1. 1. TRAUMA ABDOMEN 2. 2. SKENARIO Lembar 1 Pasien laki-laki,usia 25 thn dtg ke IGD RS Muhammadiyah

diantar keluarganya. Pasien mengeluh nyeri diseluruh lapangan perut. Dialami pasien sekitar 10 jam sebelum dibawa ke RS Muhammadiyah. Pasien mengalami kecelakaan lalu lintas, mengendarai sepeda motor dengan kencang lalu menabrak pohon yang berada dipinggir jalan. Riwayat pingsan (-),muntah (),kejang(-). Status present;sensorium compos mentis,TD: 70/40 mmHg,HR:120 x/I,RR: 24x/I, temp: 36,80C, BB:60 kg.

3. 3. Lembar 2 Pada pemeriksaan fisik dijumpai: konjungtiva palpebra inferior anemis (+/+)Kepala: mata Thoraks I: simetris, luka lecet (+) dihemitoraks kiri. P: SF ka=ki,nyeri (-) P: sonor pada kedua lapangan paru A: vesikuler pada kedua lapangan paru Abdomen I : Simetris,distensiium (+),memar di hipokondrium kiri (+) A: Peristaltik (-) P: Timpani P: Defans muskular (+),nyeri seluruh lapangan perut,nyeri lepas (+) Ekstremitas : tidak dijumpai kelainan;akral dingin Genitalia eksterna : laki-laki,sirkumsisi,echimosis (-),hematoma (-) Pada pem DRE: Perineum normal,spingter ani longgar, mukosa licin, ampula recti kolaps,nyeri (+) seluruh arah jarum jam,sarung tangan: feses(+),darah(-),lendir (-).

4. 4. Lembar 3 Pemeriksaan lab : Hb/leu/trom :5,8/24.31/109 Na/K/Cl :135/3.1/106 Ureum/creatinin :21.8/0.90 PT/APTT/TT/INR :23.0/40.6/19.4/2.00 Pemeriksaan radiologi: Chest X-ray : jantung dan paru dalam batas normal; Foto polos abdomen : erect dan supine : multiple airfluid level (+).

5. 5. WE DON’T KNOW • Hb/leu/trom :5,8/24.31/109 Hb : pria 14-18 mg/dl, wanita 12-16 mg/dl Leukosit : 4500-11000 /mm3 Trombosit : 150000-450000/mm3 • Ureum/creatinin :21.8/0.90 Ureum : 15 – 40 mg/dl Kreatinin : 0,6-1,2 mg/dl

6. 6. • Na/K/Cl :135/3.1/106 Natrium :136-145 mEq/liter Kalium : 3,5-5,0 mEq/liter Chlorida : 96-106 mEq/liter • PT/APTT/TT/INR :23.0/40.6/19.4/2.00 PT : 22 -37 detik APTT : 21 – 45 detik TT : dalam rentang 3 detik dari nilai kontrol (nilai kontrol: 1624 detik) INR : 0,8 – 1,2

7. 7. TRAUMA ABDOMEN HIPOTESA 8. 8. DEFINISI & ETIOLOGI KLASIFIKASI PATOFISIOLOGI MANIFESTASI

KLINIS LEARNING ISSUE CMD & DD PENATALAKSANAAN KOMPLIKASI & PROGNOSA

9. 9. DEFINISI • Trauma abdomen didefinisikan sebagai kerusakan terhadap struktur yang terletak diantara diafragma dan pelvis yang diakibatkan oleh luka tumpul atau luka tusuk. • Trauma abdomen adalah cedera pada abdomen, dapat berupa trauma tumpul dan tembus serta trauma yang disengaja atau tidak disengaja. • Trauma abdomen merupakan luka pada isi rongga perut dapat terjadi dengan atau tanpa tembusnya dinding perut dimana pada penanganannya lebih bersifat kedaruratan dapat pula dilakukan tindakan laparatomi.

10. 10. ETIOLOGI • Trauma abdomen umumnya banyak diakibatkan oleh trauma tumpul. Pada kecelakaan bermotor, kecepatan,deselerasi yang tidak terkontrol merupakan kekuatan yang menyebabkan trauma ketika tubuh klien terpukul setir mobil atau benda tumpulnya. • Trauma akibat benda tajam umumnya disebabkan oleh luka tembak yang menyebabkan kerusakan yang besar didalam abdomen. Selain luka tembak, trauma abdomen dapat juga diakibatkan oleh luka tusuk, akan tetapi luka tusuk sedikit menyebabkan trauma pada organ internal abdomen.

