147 Lampiran 1 SURAT IZIN PENELITIAN

147

SURAT IZIN PENELITIAN

Lampiran 1

148

UJI LAIK ETIK

Lampiran 2

149

INSTRUMEN DOKUMETASI KEPERAWATAN

RUMAH SAKIT dr. Hi. ABDUL MOELOEK PROVINSI LAMPUNG

&

LEMBAR OBSERVASI

EVALUASI STANDAR INSTRUMEN DOKUMENTASI DALAM

PELAKSANAAN ASUHAN KEPERAWATAN

Lampiran 3

150 RSUD Dr. H. ABDUL MOELEOK PROVINSI LAMPUNG

RENCANA KEPERAWATAN

Nama :

No. RM :

Tgl. Lahir :

DIAGNOSIS : Jenis Kelamin : □ laki-laki □ perempuan

TGL DIAGNOSIS KEPERAWATAN TUJUAN RENCANA TINDAKAN

KEPERAWATAN

PARAF DAN

TANDA TANGAN

151

LEMBAR OBSERVASI

EVALUASI STANDAR INSTRUMEN DOKUMENTASI DALAM

PELAKSANAAN ASUHAN KEPERAWATAN

Dokumen :

No Standar Instrumen Diagnosis Keperawatan Keterangan Kategori

1 Diagnosa keperawatan dihubungkan dengan penyebab

kesenjangan dan pemenuhan kebutuhan pasien

2 Dibuat sesuai dengan wewenang perawat

3 Komponen terdiri dari masalah, penyebab, gejala

(PES) atau masalah dan penyebab (PE)

Dokumen :







Dokumen :







Dokumen :







152

LEMBAR PENJELASAN PARTISIPAN & RESPONDEN (Informed),

PERSETUJUAN MENJADI PARTISIPAN PENELITIAN (Concent)

&

PANDUAN FGD

Lampiran 4

153

LEMBAR PENJELASAN PARTISIPAN & RESPONDEN (Informed)

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Cikwanto

NPM : 2015980068

Alamat : Komplek Griya Sejahtera Blok H1 kel. Gunung Terang

Kec. Langkapura Bandar Lampung

Status : Mahasiswa Program Magister Keperawatan (S2)

Peminatan Kepemimpinan dan Manajemen Keperawatan

Fakultas Ilmu Keperawatan Universitas Muhammadiyah Jakarta

Bermaksud mengadakan penelitian tentang “Pengembangan Instrumen Penegakan Diagnosis

Keperawatan Menurut Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia (SDKI)”.Oleh karena itu,

berikut ini saya menjelaskan beberapa hal terkait dengan penelitian yang akan dilakukan:

1. Tujuan penelitian ini adalah untuk mengembangkan Instrumen Penegakan Diagnosis

Keperawatan Menurut SDKI

2. Manfaat penelitian ini secara garis besar adalah meningkatkan kualitas

pendokumentasian terutama penegakan diagnosis keperawatan

3. Partisipan dalam penelitian ini adalah perawat pelaksana minimal bekerja selama satu

tahun terakhir

4. Pengambilan data penelitian ini akan dilakukan dengan FGD (focus group discuss)

atau diskusi kelompok terfokus dengan partisipan lainya yang berlangsung selama 60-

120 menit setiap FGD. Partisipan diharapkan dapat menyampaikan pengalaman

secara penuh.

5. Selama diskusi kelompok, peneliti akan menggunakan alat bantu berupa catatan dan

alat perekam suara video untuk membantu kelancaran pengumpulan data.

6. Proses diskusiakan dihentikan jika saudara mengalami kelelahan, ketidaknyamanan

dan akan dilanjutkan lagi jika saudara sudah merasa tenang pada waktu yang sama.

7. Penelitian ini tidak berdampak negatif pada saudara dan keluarga.

8. Semua catatan dan data yang berhubungan dengan penelitian ini akan disimpan dan

dijaga kerahasiaannya.

9. Partispan dalam penelitian ini bersifat sukarela dan partisipan berhak untuk

mengajukan keberatan pada peneliti jika terdapat hal-hal tidak berkenan

10. Setelah selesai diskusi kelompok, peneliti akan memberikan transkrip hasil

wawancara kepada partisipan untuk dibaca dan melakukan klarifikasi.

Bandar Lampung, April 2017

Peneliti,

Cikwanto

154

PERSETUJUAN MENJADI

PARTISIPAN PENELITIAN (Concent)

Yang bertandatangan dibawah ini:

Nama (Inisial) :

Jenis Kelamin :

Umur :

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa setelah mendapatkan penjelasan penelitian dan

memahami informasi yang diberikan oleh peneliti serta mengetahui tujuan dan manfaat

penelitian, maka dengan ini saya secara sukarela bersedia menjadi partisipan dalam penelitian

ini.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh kesadaran dan tanpa

paksaan dari siapapun.

Bandar Lampung, April 2017

Yang menyatakan,

_________________

155

PANDUAN FGD

Penelitian

Pengembangkan Instrumen Penegakkan Diagnosis Keperawatan menurut Standar

Diagnosis Keperawatan Indonesia (SDKI)

Tahun 2017

Total waktu pelaksanaan FGD = 60-90 menit

NASKAH PENGANTAR (15 minutes) Catatan Fasilitator: Gunakan naskah dibawah ini ketika membuka FGD

• Terima kasih atas kehadiran Bapak/Ibu semuanya pada pertemuan pada siang hari ini.

Nama saya Cikwanto dan saya akan mencoba memfasilitasi diskusi kali ini.

• Partisipasi Bapak/Ibu sangat penting. Karena tujuan dari pertemuan kita kali ini adalah

untuk melakukan pembicaraan secara santai, terbuka dalam bentuk diskusi.

• Diskusi kita pada siang hari ini disebut diskusi kelompok terarah, seperti survey pendapat

yang sifatnya umum dengan pertanyaan terbuka. Terbuka artinya dapat mengundang

pendapat yang bermacam-macam.

PENYAMPAIAN TUJUAN (5 minutes) • Kita akan membicarakan tentang pendokumentasian dan penegakan diagnosis

keperawatan, yang akhir-akhir ini banyak mempengaruhi tingkat kinerja

organisasi/instansi.

• Saya tertarik dan ingin mendengar pendapat, pandangan dan komentar, ide maupun saran

Bapak/Ibutentang hal itu.

• Semua jawaban adalah BETUL, tidak ada yang salah, karena kita memiliki pandangan

maupun pendapat sendiri-sendiri tentang hal itu. Semua pendapat baik yang positif

maupun negatif dapat diutarakan dan diterima.

• Bapak/Ibu boleh berbeda pendapat tentang hal yang sedang kita bicarakan. Dimohon

kepada semua peserta untuk menghormati pendapat orang lain. Orang lain mungkin

mempunyai pandangan atau pendapat yang berbeda dan hal itu merupakan hal yang baik

dalam diskusi ini.

• Dimohon untuk memberikan kepada setiap orang kesempatan yang sama untuk

berpartisipasi dalam pembicaraan.

PROSEDUR (5 minutes) • Apapun yang akan anda sampaikan dalam diskusi ini akan disimpan dan dirahasiakan dan

hanya akan digunakan untuk tujuan penelitian.

• Kami akan menggunakan alat perekam dan membuat catatan tentang perjalanan diskusi

ini dan apa yang anda sampaikan, tetapi kami tidak akan menuliskan nama ataupun siapa

yang menyatakan pernyataan. Hal ini semata-mata dimaksudkan agar seluruh pendapat

Bapak/Ibu dapat tercatat dengan baik.

• Oleh karena ini merupakan diskusi kelompok, Bapak/Ibu dipersilakan menyampaikan

pendapatnya tanpa harus menunggu penunjukan dari kami. Yang penting Bapak/Ibu

berbicara satu per satu, sehingga pendapat Bapak/Ibu dapat terekam dengan jelas dan

lengkap.

• Kita akan membicarakan berbagai hal tentangp endokumentasian dan penegakan

diagnosis keperawatan. Mungkin saja saya berganti pembicaraan atau melanjutkan ke

topik lain. Jangan segan-segan untuk menghentikan saya, apabila Bapak/Ibu masih ingin

menambahkan apa yang telahBapak/Ibu sampaikan sebelumnya.

156

PERKENALAN (15 minutes) • Catatan Fasilitator: Ketika informan memperkenalkan diri, fasilitator membuat denah dan

nomor tempat duduk

• Silakan Bapak/Ibu memperkenalkan nama dan sedikit keterangan tentang diri anda,

alamat dan tempat tinggal

DISKUSI : PANDANGAN UMUM TENTANG PENEGAKAN DIAGNOSIS

KEPERAWATAN (60 minutes)

• BagaimanapenilaianBapak/Ibuterhadappelaksanaanpendokumentasiandanpenegakan

diagnosis keperawatan?

• Menurut Bapak/Ibuhal-hal apa saja yang menyebabkan kondisi pendokumentasian dan

penegakan diagnosis keperawatan di RS ini?

