sistem vaskular meliputi aterosklerosis

(yang mengarah ke kekakuan arteri, berkurangnya compliance pembuluh darah,

dan pelebaran tekanan nadi), peningkatan ketebalan dinding arteri dan penurunan

vasodilatasi yang dimediasi oleh β2 adrenoseptor. Impedansi vaskular meningkat,

yang akhirnya meningkatkan stres dan konsumsi oksigen dinding miokard.5

Berbagai aspek morfologi dan fungsi vaskular yang dipengaruhi oleh proses

penuaan ditunjukkan pada tabel 3 4

Tabel 3. Perubahan morfologi dan fungsi vaskular yang berkaitan dengan pertambahan umur 4

Morfologi: peningkatan diameter dan kekakuan arteri elastika besar, peningkatan ketebalan tunika media dan intima, peningkatan varian sel-sel endotel, peningkatan aktivitas elastolitik dan kolagenolitik, perubahan proliferasi / migrasi sel vaskular,

8

perubahan matriks dinding pembuluh darah.

Fungsi: penurunan vasodilatasi yang dimediasi oleh β-adrenoseptor, low-dependent, endotelium-dependent dan atrial natriuretic-peptide, penurunan produksi / efek nitrat oksida , kenaikan impedansi pembuluh darah, peningkatan kecepatan denyut nadi, relected awal pulsasi gelombang

2. Sistem Respirasi

Pada paru dan sistem pernafasan elastisitas jaringan paru berkurang,

kontraktilitas dinding dada menurun, meningkatnya ketidakserasian antara

ventilasi dan perfusi, sehingga mengganggu mekanisme ventilasi, dengan akibat

menurunnya kapasitas vital dan cadangan paru, meningkatnya pernafasan

diafragma, jalan nafas menyempit dan terjadilah hipoksemia. Menurunnya

respons terhadap hiperkapnia, sehingga dapat terjadi gagal nafas. Proteksi jalan

nafas yaitu batuk, pembersihan mucociliary berkurang, refleks laring dan faring

juga menurun sehingga berisiko terjadi infeksi dan kemungkinan aspirasi isi

lambung lebih besar .6

Pencegahan terjadinya hipoksia perioperatif meliputi, periode

preoksigenasi yang lebih panjang, pemberian konsentrasi oksigen inspirasi yang

lebih tinggi selama anastesi, kenaikan kecil pada tekanan positive end expiratory

dan toilet pulmoner yang agresif. Aspirasi pneumonia adalah komplikasi yang

umum dan berpotensial untuk membahayakan nyawa. Predisposisi dari terjadi nya

aspirasi pneumonia adalah adanya penurunan protektic laryngeal reflek yang

terjadi seiring dengan penuaan. 1

Pada pasien usia lanjut, elastisitas paru-paru, pengembangan paru-paru dan

dinding dada, total lung capacity / kapasitas paru total (TLC), forced vital

capacity / kapasitas vital paksa (FVC), forced expiratory volume in one second /

volume ekspirasi paksa dalam satu detik (FEV1), vital capacity / kapasitas vital

(VC) dan inspiratory reserve volume / volume cadangan inspirasi (IRV)

semuanya mengalami penurunan yang disertai dengan peningkatan volume residu.

Meskipun functional residual capacity / kapasitas residual fungsional (FRC) tidak

9

berubah. PaO2 juga menurun seiring dengan pertambahan usia (PaO2 = 13.3-

umur/30 kPa, atau Pao2 = 100-umur/4mmHg) meskipun PaCO2 tetap konstan.8

Penurunan elastisitas paru-paru diakibatkan oleh penurunan sebesar 15%

dari fungsi alveolar pada usia 70 tahun, sehingga keadaan ini tampak seperti pada

emfisema. Kehilangan fungsi alveoli pada daerah lapangan paru tertentu

menyebabkan peningkatan volume dead space yang meningkatkan

ketidaksesuaian ventilasi-perfusi (V / Q ).Hal ini meningkatkan gradien O2

alveoli-arterial dan mengurangi PaO2 istirahat.9,5

Penurunan pengembangan dinding dada meningkatkan kerja pernapasan

dan mengurangi ventilasi maksimal permenit. Kehilangan massa otot skelet

dinding dada lebih memperburuk proses ini. Karena penurunan recoil elastis paru-

paru, volume akhir respirasi meningkat sedemikian rupa sehingga melebihi

kapasitas residual fungsional pada usia > 65 tahun.9,5

Respon pernapasan terhadap hipoksia menurun seiring dengan pertambahan

usia. Selain itu, fungsi silia dan refleks batuk juga menurun. Sehingga sensasi

faring, pita suara dan fungsi motorik yang diperlukan untuk menelan berkurang

pada pasien usia lanjut sehingga aspirasi lebih mungkin terjadi.9,5

Nyeri pasca operasi, posisi telentang, golongan narkotika, serta operasi

dada dan perut bagian atas dapat mengganggu fungsi paru-paru, menyebabkan

atelektasis, embolisme, infeksi paru-paru serta depresi pernapasan. Aktivitas

mukosiliar yang efektif diperburuk oleh kebiasaan merokok sehingga

meningkatkan risiko komplikasi.8,9

Tabel 4. Konsekuensi fungsional akibat perubahan intrinsik dan ekstrinsik yang mempengaruhi sistem respirasi akibat proses penuaan 6

Penurunan elastisitas recoil paru-paru

Peningkatan pengembangan jaringan paru-paru

Penurunan kapasitas difusi oksigen

10

Penutupan jalan napas prematur yang mengakibatkan ketidaksesuaian V / Q dan meningkatkan gradien oksigen alveolar terhadap arteri

Penutupan saluran napas yang berukuran kecil dan perangkapan gas

Penurunan laju aliran ekspirasi

3. Sistem Metabolik dan Endokrin

Konsumsi oksigen basal dan maksimal menurun seiring dengan usia.

Setelah mencapai berat maksimal pada usia 60 tahun, kebanyakan pria dan wanita

akan mulai mengalami penurunan berat badan, umumnya hingga mencapai berat

kurang dari berat orang-orang usia muda kebanyakan. Produksi panas menurun,

kehilangan panas meningkat, dan pusat pengaturan suhu di hipotalamus menjadi

lebih rendah dari sebelumnya. Peningkatan resistensi insulin memicu penurunan

progresif kemampuan tubuh untuk mengatur beban glukosa. Respon neuroendokrin

terhadap stres cenderung stabil atau sedikit menurun pada kebanyakan pasien tua

yang sehat. Penuaan berkaitan dengan penurunan respon terhadap agen β-

adrenergic (endogenous β-blockade). Level norepinefrin yang bersirkulasi dalam

darah mengalami peningkatan pada pasien tua. 6

Insiden diabetes meningkat pada orang tua sampai dengan 25% pada pasien

yang berusia lebih dari 80 tahun. Penderita diabetes sering memiliki gangguan

kardiovaskular, ginjal, neurologis dan visual, sehingga memerlukan kontrol kadar

glukosa darah selama periode perioperatif.8 Pada pasien usia lanjut yang sehat,

respon neuroendokrin terhadap stres tampaknya tidak berubah atau sedikit

menurun. Proses penuaan berhubungan dengan penurunan respon terhadap obat-

obatan adrenergik ("blok endogen"). Jumlah norepinefrin yang beredar dilaporkan

meningkat pada pasien usia lanjut. 2

4. Sistem Renalis

11

Fungsi ginjal menurun seiring bertambahnya usia. Proses penuaan pada

ginjal mengakibatkan perubahan struktural dan fungsional yang mengurangi

cadangan fungsional. Hal ini menciptakan keterbatasan homeostatik pada

kemampuan ginjal untuk merespon dengan benar terhadap kelebihan atau pun

defisit volume. Perubahan fisiologis ginjal yang menyertai proses penuaan antara

lain: Penurunan massa ginjal (usia 25 sampai 85 tahun) yang dibuktikan oleh

penurunan jumlah glomeruli dan nefron sebesar hampir 40%. Aliran darah ginjal

menurun sekitar 10% per dekade setelah usia 50 tahun. Aliran darah ginjal

berkurang akibat penurunan curah jantung. Penurunan laju filtrasi glomerulus /

glomerular filteration rate ((GFR) sebesar 45% pada usia 80 tahun) mencerminkan

penurunan bersihan kreatinin sebesar 0,75 ml / menit / tahun. Meskipun kadar

kreatinin tidak terpengaruh karena pada pasien usia lanjut juga terjadi penurunan

massa otot.1,9,6,12

Pada ginjal jumlah nefron berkurang, sehingga laju filtrasi

glomerulus ( LFG) menurun, dengan akibat mudah terjadi intoksikasi obat.

Hal ini disebabkan karena glomerulus dan tubular di ginjal di gantikan oleh lemak

dan jaringan fibrotik. Respon terhadap hormon diuretik dan hormon aldosteron

berkurang Respons terhadap kekurangan Na juga menurun, sehingga berisiko

terjadi dehidrasi. Kemampuan mengeluar kan garam dan air berkurang, dapat

terjadi over load cairan dan juga menyebabkan kadar hiponatremia. Ambang

rangsang glukosuria meninggi, sehingga glukosa urin tidak dapat dipercaya.