11. 11. KLASIFIKASI • Trauma abdomen disebabkan oleh 2 mekanisme yang merusak, yaitu : 1. Trauma tumpul • Merupakan trauma abdomen tanpa penetrasi ke dalam rongga peritoneum. Luka pada abdomen bisa disebabkan oleh jatuh, kekerasan fisik atau pukulan, kecelakaan kendaraan bermotor, cedera akibat berolahraga, benturan,

ledakan, deselerasi, kompresi/sabuk pengaman. Lebih dari 50% disebabkan oleh kecelakaan.

12. 12. 2. Trauma tembus • Merupakan trauma abdomen dengan penetrasi ke dalam rongga peritoneum. Luka tembus pada abdomen disebabkan oleh tusukan benda tajam atau luka tembak. • Berdasarkan organ yang terkena trauma abdomen dibagi 2, yaitu : 1. Trauma pada organ padat seperti hepar, limpa/lien, dengan gejala utama perdarahan. 2. Trauma pada organ padat berongga seperti usus, saluran empedu dengan gejala utama adalah peritonitis.

13. 13. TANDA DAN GEJALA • Gejala dan tanda dari trauma abdomen sangat tergantung pada organ yang terkena, bila yang terkena organ-organ solid (hati dan lien) maka akan tampak gejala perdarahan secara umum seperti pucat, anemis, bahkan sampai dengan tanda-tanda syok hemoragic. • Nyeri dapat terjadi mulai dari nyeri sedang sampai yang berat. Nyeri dapat timbul di daerah yang terluka/menyebar. Terdapat nyeri saat di tekan dan di lepas. • Mual muntah • Penurunan kesadaran ( malaise, latergi, gelisah)

14. 14. • Peronitis merupakan komplikasi tersering trauma abdomen. • Gejala dan tanda yang sering muncul pada penderita dengan peritonitis yaitu : Nyeri perut seperti ditusuk Perut yang tegang Demam (38⁰C) Produksi urin sedikit Mual dan muntah Haus Cairan di dalam rongga abdomen Tidak bisa buang air besar, buang angin Tanda-tanda syok

15. 15. CMD DAN DD 16. 16. ANAMNESIS Anamnesis yang diteliti terhadap pasien yang mengalami trauma

abdomen akibat tabrakan kendaraan bermotor, harus mencakup : kecepatan kendaraan Jenis tabrakan Berapa besar penyok kendaraan Jenis pengaman yang digunakan Ada/tidak air bag Posisi pasien dalam kendaraan Status pasien yang lain

17. 17. PEMERIKSAAN FISIK Pemeriksaan fisik di arahkan untuk mencari bagian tubuh yang terkena trauma. Pemeriksaan fisik abdomen harus dilakukan dengan teliti dan sistematis meliputi inspeksi, auskultasi, perkusi dan palpasi. INSPEKSI Umumnya pasien diperiksa tanpa pakaian, adanya jejas pada dinding perut dapat menolong kearah kemungkinan adanya trauma abdomen . Abdomen bagian depan dan belakanh, dada bagian bawah dan perineum diteliti apakah mengalami ekskoriasi / memar , laserasi , dll.

18. 18. AUSKULTASI Mendengar bising usus, yang penting adalah ada tidaknya bising usus tersebut. Darah bebas di retroperineum ataupun gastrointestinal dapat mengakibatkan ileus yang menghilangkan bising usus. PERKUSI Manuver ini mengakibatkan pergerakan peritoneum tanda peritonitis. Dengan perkusi bisa kita ketahui adanya nada timpani karena dilatasi lambung akut di kuadran kiri atas ataupun adanya perkusi redup bila ada hemiperitonium. Adanya darah dalam rongga perut dapat ditentukan adanya shifting dullness, sedangkan udara bebas ditentukan dengan pekak hati yang beranjak atau menghilang.

19. 19. PALPASI Adanya kekakuan dinding perut yang involunter nerupakan tanda yang bermakna untuk merangsang peritoneal. Tujuan palpasi : untuk mendapatkan adanya nyeri lepas yang kadang-kadang dalam. Nyeri lepas sesudah tangan yang menekan kita lepaskan dengan cepat menunjukkan peritonitis. Yang biasanya oleh kontaminasi isi usus, maupun hemoperitoneum tahap awal. PEMERIKSAAN PENIS, PERINEUM & RECTUM Adanya darah pada meatus uretra menyebabkan dugaan kuat robekanya uretra, inspeksi pada skrotum dan perineum dilakukan untuk melihat ada tidaknya ekimosis meupun hematoma dengan dugaan yang sama.

20. 20. PEMERIKSAAN PENUNJANG PEMERIKSAAN RADIOLOGI Pemeriksaan X-Ray untuk screening trauma tumpul. Rontgen untuk screening adalah Ro-foto cervical

lateral, thorax AP dan pelvis AP dilakukan pada pasien trauma tumpul dengan multitrauma. Rontgen foto abdomen 3 posisi (telentang, tegak dan lateral dekubitus) berguna untuk melihat adanya udara bebas di bawah diafragma ataupun udara di luar lumen di retroperitonium.