PENUTUP | RINGKASAN (5 minutes)

• Kita sudah membicarakan tentang pendokumentasian dan penegakan diagnosis

keperawatan. Sebelum diskusi ini ditutup, mungkin masih ada Bapak/Ibu yang ingin

menambahkan terhadap hal-hal yang sudah disampaikan sebelumnya.

• Terima kasih atas partisipasi Bapak/Ibu. Hasil diskusi ini sangat berharga bagi kami.

Selamat siang/sore/malam.

157

PENGUMPULAN DATA DEMOGRAFI RESPONDEN

Lampiran 5

158

PENGUMPULAN DATA DEMOGRAFI RESPONDEN

PENGEMBANGAN INSTRUMEN PENEGAKAN DIAGNOSIS

KEPERAWATAN BERBASIS SDKI

No. Responden :

Tgl Pengisian :

Petunjuk :

1. Saudara tidak perlu menuliskan nama.

2. Berikan jawaban sejujurnya, karena kejujuran anda sangat penting dalam penelitin ini.

3. Saudara dipersilakan memilih salah satu jawaban yang tersedia dengan memberikan

tanda (√) pada lingkaran jawaban yang tersedia.

4. Setelah semua diisi mohon diserahkan kembali kepada peneliti.

DATA DEMOGRAFI

1. Umur

20-25 tahun 41-45 tahun

26-30 tahun 46-50 tahun

36-40 tahun > 50 tahun

2. Jenis Kelamin

Laki-laki Perempuan

3. Lama bekerja

Kurang dari 1 tahun 6-10 tahun

1-5 tahun > 15 tahun

4. Pendidikan Terakhir

SPK S1 Keperawatan

D3 Keperawatan S2 Keperawatan

5. Status Kepegawaian

Pegawai Tetap Pegawai Magang

Pegawai Kontrak

159

PENGEMBANGAN INSTRUMEN PENEGAKAN DIAGNOSIS


Lampiran 6

160

Petunjuk pengisian format diagnosis keperawatan Aktual

WAKTU DIAGNOSIS KEPERAWATAN TUJUAN RENCANA TINDAKAN

KEPERAWATAN PARAF &

NAMA

Tanggal:

Jam:

D.0056 Intoleran Aktivitas Definisi: Ketidakcukupan energi fisiologis dan/atau psikologis untuk melakukan aktivitas sehari-hari

berhubungan dengan

⃝ ketidak seimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen

⃝ tirah baring

⃝ kelemahan

⃝ imobilitas

⃝ gaya hidup monoton

dibuktikan dengan

⃝ mengeluh lelah ⃝ RR. x/menit

⃝ N. x/menit sebelum aktivitas ⃝ TD. mmhg sebelum aktivitas

⃝ N. x/menit setelah aktivitas ⃝ TD. mmhg setelah aktivitas

⃝ tidak nyaman setelah aktivitas

⃝ lemah

⃝ sianosis

⃝ EKG; aritmia

⃝ EKG; iskemia

Kode diagnosa keperawatan

Label & definisi label diagnosis keperawatan (problem).

Penyebab (Etiology) . Diisi sesuai dengan faktor

penyebab

Tanda & Gejala (symptom) Mayor pada sebelah kiri,

harus diisi () lebih dari 80%

Diisi dengan tanggal dan jam saat penegakan

diagnosis keperawatan

Tanda & Gejala (symptom) Minor pada sebelah kanan,

diisi () jika ditemukan tanda tersebut

161

Petunjuk pengisian format diagnosis keperawatan Risiko


KEPERAWATAN PARAF &

NAMA

Tanggal:

Jam:

D.0141 Risiko Infeksi Definisi: Berisiko mengalami peningkatan terserang organisme patogenik

dibuktikan dengan

⃝ penyakit kronis ⃝ efek prosedur invasif

⃝ malnutrisi ⃝ leukopenia

⃝ gangguan peristaltik ⃝ perubahan sekresi pH

⃝ kerusakan integitas kulit ⃝ penurunan kerja siliaris

⃝ ketuban pecah lama ⃝ merokok

⃝ ketuban pecah dini ⃝ statis cairan tubuh

⃝ penurunan hemoglobin ⃝ imununosupresi

⃝ vaksinasi tidak adekuat ⃝ supresi respon inflamasi

Petunjuk pengisian format diagnosis keperawatan Promkes


KEPERAWATAN PARAF &

NAMA

Tanggal:

Jam:

D.0048 Kesiapan Peningkatan Eliminasi Urine Definisi: Pola fungsi sistem perkemihan yang cukup untuk memenuhi kebutuhan eliminasi yang dapat ditingkatkan

dibuktikan dengan

⃝ pasien ingin berkemih ⃝ asupan cairan cukup

⃝ jumlah urine normal

⃝ karakteristik urine normal



Penyebab (Etiology) . Diisi sesuai dengan faktor

penyebab





Tanda & Gejala (symptom) Mayor pada sebelah kiri,

harus diisi () lebih dari 80%



Tanda & Gejala (symptom) Minor pada sebelah kanan,

diisi () jika ditemukan tanda tersebut

162

RENCANA KEPERAWATAN

Nama :

No. RM :

Tanggal Lahir :

DIAGNOSIS : Diabetus Mellitus Jenis Kelamin : ⃝ laki-laki ⃝ perempuan


KEPERAWATAN PARAF &

NAMA Tanggal:

Jam:

D.0027 Ketidakstabilan Kadar Glukosa Darah Definisi: Variasi kadar glukosa darah naik/turun dari rentang normal

berhubungan dengan

Hiperglikemia

⃝ disfungsi pankreas

⃝ resistensi insulin

⃝ gangguan toleransi glukosa darah

⃝ gangguan glukosa darah puasa

Hipoglikemia

⃝ penggunaan insulin atau obat glikemik oral

⃝ hiperinsulinemia

⃝ endokrinopati

⃝ disfungsi hati

⃝ disfungsi ginjal kronis

⃝ efek agen farmakologis

⃝ tindakan pembedahan neoplasma

⃝ gangguan metabolik bawaan

dibuktikan dengan

Hiperglikemia

⃝ lelah atau lesu ⃝ mulut kering

⃝ kadar glukosa darah tinggi: mg% ⃝ rasa haus

⃝ kadar glukosa urin tinggi: mg% ⃝ jumlah urin meningkat

Hipoglikemia

⃝ mengantuk ⃝ berkeringat

⃝ pusing ⃝ palpitasi

⃝ gangguan koordinasi ⃝ lapar

⃝ kadar glukosa darah rendah: mg% ⃝ gemetar

⃝ kadar glukosa urin rendah: mg% ⃝ kesadaran menurun

⃝ perilaku aneh

⃝ sulit bicara

163


KEPERAWATAN PARAF &

NAMA Tanggal:

Jam:

D.0038 Risiko Ketidakstabilan Kadar Glukosa Darah Definisi: Variasi kadar glukosa darah naik/turun dari rentang normal

berhubungan dengan

⃝ kurang terpapat informasi tentang manajemen diabetes

⃝ pemantauan glukosa darah tidak tepat

⃝ kurang dapat menerima diagnosis

⃝ kurang patuh pana manajemen diabetik

⃝ manajemen medikasi

⃝ kehamilan

⃝ periode pertumbuhan cepat

⃝ stres berlebihan

⃝ penambahan berat badan

Tanggal:

Jam:

D.0019 Defisit Nutrisi Definisi: Asupan nutrisi tidak cukup untuk memnuhi kebutuhan metabolisme

berhubungan dengan

⃝ ketidakmampuan menelan makanan

⃝ ketidakmampuan mencerna makanan

⃝ ketidakmampuan mengabsorsi makanan

⃝ peningkatan kebutuhan metabolism

⃝ faktor ekomoni; finansial tidak cukup

⃝ faktor psikologis; stress/enggan makan

dibuktikan dengan

⃝ berat badan turun >10% dari ideal ⃝ cepat kenyang setelah makan

⃝ BB. kg saat sehat ⃝ kram/nyeri abdomen

⃝ BB. kg saat sakit ⃝ nafsu makan menurun

⃝ bising usus hiperaktif

⃝ otot menguyah lemah

⃝ otot menelan lemah

⃝ membran mukosa pucat

⃝ sariawan

⃝ serum abumin menurun

⃝ rambut rontok berlebihan

⃝ diare

164


KEPERAWATAN PARAF &

NAMA Tanggal:

Jam:

D.0032 Risiko Defisit Nutrisi Definisi: Berisiko mengalami asupan nutrisi tidak cukup untuk memnuhi kebutuhan metabolisme

berhubungan dengan

⃝ ketidakmampuan menelan makanan

⃝ ketidakmampuan mencerna makanan

⃝ ketidakmampuan mengabsorsi makanan

⃝ peningkatan kebutuhan metabolism

⃝ faktor ekomoni; finansial tidak cukup

⃝ faktor psikologis; stress/enggan makan

Tanggal:

Jam:

D.0023 Hipovolemia Definisi: Penurunan volume cairan intravaskuler, interstisial dan/atau intravaskuler

berhubungan dengan

⃝ kehilangan cairan aktif

⃝ kegagalan mekanisme regulasi

⃝ peningkatan permabilitas

⃝ kekurangan intake cairan

⃝ evaporasi

dibuktikan dengan

⃝ N. x/menit ⃝ merasa lemah

⃝ nadi lemah ⃝ mengeluh haus

⃝ tekanan nadi menyempit ⃝ pengisian vena menurun

⃝ TD. mmhg ⃝ perubahan status mental

⃝ turgor kulit menurun ⃝ konsentasi urin meningkat

⃝ membran mukosa kering ⃝ BB turun tiba-tiba :

⃝ volume urin menurun

⃝ hematokrit meningkat :

Tanggal:

Jam:

D.0034 Risiko Hipovolemia Definisi: Berisiko mengalami penurunan volume cairan intravaskuler, interstisial dan/atau intravaskuler

berhubungan dengan

⃝ kehilangan cairan aktif

⃝ kegagalan mekanisme regulasi

⃝ peningkatan permabilitas

⃝ kekurangan intake cairan

⃝ evaporasi

165


KEPERAWATAN PARAF &

NAMA Tanggal:

Jam:

D.0009 Perfusi Perifer Tidak Efektif Definisi: Penurunan sirkulasi darah pada level kapiler yang dapat mengganggu metabolisme tubuh

berhubungan dengan

⃝ hiperglikemia

⃝ penurunan konsentrasi hemoglobin

⃝ peningkatan tekanan darah

⃝ penurunan volume cairan

⃝ penurunan aliran arteri dan/atau vena

⃝ kurang aktifitas fisik

⃝ kurang terpapar informasi tentang faktor penggerak: merokok, gaya hidup monoton,

⃝ trauma, obesitas, asupan garam, imobilitas.

⃝ kurang terpapar informasi tentang proses penyakit: DM, hiperlidemia.

dibuktikan dengan

⃝ nyeri ekstremitas ⃝ parastesia

⃝ CRT >3 detik ⃝ edema

⃝ N. x/menit (perifer) ⃝ penyembuhan luka lambat

⃝ akral teraba dingin ⃝ indeks ankle-brakhial <0,90

⃝ warna kulit pucat ⃝ bruit femoral

⃝ turgor kulit menurun

166


KEPERAWATAN PARAF &

NAMA Tanggal:

Jam:

D.0085

Gangguan Persepsi Sensori Definisi: perubahan dalam jumlah pola stimulus yang masuk (baik secara internal atau eksternal) disertai dengan respon yang berkurang, berlebih atau distorsi atau mengganggu rangsangan tersebut.

berhubungan dengan

⃝ kelainan penglihatan

⃝ kelainan pendengaran

⃝ kelianan penghindu

⃝ kelainan perabaan

⃝ hipoksia serebral

⃝ penyalagunaan zat

⃝ usia lanjut

⃝ pemajanan toksin lingkungan

dibuktikan dengan

⃝ mendengar suara bisikan ⃝ menyatakan kesal

⃝ melihat bayangan ⃝ menyatakan senang dengan suara-suara

⃝ bicara sendiri ⃝ menyendiri

⃝ merasakan sesuatu melalui indera : ⃝ melamun

⃝ konsentrasi buruk

⃝ distorsi sensori

⃝ disorientasi:

⃝ respon tidak sesuai

⃝ curiga

⃝ bersikap seolah mendengar sesuatu

⃝ melihat ke satu arah

⃝ mondar-mandir

167


KEPERAWATAN PARAF &

NAMA Tanggal:

Jam:

D.0129 Gangguan Integritas Kulit/Jaringan* Definisi: Kerusakan kulit (dermis dan/atau epidermis) atau jaringan (membran mukosa, kornea, fasia, otot, tendon, tulang, katilago, kapsul sendi dan/atau ligamen)

berhubungan dengan

⃝ perubahan sirkulasi

⃝ perubahan status nutrisi

⃝ kekurangan/kelebihan volume cairan

⃝ penurunan mobilitas

⃝ bahan kimia iritatif

⃝ suhu lingkungan yang ekstrim

⃝ efek samping terapi radiasi

⃝ kelembaban

⃝ proses penuaan

⃝ neuropati perifer

⃝ perubahan pigmentasi

⃝ perubahan hormonal

⃝ faktor mekanis (penonjolan tulang, gesekan) faktor elektris (elektrodiatermi, energi listrik)

⃝ kurang terpapar informasi tentang upaya mempertahankan/melindungi integritas jaringan

dibuktikan dengan

⃝ lokasi luka: ⃝ skala nyeri :

⃝ ukuran luka: ⃝ perdarahan

⃝ kemerahan

⃝ hepatoma

D.0141 Risiko Infeksi

Definisi: Berisiko mengalami peningkatan terserang organisme patogenik

dibuktikan dengan

⃝ penyakit kronis ⃝ efek prosedur invasif

⃝ malnutrisi ⃝ leukopenia

⃝ gangguan peristaltik ⃝ perubahan sekresi pH

⃝ kerusakan integritas kulit ⃝ penurunan kerja siliaris

⃝ ketuban pecah lama ⃝ merokok

⃝ ketuban pecah dini ⃝ statis cairan tubuh

⃝ penurunan hemoglobin ⃝ imununosupresi

⃝ vaksinasi tidak adekuat ⃝ supresi respon inflamasi

168


KEPERAWATAN PARAF &

NAMA Tanggal:

Jam:

D.0057 Keletihan Definisi: Penurunan kapasitas kerja fisik dan mental yang tidak pulih dengan istirahat

berhubungan dengan

⃝ kecemasan

⃝ depresi

⃝ gangguan tidur


⃝ hambatan lingkungan :

⃝ kondisi fisiologis :

⃝ peristiwa hidup negatif

⃝ pemicu stress (stressor)

dibuktikan dengan

⃝ merasa energi tidak pulih walaupun telah tidur ⃝ merasa bersalah akibat tidak mampu

⃝ kerasa kurang tenaga ⃝ menjalankan tanggungjawab

⃝ mengeluh lelah ⃝ libido menurun

⃝ tidak mampu mempertahankan aktivitas rutin ⃝ kebutuhan istirahat meningkat

⃝ tampak lesu

Tanggal:

Jam:

D.0092 Ketidakberdayaan Definisi: persepsi bahwa tindakan seseorang tidak akan mempengaruhi hasil secara signifikan; persepsi kurang kontrol pada situasi ini atau yang akan datang

berhubungan dengan

⃝ regimen terkait penyakit

⃝ lingkungan perawatan

⃝ interaksi interpersonal yang tidak memuaskan

dibuktikan dengan

⃝ menyatakan frustasi atau tidak mampu ⃝ menyatakan asing

⃝ melakukan aktifitas sebelumnya ⃝ menyatakan keraguan tentang kinerja peran

⃝ bergantung pada orang lain ⃝ menyatakan kurang kontrol

⃝ menyatakan rasa malu

⃝ depresi karena gangguan fisik

⃝ tidak berpartisipasi dalam perawatan

169


KEPERAWATAN PARAF &

NAMA Tanggal:

Jam:

D.0110 Defisit Pengetahuan tentang : Definisi: Ketiadaan atau kurangnya informasi kognitif yang berkaitan dengan topik tertentu

berhubungan dengan

⃝ keterbatasan kognitif

⃝ keterbatasan fungsi kognitif

⃝ kekeliruan mengikuti anjuran

⃝ kurang terpapar informasi

⃝ kurang minat dalam belajar

⃝ kurang mampu mengingat

⃝ ketidaktahuan menemukan sumber informasi

dibuktikan dengan

⃝ menanyakan masalah yang dihadapi ⃝ menjalani pemeriksaan yang tidak tepat

⃝ menunjukkan perilaku tidak sesuai anjuran ⃝ menunjukkan perilaku berlebihan

⃝ menunjukkan persepsi yang keliru

⃝ terhadap masalah

170

RENCANA KEPERAWATAN

Nama :

No. RM :

Tanggal Lahir :

DIAGNOSIS : Cronic Heart Failure (CHF) Jenis Kelamin : ⃝ laki-laki ⃝ perempuan


KEPERAWATAN PARAF &

NAMA Tanggal:

Jam:

D.0008 Penurunan Curah Jantung Definisi: Ketidakadekuatan jantung memompa darah untuk memnuhi kebutuhan metabolisme tubuh

berhubungan dengan

⃝ perubahan irama jantung

⃝ perubahan frekuensi jantung

⃝ perubahan kontraktilitas

⃝ perubahan preload

⃝ perubahan afterloader

dibuktikan dengan

perubahan irama jantung

⃝ palpitasi

⃝ bradikardia/takikardia: x/menit

⃝ EKG: aritmia/gangguan konduksi*

perubahan kontraktilitas

⃝ paroxysmal nocturnal dyspnea (PND) ⃝ cardiac index (CI) menurun

⃝ ortopnea ⃝ left ventricular stroke work index (LVSWI) menurun

⃝ batuk ⃝ stroke volume index (SVI) menurun

perubahan preload

⃝ lelah ⃝ murmur jantung

⃝ edema ⃝ BB bertambah: kg

⃝ distensi vena jugolaris ⃝ stroke volume index (SVI) menurun

⃝ CVP meningkat/menurun* ⃝ pulmonary artery wedge pressure

⃝ terdengar S3/S4 ⃝ (PAWP) menurun

⃝ eject fraction (EF) menurun

perubahan afterloader

⃝ dispnea: x/menit ⃝ pulmonary vascular resistence (PVR)

⃝ perubahan TD: mmhg meningkat/menurun

⃝ nadi perifer lemah ⃝ systemic vascular resistence (SVR)

⃝ CRT > 3 detik meningkat/menurun

⃝ oliguria :

⃝ pucat / sianosis

Prilaku/emosional

⃝ cemas

⃝ gelisah

171


KEPERAWATAN PARAF &

NAMA Tanggal:

Jam:

D.0056 Intoleran Aktivitas Definisi: Ketidakcukupan energi fisiologis dan/atau psikologis untuk melakukan aktivitas sehari-hari

berhubungan dengan

⃝ ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen

⃝ tirah baring

⃝ kelemahan

⃝ imobilitas


dibuktikan dengan

⃝ mengeluh lelah ⃝ Dispnea: x/menit

⃝ N. x/menit sebelum aktivitas ⃝ TD. mmhg sebelum aktivitas

⃝ N. x/menit setelah aktivitas ⃝ TD. mmhg setelah aktivitas

⃝ tidak nyaman setelah aktivitas

⃝ lemah

⃝ sianosis

⃝ EKG; aritmia

⃝ EKG; iskemia

Tanggal:

Jam:

D.0022 Hipervolemia Definisi: Peningkatan volume cairan intravaskuler, interstisial dan/atau intravaskuler

berhubungan dengan

⃝ gangguan mekanisme regulasi

⃝ kelebihan asupan cairan

⃝ kelebihan asupan natrium

⃝ gangguan aliran balik vena

⃝ efek agen farmakologis

dibuktikan dengan

⃝ edema anasarka ⃝ distensi vena jugularis

⃝ edema perifer ⃝ suara napas tambahan :

⃝ BB. kg ⃝ hepatomegali

⃝ ortopnea ⃝ kadar Hb :

⃝ RR. x/menit ⃝ kadar Ht :

⃝ paroxysmal nocturnal dyspnea ⃝ oliguria

⃝ JVP / CVP meningkat ⃝ balance cairan posistif

⃝ reflek hepatojugular positif ⃝ kogestif paru

172


KEPERAWATAN PARAF &

NAMA Tanggal:

Jam:

D.0003 Gangguan Pertukaran Gas Definisi: Kelebihan atau kekurangan oksigenasi dan/atau eleminasi karbondioksida pada membran alveolus-kapiler

berhubungan dengan

⃝ ketidakseimbangan ventilasi perfusi

⃝ perubahan membran alveolus-kapiler

dibuktikan dengan

⃝ dispnea, RR. x/menit ⃝ pusing ⃝ hiperkapnia/hiperkarbia ⃝ penglihatan kabur ⃝ hipoksemia ⃝ sianosis ⃝ N. x/menit (takikardia) ⃝ diaforesis ⃝ kadar karbondioksida : ⃝ gelisah ⃝ pH arteri : ⃝ pernapasan cuping hidung ⃝ bunyi napas tambahan : ⃝ pola napas : cepat/lambat, irama ⃝ ireguler, dalam/dangkal) ⃝ warna kulit : pucat/kebiruan

⃝ kesadaran menurun

Tanggal:

Jam:

D.0009 Perfusi Perifer Tidak Efektif Definisi: Penurunan sirkulasi darah pada level kapiler yang dapat mengganggu metabolisme tubuh

berhubungan dengan

⃝ hiperglikemia

⃝ penurunan konsentrasi hemoglobin

⃝ peningkatan tekanan darah

⃝ penurunan volume cairan

⃝ penurunan aliran arteri dan/atau vena

⃝ kurang aktifitas fisik

⃝ kurang terpapar informasi tentang faktor penggerak: merokok, gaya hidup monoton,

⃝ trauma, obesitas, asupan garam, imobilitas.

⃝ kurang terpapar informasi tentang proses penyakit: DM, hiperlidemia.

dibuktikan dengan

⃝ nyeri ekstremitas ⃝ parastesia

⃝ CRT >3 detik ⃝ edema

⃝ N. x/menit (perifer) ⃝ penyembuhan luka lambat

⃝ akral teraba dingin ⃝ indeks ankle-brakhial <0,90

⃝ warna kulit pucat ⃝ bruit femoral

⃝ turgor kulit menurun

173


KEPERAWATAN PARAF &

NAMA Tanggal:

Jam:

D.0129 Gangguan Integritas Kulit/Jaringan* Definisi: Kerusakan kulit (dermis dan/atau epidermis) atau jaringan (membran mukosa, kornea, fasia, otot, tendon, tulang, katilago, kapsul sendi dan/atau ligamen)

berhubungan dengan

⃝ perubahan sirkulasi

⃝ perubahan status nutrisi

⃝ kekurangan/kelebihan volume cairan

⃝ penurunan mobilitas

⃝ bahan kimia iritatif

⃝ suhu lingkungan yang ekstrim

⃝ efek samping terapi radiasi

⃝ kelembaban

⃝ proses penuaan

⃝ neuropati perifer

⃝ perubahan pigmentasi

⃝ perubahan hormonal

⃝ faktor mekanis (penonjolan tulang, gesekan) faktor elektris (elektrodiatermi, energi listrik)

⃝ kurang terpapar informasi tentang upaya mempertahankan/melindungi integritas jaringan

dibuktikan dengan

⃝ lokasi luka: ⃝ skala nyeri :

⃝ ukuran luka: ⃝ perdarahan

⃝ kemerahan

⃝ hepatoma

Tanggal:

Jam:

D.0110 Defisit Pengetahuan tentang : Definisi: Ketiadaan atau kurangnya informasi kognitif yang berkaitan dengan topik tertentu

berhubungan dengan

⃝ keterbatasan kognitif

⃝ keterbatasan fungsi kognitif

⃝ kekeliruan mengikuti anjuran

⃝ kurang terpapar informasi

⃝ kurang minat dalam belajar

⃝ kurang mampu mengingat

⃝ ketidaktahuan menemukan sumber informasi

dibuktikan dengan

⃝ menanyakan masalah yang dihadapi ⃝ menjalani pemeriksaan yang tidak tepat

⃝ menunjukkan perilaku tidak sesuai anjuran ⃝ menunjukkan perilaku berlebihan

⃝ menunjukkan persepsi yang keliru terhadap masalah

174

LEMBAR PENILAIAN VALIDITAS INSTRUMEN

Lampiran 7

175


DIAGNOSIS KEPERAWATAN BERBASIS SDKI

Diabetes Mellitus

No Komponen Instrumen Benar Salah

D.0027 Ketidakstabilan Kadar Glukosa Darah

1 Identifikasi masalah sesuai kondisi pasien

2 Terdapat faktor yang berhubungan dengan diagnosis aktual

3 Terdapat 80%-100% indikator mayor

4 Terdapat 1 atau lebih indikator minor

5 Terdapat TT dan nama Perawat

Skor

D.0038 Risiko Ketidakstabilan Kadar Glukosa Darah


2 Terdapat faktor yang berhubungan dengan diagnosis risiko


Skor

D.0019 Defisit Nutrisi






Skor

D.0032 Risiko Defisit Nutrisi




Skor

D.0023 Hipovolemia






Skor

D.0034 Risiko Hipovolemia




Skor

176


D.0009 Perfusi Perifer Tidak Efektif






Skor

D.0085 Gangguan Persepsi Sensori






Skor

D.0128 Gangguan Integritas Kulit/Jaringan






Skor





D.0057 Keletihan






Skor

D.0092 Ketidakberdayaan






Skor

D.0110 Defisit Pengetahuan






Skor

177



CHF


D.0008 Penurunan Curah Jantung






Skor

D.0056 Intoleran Aktivitas






Skor

D.0022 Hipervolemia






Skor

D.0019 Gangguan Pertukaran Gas






Skor







Skor

D.0138 Risiko Gangguan Integritas Kulit




178








Skor

179

RENCANA KEGIATAN SOSIALISASI & PELATIHAN

Lampiran 8

180

RENCANA KEGIATAN SOSIALISASI & PELATIHAN

STANDAR DIAGNOSIS KEPERAWATAN INDONESIA (SDKI)