Produksi kreatinin menurun karena berkurangnya massa otot, sehingga meskipun

kreatinin serum normal, tetapi LFG telah menurun. Perubahan-perubahan di atas

menurunkan kemampuan cadangan ginjal, sehingga manula tidak dapat

mentoleransi kekurangan cairan dan kelebihan beban zat terlarut. Pasien-pasien

ini lebih mudah mengalami peningkatan kadar kalium dalam dar ahnya,

apalagi bila diberikan larutan garam kalium secara intravena. Kemampuan

untuk mengekskresi obat menurun dan pasien manula ini lebih mudah jatuh

ke dalam asidosis metabolik. Kemungkinan trerjadi gagal ginjal juga

meningkat.7

12

Penurunan aliran darah ginal dikaitkan dengan kondisi medis seperti

hipertensi, penyakit pembuluh darah, diabetes, dan penyakit jantung yang dapat

memperburuk efek dari kelainan ginjal. Penurunan aliran darah ini dihubungkan

dengan penurunan respon terhadap stimulus vasodilatasi, sehingga ginjal pada

usia lanjut sangat rentan terhadap efek berbahaya dari penurunan curah jantung,

hipotensi, hipovolemia, dan perdarahan. Stres akibat tindakan anestesi dan

pembedahan, nyeri, stimulasi simpatik, dan obat-obatan vasokonstriksi ginjal

dapat berkontribusi untuk terjadinya disfungsi ginjal perioperatif. 9

Pada pemeriksaan dengan mikroskop cahaya, ginjal pada usia lanjut

ditandai dengan peningkatan jumlah jaringan fibrosis, atrofi tubulus, dan

arteriosklerosis. Adanya kelainan pembuluh darah kecil pada usia lanjut tanpa

disertai penyakit ginjal atau hipertensi, menunjukkan bahwa pada usia lanjut yang

sehat pun terdapat perubahan ginjal yang mungkin diakibatkan oleh penyakit

vaskuler dan respon vaskuler yang berubah. 9

Penurunan GFR yang terkait dengan proses penuaan dianggap sebagai

perubahan farmakokinetik yang paling penting pada usia usia lanjut. GFR yang

normalnya sekitar 125 mL / menit pada orang dewasa muda, menurun menjadi

sekitar 80 mL / menit pada usia 60 tahun, dan sekitar 60 mL / menit pada usia80

tahun. 9

Karena penurunan GFR lebih rendah dari pada aliran darah ginjal, fraksi

filtrasi meningkat menjadi keadaan hiperfiltrasi. Hal ini merupakan kompensasi

terhadap penurunan jumlah glomeruli fungsional sampai batas tertentu. Akibatnya

tekanan dalam glomerulus meningkat sehingga dapat mempercepat

glomerulosklerosis. 9

Pada usia lanjut, obat yang bergantung pada fungsi ginjal untuk

pembersihan dapat terakumulasi, yang mungkin diperberat oleh penyakit ginjal

yang telah ada sebelumnya. Selain itu usia lanjut cenderung mengalami gangguan

13

keseimbangan cairan dan elektrolit serta gagal ginjal yang diinduksi oleh obat-

obatan.9

Penelitian menunjukkan bahwa fungsi tubulus umumnya menurun pada

usia lanjut, yang membatasi sejauh mana urin dapat terkonsentrasi dalam

menanggapi defisit air. Demikian pula, jumlah beban garam yang dapat

diekskresikan menjadi lebih terganggu akibat penuaan. Selain itu, seseorang yang

berusia lanjut tidak dapat menekan sekresi hormon antidiuretik secara maksimal

ketika osmolaritas serum berkurang. Hal ini bersamaan dengan penurunan

efisiensi sistem renin-angiotensin, menunjukkan bahwa kegagalan pasien usia

lanjut untuk mempertahankan natrium secara efektif dalam kondisi kontraksi

volume plasma tidak semata-mata disebabkan oleh penurunan GFR. 9

Kapasitas konsentrasi merupakan indikator tambahan yang sensitif untuk

fungsi ginjal. Ketika jumlah cairan dibatasi, pasien yang berusia lanjut

menunjukkan penurunan kemampuan untuk memekatkan urinnya. Aktivitas

sistem renin-angiotensin menurun seiring dengan pertambahan dengan usia, dan

pada usia diatas 40 tahun terjadi penurunan aktivitas renin aldosteron plasma,

serta penurunan kemampuan ginjal untuk mempertahankan jumlah garam dengan

pembatasan asupan.9

Pada usia lanjut, ginjal dapat mempertahankan keseimbangan asam-basa

jika berfungsi di bawah kondisi dasar. Namun dengan adanya gangguan fungsi

tubular ginjal untuk mengekskresikan sejumlah asam dibandingkan dengan pasien

yang lebih muda berkontribusi terhadap insiden yang lebih tinggi untuk terjadinya

asidosis metabolik pada usia lanjut. Pada pasien bedah yang berusia lanjut, gagal

ginjal akut bertanggung jawab untuk seperlima dari semua kematian operasi.

Penyebab gagal ginjal yang mengarah ke dialisis belum dipahami secara jelas.

Namun, sebagian besar kasus disebabkan nekrosis tubular akut. 1,9

Respon ginjal terhadap tindakan pembedahan dan anestesi tampaknya tidak

smengalami perubahan yang signifikan dengan pertambahan usia. Telah diketahui

14

bahwa GFR secara langsung mengalami penurunan pada tindakan anestesi umum,

namun, secara klinis hal ini tidak terlalu siginfikan. Penurunan curah jantung dan

tekanan darah, sering disebabkan oleh defisit intravaskular dan hipotermia pada

saat operasi, hal ini akan menurunkan aliran darah ginjal. 3

Penilaian yang tepat dan mempertahankan volume intravaskular memiliki

dampak paling besar pada fungsi ginjal pada periode perioperatif. Pengenalan dan

penanganan hipovolemia berpotensi untuk mengurangi kejadian disfungsi organ,

morbiditas dan mortalitas pasca operasi. Pasien usia lanjut yang berisiko lebih

tinggi terkena gagal ginjal akut karena kurangnya cadangan fungsional ginjal.

Insiden gagal ginjal pasca operasi dapat berkisar antara 0,1% sampai 50% setelah

operasi berisiko tinggi seperti trauma, intervensi rongga dada, atau kardiovaskular

yang sangat tergantung pada lokasi operasi. 3

Tabel 5. Perubahan fungsi ginjal akibat penuaan 6

Penurunan jumlah nefron korteks

Penurunan massa ginjal

Penurunan laju filtrasi glomerulus (kreatinin serum tidak berubah karena penurunan massa otot rangka)

Penurunan aliran darah ginjal

Nekrosis tubular akut adalah penyebab paling umum dari gagal ginjal akut

perioperatif. Mortalitas pada pasien dengan gagal ginjal akut lebih dari 50%, dan

sedikitnya seperlima dari seluruh kematian perioperatif pada pasien bedah geriatri

disebabkan oleh gagal ginjal akut. Sebesar 50% pasien dengan gagal ginjal

perioperatif membutuhkan dialisis segera. Gagal ginjal akut pada pasien usia

lanjut meningkatkan morbiditas dan mortalitas, serta membebani sistem

perawatan kesehatan dengan biaya tambahan. Menghindari komplikasi akibat

manajemen cairan yang tidak sesuai memerlukan intervensi pada semua tahap

perwatan perioperatif. 3

15

5. Sistem hepatobilier dan gastrointestinal

Massa hepar berkurang seiring dengan penuaan, dengan diikuti oleh

penurunan hepatic blood flow. Fungsi hepar menurun sesuai dengan berkurang nya

massa hepar. Dengan demikian laju biotransformasi dan produksi albumin

berkurang. Level plasma colinesterasi pada pria tua juga berkurang. Pasien manula

mungkin sekali lebih mudah mengalami cedera hati akibat obat-obat, hipoksia dan

transfusi darah. Terjadi pemanjangan waktu paruh obat-obat yang diekskresi

melalui hati.

Tingkat keasaman lambung cenderung meningkat, meski masa

pengosongan lambung diperpanjang. Akibat menurunnya fungsi persarafan sistem

gastrointestinal, sfingter gastro-esofageal tidak begitu baik lagi, disamping

waktu pengosongan lambung yang memanjang sehingga mudah terjadi

regurgitasi.1

Hepar juga dapat dipengaruhi oleh proses penuaan. Karena beberapa obat

anestesi dan nyeri seperti opioid dan tranquilizer disaring dari plasma oleh hepar,

sehingga durasi efek obat tersebut dapat memanjang pada pasien geriatri. Obat

yang tergantung pada hepatosit seperti warfarin, dapat menghasilkan efek

berlebihan karena terjadi peningkatan sensitivitas sel. Dilaporkan peningkatan

insiden kolelitiasis pada pasien yang berusia di atas 90 tahun. 1,13

Perubahan makroskopis hepar akibat proses penuaan diantaranya gambaran

"atrofi cokelat." Perubahan warna ini dikaitkan dengan akumulasi pigmen

lipofusin pada hepatosit, tetapi tidak jelas apakah perubahan morfologi ini

berhubungan dengan perubahan dalam fungsi hepar. 9

Aliran darah hepar menurun seiring dengan pertambahan usia. Sebagian

besar penurunan ini dikaitkan dengan penurunan 35% massa hepar. Penurunan

aliran darah hepar mungkin sedikit lebih besar daripada penurunan massa hepar,

yang mengakibatkan penurunan aliran darah sebesar 10% per unit massa hepar.

16

Namun pada usia lanjut, ukuran hepar yang cukup besar memberikan cadangan

fungsional yang besar pula sehingga fungsi pemeliharaan relatif baik.9

Tabel 6. Perubahan pada hepar yang terkait dengan proses penuaan6

Penurunan massa dan aliran darah hepar ( penurunan metabolisme first pass)

Fungsi preservasi hepatoseluler

Kemungkinan penurunan produksi albumin (yang berkaitan dengan nutrisi)

Peningkatan konsentrasi asam α-1-glikoprotein

Kemungkinan penurunan produksi kolinesterase plasma

Terdapat sedikit perubahan mikroskopis hepar akibat proses penuaan.

Diantaranya peningkatan volume hepatosit yang mungkin akibat pembengkakan

intraseluler. Terdapat pula beberapa perubahan karakteristik organel sel, misalnya

penurunan jumlah dan kepadatan mitokondria, penurunan jumlah reduksi

retikulum endoplasma kasar dan halus. Penurunan jumlah retikulum endoplasma

kasar mungkin merupakan penyebab dari penurunan kemampuan untuk

mensintesis protein. Namun, penurunan jumlah retikulum endoplasma halus

mungkin berhubungan dengan penurunan protein mikrosom.9

6. Sistem Saraf Pusat

Pada sistem saraf pusat, terjadi perubahan-perubahan fungsi kognitif,

sensoris, motoris, dan otonom. Kecepatan konduksi saraf sensoris berangsur

menurun. Perfusi otak dan konsumsi oksigen otak menurun sampai 10%-20%.