21. 21. PEMERIKSAAN DARAH RUTIN. Pemeriksaan Hb diperlukan untuk base-line data bila terjadi perdarahan terus menerus. Demikian pula dengan pemeriksaan hematokrit. Pemeriksaan leukosit yang melebihi 20.000/mm3 tanpa terdapatnya infeksi menunjukkan adanya perdarahan cukup banyak kemungkinan ruptura lienalis. Serum amilase yang meninggi menunjukkan kemungkinan adanya trauma pankreas atau perforasi usus halus. Kenaikan transaminase menunjukkan kemungkinan trauma pada hepar.

22. 22. PEMERIKSAAN URINE RUTIN Menunjukkan adanya trauma pada saluran kemih bila dijumpai hematuri. Urine yang jernih belum dapat menyingkirkan adanya trauma pada saluran urogenital. IVP (Intravenous Pyelogram) Karena alasan biaya biasanya hanya dimintakan bila ada persangkaan trauma pada ginjal. DIAGNOSTIK PERITONEAL LAVAGE (DPL) Dapat membantu menemukan adanya darah atau cairan usus dalam rongga perut.

23. 23. Indikasi untuk melakukan DPL adalah : Nyeri abdomen yang tidak bisa diterangkan sebabnya Trauma pada bagian bawah dari dada Hipotensi, hematokrit turun tanpa alasan yang jelas Pasien cedera abdominal dengan gangguan kesadaran (obat, alkohol, cedera otak) Pasien cedera abdominal dan cedera medula spinalis (sumsum tulang belakang) Patah tulang pelvis

24. 24. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK PADA TRAUMA TUMPUL Beberapa prosedur yang dapat dilakukan antara lain diagnostik peritoneal lavage, CT scan, maupun Focused Assesment Sonography in Trauma (USG FAST). Diagnostik Peritoneal Lavage (DPL) merupakan prosedur invasif yang bisa dikerjakan dengan cepat, memiliki sensitivitas sebesar 98% untuk perdarahan intraperitoneal. DPL harus dilakukan pada pasien trauma tumpul dengan hemodinamik abnormal.

25. 25. Bila tidak ada darah segar (lebih dari 10 cc) atau cairan geses, dilakukan lavase dengan 1000 cc (10 cc/kgBB) larutan Ringer Laktat. Sesudah cairan tercampur dengan cara menekan, cairan ditampung kembali dan diperiksa di laboratorium untuk melihat isi gastrointestinal, serat maupun empedu. Tes dinyatakan positif apabila dijumpai eritrosit lebih dari 100.000 /mm3, leukosit > 500/mm3 Ultrasound FAST memberikan cara yang cepat, noninvasif, akurat, dan murah untuk mendeteksi hemoperitoneum dan dapat diulang kapan pun.

26. 26. Faktor yang mempengaruhi penggunaannnya antara lain obesitas, adanya udara subkutan ataupun bekas operasi abdomen sebelumnya. Scanning dengan ultrasound bisa dengan cepat dilakukan untuk mendeteksi hemoperitoneum. CT Scan merupakan prosedur diagnostik di mana kita perlu memindahkan pasien ke tempat scanner, memberikan kontras intravena untuk pemeriksaan abdomen atas, bawah serta pelvis. Akibatnya, dibutuhkan banyak waktu dan hanya dilakukan pada pasien dengan hemodinamik stabil, di mana kita tidak perlu segera melakukan laparatomi.

27. 27. DIAGNOSA BANDING TRAUMA TUMPUL ABDOMEN RUPTUR LIENALIS PERFORASI COLON PYEONERFRITIS ACUTE TRAUMA TAJAM ABDOMEN TRAUMA GENITOURINA RI BAG. BAWAH

28. 28. PENATALAKSANAAN • Perawatan pra-Rumah Sakit – Berfokus pada evaluasi cepat terhadap masalah yangmengancam jiwa, memulai tindakan resusitasi, dan memulai transportasi cepat ke perawatan definitif. – Pasien cedera dengan risiko perdarahan yang terus menerus membutuhkan transportasi yang cepat ke rumah sakit

terdekat terdekat, – Mengamankan jalan napas, menempatkan IV line besar , cairan IV harus berlangsung dalam perjalanan.