DALAM DOKUMENTASI KEPERAWATAN

DISUSUN OLEH :

CIKWANTO

PROGRAM STUDI MAGISTER KEPERAWATAN

FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JAKARTA

TAHUN 2017

181

Pokok Pembahasan : Dokumentasi Keperawatan

Sub pokok pembahasan : SDKI

Sasaran : Bidang keperawatan, komite keperawatan, kepala

ruangan, perawat RSUD AM Provinsi Lampung

Waktu : 8 Juli 2017

Tempat : Ruang Pertemuan RSUD AM Provinsi Lampung

Pemateri : Cikwanto

A. Tujuan

1. Tujuan Umum

Setelah diberikan pelatihan tentang penerapan SDKI dalam dokumentasi

keperawatan diharapkan para peserta mengetahui tentang cara penerapan SDKI

dalam dokumentasi keperawatan

2. Tujuan Khusus

Setelah diberikan pelatihan dalam waktu selama 1 bulan diharapkan perawat mampu:

a. Menjelaskan pengertian SDKI

b. Mejelaskan alasan SDKI direkomendasikan menjadi

c. Menjelaskan cara pengisian dokumentasi keperawatan berbasis

B. Materi (terlampir)

Materi penyuluhan yang akan disampaikan meliputi :

1. Pengertian penggunaan SDKI

2. Alasan SDKI direkomendasikan menjadi

3. Petunjuk Teknis Dokumentasi Keperawatan Berbasis SDKI

C. Media

1. LCD

2. Fotokopi materi

3. Alat rekam suara

4. buku SDKI

D. Metode

Ceramah & Tanya jawab

182

E. Setting Tempat

F. Pengorganisasi

1. Pemateri : Cikwanto

2. Dokumentasi :

3. Perlengkapan :

Pembagian Tugas

1. Pemateri : Menyajikan materi

2. Dokumentasi : Mendokumentasikan acara kegiatan

3. Perlengkapan : Menyediakan kelengkapan sarana prasarana kegiatan

(15 Waktu Kegiatan

Waktu Kegiatan Peneliti Kegiatan perawat

Pembukaan

(5 menit)

1. Memberi salam

2. Memperkenalkan diri

3. Menjelaskan tujuan kegiatan

Menjawab salam

Memperhatikan

Kegiatan Inti

(40 menit)

1. Menjelaskan pengertian standar

dokumentasi keperawatan

2. Mejelaskan alasan SDKI

direkomendasikan menjadi

3. Menjelaskan Petunjuk Teknis

Dokumentasi Keperawatan Berbasis

SDKI

4. Memberikan kesempatan untuk bertanya

5. Menjawab pertanyaan peserta

6. Praktek pengisian instrumen dokumentasi

Keperawatan Berbasis SDKI yang akan

diisi oleh perawat

Memperhatikan

Memperhatikan materi

Menjawab salam

183

7. Memberi kesempatan selama kepada para

perawat untuk mengisi instrumen

dokumentasi keperawatan berbasis SDKI

8. Menyimpulkan materi yang disampaikan

9. Mengevaluasi peserta atas penjelasan

yang disampaikan dan menanyakan

kembali mengenai materi penyuluhan

Penutup

(15 menit)

Salam Penutup

H. Evaluasi

1. Struktur

a. Waktu yang dibutuhkan untuk persiapan sosialisasi

b. Ketersediaan sarana prasarana

2. Proses

a. Kegiatan para peserta selama kegiatan berlangsung,

b. Proses diskusi tanya jawab

c. pengisian 183nstrument dokumentasi keperawatan berbasis SDKI

3. Hasil

a. Jumlah kehadiran peserta

b. Antuasisme peserta saat kegiatan berlangsung

c. Kemampuan peserta dalam menerima materi yang disampaikan

d. Jumlah perawat yang bersedia mengisi instrumen dokumentasi keperawatan

berbasis SDKI

e. Kemampuan perawat dalam mengisi instrumen dokumentasi keperawatan

berbasis SDKI dengan lembar observasi

184

Materi

STANDAR DIAGNOSIS

KEPERAWATAN INDONESIA

(SDKI)

Sosialisasi

Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia (SDKI)

Dalam Dokumentasi Keperawatan

185

STANDAR DIAGNOSIS

KEPERAWATAN INDONESIA

SDKI merupakan salah satu standar yang di butuhkan dalam penyelenggaraan praktik

keperawatan di Indonesia. Diagnosis keperawatan yang digunakan dalam praktik

keperawatan selama ini mengacu pada standar-standar diagnosis Internasional, namun

belum dibakukan di Indonesia sehingga diagnosis yang digunakan dalam institusi-institusi

pelayanan kesehatan yang menyediakan jasa pelayanan keperawatan di Indonesia masih

beragam dan memerlukan penyesuaian untuk dipergunakan dalam lingkup Indonesia

dengan keberagaman budaya, kepercayaan dan agama. SDKI yang telah dilaunching PPNI

menjadi solusi atas tantangan tersebut.

BAB I

PENDAHULUAN SDKI

A. Latar Belakang SDKI

Persatuan Perawat Nasional Indonesia (PPNI) merupakan organisasi profesi yang

menghinpun perawat secara nasional dan berbadan hukum sesuai dengan ketentuan

Peraturan Perundang-undangan yang memiliki tujuan untuk meningkatkan

pengetahuan dan keterampilan, martabat serta etika profesi perawat, sebagai mana

diamanatkan pada Pasal 41 dalam Undang-Undang no. 38 tahun 2014 tentang

Keperawatan, dan pada Pasal 42, PPNI juga diamanatkan berfungsi sebagai pemersatu,

pembina, pengembang dan pengawas keperawatan di Indonesia. Dalam mencapai

tujuan dan menjalankan fungsi tersebut, salah satunya PPNI berkewajiban untuk

menyusun standar-standar yang meliputi Standar Kompetensi, Standar Asuhan

Keperawatan, dan Standar Kinerja Profesional. Dalam Standar Asuhan Keperawatan

dibutuhkan Standar Diagnosis Keperawatan untuk mengkawal asuhan keperawatan

demi terlaksnanya asuhan keperawatan yang optimal bagi klien individu, keluarga dan

komunitas.

Diagnosis keperawatan merupakan penilaian klinis terhadap pengalaman atau

respon individu, keluarga atau komunitas pada masalah kesehatan, pada risiko masalah

kesehatan atau pada proses kehidupan. Diagnosis keperawatan yang sesuai untuk

membantu klien mencapai kesehatan yang optimal. Mengingat pentingnya diagnosis

keperawatan yang dapat diterapkan secara nasional di Indonesia dengan mengacu pada

standar diagnosis internasional yang telah dibakukan sebelumnya.

Penegakan diagnosis keperawatan sebegai salah satu komponen Standar Asuhan

Keperawatan perlu dijalankan dengan baik sebagaimana diamanatkan dalam undang-

undang no. 38 tahun 2014 tentang keperawatan pada pasal 30 bahwa dlam

menjalankan tugas sebagai pemberi asuhan keperawatan, perawat berwenang

menetapkan diagnosis keperawatan. Hal ini menegaskan wewenang perawat sebagai

penegak diagnosis’ yang memiliki kemampuan doiagnostik yang baik sebagai dasar

186

pemgembangkan rencana intervensi keperawatan dalam rangka mencapai peningkatan,

pencegahan dan penyembuhan serta pemulihan kesehatan klien.

B. Tujuan SDKI

1. Menjadi panduan atau acuan bagi perawat dalam menegakkan diagnosis

keperawatan

2. Meningkatkan otonomi perawat dalam memberikan pelayanan kesehatan

3. Memudahkan komunikasi intraprofesional dan interprofesional dengan

menggunakan istilah yang seragam dan terstandarisasi

4. Meningkatkan mutu asuhan keperawatan

C. Landasan Hukum SDKI

1. Undang-Undang no. 38 Tahun 2014 tentang Keperawatan

2. Undang-Undang no. 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan

3. Undang-Undang no. 36 Tahun 2014 tentang Tenaga Kesehatan

4. Undang-Undang no. 4 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit

5. Peraturan Presiden No. 12 Tahun 2013 Tentang Jaminan Kesehatan

6. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia no. HK.02.02/

MENKES/148/I/2010 tentang Izin dan Penyelengaraan Praktik Perawat

187

BAB II

KETENTUAN UMUM SDKI

Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia (SDKI) adalah tolak ukur yang

dipergunakan sebagai pedoman penegakan diagnosis keperawatan dalam rangka

memberikan asuhan keperawatan yang aman, efektif dan etis. Standar ini merupakan salah

satu komitmen profesi keperawatan dalam memberikan perlindungan kepda masyarakat

sebagai klien dari asuhan keperawatan yang dilakukan oleh anggota rofesi perawat. SDKI ini

dalam penyusunannya telah di sesuaikan dan di kembangkan dari Standar Praktik

Keperawatan Indonesia yang dikeluarkan oleh PPI tahun 2005. Adapun standar praktik

keperawatan terkait diagnosis keperawatan termuat dalam Standar II sebagai berikut:

Standar II: Diagnosis Keperawatan Perawat menganlisis data pengkajian untuk merumuskan diagnosis keperawatan Rasional Diagnosis keperawatan sebagai dasar pengembangan rencana intervensi keperawatan dalam rangka mencapai peningkatan, pencegahan dan penyembuhan penyakit serta pemulihan kesehatan. Kriteria Struktur

Tatanan praktik memberikan kesempatan: a. Kepada teman sejawat dan klien untuk melakukan validasi diagnosis keperawatan b. Adanya mekanisme pertukaran informasi tentang hasil penelitian dalam menetapkan

diagnosis keperawatan yang tepat. c. Untuk akses sumber-sumber dan program pengembangan professional yang terkait d. Adanya pencatatn yang sistematis tentang diagnosis klien Kriteri Proses a. Proses diagnosis terdiri dari analisis, interprestasi data, identifikasi masalah klien dan

perumusan diagnosis keperawatan b. Komponen diagnosis keperawatan terdiri darimasalah (P), penyebab (E)’ gejala/tanda (S),

atau terdiri dari masalah (P) dan penyebab (E). c. Bekerjasma dengan klien, dekat dengan klien, dan petugas kesehatan lain untuk

menvasilidasi diagnosis keperawatan. d. Melakukan kaji uang dan revisi diagnosis bedasarkan data terbaru. Kriteria Hasil a. Diagnosis keperawatan divalidasi oleh klien bila memungkinkan b. Diagnosis keperawatan yng dibuat diterima oleh teman sejawat sebagai diagnosis yang

relevan dan signifikan. c. Diagnosis didokumentasikan untuk memudahkan perencanaan, implementasi, evaluasi

dan penelitian.

188

BAB III

KETENTUAN KHUSUS SDKI

A. Definisi Diagnosis Keperawatan

Diagnosis keperawatan merupakan suatu penilaian klinis mengenai respon

pasien terhadap masalah kesehatan atau proses kehidupan yang dialaminya baik yang

berlangsung aktual maupun potensial. Diagnosis keperawatan bertujuan untuk

mengidentifikasi respon klien individu, keluarga dan komunitas terhadap situasi yang

berkaitan dengan kesehatan.

Perawat diharapkan memiliki rentang perhatian yang luas, baik pada klien sakit

maupun sehat. Respon-respon tersebut merupakan reaksi terhadap masalah kesehatan

dan proses kehidupan yang dialami klien. Masalah kesehatan mengacu kepada respon

klien terhadap kondisi sehat-sakit, sedangkan proses kehidupan mengacu kepada

respon klien terhadap kondisi yang terjadi selama rentang kehidupannya dimulai dari

fase pembuahan hingga menjelang ajal dan meninggal membutuhkan diagnosis

keperawatan dan dapat diatasi atau di ubah dengan intervensi keperawatan

B. Klasifikasi Diagnosis Keperawatan

International Council Of Nurse (ICN) sejak tahun 1991 telah mengembangkan

suatu sistem klasifikasi yang disebut dengan International Nurse Council International

Classification for Nursing Practice (ICNP). Sistem klasifikasi ini tidak hanya mencakup

klasifikasi diagnosis keperawatan, tetapi juga klasifikasi intervensi dan tujuan (outcome)

keperawatan. Sistem klasifikasi ini disusun untuk mengharmonisasikan terminologi-

terminologi keperawatan yang digunakan di berbagai negara diantaranya seperti

Clinical Care Classification (CCC), North American Nursing Diagnosis Association

(NANDA), Home Health Care Classification (HCC), Sistematized Nomenclature of

Medicine Clinical Terms (SNOMED CT), International Classification of Functioning,

Disability and Health (ICF), Nursing Diagnostic Sistem of the Centre for Nursing

Deveopment and Research (ZEFP) dan Omaha Sistem (Hardiker et al, 2011; Muller-staub

et al, 2007; wake & Coene, 1998).

ICNP membagi diagnosis keperawatan menjadi lima kategori, yaitu Fisiologis,

Psikologis, Prilaku, Relasional dan Lingkungan (wake & Coene, 1998). Kategori dan

subkategori diagnosis keperawatan dapat dilihat pada skema 2.1.

189

Skema 1. Klasifikasi Diagnosis Keperawatan

Diadaptasi dari: International Classification of Nursing Practice- Diagnosis Classification (Wake, 1994); Doengoes

& Moohouses’s Diagnosis Division of Nursing Diagnosis (Doengoes et al, 2013).

C. Jenis Diagnosis Keperawatan

Diagnosis keperawatan dibagi menjadi dua jenis, yaitu Diagnosis Negatif dan

Diagnosis Positif (lihat skema 3.1). Diagnosis Negatif menunjukkan bahwa klien dalam

kondisi sakit atau berisiko mengalami sakit sehingga penegakan diagnosis ini akan

mengarahkan pemberian intervensi keperawatan yang bersifat penyembuhan

pemulihan dan pencegahan. Diagnosis ini terdiri dari Diagnosis Aktual dan Diagnosis

Risiko. Sedangkan Diagnosis Positif menunjukkan bahwa klien dalam kondisi sehat dan

dapat mencapai kondisi lebih sehat atau optimal. Diagnosis ini disebut juga dengan

Diagnosis Promosi Kesehatan (ICNP 2015; Standar Praktik Keperawatan Indonesia - PPNI

2015).

Skema 2. Klasifikasi Diagnosis Keperawatan

Jenis-jenis diagnosis keperawatan tersebut dapat diuraikan sebagai berikut

(Carpenito, 2003; Potter & Perry 2013).

1. Diagnosis Aktual

Diagnosis ini menggambarkan respon klien terhadap suatu kondisi kesehatan

atau proses kehidupannya yang menyebabkan klien mengalami masalah kesehatan.

Tanda/gejala mayor dan minor dapat ditemukan dan divalidasi pada klien.

Risiko

Aktual

Promosi Kesehatan

Negatif

Positif

Diagnosa Keperawatan

Lingkungan

Keamanan & Proteksi

Psikologis

Nyeri & Kenyamanan

Integritas Ego

Pertumbuhan & Perkembangan

Perilaku

Kebersihan Diri

Penyuluhan & Pembelajaran

Fisiologis

Respirasi

Sirkulasi

Nutrisi & Cairan

Eliminasi

Aktivitas & Istirahat

Neurosensori

Reproduksi &Seksualitas

Relasional

Interaksi Sosial

Diagnosis Keperawatan

190

2. Diagnosis Risiko

Diagnosis ini menggambarkan respon klien terhadap suatu kondisi kesehatan

atau proses kehidupannya yang menyebabkan klien berisiko mengalami masalah

kesehatan. Tidak ditemukan tanda/gejala mayor dan minor pada klien, namun klien

memiliki faktor risiko mengalami masalah kesehatan.

3. Diagnosis Promosi Kesehatan

Diagnosis ini menggambarkan adanya keinginan dan motivasi klien untuk

meningkatkan kondisi kesehatannya ke tingkat yang lebih baik dan optimal.

D. Komponen Diagnosis Keperawatan

Diagnosis keperawatan memiliki komponen utama, yaitu Masalah (problem)

atau label Diagnosis dan Indikator Diagnostik. Masing-masing komponen diagnosis

diuraikan sebagai berikut :

1. Masalah (Problem)

Masalah merupakan label diagnosis keperawatan yang menggambarkan inti

dari respons klien terhadap kondisi kesehatan atau proses kehidupannya. Label

diagnosis terdiri atas Deskriptor atau perjelas dan Fokus Diagnostik (lihat tabel 3.1)

No Deskriptor Fokus Diagnostik

1 Tidak Efektif Bersihan jalan napas

2 Gangguan Pertukaran Gas

3 Penurunan Curah Jantung

4 Intoleran Aktivitas

5 Defisit Pengetahuan

Tabel 1. Contoh Deskriptor dan Fokus Diagnostik

pada Diagnosis Keperawatan

Deskriptor merupakan pernyataan yang menjelaskan bagaimana suatu fokus

diagnosis terjadi. Beberapa deskriptor yang digunakan dalam diagnosis keperawatan

diuraikan pada tabel 3.2 dibawah ini.