Berat otak menurun karena berkurangnya jumlah sel neuron, terutama di korteks

otak maupun otak kecil. Berat otak pada orang dewasa muda rata-rata 1400 g,

akan menurun menjadi 1150 g pada usia 80 tahun. Dikatakan, terdapat

korelasi positif antara berat otak dan harapan hidup. Ukuran neuron

berkurang, dan neuron kehilangan kompleksitas pohon dendrit, dan jumlah sinaps

17

juga berkurang. Terdapat juga penurunan fungsi neurotransmiter. Sintesis dari

beberapa neurotransmiter seperti domapin, dan jumlah dari reseptor mereka

berkurang. Serotonic, adrenergic, dan γ-aminobutyric acid (GABA) binding

site juga berkurang. Sedangkan jumlah astrosit dan sel microglial bertambah.

Degenerasi sel saraf perifer mengakibatkan kecepatan konduksi yang memanjang

dan atropi otot skeletal. Konsentrasi alveolar minimum dari anestetika juga

menurun dengan bertambahnya usia.1

Perubahan-perubahan tersebut mengakibatkan manula lebih mudah

dipengaruhi oleh efek samping obat terhadap sistem saraf. Pasien tua sering

memerlukan lebih banyak waktu untuk sembuh total dari efek CNS yang

diakibatkan oleh anastesi umum. Umumnya mereka mengalami kebingungan atau

disorientasi preoperatif. Banyak pasien tua mengalami berbagai derajat dari acute

confusional state, delirium atau cognitive disfungsi postoperatif. Etiologi dari

cognitif disfungsi postoperatif (POCD) biasanya multifaktorial, termasuk efek

samping obat, nyeri, demensia, hipotermia dan gangguan metabolik. Pasien tua

juga biasanya sensitif terhadap agen kolinergic yang bekerja sentral, seperti

scopolamin dan atropin. 1

Massa otak mengalami penurunan seiring pertambahan usia, kehilangan

sel-sel neuron yang paling menonjol di temukan pada korteks serebral khususnya

di lobus frontalis. Aliran darah otak juga menurun sekitar 10-20% yang sesuai

dengan penurunan sejumlah sel-sel neuron. Sel-sel neuron mengalami penurunan

dalam hal ukuran dan kehilangan beberapa kompleksitas cabang dendritik dan

sejumlah sinapsis. Sintesis dari beberapa neurotransmiter, seperti dopamin, dan

sejumlah reseptornya mengalami penurunan. Tempat pengikatan serotonergik,

adrenergik, dan asam γ-aminobutirat(GABA) juga berkurang. Jumlah astrosit dan

sel-sel mikroglial meningkat. Degenerasi sel-sel saraf perifer menyebabkan

perlambatan kecepatan konduksi dan atrofi otot rangka. 1,2,5,7

Proses penuaan dikaitkan dengan peningkatan ambang batas untuk hampir

semua modalitas sensorik termasuk sentuhan, sensasi suhu, proprioseptif,

18

pendengaran, dan penglihatan. Perubahan dalam persepsi nyeri sangat kompleks

dan kurang dapat dipahami, mekanismenya mungkin diakibatkan oleh perubahan

proses nyeri sentral dan perifer. Tanpa penyakit penyerta, penurunan fungsi

kognitif biasanya sederhana tetapi jenisnya bervariasi. Memori jangka pendek

tampaknya yang paling terpengaruh. Aktivitas fisik dan intelektual yang kontinyu

memberikan efek positif pada pelestarian fungsi kognitif. Pasien usia lanjut sering

membutuhkan lebih banyak waktu untuk sembuh sepenuhnya dari efek anestesi

umum terhadap sistem saraf pusat, terutama jika mereka mengalami penurunan

kesadaran atau disorientasi sebelum operasi. 2

Delirium pasca operasi dan disfungsi kognitif lebih tinggi pada pasien usia

lanjut. Beberapa penelitian menunjukkan bahwa post-operative cognitive

disorder / disfungsi kognitif pasca operasi (POCD) dapat ditemukan pada 10-15%

pasien yang berusia diatas 60 tahun dalam 3 bulan setelah operasi besar.

Penelitian oleh Anwer dkk, 200810 menemukan bahwa fungsi kognitif pasien usia

lanjut yang mendapat anestesia regional vertebralis pasca operasi hari pertama dan

ketiga tidak berubah secara signifikan dibandingkan sebelum operasi. Namun

pada pasien usia lanjut yang mendapatkan anestesi umum mengalami penurunan

fungsi kognitif yang signifikan pada pasca operasi hari pertama. Fungsi kognitif

ini secara signifikan membaik pada pasca operasi hari ketiga, tetapi masih jauh

lebih rendah daripada tingkat fungsi kognitif sebelum operasi.2,7,10

Etiologi POCD kemungkinan multifaktorial, termasuk efek obat, nyeri,

gangguan kognitif sebelumnya, hipotermia, status gizi buruk, usia lanjut, dan

gangguan metabolik. Rendahnya kadar neurotransmiter tertentu seperti asetilkolin

mungkin ikut berperan. Pasien usia lanjut sangat sensitif teradap obat-obatan

antikolinergik kerja sentral seperti skopolamin dan atropin.Beberapa pasien

mengalami POCD yang berkepanjangan atau permanen setelah tindakan operasi

dan anestesi. Beberapa metode sederhana untuk mengevaluasi fungsi kognitif usia

lanjut seperti tes Folstein Mini Mental atau three item recall test. 1,2

7. Sistem Musculoskeletal

19

Massa otot berkurang, neuromuscular junction juga menipis. Kulit

mengalami atropi seiring dengan usia, dan mudah mengalami trauma akibat

pemasangan selotape, electrocautery pad, dan electrocardiography electroda. Vena

rapuh dan mudah pecah akibat pada pemasangan infus intravena. Sendi artritis

mudah terganggu oleh perubahan posisi. Penyakit degeneratif servikal tulang

belakang dapat membatasi ekstensi leher sehingga membuat intubasi menjadi

sulit.1

Massa otot berkurang seiring dengan bertambahnya usia. Gambaran

mikroskopis menunjukkan penebalan neuromuscular junction. Tampak pula

penyebaran extrajunctional dari beberapa reseptor asetilkolin. Dengan etiologi

yang belum diketahui, sebagian besar kehilangan protein tubuh yang berkaitan

dengan penuaan dikaitkan dengan penurunan 20% dari massa otot rangka yang

dikenal dengan istilah sarcopenia. Hal ini terjadi bahkan pada orang dewasa sehat

dan berhubungan dengan hilangnya kekuatan.

Tabel 7. Konsekuensi fungsional perioperatif akibat kehilangan massa otot yang biasanya menyertai proses penuaan 6

Gangguan mobilisasi dan ambulasi pasca operasi

Mengurangi efektifitas batuk

Mengurangi thermogenesis dengan menggigil

Merubah disposisi obat

Mengurangi cadangan fungsional neuromuskuler

Waktu pemulihan dan perawatan yang memanjang

Pada dekade kedua, seseorang memiliki massa otot 60% dari massa tubuh,

namun pada usia 70 tahun menurun hingga kurang dari 40%. Meskipun

penurunan jaringan otot dimulai sekitar usia 50 tahun, namun hal inimeningkat

setelah usia 60 tahun. Penurunan ini sebagian dapat dikembalikan dengan latihan

20

beban. Meskipun demikian, tidak terdapat perbedaan dalam sensitivitas terhadap

pelumpuh otot pada usia lanjut. Farmakokinetik obat-obatan tersebut ditandai

dengan penurunan eliminasi. Pemberian dosis awal obat tersebut mungkin tidak

harus dikurangi, tetapi pemberian dosis total umumnya dikurangi. Namun, karena

terdapat penurunan eliminasi, maka efek obat-obatn ini harus hati-hati dipantau

menggunakan komponen fungsi neuromuskuler seperti train-of-four tests. 2,9

Kulit mengalami atrofi dan rentan terhadap trauma akibat plester perekat,

bantalan elektrokauter, dan elektroda elektrokardiografi. Dinding vena sering

menjadi rapuh dan mudah ruptur pada saat infus intravena. Atritis sendi dapat

mengganggu pengaturan posisi pasien (misalnya, litotomi) atau anestesi regional

(misalnya, blok subaraknoid). Penyakit degeneratif servikal dapat membatasi

ekstensi leher yang berpotensi membuat intubasi menjadi sulit.2

C. Evaluasi Preoperatif

Penilaian pra operasi memainkan bagian penting dalam mengurangi

komplikasi pasca operasi. Pemahaman tentang status fisik pasien akan

memberikan panduan terhadap penilaian jenis penyakit komorbid dan tingkat

keparahannya, jenis monitoring yang diperlukan, optimasi pra operasi dan

prediksi akan timbulnya komplikasi pasca operasi. Pemahaman riwayat penyakit

yang mendetail, pemeriksaan fisik, pemeriksaan laboratorium dan penilaian risiko

tindakan pembedahan harus difokuskan selama evaluasi pra operasi.5

Terdapat dua prinsip yang harus diingat pada saat melakukan evaluasi pre-

operatif pasien geriatri :

1. Pasien harus selalu dianggap mempunyai risiko tinggi menderita penyakit

yang berhubungan dengan penuaan. Penyakit- penyakit biasa pada

pasien dengan usia lanjut mempunyai pengaruh yang besar terhadap

penanganan anestesi dan memerlukan perawatan khusus serta diagnosis.