29. 29. • Pada trauma tumpul abdomen, perlu dilakukan: – Bed rest, puasa. – Pasang cairan IVFD. – AB. Profilaksis, Analgetik tidak diberikan. – Pasang NGT, DC. – Pasang lingkar perut – Monitoring : • Ku, anemia • Tensi, Nadi, RR, Suhu tubuh • Lingkar perut • isi NGT, produksi urine • HB serial tiap 1 – 2 jam 32

30. 30. Trauma Tumpul Abdomen FAST (+) Stabil Tidak stabil USG ulang Stabil CT (-) equivocal Tidak stabil OP (+) CT / DPL (-) (+) (-) OP Observasi 33

31. 31. Indikasi Bedah EMG -Vital Sign tidak stabil Trauma tembus - evisceration Eksplorasi luka Tembus peritoneum? - impalement - Peritonitis Ya meragukan Tidak - tanda2 perdarahan Diagnostic peritoneal lavage (DPL) Laparotomi + DPL Observasi - DPL

32. 32. Manajemen Non Operatif • Berdasarkan diagnosis CT scan dan stabilitas hemodinamik untuk pengobatan cedera organ padat, terutama hati dan limpa • Angiography sebagai manajemen nonoperative dari cedera organ padat dari trauma tumpul pada orang dewasa untuk kontrol perdarahan • Splenic arteri embolotherapy (SAE), untuk manajemen nonoperative untuk cedera limpa 35

33. 33. Manajemen Operatif Indikasi untuk laparotomi : • Berdasarkan Evaluasi klinis – Trauma tumpul dengan Hipotensi terus walaupun dilakukan resusitasi. – Adanya peritonitis : defance musculer dan nyeri seluruh perut. – Hipotensi, Shock atau perdarahan tidak terkontrol – Perdarahan Gaster, rektum, Genitourinaria pada trauma tembus. – Luka tembak melintasi rongga peritoneum, retroperitoneum (viseral / vaskuler ). – Eviserasi isi perut – Trauma tumpul dengan DPL + – Klinis memburuk selama observasi 36

34. 34. Indikasi untuk laparotomi : • Berdasarkan Pemeriksaan Penunjang – Adanya udara bebas ( air sicle )intra atau retroperitonial dan ruptura diafragma. – CT-Scan dengan kontras ada ruptura organ-organ vaskuler. – Didapatkan hemoperitoneum pada pemeriksaan FAST dan atau CT-scan. 37

35. 35. Laparotomi • Ketika laparotomi diindikasikan, antibiotik spektrum luas diberikan • Insisi pada garis tengah biasanya lebih banyak dipakai. • Jika ada luka organ berongga harus dijahit. • Dilakukan eksplorasi seluruh isi abdomen. 38

36. 36. • Setelah cedera intraperitoneal yang dikontrol, retroperitoneum dan pelvis harus diperiksa. • Jangan melakukan eksplorasi hematoma pelvis. • Gunakan fiksasi eksternal dari patah tulang pelvis untuk mengurangi atau menghentikan kehilangan darah. • Embolisasi arteriografi, jika ada hematoma pelvis dan pasien terus kehilangan darah setelah fiksasi eksternal 39

37. 37. • • Gambar: Algoritma untuk evaluasi awal dari trauma tumpul abdomen. DPL = peritoneal lavage diagnostik; LUQ = = left lower quadrant; US = USG. Sumber: Schwartz’s principles of surgery 40

38. 38. Gambar: Algoritma untuk evaluasi awal dari trauma tembusl abdomen Sumber: emedicine.medscape.com 41

39. 39. Manajemen Perioperatif • Observasi pre-op – Bukan hanya tanda vital (TNRS) saja – USG FAST, CT-Scan, urine, GCS, laboratorium, dapat digunakan untuk OBSERVASI – Kontinu dan, jika mungkin, oleh orang yang sama – Pasien STABIL juga harus OBSERVASI periodik – Pasien TIDAK STABIL harus OBSERVASI KETAT jika perlu, setiap saat 42

40. 40. KOMPLIKASI PROGNOSA 41. 41. KOMPLIKASI KOMPLIKASI Komplikasi yang sering terjadi pada trauma

abdomen adalah PERITONITIS. Komplikasi yang dapat timbul pada trauma abdomen adalah, cidera yang terlewatkan, latrogenic, intraabdomen, sepsis dan abses.

42. 42. PROGNOSA PROGNOSIS Prognosis untuk pasien dengan trauma abdomen bervariasi tanpa data statistik yang menggambarkan jumlah kematian diluar rumah sakit, dan jumlah pasien total dengan trauma abdomen gambaran spesifik prognosis untuk pasien trauma intraabdomen sulit. Angka kematian untuk pasien rawat inap berkisar antara 510%.

43. 43. REFERENSI • Aji Setia Utama, S. Ked. Referat Trauma Abdomen. SMF BEDAH RSD dr. SOEBANDI FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS JEMBER 2011 • TRAUMA ABDOMEN. SUPERVISOR: dr. ASRUL, Sp.B – KBD.DEPARTEMEN ILMU BEDAH FK USU/RSUP HAM MEDAN 2012. • Sjamsuhidajat,R.2004.Buku Ajar Ilmu Bedah.Edisi 2.Penerbit EGC:Jakarta