Lampiran 2

KUESIONERI. IDENTITAS RESPONDEN

Med Record:

Tanggal/Bulan/Tahun:A. IDENTITAS ORANG TUA

1. Nama

:

Ayah

:

Ibu

:

2. Usia

:

Ayah

:

Ibu

:

3. Alamat

:

Ayah

:

Ibu

:

4. Pekerjaan

:

Ayah

:

Ibu

:

5. Pendidikan Terakhir:Ayah

:

Ibu

:B. IDENTITAS ANAK

1. No. Responden

:

2. Nama

:3. Tempat/Tanggal Lahir:

4. Umur

:5. Jenis kelamin

:6. Anak ke-

:

7. Alamat

:

II. STATUS NUTRISI DAN DIARE1. Berat badan

:2. Tinggi Badan/Panjang Badan:3. Frekuensi makan dalam satu hari sebelum berobat ke Puskesmas Sekip :

a. >3 kali perhari

b. 3 kali perhari

Penjelasan: Frekuensi anak makan dalam satu hari sebelum berobat ke

Puskesmas Sekip adalah..... kali per hari

4. Frekuensi makan dalam satu hari selama mengalami diare:a. >3 kali perhari

b. 3 kali perhari

Penjelasan: Frekuensi anak makan dalam satu hari selama mengalami

diare adalah..... kali per hari 5. Muntah :a. Ada b. Tidak ada

Penjelasan: Anak mengalami muntah sebanyak.....kali per hari6. BAK (Buang Air Kecil) :

a. Ada

b. Tidak ada

Penjelasan: Anak BAK (Buang Air Kecil) sebanyak.....kali perhali7. BAB (Buang Air Besar) a. Frekuensi

< 3 kali perhari

3 kali perhari

Penjelasan: Anak mengalami BAB (Buang Air Besar) sebanyak.....kali

perharib. Bentuk

Keras

Lembek atau Cair

c. Warna:

Hijau kekuningan

Merah kecoklatan

Penjelasan:

e. Darah :

Ada Tidak Ada

Penjelasan: f. Lendir :

Ada

Tidak AdaPenjelasan:8. Anak mengalami diare:

a. Ya

b. Tidak

Penjelasan:9. Lama kejadian diare :a. 7 hari b. >7 hari Penjelasan: Anak mengalami diare mulai pada tanggal.....sampai tanggal.....xix