Penyakit kardiovaskuler dan diabetes umumnya sering ditemukan pada 21

populasi ini. Komplikasi pulmoner mempunyai insidens sebesar 5,5% dan

merupakan penyebab morbiditas ketiga tertinggi pada pasien usia lanjut yang

akan menjalani pembedahan non cardiac.4

2. Harus dilakukan pemeriksaan derajat fungsional sistem organ yang spesifik

dan pasien secara keseluruhan sebelum pembedahan. Pemeriksaan

laboratorium dan diagnostik, riwayat, pemeriksaan fisik, dan

determinasi kapasitas fungsional harus dilakukan untuk mengevaluasi

fisiologis pasien. Pemeriksaan laboratorium harus disesuaikan dengan

riwayat pasien, pemeriksaan fisik, dan prosedur pembedahan yang akan

dilakukan, dan bukan hanya berdasarkan atas usia pasien saja.4

Walaupun masih terdapat banyak pertanyaan, bukti-bukti yang ada

menunjukkan bahwa risiko kardiovaskuler dapat dicegah dengan mencari

ada tidaknya β-blockade perioperatif pada pasien dengan penyakit arteri koroner

yang diketahui, terutama bila muncul beberapa minggu terakhir sebelum operasi.

Pada pasien usia lanjut yang menggunakan terapi β-blocker jangka panjang,

tampaknya β-blocker long-acting akan lebih efektif dibandingkan dengan β-

blocker short-acting dalam mengurangi resiko infark miokard perioperatif.

Protokol yang menyertakan pemberian β-blocker pada pagi hari sebelum operasi

dilakukan dan diteruskan selama operasi berhubungan dengan peningkatan

insidens stroke dan semua penyebab mortalitas.6

Informed Consent

Pasien, anggota keluarga atau wali pasien harus diberitahu tentang intervensi

bedah dan kemungkinan komplikasi yang dapat timbul. Kapasitas putusan

merupakan prasyarat untuk suatu informed consent yang sesuai dengan hukum

dan moral. Pasien usia lanjut mungkin tidak sepenuhnya memahami intervensi

yang direncanakan, sehingga kerabat terdekat harus terlibat untuk memperoleh

informed consent yang terperinci. Status mental dan kognitif pasien harus

dipertimbangkan dan didokumentasikan. 5

22

Riwayat Penyakit dan Status Gizi

Riwayat kondisi medis lengkap dan operasi sebelumnya harus dicatat karena

pasien usia lanjut biasanya sedang menjalani banyak terapi obat-obatan.

Defisiensi nutrisi yang sering dialami oleh pada usia lanjut harus dinilai secara

akurat. Hitung darah lengkap yang menunjukkan anemia, kadar albumin serum

yang kurang dari 3.2g/dl dan kolesterol kurang dari 160mg/dl telah terbukti

sebagai penanda risiko outcome pasca operasi yang merugikan. Indeks massa

tubuh yang kurang dari 20 kg/m2 pada pasien usia lanjut mungkin mengarahkan

peningkatan morbiditas karena penyembuhan luka yang tertunda, sehingga

suplemen gizi pra operatif harus dipertimbangkan.5

Pemeriksaan fisik

Meskipun pasien usia lanjut memiliki riwayat medis yang panjang, mereka

biasanya tidak memberikan rincian penyakit mereka, ini merupakan konsekuensi

yang tidak dapat dihindari akibat usia tua. Pemeriksaan fisik harus mencakup

informasi yang mendetail tentang status hidrasi, gizi, tekanan darah, nadi dan

kondisi sistemik.5

Penilaian status mental pra operasi sangat penting karena biasanya mencerminkan

status kognitif pasca operasi. Demensia pra operasi merupakan prediktor yang

penting dari outcome bedah yang buruk.

Pemeriksaan Penunjang Pra operasi

Pasien usia lanjut harus menjalani berbagai tes yang akan membantu menentukan

parameter kesehatan pasien, bahkan pada mereka yang sehat dan termasuk

diantaranya:

23

- Hitung darah lengkap: Hb, jumlah limfosit

- Urem, kreatinin dan elektrolit akan memberikan informasi tentang fungsi

ginjal karena akan mengalami perubahan secara bertahap dengan

pertambahan usia. Bersihan kreatinin merupakan indeks penting.

- Gula darah dan kolesterol harus diperiksa karena tingginya insiden diabetes

mellitus dan ateroskleorsis.

- Kadar albumin dan fungsi pembekuan darah

- Pemeriksaa elektrokardiogram (EKG) harus dilakukan pada semua pasien

yang berusia di atas 60 tahun, terlepas dari ada riwayat penyakit jantung

atau tidak.

- Rontgen dada dan tes fungsi paru pada pasien dengan penyakit paru

obstruktif kronis.

- Pemeriksaan jantung.

Morbiditas dan mortalitas operasi pada lansia secara umum disebabkan

oleh:

a) Berbagai penyakit lain yang diderita bersama-sama dengan penyakit

primernya.

b) Penyakit primer (penyakit yang memerlukan tindakan operatif) seringkali

sudah dalam keadaan lanjut.

c) Penyakit yang didapat bersama tersebut sering ikut meningkatkan risiko

operasi:

1. Yang selalu terdapat pada lansia dalam berbagai derajat (misalnya:

gangguan ginjal, gangguan hati, dll.)

2. Yang tidak selalu terdapat, tetapi insidens meningkat pada lansia

(misalnya: penyakit jantung iskemik, PPOM, dll.)

24

3. Yang tidak berhubungan dengan usia tetapi konsekuensi pada lansia

meningkat (misalnya: anemia, dll.)

d) Status nutrisi

Status nutrisi dapat mempengaruuhi keberhasilan lansia dalam menahan

stress akibat operasi. Banyak lansia dengan penyakit kronis / akan operasi

dalam keadaan malnutrisi. Keadaan ini perlu diperbaiki dulu.

e) Masalah kesehatan mental

Dementia, biasanya tidak berespon baik terhadap instruksi dari petugas

kesehatan, sehingga penyembuhan akibat konfusio pasca operasi lebih

sukar.

Depresi, menyebabkan keinginan hidup dan respon terhadap penyembuhan

buruk.

Pemeriksaan tambahan pada pasien geriatri adalah:

a. Activity Daily Living (ADL) scoring. Dengan pemeriksaan ini dapat

ditentukan derajat kemandirian seorang usila.

Nilai ketergantungan pada bantuan:

0: tidak perlu/ mandiri

1: sedikit membutuhkan bantuan

2: banyak membutuhkan bantuan / ketergantungan penuh

No Aktivitas Ketergantungan

0 1 2

1 Makan 0 1 2

2 Mengenakan dan melepaskan pakaian 0 1 2

3 Menyisir rambut dan bercukur 0 1 2

4 Berjalan 0 1 2

5 Turun dan naik ke tempat tidur 0 1 2

25

6 Mandi 0 1 2

7 Ke kamar mandi (toileting) 0 1 2

8 Membutuhkan bantuan untuk belanja, mandi,

pekerjaan rumah dan / atau pergi keluar

0 1 2

9 Inkontinensia skor 0 : bila tidak pernah, skor 1

bila : 1-2x/minggu, skor 2 bila > 3 minggu

0 1 2

b. Pemeriksaan mental pasien. Disini dapat ditentukan tingkat kejernihan

pikiran pasien, apakah sudah menderita demensia ataupun pra- demensia.

c. Penilaian Pemeriksaan Organik

Setelah dilakukan pemeriksaan klinis dan ditambah dengan peme-riksaan

penunjang tadi, diagnosis dapat ditentukan demikian pula keadaan

fungsional organ-organ dan selanjutnya dapat ditentukan apakah layak

operasi atau tidak.

Aspek Anestesi pada Pasien Usila

Beberapa hal yang perlu diperhatikan pada perioperative care pasien usila,

adalah:

a. Rehidrasi, bila terjadi dehidrasi

b. Gangguan saluran cerna diatasi

c. Mengatasi sepsis

d. Mengatasi pendarahan (blood loss) bila ada

e. Mengatasi edem pada gagal jantung kongestif

Selain itu dalam rangka manajemen anestesi ada prinsip dasar yang juga

harus diperhatikan dalam penanganan pasien usila, yaitu

26

a. Dosis obat,

b. fisiologi setiap pasien,

c. hemodinamik,

d. hipotermia,

e. jenis anestesi,

f. monitoring,

g. gejala- tanda klinik dan outcome,

h. informed consent.

D. Manajemen perioperatif

Tidak ada istilah "terlalu tua" untuk tindakan operasi. Pada umumnya hal

yang harus dipikirkan adalah bahwa komorbiditas meningkat dengan pertambahan

usia lebih penting dari usia pasien itu sendiri. Penelitian Forrest terhadap 17.201

pasien menunjukkan bahwa, risiko outcome yang berat menurun dari 3% menjadi

2% dari umur 20-an ke umur 40-an, namun meningkat secara linear setelahnya

(dari 2% pada umur 40-an sampai 6% pada umur 80-an).7

Penyakit yang umumnya ditemukan pada usia lanjut memiliki dampak

yang signifikan terhadap tindakan anestesi dan memerlukan perawatan khusus,

sehinggan Penting untuk menentukan status fisik pasien dan memperkirakan

cadangan fisiologis dalam evaluasi preanestesi. Jika kondisi dapat dioptimalkan

sebelum operasi, maka operasi dapat dilakukan tanpa penundaan. Penundaan

operasi yang lama dapat meningkatkan morbiditas. Diabetes mellitus dan penyakit

kardiovaskular adalah penyakit yang paling sering dialami oleh pasien geriatri.

Komplikasi paru adalah salah satu penyebab utama morbiditas pascabedah pada

pasien usia lanjut. Untuk pasien ini diperlukan optimasi paru-paru. Riwayat

27

penyakit dan pemeriksaan fisik serta pemeriksaan laboratorium dan diagnostik

sangat penting. Masalah yang yang harus selalu dipikirkan pada pasien geriatri

adalah kemungkinan terjadinya depresi, malnutrisi, imobilitas dan dehidrasi.

Sehingga penting untuk menentukan status kognitif seorang pasien usia lanjut.

Defisit kognitif berkaitan dengan outcome yang buruk dan morbiditas perioperatif

yang lebih tinggi. Namun masih kontroversial apakah anestesi umum dapat

mempercepat perkembangan demensia senilis. 5,7

Anestesi

Jenis anestesi utama untuk operasi adalah general dan regional (termasuk

spinal, lumbar, caudal epidural, blok saraf regional dan infiltrasi local. Pemilihan

jenis anestesi ini tergantung pada usia penderita, ketepatan masalah bedah yang

akan dilaksanakan, dan jenis pembedahan yang akan dilakukan.

