BAB.I. Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP)Puskesmas :Kab./Kota :Tanggal :Surveior :

Kriteria.1.1.1. SKOR SKOR MaksimalEP 1. 10EP 2 10EP 3 10EP 4 10EP 5 10Ep 6 10

Jumlah 0 60 0.00%

Kriteria 1.1.2. SKOR SKOR MaksimalEP 1. 10EP 2 10EP 3 10

Jumlah 0 30 0.00%

Kriteria 1.1.3. SKOR SKOR MaksimalEP 1 10EP 2 10EP 3 10

Jumlah 0 30 0.00%

Kriteria 1.1.4. SKOR SKOR MaksimalEP 1 10EP 2 10EP 3 10EP 4 10EP 5 10

Jumlah 0 50 0.00%

Kriteria 1.1.5. SKOR SKOR MaksimalEP 1 10EP 2 10EP 3 10EP 4 10

Jumlah 0 40 0.00%

Kriteria 1.2.1 SKOR SKOR MaksimalEP 1 10EP 2 10

Jumlah 0 20 0.00%

Kriteria 1.2.2. SKOR SKOR MaksimalEP 1 10EP 2 10

Jumlah 0 20 0.00%

1.2.3. SKOR SKOR MaksimalEP 1 10EP 2 10EP 3 10EP 4 10Ep 5 10Ep 6 10

Jumlah 0 60 0.00%

Kriteria 1.2.4. SKOR SKOR MaksimalEP 1 10EP 2 10EP 3 10

Jumlah 0 30 0.00%

Kriteria 1.2.5. SKOR SKOR MaksimalEP 1 10EP 2 10EP 3 10EP 4 10

EP 5 10EP 6 10EP 7 10EP 8 10EP 9 10EP 10 10EP 11 10

Jumlah 0 110 0.00%

Kriteria 1.2.6. SKOR SKOR MaksimalEP 1 10EP 2 10EP 3 10EP 4 10

Jumlah 0 40 0.00%

Kriteria 1.3.1. SKOR SKOR MaksimalEP 1 10EP 2 10EP 3 10EP 4 10EP 5 10

Jumlah 0 50 0.00%

Kriteria 1.3.2. SKOR SKOR MaksimalEP 1 10EP 2 10EP 3 10EP 4 10EP 5 10

Jumlah 0 50 0.00%

Total Skor 0Total EP 590

CAPAIAN 0.00%

BAB.I. Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP)

FAKTA/ANALISIS

BAB.I. Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP)

APA YANG HARUS DIKERJAKAN

BAB.II. Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas.(KMP).Puskesmas :Kabuaten/Kota :Tanggal :Surveior :

KRITERIA 2.1.1. SKOR SKOR MaksimalEP 1 5 10EP 2 10 10EP 3 0 10EP 4 5 10Jumlah 20 40 50.00%

KRITERIA 2.1.2. SKOR SKOR MaksimalEP 1 10EP 2 10EP 3 10Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 2.1.3. SKOR SKOR MaksimalEP 1 10EP 2 10EP 3 10Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 2.1.4. SKOR SKOR MaksimalEP 1 10EP 2 10EP 3 10EP 4 10EP 5 10Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 2.1.5. SKOR SKOR MaksimalEP 1 10EP 2 10EP 3 10EP 4 10EP 5 10EP 6 10EP 7 10Jumlah 0 70 0.00%

KRITERIA 2.2.1. SKOR SKOR MaksimalEP 1 10EP 2 10

EP 3 10EP 4 10Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 2.2.2. SKOR SKOR MaksimalEP 1 10EP 2 10EP 3 10EP 4 10EP 5 10Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 2.3.1. SKOR SKOR MaksimalEP 1 10EP 2 10EP 3 10Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 2.3.2. SKOR SKOR MaksimalEP 1 10EP 2 10EP 3 10Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 2.3.3. SKOR SKOR MaksimalEP 1 10EP 2 10Jumlah 0 20 0.00%

KRITERIA 2.3.4. SKOR SKOR MaksimalEP 1 10EP 2 10EP 3 10EP 4 10EP 5 10EP 6 10Jumlah 0 60 0.00%