No Deskriptor Fokus Diagnostik

1 Defisit Tidak cukup tidak adekuat

2 Disfungsi Tidak berfungsi secara normal

3 Efektif Menimbulkan efek yang diinginkan

4 Gangguan Mengalami hambatan atau kerusakan

5 Lebih Berada diatas nilai normal atau yang di perlukan

6 Penurunan Berkurang baik dalam ukuran jumlah atau derajat

7 Rendah Berada dibawah nilai normal atau yang di perlukan

8 Tidak efektif Tidak menimbulakn efek yang diingikan

9 Tidak proposional

Terlalu besar/kecil jika dibandingkan dengan normal

Tabel 2. Deskriptor dan Definisi Deskriptor

191

pada Diagnosis Keperawatan

2. Indikator Diagnostik

Pada diagnosis aktual indikator diganostiknya terdiri atas penyebab dan tanda/gejala

dengan uraian sebagai berikut.

a. Penyebab (etiology) merupakan faktor-faktor yang mempengaruhi perubahan

status kesehatan. Etiologi dapat dikelompokkan menjadi 4 kategori yaitu : a)

Patofisiologis, Biologis atau Psikologis; b) efek terapi/tindakan; c) Situasional

(lingkungan dan personal), dan d) Maturasional.

b. Tanda (sign) dan Gejala (symptom). Tanda merupakan data obyektif yang di

peroleh dari hasil pemeriksaan fisik pemeriksaan laboratorium dan prosedur

diagnostik sedangkan gejala merupakan tanda subyektif yang di peroleh dari

hasil anamnesis. Tanda/gejala di kelompokkan dua kategori, yaitu:

a) Mayor: tanda/gejala ditemukan sekitar 80%-100% untuk validasi diagnosis.

b) Minor: tanda/gejala tidak harus ditemukan, namun jika di temukan dapat

mendukung penegakan diagnosis.

E. Proses Penegakan Diagnosis Keperawatan

Proses penegakan diagnosis (diagnostic process) atau mendiagnosis merupakan

suatu proses yang sistematis yang terdiri dari tiga tahap yaitu analisa data identifikasi

masalah dan perumusan diagnosis

Skema 3. Tahap Penegakan Diagnosis (Diagnosis Process)

Di adaptasi dari: Ackley & Makic (2017); Berman Snyder & Frendsen (2015);

Potter & Perry (2013)

Pada perawat yang telah berpengalaman proses ini dapat dilakukan secara

simultan namun pada perawat yang belum memiliki pengalaman yang memandai maka

perlu melakukan latihan dan pembiasaan untuk melakukan proses penegakan diagnosis

secara sistematis. Proses penegakan diagnosis diuraikan sebagai berikut:

1. Analisa Data

Analisa data dilakukan dengan tahapan sebagai berikut :

a. Bandingkan data dengan nilai normal

Data-data yang didapatkan dari pengkajian di bandingkan dengan nilai-

nilai normal dan diidentifikasi tanda/gejala yang bermakna (significant cues).

Analisa Data

Identifikasi Masalah

Bandingkan dengan nilai normal Kelompokkan data

Masalah Aktual, Risiko dan/atau Promosi Kesehatan

Perumusan Diagnosis

Aktual: Masalah b.d. Penyebab d.d. Tanda/Gejala

Risiko: Masalah d.d. Faktor Risiko

Promkes: Masalah d.d. Tanda/Gejala

192

b. Kelompokkan data

Tanda /gejala yang dianggap bermakna dikelompokkan berdasarkan pola

kebutuhan dasar yang meliputi respirasi, sirkulasi, nutrisi/cairan, eliminasi,

aktivitas/istirahat, neurosensori, reproduksi/ seksualitas, nyeri/kenyamanan,

intgritas ego, pertumbuhan/ perkembangan, kebersihan diri, penyuluhan/

pembelajaran, interaksi sosial, dan keamanan/proteksi. Proses pengelompokan

data dilakukan baik secara induktif atau dedukti. Secara induktif dengan memilah

data sehingga membentuk sebuah pola, sedangkan secara deduktif dengan

menggunakan kategori pola kemudian mengelompokkan data sesuai

kategorinya.

2. Identifikasi Masalah

Setelah data di analisis, perawat dan klien sama-sama mengidentifikasi

masalah aKtual, risiko dan/atau promosi kesehatan. Pernyataan masalah kesehatan

merujuk ke label diagnosis keperawatan.

3. Perumusan Diagnosis Keperawatan

Perumusan atau penulisan diagnosis keperawatan disesuaikan dengan jenis

diagnosis keperawatan. Terdapat dua metode perumusan diagnosis keperawatan,

yaitu:

a. Penulisan Tiga Bagian

Metode penulisan ini terdiri dari masalah, penyebab dan tanda/gejala.

Metode penulisan ini dilakukan pada diagnosis aktual, dengan formulasi sebagai

berikut:

Masalah berhubungan dengan Penyebab di buktikan dengan Tanda/Gejala

Frase ‘berhubungan dengan’ dapat di singkat b.d. dan ‘dibuktikan dengan’ dapat

disingkat d.d.

Masalah b.d. Penyebab d.d. Tanda/Gejala

Contoh penulisan:

Bersihan jalan napas tidak efektif berhubungan dengan spasme jalan napas

dibuktikan dengan batuk tidak efektif, sputum berlebih, mengi, dispnea, gelisah.

b. Penulisan Dua Bagian

Metode penulisan ini dilakuakn pada diagnosis risiko dan diagnosis promosi

kesehatan, dengan formulasi sebagai berikut:

1) Diagnosis Risiko

Masalah di buktikan dengan Faktor Risiko

Contoh penulisan:

Risiko aspirasi dibuktikan dengan tingkat kesadasaran menurun.

193

2) Diagnosis Promosi Kesehatan

Masalah di buktikan dengan Tanda/Gejala

Contoh penulisan:

Kesiapan peningkatan eliminasi urin dibuktikan dengan pasien ingin

meningkatkan eliminasi urin, jumlah dan karakteristik urin normal.

Komponen-komponen diagnosis pada masing-masing jenis diagnosis keperawatan dan

metode penulisandiagnosisnya dapat dilihat pada table 3.3 berikut:

No Jenis Diagnosis Keperawatan Komponen dan Penulisan Diagnosis

1 Diagnosis Masalah b.d. Penyebab d.d. Tanda/Gejala

2 Diagnosis Risiko Masalah d.d. Faktor Risiko

3 Diagnosis Promosi Kesehatan Masalah d.d. Tanda/Gejala

Tabel 2.3. Jenis, Komponen dan Perumusan Diagnosis Keperawatan

194

BAB IV

STANDAR DIAGNOSIS KEPERAWATAN INDONESIA

Diagnosis yang termuat dalam standar ini diurutkan sesuai dengan ketegori dan sub

kategori diagnosis keperawatan. Diagnosis-diagnosis keperawatan yang berada dalam satu

subkategori diurutkan secara alfabetis untuk memudahkan pencarian diagnosis

keperawatan dalam satu subkategori yang akan dirujuk.

Daftar diagnosis keperawatan dalam Buku Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia

adalah sebagai berikut:

1. Kategori: Fisiologis

a. Subkategori: Respirasi

D.0001 Bersihan Jalan Nafas Tidak Efektif

D.0002 Gangguan Penyapihan Ventilator

D.0003 Gangguan Pertukaran Gas

D.0004 Gangguan Ventilasi Spontan

D.0005 Pola Nafas Tidak Efektif

D.0006 Risiko Aspirasi

b. Subkategori: Sirkulasi

D.0007 Gangguan Sirkulasi Spontan

D.0008 Penurunan Curah Jantung


D.0010 Risiko Gangguan Sirkulasi Spontan

D.0011 Risiko Penurunan Curah Jantung

D.0012 Risiko Perdarahan

D.0013 Risiko Perfusi Gastrointestinal Tidak Efektif

D.0014 Risiko Perfusi Miokard Tidak Efektif

D.0015 Risiko Perfusi Perifer Tidak Efektif

D.0016 Risiko Perfusi Renal Tidak Efektif

D.0017 Risiko Perfusi Serebral Tidak Efektif

c. Subkategori: Nutrisi/Cairan

D.0018 Berat Badan Lebih

D.0019 Defisit Nutrisi

D.0020 Diare

D.0021 Disfungsi Motilitas Gastrointestinal

D.0022 Hipervolemia

D.0023 Hipovolemia

D.0024 Ikterik Neonatus

D.0025 Kesiapan Peningkatan Keseimbangan Cairan

D.0026 Kesiapan Peningkatan Nutrisi


D.0028 Menyusui Efektif

D.0029 Menyusui Tidak Efektif

D.0030 Obesitas

195

D.0031 Risiko Berat Badan Berlebih

D.0032 Risiko Defisit Nutrisi

D.0033 Risiko Disfungsi Motilitas Gastrointestinal

D.0034 Risiko Hipovolemia

D.0035 Risiko Ikterus Neonatus

D.0036 Risiko Ketidakseimbangan Cairan

D.0037 Risiko Ketidakseimbangan Elektrolit

D.0038 Risiko Ketidakseimbangan Kadar Glukosa Darah

D.0039 Risiko Syok

d. Subkategori: Eliminasi

D.0040 Gangguan Eliminasi Urin

D.0041 Inkontinensia Fekal

D.0042 Inkontinensia Urin Berlanjut

D.0043 Inkontinensia Urin Berlebih

D.0044 Inkontinensia Urin Fungsional

D.0045 Inkontinensia Urin Refleks

D.0046 Inkontinensia Urin Stres

D.0047 Inkontinensia Urin Urgensi

D.0048 Kesiapan Peningkatan Eliminasi Urin

D.0049 Konstipasi

D.0050 Retensi Urin

D.0051 Risiko Inkontinensia Urin Urgensi

D.0052 Risiko Konstipasi

e. Subkategori: Aktivitas dan Istirahat

D.0053 Disorganisasi Perilaku Bayi

D.0054 Gangguan Mobilitas Fisik

D.0055 Gangguan Pola Tidur

D.0056 Intoleransi Aktivitas

D.0057 Keletihan

D.0058 Kesiapan Peningkatan Tidur

D.0059 Risiko Disorganisasi Perilaku Bayi

D.0060 Risiko Intoleransi Aktivitas

f. Subkategori: Neurosensori

D.0061 Disrefleksia Otonom

D.0062 Gangguan Memori

D.0063 Gangguan Menelan

D.0064 Konfusi Akut

D.0065 Konfusi Kronis

D.0066 Penurunan Kapasitas Adaptif Intrakranial

D.0067 Risiko Disfungsi Neurovaskuler Perifer

D.0068 Risiko Intoleransi Aktivitas

g. Subkategori: Reproduksi dan Seksualitas

D.0069 Disfungsi Seksual

196

D.0070 Kesiapan Persalinan

D.0071 Pola Seksual Tidak Efektif

D.0072 Risiko Disfungsi Seksual

D.0073 Risiko Kehamilan Tidak Dikehendaki

2. Kategori: Psikologis

a. Subkategori: Nyeri dan Kenyamanan

D.0074 Gangguan Rasa Nyaman

D.0075 Ketidaknyamanan Pasca Partum

D.0076 Nausea

D.0077 Nyeri Akut

D.0078 Nyeri Kronis

D.0079 Nyeri Melahirkan

b. Subkategori: Integritas Ego

D.0080 Ansietas

D.0081 Berduka

D.0082 Distres Spritual

D.0083 Gangguan Citra Tubuh

D.0084 Gangguan Identitas Diri

D.0085 Gangguan Persepsi Sensori

D.0086 Harga Diri Rendah Kronis

D.0087 Harga Diri Rendah Situasional

D.0088 Keputusasaan

D.0089 Kesiapan Peningkatan Konsep Diri

D.0090 Kesiapan Peningkatan Koping Keluarga

D.0091 Kesiapan Peningkatan Koping Komunitas


D.0093 Ketidakmampuan Koping Keluarga

D.0094 Koping Defensif

D.0095 Koping Komunitas Tidak Efektif

D.0096 Koping Tidak Efektif

D.0097 Penurunan Koping Keluarga

D.0098 Penyangkalan Tidak Efektif

D.0099 Perilaku Kesehatan Cenderung Berisiko

D.0100 Risiko Distres Spiritual

D.0101 Risiko Harga Diri Rendah Kronis

D.0102 Risiko Hargi Diri Rendah Situasional

D.0103 Risiko Ketidakberdayaan

D.0104 Sindrom Pasca Trauma

c. Subkategori: Pertumbuhan dan Perkembangan

D.0105 Gangguan Tumbuh Kembang

D.0106 Risiko Gangguan Perkembangan

D.0107 Risiko Gangguan Pertumbuhan

197

3. Kategori: Perilaku

a. Subkategori: Kebersihan Diri

D.0108 Defisit Perawatan Diri

b. Subkategori: Penyuluhan dan Pembelajaran

D.0109 Defisit Kesehatan Komunitas


D.0111 Kesiapan Peningkatan Manajemen Kesehatan

D.0112 Kesiapan Peningkatan Pengetahuan

D.0113 Ketidakpatuhan

D.0114 Manajemen Kesehatan Keluarga Tidak Efektif

D.0115 Manajemen Kesehatan Tidak Efektif

D.0116 Pemeliharaan Kesehatan Tidak Efektif

4. Kategori: Relasional

a. Subkategori: Interaksi Sosial

D.0117 Gangguan Interaksi Sosial

D.0118 Gangguan Komunikasi Verbal

D.0119 Gangguan Proses Keluarga

D.0120 Isolasi Sosial

D.0121 Kesiapan Peningkatan Menjadi Orang Tua

D.0122 Kesiapan Peningkatan Proses Keluarga

D.0123 Ketegangan Peran Pemberi Asuhan

D.0124 Penampilan Peran Tidak Efektif

D.0125 Pecapaian Peran Menjadi Orang Tua

D.0126 Risiko Gangguan Perlekatan

D.0127 Risiko Proses Pengasuhan Tidak Efektif

5. Kategori: Lingkungan

a. Subkategori: Keamanan dan Proteksi

D.0128 Gangguan Integritas kulit/ jaringan

D.0129 Hipertermia

D.0130 Hipotermia

D.0131 Perilaku Kekerasan

D.0132 Perlambaan pemulihan pasca bedah

D.0133 Risiko Alergi

D.0134 Risiko Bunuh Diri

D.0135 Risiko Cedera

D.0136 Risiko Cedera Pada Ibu

D.0137 Risiko Cedera Pada Janin

D.0138 Risiko Gangguan Integritas Kulit/ Jarigan

D.0139 Risiko Hipotermia

D.0140 Risiko Hipotermia Perioperatif


D.0142 Risiko Jatuh

D.0143 Risiko Luka Tekan

198

D.0144 Risiko Mutilasi Diri

D.0145 Risiko Perilaku Kekerasan

D.0146 Risiko Perlambatan Pemulihan Pascabedah

D.0147 Risiko Termoregulasi Tidak Efektif

D.0148 Termoregulasi Tidak Efektif

199

LEMBAR EVALUASI

KEMAMPUAN PERAWAT DALAM MENGISI INSTRUMEN


Lampiran 9

200

LEMBAR EVALUASI

KEMAMPUAN PERAWAT DALAM MENGISI INSTRUMEN


A. Diabetes Mellitus








Skor

D.0038 Risiko Ketidakstabilan Kadar Glukosa Darah 1 Identifikasi masalah sesuai kondisi pasien



Skor

D.0009 Perfusi Perifer Tidak Efektif 1 Identifikasi masalah sesuai kondisi pasien





Skor

D.0128 Gangguan Integritas Kulit/Jaringan






Skor

D.0141 Risiko Infeksi 1 Identifikasi masalah sesuai kondisi pasien









Skor







Skor

201

B. CHF


D.0056 Intoleran Aktivitas






Skor

D.0022 Hipervolemia






Skor

D.0009 Perfusi Perifer Tidak Efektif 1 Identifikasi masalah sesuai kondisi pasien





Skor

D.0128 Gangguan Integritas Kulit 1 Identifikasi masalah sesuai kondisi pasien









Skor

202

KUESIONER PENDAPAT PERAWAT TENTANG

PENGEMBANGAN INSTRUMEN PENEGEKAN DIAGNOSIS


Lampiran 10

203

KUESIONER PENDAPAT PERAWAT TENTANG

PENGEMBANGAN INSTRUMEN PENEGEKAN DIAGNOSIS


No Responden : .......................................... (diisi oleh Peneliti)

Tanggal pengisian : ..........................................

Petunjuk Pengisian

1. Beri tanda centang () pada kolom yang Saudara anggap sesuai dengan pendapat Saudara.

2. Tuliskan kritik dan saran Saudara terhadap pengembangan instrumen diagnosis

keperawatan berbasis SDKI.

3. Keterangan singkatan:

SS = Sangat setuju

S = Setuju

KS = Kurang setuju

TS = Tidak setuju

STS = Sangat tidak setuju

No PERTANYAAN SS S KS TS STS

1

Instrumen diagnosis keperawatan mampu

menggambarkan kondisi pasien dengan tepat

(kesesuaian antara masalah keperawatan dan

penyebab masalah)

2

Instrumen idiagnosis keperawatan mampu

menunjukan tindakan dan target yang diinginkan

perawat yang sesuai dengan kondisi yang dialami

pasien

3 Instrumen diagnosis keperawatan berupa check list

sangat membantu perawat dalam merumuskan

diagnosis keperawatan sesuai SDKI

4 Instrumen diagnosis keperawatan berupa check list

menghemat waktu perawat dalam pengisian catatan

perkembangan pasien

5 Instrumen diagnosis keperawatan mudah untuk

digunakan perawat untuk merumuskan diagnosis

keperawatan

Bahasa dalam instrumen diagnosis keperawatan

mudah untuk dipahami dan diaplikasikan dalam

dokumentasi keperawatan

Kritik :

......................................................................................................................................................

......................................................................................................................................................

......................................................................................................................................................

Saran :

......................................................................................................................................................

......................................................................................................................................................

......................................................................................................................................................

204

DAFTAR HADIR FDG

Lampiran 10

147 Lampiran 1 SURAT IZIN PENELITIAN

Documents

Transcript of 147 Lampiran 1 SURAT IZIN PENELITIAN