Aneatesi regional

Efek spesifik anestesi regional memberikan beberapa keuntungan.

1. anesesi regional mempengaruhi sistem koagulasi dengan cara

mencegah inhibisi fibrinolisis post operatif. Thrombosis vena dalam

atau emboli paru dapat terjadi pada 2,5% pasien setelah menjalani

beberapa prosedur berisiko tinggi. Pada revaskularisasi ekstremitas

bawah, anestesi regional berhubungan dengan penurunan insidens

thrombosis graft bila dibandingkan dengan anestesi umum.

2. efek hemodinamik anestesi regional mungkin berhubungan dengan

lebih sedikitnya jumlah darah yang hilang pada pembedahan pelvis

dan ekstremitas bawah.

3. anestesi regional tidak memerlukan instrumen alat bantu nafas dan

pasien dapat mempertahankan jalan nafas dan fungsi parunya sendiri.

Data menunjukkan bahwa pasien berusia lanjut lebih rentan terhadap

episode hipoksia selama dalam ruang pemulihan. Pasien dengan

anestesi regional mempunyai risiko hipoksemia yang lebih rendah.

Komplikasi paru yang terjadi pada anestesi regional juga lebih

28

sedikit.

Anestesi spinal lebih dapat ditoleransi pada geriatri dari pada anestesi

umum karena dapat menurunkan resiko delirium dan konfusi postoperasi. 

Ruang arakhnoid dan epidural menjadi lebih sempit dengan bertambahnya

umur yang membuat penyebaran obat analgetik lokal menjadi lebih besar atau

luas, dengan hasil penyebaran obat  analgesi  ke cephalad lebih banyak

sehingga level analgesi lebih tinggi dengan dosis sama dan tinggi badan yang

sama. Dosis hendaknya dikurangi pada usia tua.

E. Farmakologi Klinis

Secara umum berbagai obat-obatan dan teknik anestesi yang sesuai

digunakan untuk orang yang berusia lebih muda dan dewasa juga dapat digunakan

pada pasien usia lanjut dengan keterbatasan fisiologi mereka. Mungkin diperlukan

modifikasi teknik dan khususnya dosis obat.8 Tidak ada regimen anestesi yang

"ideal" untuk pasien usia lanjut. Mayoritas obat-obatan anestesi yang lebih poten

pada pasien usia lanjut dengan pengecualian atropin (dosis harus ditingkatkan

untuk menghasilkan respon heart rate yang diinginkan). 5,7

Proses penuaan dapat menyebabkan perubahan farmakokinetik (hubungan

antara dosis obat dan konsentrasi plasma) dan farmakodinamik (hubungan antara

konsentrasi plasma dan efek klinis). Namun perubahan yang berhubungan dengan

penyakit dan variasi antar individu yang luas bahkan pada populasi yang sama

menyebabkan perubahan ini tidak selalu konsisten. 2

Penurunan progresif massa otot dan peningkatan lemak tubuh (terutama

pada wanita usia lanjut) menyebabkan penurunan total jumlah cair tubuh. Hal ini

menyebabkan konsentrasi plasma obat-obatan yang larut air dapat lebih tinggi,

sebaliknya konsentrasi plasma obat-obatan larut lemak dapat dapat lebih renah.

Perubahan dalam volume distribusi obat dapat mempengaruhi waktu paruh

eliminasi obat. Jika volume distribusi obat ditingkatkan, waktu paruhnya akan

diperpanjang kecuali tingkat klirens juga meningkat. Namun karena fungsi ginjal

29

dan hepar juga berkurang seiring pertambahan usia, penurunan tingkat klirens

memperpanjang durasi kerja beberapa obat. Studi menunjukkan bahwa pasien usia

lanjut yang sehat, aktif hanya mengalami sedikit sedikit atau tidak ada perubahan

dalam volume plasma.2

Distribusi dan eliminasi obat juga dipengaruhi oleh perubahan binding

protein plasma. Albumin, yang cenderung untuk mengikat obat-obatan yang

bersifat asam (misalnya, barbiturat, benzodiazepin, agonis opioid), biasanya

menurun sesuai pertambahan usia. Asam-1 glikoprotein, yang mengikat obat

dasar (misalnya, anestesi lokal) mengalami peningkatan. Obat-obatan yang terikat

dengan protein tidak dapat berinteraksi dengan reseptor organ dan tidak dapat

dimetabolisme atau diekskresi.2

Perubahan farmakodinamik utama yang terkait dengan penuaan adalah

penurunan kebutuhan obat-obatan anestesi, ditunjukkan oleh MAC yang lebih

rendah. Titrasi obat-obatan anestesi secara hati-hati dapat membantu untuk

menghindari efek samping dan durasi kerja yang berkepanjangan. Obat-obatan

kerja pendek seperti propofol, remifentanil, desflurane, dan suksinilkolin mungkin

sangat berguna pada pasien usia lanjut. Obat yang tidak terlalu tergantung pada

fungsi hepar, ginjal atau aliran darah seperti mivakurium, atrakurium, dan

cisatrakurium juga dapat bermanfaat.2

Pasien usia lanjut memerlukan dosis obat-obatan premedikasi yang lebih

rendah. Premedikasi opioid hanya digunakan jika kondisi preoperatif pasien

disertai nyeri berat. Antikolinergik tidak diperlukan karena pada pasien usia lanjut

kelenjar saliva biasanya mengalami atrofi. Namun, antagonis H2 berguna untuk

mengurangi risiko aspirasi. Metoclopramide juga dapat digunakan untuk

mempercepat pengosongan lambung, meskipun risiko efek ekstrapiramidal lebih

tinggi pada pasien usia lanjut. 5,7

30

Dibutuhkan konsentrasi obat-obatan inhalasi yang lebih rendah selama

kombinasi anestesi epidural - general untuk toleransi endotrakea dan mencegah

pasien terbangun intraoperatif.1

Faktor-faktor yang mempengaruhi respons farmakologi pasien berusia lanjut

meliputi :

1. Ikatan protein plasma.

Protein pengikat plasma yang utama untuk obat-obat yang bersifat asam

adalah albumin dan untuk obat-obat dasar adalah α1-acid glikoprotein.

Kadar sirkulasi albumin akan menurun sejalan dengan usia, sedangkan

kadar α1-acid glikoprotein meningkat. Dampak gangguan protein

pengikat plasma terhadap efek obat tergantung pada protein tempat obat

itu terikat, dan menyebabkan perubahan fraksi obat yang tidak terikat.

Hubungan ini kompleks, dan umumnya perubahan kadar protein pengikat

plasma bukanlah faktor redominan yang menentukan bagaimana

farmakokinetik akan mengalami perubahan sesuai dengan usia.5

2. Perubahan komposisi tubuh

Perubahan komposisi tubuh terlihat dengan adanya penurunan massa

tubuh, peningkatan lemak tubuh, dan penurunan air tubuh total.

Penurunan air tubuh total dapat menyebabkan mengecilnya kompartemen

pusat dan peningkatan konsentrasi serum setelah pemberian obat secara

bolus. Selanjutnya, peningkatan lemak tubuh dapat menyebabkan

membesarnya volume distribusi, dengan potensial memanjangnya efek

klinis obat yang diberikan. 5

3. Metabolisme obat

Seperti yang telah didiskusikan sebelumnya, gangguan hepar dan klirens

ginjal dapat terjadi sesuai dengan penambahan usia. Tergantung pada

31

jalur degradasi, penurunan reversi hepar dan ginjal dapat mempengaruhi

profil farmakokinetik obat.5

4. Farmakodinamik.

Respons klinis terhadap obat anestesi pada pasien usia lanjut mungkin

disebabkan karena adanya gangguan sensitivitas pada target organ

( farmakodinamik). Bentuk sediaan obat yang diberikan dan gangguan

jumlah reseptor atau sensitivitas menentukan pengaruh gangguan

farmakodinamik efek anestesi pada pasien usia lanjut. Umumnya, pasien

berusia lanjut akan lebih sensitif terhadap obat anestesi. Jumlah obat yang

diperlukan lebih sedikit dan efek obat yang diberikan bisa lebih lama. 5

Respons hemodinamik terhadap anestesi intravena bisa menjadi berat

karena adanya interaksi dengan jantung dan vaskuler yang telah

mengalami penuaan. Kompensasi yang diharapkan sering tidak terjadi

karena perubahan fisiologis berhubungan dengan proses penuaan normal

dan penyakit yang berhubungan dengan usia. Apapun penyebab efek

farmakologik yang terganggu, pasien berusia lanjut biasanya memerlukan

penurunan dosis pengobatan yang secukupnya.5

Perubahan Farmakologi Terkait Umur

Distribusi dan eliminasi juga dipengaruhi oleh terganggunya ikatan protein

plasma. Albumin yang cenderung berikatan dengan obat yang bersifat

asam (misalnya barbiturat, benzodiazepin, agonis opioid), menurun. α1-

asam glikoprotein, yang berikatan dengan obat yang bersifat basa

(misalnya, anestetik lokal), meningkat.

Perubahan farmakodinamik utama adalah penurunan kebutuhan anestetik,

ditunjukkan oleh MAC yang rendah. Titrasi hati-hati bahan anestetik

mem- bantu menghindari efek samping dan durasi yang panjang; bahan

kerja singkat seperti propofol, desflurane, fentanil, dan suksinilkolin

sangat berguna pada pasien usia lanjut.

32

Obat-obat preoperatif pada dasarnya diberikan untuk menurunkan

kecemasan/sekresi mucus dan fasilitas induksi dan mempertahankan

anestesi. Hal-hal yang perlu diperhatikan, antara lain:

1. Pilih obat yang menyebabkan gangguan minimal terhadap sirkulasi

dan depresi respirasi.