KRITERIA 2.3.5. SKOR SKOR MaksimalEP 1 10EP 2 10EP 3 10Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 2.3.6. SKOR SKOR MaksimalEP 1 10EP 2 10EP 3 10

EP 4 10Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 2.3.7. SKOR SKOR MaksimalEP 1 10EP 2 10EP 3 10EP 4 10Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 2..3.8 SKOR SKOR MaksimalEP 1 10EP 2 10EP 3 10Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 2.3.9. SKOR SKOR MaksimalEP 1 10EP 2 10EP 3 10Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 2.3.10. SKOR SKOR MaksimalEP 1 10EP 2 10EP 3 10EP 4 10Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 2.3.11. SKOR SKOR MaksimalEP 1 10EP 2 10EP 3 10EP 4 10EP 5 10Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 2.3.12. SKOR SKOR MaksimalEP 1 10EP 2 10EP 3 10EP 4 10EP 5 10Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 2.3.13. SKOR SKOR MaksimalEP 1 10EP 2 10

EP 3 10Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 2.3.14. SKOR SKOR MaksimalEP 1 10EP 2 10EP 3 10EP 4 10EP 5 10Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 2.3.15. SKOR SKOR MaksimalEP 1 10EP 2 10EP 3 10EP 4 10EP 5 10EP 6 10Jumlah 0 60 0.00%

KRITERIA 2.3.16. SKOR SKOR MaksimalEP 1 10EP 2 10EP 3 10EP 4 10EP 5 10Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 2.3.17. SKOR SKOR MaksimalEP 1 10EP 2 10EP 3 10EP 4 10EP 5 10Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 2.4.1. SKOR SKOR MaksimalEP 1 10EP 2 10EP 3 10Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 2.4.2. SKOR SKOR MaksimalEP 1 10EP 2 10Jumlah 0 20 0.00%

KRITERIA 2.5.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10EP 2 10EP 3 10Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 2.5.2. SKOR SKOR MaksimalEP 1 10EP 2 10EP 3 10Jumlah 0 30

KRITERIA 2.6.1. SKOR SKOR MaksimalEP 1 10EP 2 10EP 3 10EP 4 10EP 5 10EP 6 10EP 7 10EP 8 10EP 9 10EP 10 10Jumlah 0 100 0.00%

Total Skor 20Total EP 1210CAPAIAN 2.22%

BAB.II. Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas.(KMP).

FAKTA/ANALISIS

BAB.II. Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas.(KMP).

Apa yang harus dikerjakan

BAB.III. Peningkatan Mutu Puskesmas (PMP)Puskesmas :Kab/ KotaTanggal :Surveior :

KRITERIA 3.1.1. SKOR SKOR MaksimalEP 1 10EP 2 10EP 3 10EP 4 10EP 5 10Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 3.1.2. SKOR SKOR MaksimalEP 1 10EP 2 10EP 3 10EP 4 10Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 3.1.3. SKOR SKOR MaksimalEP 1 10EP 2 10EP 3 10Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 3.1.4. SKOR SKOR MaksimalEP 1 10EP 2 10EP 3 10EP 4 10EP 5 10Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 3.1.5. SKOR SKOR MaksimalEP 1 10EP 2 10EP 3 10Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 3.1.6. SKOR SKOR MaksimalEP 1 10EP 2 10

EP 3 10EP 4 10EP 5 10Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 3.1.7. SKOR SKOR MaksimalEP 1 10EP 2 10EP 3 10EP 4 10EP 5 10EP 6 10EP 7 10Jumlah 0 70 0.00%

Total Skor 0Total EP 320CAPAIAN 0.00%

BAB.III. Peningkatan Mutu Puskesmas (PMP)

FAKTA/ANALISIS

BAB.III. Peningkatan Mutu Puskesmas (PMP)

APA YANG HARUS DIKERJAKAN

BAB.IV. UKM Puskesmas yang Berorientasi Sasaran (UKMBS)Puskesmas :Kab./Kota :Tanggal :Surveior :

