18...Sanggup melaksanakan tugas dan tanggung jawab sebagai Tenaga Pendukung Operator SITUNG di KPU...
Transcript of 18...Sanggup melaksanakan tugas dan tanggung jawab sebagai Tenaga Pendukung Operator SITUNG di KPU...
18
SURAT PERNYATAAN PEMENUHAN PERSYARATAN TENAGA
PENDUKUNG OPERATOR SITUNG PEMILU TAHUN 2019
Yang bertanda tangan dibawah ini :
NAMA : ............................................................................................
JENIS KELAMIN : ...........................................................................................
TEMPAT TGL LAHIR / USIA : ....................................................................../......... Tahun
PEKERJAAN/JABATAN : ............................................................................................
ALAMAT : ............................................................................................
NO.TLP/HP : ............................................................/................................
Menyatakan dengan sebenarnya bahawa saya *) : 1. Sanggup melaksanakan tugas dan tanggung jawab sebagai Tenaga Pendukung
Operator SITUNG di KPU Kabupaten Sumbawa 2. Tidak menjadi anggota partai politik sekurang – kurangnya 5 ( Lima ) tahun
terkahir, dan tidak dalam kedudukan sebagai calon anggota DPD
3. Tidak Pernah terlibat tindak pidana atau tidak sedang menjalani proses hukum atas tindak pidana
4. Terdaftar sebagai Pemilih di TPS : ......... Kelurahan/Desa................................. Kecamatan: …………………......................... Kabupaten Sumbawa
5. Bukan bagian dari penyelenggara pemilu 2019
Jika dikemudian hari terbukti sebaliknya, saya bersedia menerima segala konsekuensi hukum dan bersedia diberhentikan sewaktu – waktu.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya, sebagai pemenuhan syarat menjadi Tenaga Pendukung Operator SITUNG di KPU Kabupaten Sumbawa.
.................................., Maret 2019
Yang membuat pernyataan
Materai6.000
(..........................................................)
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
1. NAMA : ............................................................................................
2. JENIS KELAMIN : ...........................................................................................
3. TEMPAT TANGGAL LAHIR : ............................................................................................
4. PEKERJAAN/JABATAN : ............................................................................................
5. AGAMA : ............................................................................................
6. ALAMAT : ............................................................................................
7. STATUS PERKAWINAN a. Belum/Sudah/pernah Kawin *) b. Nama Istri/Suami *) : ........................................................... c. Jumlah anak : .......................... Orang
8. RIWAYAT PENDIDIKAN a. ..................................................................................... b. ..................................................................................... c. ..................................................................................... d. ..................................................................................... e. ………………………………………………………….. f. …………………………………………………………….
9. PENGALAMAN PEKERJAAN a.
b.
c.
d.
e.
Pas foto
4 x 6
10. PENGALAMAN ORGANISASI
a. .....................................................................................
b. .....................................................................................
c. .....................................................................................
d. .....................................................................................
e. Dst
Daftar Riwayat hidup ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat menjadi Tenaga Pendukung Operator SITUNG Pada Penyelenggaraan Pemilihan Umum tahun 2019.
.................................., Maret 2019
Yang membuat
(..........................................................)