2. Dosis diturunkan sampai 1/2 atau1/3 dosis anak muda dengan bentuk

dan ukuran tubuh sama.

Farmakologi Klinis Obat-Obat Anastesi

Anestesi Inhalasi

Konsentrasi alveolar minimum ( minimum alveolar concentration =

MAC) mengalami penurunan kurang lebih 4% per dekade pada mayoritas

anestesi inhalasi. Mekanisme kerja anestesi inhalasi berhubungan dengan

gangguan pada aktivitas kanal ion neuronal terhadap nikotinik, asetilkolin,

GABA dan reseptor glutamat. Mungkin adanya gangguan karena penuaan

pada kanal ion, aktivitas sinaptik, atau sensitivitas reseptor ikut bertanggung

jawab terhadap perubahan farmakodinamik tersebut.3,7 Obat-obatan volatile dan

intravena biasanya bekerja lebih lama dengan peningkatan volume pemberian.

Anestesivolatile lebih poten pada usia lanjut, sehingga kebutuhan MAC berkurang

(meskipun onset kerja dapat meningkat dengan penurunan curah jantung).

Konsentrasi minimum alveolar (MAC) dari semua obat-obatan inhalasi

berkurang sekitar 4-5% per dekade di atas usia 40 tahun. Oleh karena itu pasien

usia lanjut membutuhkan volume anestesi inhalasi yang lebih rendah untuk

mencapai efek yang sama dengan pasien yang lebih muda. Isoflurane adalah

mungkin yang paling sesuai, karena relatif stabil dalam sistem kardiovaskuler,

memiliki onset dan durasi kerja yang singkat dan hanya 0,2% dari dosis diberikan

yang dimetabolisme. Terdapat efek depresi miokard dari anestesi volatile yang

berlebihan pada pasien usia lanjut, sedangkan isoflurane dan desflurane jarang

33

menimbulkan efek takikardi. Dengan demikian isoflurane dapat mengurangi curah

jantung dan denyut jantung pada pasien usia lanjut.

Obat-obatan inhalasi yang kurang larut seperti sevofluran dan desflurane

mengalami metabolisme yang minimal dan sebagian besar diekskresikan oleh

paru-paru. Halotan memiliki keuntungan dengan kurang menimbulkan iritasi pada

saluran pernapasan, meskipun obat ini meningkatkan sensitifitas miokardium

terhadap katekolamin dan mungkin dapat memicu takiaritmia. Eter telah

digunakan dengan baik selama bertahun-tahun, dan pada pasien usia lanjut

sebaiknya diberikan pada konsentrasi rendah dengan dukungan ventilasi. Hal ini

memungkinkan pasien untuk bangun lebih cepat daripada anestesi dengan

konsentrasi eter yang lebih tinggi.1,8

Pemulihan dari anestesi dengan obat-obatan anestesi volatile mungkin dapat

memanjang karena adanya peningkatan volume distribusi (lemak tubuh

meningkat), penurunan fungsi hepar (penurunan metabolisme halotan), dan

penurunan pertukaran gas paru. Eliminasi cepat dari desflurane dapat menjadi

alasan sebagai anestesi yang dipilih untuk pasien usia lanjut.2

Anastesi Intravena dan Benzodiazepine

Tidak ada perubahan sensitivitas otak terhadap tiopental yang

berhubungan dengan usia. Namun, dosis tiopental yang diperlukan untuk

mencapai anestesia menurun sejalan dengan pertambahan usia. Penurunan dosis

tiopental sehubungan dengan usia disebabkan karena penurunan volume distribusi

inisial obat tersebut. Penurunan volume distribusi inisial terjadi pada kadar

obat dalam serum yang lebih tinggi setelah pemberian tiopental dalam dosis

tertentu pada pasien berusia lanjut. Sama seperti pada kasus etomidate,

perubahan farmakokinetik sesuai usia (disebabkan karena penurunan klirens

dan volume distribusi inisial), bukan gangguan responsif otak yang terganggu,

bertanggung jawab terhadap penurunan dosis etomidate yang diperlukan pada

pasien berusia lanjut. Otak menjadi lebih sensitif ter hadap efek propofol, pada

usia lanjut. Selain itu, klirens propofol juga mengalami penurunan. Efek 34

penambahan ini berhubungan dengan peningkatan sensitivitas terhadap

propofol sebesar 30-50% pada pasien dengan usia lanjut.

Dosis yang diperlukan midazolam untuk menghasilkan efek sedasi

selama endoskopi gastrointestinal atas mengalami penur unan sebesar 75%

pada pasien berusia lanjut. Perubahan ini berhubungan dengan peningkatan

sensitivitas otak dan penurunan klirens obat.3,7

Opiat

Usia merupakan prediktor penting perlu tidaknya penggunaan morfin

post operatif, pasien berusia lanjut hanya memer lukan sedikit obat untuk

menghilangkan rasa nyeri. Morfin dan metabolitnya morphine-6-

glucuronide mempunyai sifat analgetik. Klirens morfin akan menurun pada

pasien berusia lanjut. Morphine-6-glucuronide tergantung pada eksresi renal.

Pasien dengan insufisiensi ginjal mungkin menderita gangguan eliminasi

morfin glucuronides, dan hal ini bertanggung jawab terhadap peningkatan

analgesia dari dosis morfin yang diberikan pada pasien berusia lanjut.3,7

Sufentanil, alfentanil, dan fentanil kurang lebih dua kali lebih poten pada

pasien berusia lanjut. Penemuan ini berhubungan dengan peningkatan sensitivitas

otak terhadap opioid sejalan dengan usia, bukan karena gangguan farmakokinetik.

Penambahan usia berhubungan dengan perubahan farmakokinetik

dan farmakodinamik dari remifentanil. Pada usia lanjut terjadi peningkatan

sensitivitas otak terhadap remifentanil. Remifentanil kurang lebih dua kali lebih

poten pada pasien usia lanjut, dan dosis yang diperlukan adalah satu

setengah kali bolus. Akibat volume kompar temen pusat, VI, dan penurunan

klirens pada usia lanjut, maka diperlukan kurang lebih sepertiga jumlah infus.3,7

Pelumpuh Otot

35

Umumnya, usia tidak mempengaruhi farmakodinamik pelumpuh otot.

Durasi kerja mungkin akan memanjang, bila obat tersebut tergantung pada

metabolisme ginjal atau hati. Diperkirakan terjadi penurunan pancuronium pada

pasien berusia lanjut, karena ketergantungan pancuronium terhadap

eksresi ginjal. Perubahan klirens pancuronium pada usia lanjut masih

kontroversial. Atracurium bergantung pada sebagian kecil metabolisme hati dan

ekskresi, dan waktu paruh eliminasinya akan memanjang pada pasien usia lanjut.

Tidak terjadi perubahan klirens dengan bertambahnya usia, yang menunjukkan

adanya jalur eliminasi alternatif (hidrolisis eter dan eliminasi Hoffmann)

penting pada pasien berusia lanjut. Klirens vecuronium plasma lebih rendah

pada pasien berusia lanjut. Durasi memanjang yang berhubungan dengan

usia terhadap kerja vecuronium menggambarkan penurunan reversi ginjal atau

hepar.3,7

Anastesi neuraksial dan blok saraf perifer

Persentase obat anestesia tidak berdampak terhadap durasi blokade motorik

dengan pemberian anestesi bupivacaine. Waktu onset akan menurun,

bagaimanapun juga penyebaran anestesi akan lebih baik dengan pemberian cairan

bupivacaine hiperbarik. Dampak usia terhadap durasi anestesia epidural tidak

terlihat pada pemberian bupivacaine 0,5% . Waktu onset akan memendek,

dan kedalaman blok anestesia akan bertambah besar. Terlihat klirens plasma

lokal anestesi yang menurun pada pasien berusia lanjut. Hal ini dapat menjadi

faktor yang mengurangi penambahan dosis dan jumlah infus selama

pemberian dosis berulang dan teknik infus berkesinambungan.3,7

2.6. Teknik Anastesi

Keuntungan Obat-obat Spesifik pada Pasien Usia Lanjut

36

Penyakit penyerta preoperatif merupakan determinan yang lebih

besar terhadap komplikasi post operatif dibandingkan dengan

penatalaksanaan anestesi. Beberapa pendapat menitikberatkan pada

penatalaksanaan farmakologi dan fisiologi terhadap usia lanjut. Metode

titrasi opioid mungkin lebih baik menggunakan opioid dngan kerja

singkat seperti remifentanil. Dengan menambahkan dosis bolus dan

infus, variabilitas farmakokinetik remifentanil akan lebih rendah bila

dibandingkan dengan opioid intrvena lainnya. Sama halnya dengan

pilihan menggunakan pelumpuh otot dengan kerja yang lebih

singkat. Beberapa penelitian menunjukkan adanya peningkatan

insidens komplikasi pulmoner dan blok residual postoperatif pada

pasien yang diberikan pancuronium bila dibandingkan dengan

atracurium atau vecuronium. Penggunaan sugammadex sebagai obat

reversal untuk rocuronium akan meningkatkan penggunaan pelumpuh

otot pada pasien berusia lanjut. Bila dibandingkan dengan anestesi

inhalasi, tidak ditemukan perbedaan yang bermakna pada pemulihan

profil fungsi kognitif.3

Anastesi Regional Dibandingkan dengan Anestesi Umum

Mayoritas bukti menunjukkan sedikit perbedaan hasil antara anestesi

regional dan anestesi umum pada pasien berusia lanjut. Hasil ini telah

dilaporkan pada berbagai jenis pembedahan, termasuk prosedur

pembedahan vaskuler mayor dan ortopedik. Penggunaan anestesi

regional tampaknya tidak menurunkan insidens disfungsi kognitif

postopertif bila dibandingkan dengan anestesi umum. 3

Efek spesifik anestesi regional memberikan beberapa keuntungan,3

1. Anestesi regional mempengaruhi sistemkoagulasi dengan cara

mencegah inhibisi fibrinolisis post operatif. Thrombosis vena dalam

atau emboli paru dapat terjadi pada 2,5% pasien setelah menjalani

beberapa prosedur berisiko tinggi. Pada revaskularisasi ekstremitas

37

bawah, anestesi regional berhubungan dengan penurunan insidens

thrombosis graft bila dibandingkan dengan anestesi umum.3

2. Efek hemodinamik anestesi regional mungkin ber hubungan dengan

lebih sedikitnya jumlah darah yang hilang pada pembedahan pelvis

dan ekstremitas bawah. 3

3. Anestesi regional tidak memerlukan instrumen alat bantu nafas dan

pasien dapat mempertahankan jalan nafas dan fungsi parunya

sendiri. 3

Data menunjukkan bahwa pasien berusia lanjut lebih rentan terhadap

episode hipoksia selama dalam ruang pemulihan. Pasien dengan

anestesi regional mempunyai risiko hipoksemia yang lebih rendah.

Komplikasi paru yang terjadi pada anestesi regional juga lebih sedikit.3

2.7 Pertimbangan Postoperatif

Masalah-masalah Umum pada Unit Perawatan Post Anastesi

Penanganan masalah paru pre dan post operatif merupakan hal yang

penting. Pada pasien bedah umum berusia 65 tahun ke atas, insidens

morbiditas post operatif adalah 17% atelektasis, 12% bronkitis akut,

10% pneumonia, 6% gagal jantung atau infark miokard (atau

keduanya), 7% delirium, dan 1% tanda- tanda neurologis fokal baru.

Pada prosedur dengan risiko yang lebih tinggi, seperti bedah vaskuler,

insidens komplikasi pulmoner postoperatif adalah sebesar 15,2% .

Berbagai prediktor komplikasi pulmoner post operatif pada pembedahan

non jantung elektif telah berhasil diidentifikasi, dan risiko yang ada

mengindikasikan terjadinya perkembangan pneumonia post-operatif.

Pasien berusia lanjut mempunyai risiko yang lebih tinggi mengalami

aspirasi sekunder terhadap penurunan progresif pada diskriminasi

sensorik laringofaringeal yang terjadi dengan penambahan usia. 2,6

38

Selain itu disfungsi proses menelan juga merupakan predisposisi

aspirasi pada pasien berusia lanjut. Setelah operasi jantung, disfungsi

menelan ter jadi pada 4% pasien dan lebih sering terjadi pada pasien usia

lanjut. Disfungsi menelan setelah pembedahan jantung berhubungan

erat dengan penggunaan echocardiography transesofageal intraoperatif

dan menyebabkan 90% aspirasi pulmoner dan pneumonia.2,6

Penanganan Nyeri Akut Post Operatif

Penelitian klinis dan eksperimen mendukung adanya penur unan

persepsi sakit sejalan dengan bertambahnya usia. Tetapi, tetap belum

jelas apakah perubahan yang terjadi disebabkaan karena proses

penuaan atau akibat dari efek penuaan lainnya, seperti adanya

penyakit comorbid (penyerta). Masalah yang lebih besar terjadi pada

pasien dengan gangguan kognitif. Bukti-bukti menunjukkan evaluasi

nyeri, terutama pada individu dengan gangguan kognitif, sulit

dilakukan. Prinsip dasar dari evaluasi nyeri pada pasien berusia lanjut

sama dengan pada kelompok usia lainnya. Skala nyeri verbal merupakan

metode yang lebih baik dibandingkan dengan metode non verbal pada

pasien usia lanjut.2,6

Penuaan mengganggu fungsi organ dan farmakokinetik. Kombinasi

pemeriksaan nyeri dan dosis obat merupakan tantangan dalam

penanganan nyeri postoperatif pada pasien berusia lanjut. Beberapa

prinsip umum harus diingat saat menangani pasien usia lanjut yang

rentan :

1. Penting untuk mencoba membandingkan berbagai jenis analgetik,

seperti analgetik yang diberikan intravena, dan blok saraf regional,

untuk meningkatkan analgesia dan menurunkan toksisitas narkotik.

Prinsip ini terutama pada pasien berusia lanjut yang rentan,

dengan toleransi yang buruk terhadap nar kotik sistemik. 2

39

2. Penggunaan analgetik dengan daerah kerja spesifik akan sangat

membantu, seperti pada ekstremitas atas untuk blok saraf lokal. 2

3. Bila mungkin digunakan obat anti inflamasi untuk memisahkan

narkotik, analgetik, dan menurunkan mediator inflamasi. Kecuali

terdapat kontra indikasi, atau kecenderungan terjadi hemostasis atau

ulserasi peptikum, maka obat anti inflamasi non steroid harus

diberikan. Penanganan nyeri post operatif dengan opioid dapat digunakan

setelah dosisnya disesuaikan dengan usia.2

Disfungsi Kognitif Postoperatif

Perubahan jangka pendek dalam kinerja tes kognitif selama hari

pertama sampai beberapa minggu setelah operasi telah dicatat dengan

baik dan biasanya mencakup beberapa kognitif seperti, perhatian,

memori, dan kecepatan psikomotorik. Penurunan kognitif awal setelah

pembedahan sebagian besar akan membaik dalam waktu 3 bulan.

Pembedahan jantung berhubungan dnegan 36% insidens terjadinya

penurunan kognitif dalam waktu 6 minggu setelah operasi. Insidens

disfungsi kognitif setelah pembedahan non-jantung pada pasien dengan

usia lebih dar i 65 tahun adalah 26% pada minggu pertama dan 10%

pada bulan ketiga. Risiko-risiko terjadinya penurunan kognitif

postoperatif adalah usia, tingkat pendidikan yang rendah, gangguan

kognitif preoperatif, depresi, dan prosedur pembedahan. Disfungsi

kognitif jangka pendek setelah pembedahan dapat disebabkan

karena berbagai etiologi, termasuk mikroemboli (terutama pada

pembedahan jantung), hipoperfusi, respons inflamasi sistemik (bypass

kardiopulmoner), anestesia, depresi, dan faktor- faktor genetik (alel

E4).2

Ada tidaknya kontribusi anestesi terhadap disfungsi kognitif postoperatif

jangka panjang masih kontroversi dan memerlukan penelitian yang

intensif. Pada prosedur non-cardiac, anestesia mempunyai pengaruh

40

yang paling ringan terhadap terjadinya penurunan kognitif jangka

panjang, walaupun efek ini mungkin akan meningkat sejalan dengan

bertambahnya usia. Penurunan kognitif post-operatif setelah

pembedahan non-cardiac akan kembali nor mal pada kebanyakan

kasus, tetapi bisa juga menetap pada kurang lebih 1% pasien.2

2.8 Hasil Perawatan Intensif

Sejumlah penelitian telah meneliti hasil jangka panjang setelah

perawatan kritis pada pasien berusia lanjut. Pasien yang mampu bertahan

setelah keluar dari ICU tampaknya berhubungan erat dengan tingkat

keparahan penyakit saat masuk, sedangkan usia dan status fungsional

prehospital berhubungan erat dengan tingkat survival jangka panjang.7

Walaupun jenis perawatan peri-operatif ideal pada pasien berusia

lanjut belum diketahui, penelitian-penelitian yang telah dilakukan

menyarankan adanya tim multidisiplin termasuk geriatrician yang

akan mempengaruhi hasil terapi. Diperlukan penelitian lebih lanjut

dan cakupan yang lebih luas tentang masalah perioperatif. Tantangan

pada masa depan adalah mengatur perawatan per ioperatif pasien

berusia lanjut dengan penyakit penyertanya dan besarnya risiko

dengan biaya yang sesuai.7

BAB III

KESIMPULAN

Anestesi pada geriatri atau pasien tua berbeda dengan anastesi pada

dewasa muda pada umumnya. Penurunan faal tubuh dan perubahan degeneratif

41

yang mempengaruhi banyak sistem organ membuat respon pasien tua terhadap

agen-agen anestesi menjadi berbeda.

Perubahan fisiologis seperti

1.Sistem kardiovaskular

Elastisitas pembuluh darah berkurang

Compliance arteri menurun & menyebabkan tekanan darah

sistolik meningkat

Tekanan darah diastolik tidak mengalami perubahan bahkan

bisa menurun

CO menurun

Tonus vagal meningkat

2. Sistem respirasi

Pada paru dan sistem pernafasan elastisitas jaringan paru berkurang,

kontraktilitas dinding dada menurun, meningkatnya ketidakserasian

antara ventilasi dan perfusi, sehingga mengganggu mekanisme ventilasi,

dengan akibat menurunnya kapasitas vital dan cadangan paru,

meningkatnya pernafasan diafragma, jalan nafas menyempit dan

terjadilah hipoksemia. Proteksi jalan nafas yaitu batuk, pembersihan

mucociliary berkurang, refleks laring dan faring juga menurun

sehingga berisiko terjadi infeksi dan kemungkinan aspirasi isi

lambung lebih besar

3.Sistem metabolik dan endokrin

Konsumsi oksigen basal dan maksimal menurun.

Produksi panas menurun, kehilangan panas meningkat, dan pusat pengatur

temperatur hipotalamik mungkin kembali ke tingkat yang lebih rendah.

42

Peningkatan resistensi insulin menyebabkan penurunan progresif terhadap

kemampuan menangani asupan glukosa.

4. Sistem renalis

GFR dan creatinin clerance menurun 1% mulai umur 40 th

BUN meningkat 0,2 mg/ tahun

Serum kreatinin tidak berubah karena massa otot juga ikut berkurang

Homeostasis terhadap cairan menurun

5.Sistem hepatobilier dan gastrointestinal

Berkurangnya massa hati berhubungan dengan penurunan aliran darah

hepatik, menyebabkan Fungsi hepatik juga menurun sebanding dengan

penu-runan massa hati.

Biotransformasi dan produksi albumin menurun.

Kadar kolinesterase plasma berkurang.

Ph lambung cenderung meningkat, sementara pengosongan lambung

memanjang.

6.Sistem saraf pusat

Aliran darah serebral dan massa otak menurun sebanding dengan

kehilangan jaringan saraf. Autoregulasi aliran darah serebral tetap

terjaga.

Aktifitas fisik tampaknya mempunyai pengaruh yang positif terhadap

terjaganya fungsi kognitif.

Degenerasi sel saraf perifer menyebabkan kecepatan konduksi

memanjang dan atrofi otot skelet.

43

Penuaan dihubungkan dengan peningkatan ambang rangsang hampir

semua rangsang sensoris misalnya, raba, sensasi suhu, proprioseptif,

pende-ngaran dan penglihatan.

7.Sistem muskuloskeletal

Massa otot berkurang. Pada tingkat mikroskopik, neuromuskuler junction

menebal.

Sendi yang mengalami arthritis dapat mengganggu pemberian posisi

(misalnya, litotomi) atau anestesi regional (misalnya, blok subarakhnoid).

Dalam menatalaksana anestesia untuk manula harus diingat perubahan

fisiologis yang terjadi secara normal, serta perubahan respon terhadap obat.

Dengan demikian batas keamanan (margin of error) lebih sempit daripada

orang yang lebih muda. Disamping itu harus diingat kemungkinan penyakit

yang diderita oleh manula serta obat-obat yang dipakai para anestesia, yang

dapat berinteraksi dengan anestetika.

DAFTAR PUSTAKA

Daftar Pustaka

1. Kumra VP. Issues in geriatric anaesthesia. SAARC J. Anesthesia. New Delhi,

2008. Hal:39 - 49

44

2. Morgan GE, Mikhail MS, Murray MJ. Geriatric Anesthesia. Dalam: Clinical

Anesthesiology, 4th Edition. Philadelphia, 2006. Lange Medical Books/

McGraw-Hill, hal: 951-8 .

3. Silverstein JH. The Practice of Geriatric Anesthesia. Dalam: Silverstein JH,

Rooke GA, Reves JG, Mcleskey CH. Geriatric anesthesiology 2nd

Edition. New York. 2008. Springer, hal:3-15

4. Priebe HJ. The aged cardiovascular risk patient. British Journal of Anaesthesia

85 (5): 763±78 (2000) [cited 2011 December 06]. Available from:

http://www.bja.oxfordjournals.org/content/85/5/763.long

5. Kanonidou Z, Krystianou G. Anesthesia for Elderly. Hippokratia 2007, 11, 4:

175-177. [cited 2011 December 06]. Available from:

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC255979/

6. Stoelting RK, Hillier SC. Physiology of the newborn and elderly. Dalam:

Handbook of pharmacology and physiology in anesthetic practice, 2nd

ed. Philadelphia, 2006. Lippincott Williams & Wilkins, hal: 871-81

7. Anonym. Geriatrics (Anesthesia Text) [cited 2011 December 06]. Available

from: http://www.OpenAnesthesia.org

8. Kelly F. Anesthesia for the erderly patient. [cited 2011 December 06].

Available from: http://www.nda.ox.ac.uk/wfsa/html/15/u15513_01.htm

9. Ceba RC, Sprung J, Gajic O, Warner DO. The aging respiratory system:

anesthetic strategies to minimize perioperative pulmonary

complications. Dalam: Silverstein JH, Rooke GA, Reves JG, Mcleskey

CH. Geriatric anesthesiology 2nd Edition. New York. 2008. Springer,

hal: 149- 163

45

10. Anwer HM. Postoperative cognitive dysfunction in adult and elderly patients.

M.E.J. Anseth 18 (6), 2006

11. Lewis MC. Alterations in metabolic functions and electrolytes. Dalam:

Silverstein JH, Rooke GA, Reves JG, Mcleskey CH. Geriatric

anesthesiology 2nd Edition. New York. 2008. Springer, hal: 97- 105

12. Hazen SE, Larsen PD, Martin L. General anesthesia and elderly surgical

patients.[cited 2011 December 06]. Available

from:http://www.fidarticles/p/articles/mi_m0FSL/is_n4_v65/ai..

13. Kleinger SH. Anesthesia of the geriatric patient. 81stWestern veteranary

LAMPIRAN46

DOSIS OBAT PENUNJANG ANESTESI DAN ANESTESI

a. OBAT INDUKSI :Parenteral:a. THIOPENTAL / PENTOTHAL :

Induksi : 3 – 5 mg/Kg.BB. Intra Vena

Onset of action : 10-20detik

Durasi : 5-15menit

b. PROPOFOL : Induksi : 1,0 – 2,5 mg/Kg.BB. Intra Vena

RumatanAnestesi : 75 – 200 μg/Kg.BB/Menit, lewatinfus

Sedasi : 0,5 – 1,0 mg/Kg.BB, selanjutnya 12,5 –

75μg/Kg.BB/Menit

Onset of action : 30 – 45 detik

Durasi : 5-10 menit

c. KETAMINE : Induksi :

a. Intravena : 0,5 – 2 mg/Kg.BB

b. Intra Muskuler : 5 – 10 mg/Kg.BB

c. RumatanAnestesi :75 – 150 μg/Kb.BB. lewatinfusatau 0,5

mg/Kg.BB/30 Menit/Intravena

Sedasi/Analgesi : 12,5 – 50 μg/Kg.BB/Menit

Onset of action : 30-60 detik

Durasi : 15-25 menit

Inhalasi :

a. Dinitrogenoksida

(N2O) :Penggunaandalamanestesiumumnyadipakaidalamkombinasi

47

N2O:O2yaitu 60% : 40%, 70% : 30%, dan 50%: 50%.

Dosisuntukmendapatkanefekanalgesikdigunakandenganperbandingan 20%

: 80%, untukinduksi 80% : 20%, danpemeliharaan 70% : 30%.

b. Halotan :Dosisinduksi 2-4% danpemeliharaan 0,5-2%.

c.Isofluran :Dosisinduksi 3-3,5% dalam O2ataukombinasi N2-O2.

Dosisrumatan 0,5-3%.

d. Eter :Dosisinduksi 10-20% volume

uapeterdalamoksigenataucampuranoksigendan N2O. Dosispemeliharaan

stadium III 5-15% volume uapeter.

e. PREMEDIKASI :a. SEDASI :

1. DIAZEPAM : Sedasi : 2,5 – 5 mg. Intravena

( untukdewasa )

Induksi : 10 mg.,Intravena ( untukdewasa )

Onset of action : 4-8 menit

Durasi :20 jam

2. MIDAZOLAM : Premedikasi : 1 – 3 mg, Intravena ( untukdewasa )

Sedasi : 0,25 – 1,5 μg/Kg.BB/Menit

Induksi : 10 mg., Intravena ( untukdewasa )

Onset of action : 2-3 menit

Durasi : 15 -80 menit

b. NARKOTIKA :1. MORPHINE :

Premedikasi : 1 – 3 mg, Intravenaatau 2,5 – 10

mg. IM ( untukdewasa )

Pain Control : 0,01 – 0,04 mg/Kg.BB/Jam,

lewatinfus

48

Onset of action : 1-3 menit

Durasi : 1-3 jam

2. MEPERIDINE / PETHIDINE: Premedikasi : 1mg/Kg.bb IM atau 0.5mg/Kg.bb

IV

onset of action : 10- 15 menit

durasi : 90-120 menit

3. FENTANYL :

Premedikasi : 100 mcg IM

Analgesik : 1 – 2 mcg/Kg.BB./Intravena

Onset of action : 30 detik

Durasi : 30- 60 menit

c. SULFAT ATROPIN : ANTISIALOGOGUE : 0,25 mg, Intravena( untukdewasa )

BRADYCARDIA : 0,5 mg., Intravena ( untukdewasa ),

dapatdiulang

Onset of action : 1- 2 menit

d. BUTYROPHENON :

Droperidol : 2.5-5 mg IM atau 1-1.25 mg IV

e. ANTI HISTAMIN :

Promethazin : 12.5-25mg IM

f. OBAT DARURAT :

a. Adrenalin : 0.3-0.5mg subkutandalamlarutan

1:1000 atau 0.5-

1mg dalamlarutan 1:10000 IV

49

b. Ephedrin : 10-50 mg IM atau 10-20 mg IV

c. Dopamine : 2-5

mcg/Kg.bb/menitsebagaiInotropik

d. Lidokain : 1-1.5 mg/Kg.bb IV

ataudosispemeliharaan

dalamtetesaninfus 15-50

mcg/Kg.bb/menit

Onset of action :10 detik

Durasi : 30 menit

e. Dexametason : 0.2 mg/Kg.bb IV

f. Forusemide : 0.5-2mg/Kg.bb IV

g. PELUMPUH OTOT :

a. DEPOLARIZING AGENTKERJA SINGKAT :

1. SUCCINYLCHOLINE : 0,5 – 1,5 mg/Kg.BB./Intravena

Onset of action : 1-2 menit

Durasi : 3-5 menit

b. NON-DEPOLARIZING AGENT KERJA MENENGAH :

1. ATRACURIUM : 0,3 – 0,5 mg/Kg.BB./Intravena

(Intubasi);

Rumatan : 0,1 mg/Kg.BB./ 25 - 50 menit

Onset Of action : 3-5 menit

Durasi : 30-45 menit

2. VECURONIUM : 0,08 – 0,1 mg/Kg.BB./Intravena

(Intubasi)

Rumatan :0,02 mg/Kg.BB./ 25 – 50

menit

Durasi : 25- 45 menit

50

3. MIVACURIUM : 0,15 – 0,25 mg/Kg.BB./Intravena

(Intubasi)

Rumatan : 0,075 – 0,15

mg/Kg.BB/10 – 15

menit

Durasi : 10-15 menit

4. ROCURONIUM : 0,5 – 1,0 mg/Kg.BB./Intravena

(Intubasi );

Rumatan : 0,1 – 0,3 mg/Kg.BB/15 –

30

Menit

Durasi : 15-30 menit

c. NON-DEPOLARIZING AGENT KERJA PANJANG :

1. PANCURONIM : 0,06 – 0,12/Kg.BB./Intravena

(Intubasi) ;

Rumatan : 0,01 mg/Kg.BB/30- 60

menit

Durasi : 30-60 menit

51