KRITERIA 4.1.1. SKOR SKOR MaksimalEP 1 10EP 2 10EP 3 10EP 4 10EP 5 10EP 6 10EP 7 10

Jumlah 0 70

KRITERIA 4.1.2. SKOR SKOR MaksimalEP 1 10EP 2 10EP 3 10EP 4 10EP 5 10

Jumlah 0 50

KRITERIA 4.1.3. SKOR SKOR MaksimalEP 1 10EP 2 10EP 3 10EP 4 10EP 5 10

Jumlah 0 50

KRITERIA 4.2.1. SKOR SKOR MaksimalEP 1 10EP 2 10EP 3 10EP 4 10EP 5 10

Jumlah 0 50

KRITERIA 4.2.2. SKOR SKOR MaksimalEP 1 10EP 2 10EP 3 10EP 4 10EP 5 10

Jumlah 0 50

KRITERIA 4.2.3. SKOR SKOR MaksimalEP 1 10EP 2 10EP 3 10EP 4 10EP 5 10EP 6 10

Jumlah 0 60

KRITERIA 4.2.4. SKOR SKOR MaksimalEP 1 10EP 2 10EP 3 10EP 4 10EP 5 10

Jumlah 0 50

KRITERIA 4.2.5. SKOR SKOR MaksimalEP 1 10EP 2 10EP 3 10EP 4 10EP 5 10

Jumlah 0 50

KRITERIA 4.2.6 SKOR SKOR MaksimalEP 1 10EP 2 10EP 3 10EP 4 10EP 5 10

Jumlah 0 50

KRITERIA 4.3.1. SKOR SKOR MaksimalEP 1 10EP 2 10EP 3 10EP 4 10EP 5 10

Jumlah 0 50

Total Skor 0Total EP 530

CAPAIAN

BAB.IV. UKM Puskesmas yang Berorientasi Sasaran (UKMBS)

0.00%

0.00%

0.00%

0.00%

0.00%

0.00%

0.00%

0.00%

0.00%

0.00%

0.00%

BAB.IV. UKM Puskesmas yang Berorientasi Sasaran (UKMBS)

FAKTA/ANALISIS

BAB.IV. UKM Puskesmas yang Berorientasi Sasaran (UKMBS)

APA YANG HARUS DIKERJAKAN

BAB.V. Kepemimpinan dan Manajemen Upaya Kesehatan Masyarakat (KMUKM).

Puskesmas :Kab./Kota :Tanggal :Surveior :

KRITERIA 5.1.1. SKOR SKOR MaksimalEP 1 10EP 2 10EP 3 10EP 4 10Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 5.1.2. SKOR SKOR MaksimalEP 1 10EP 2 10EP 3 10EP 4 10Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 5.1.3. SKOR SKOR MaksimalEP 1 10EP 2 10EP 3 10Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 5.1.4 SKOR SKOR MaksimalEP 1 10EP 2 10EP 3 10EP 4 10EP 5 10EP 6 10EP 7 10Jumlah 0 70 0.00%

KRITERIA 5.1.5 SKOR SKOR MaksimalEP 1 10EP 2 10EP 3 10EP 4 10EP 5 10EP 6 10

Jumlah 0 60 0.00%

KRITERIA 5.1.6. SKOR SKOR MaksimalEP 1 10EP 2 10EP 3 10EP 4 10EP 5 10Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 5.2.1. SKOR SKOR MaksimalEP 1 10EP 2 10EP 3 10EP 4 10EP 5 10Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 5.2.2. SKOR SKOR MaksimalEP 1 10EP 2 10EP 3 10EP 4 10EP 5 10Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 5.2.3. SKOR SKOR MaksimalEP 1 10EP 2 10EP 3 10EP 4 10EP 5 10EP 6 10EP 7 10Jumlah 0 70 0.00%

KRITERIA 5.3.1. SKOR SKOR MaksimalEP 1 10EP 2 10EP 3 10EP 4 10EP 5 10EP 6 10EP 7 10Jumlah 0 70 0.00%

KRITERIA 5.3.2. SKOR SKOR MaksimalEP 1 10EP 2 10EP 3 10EP 4 10Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 5.3.3. SKOR SKOR MaksimalEP 1 10EP 2 10EP 3 10EP 4 10Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 5.4.1. SKOR SKOR MaksimalEP 1 10EP 2 10EP 3 10EP 4 10EP 5 10Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 5.4.2. SKOR SKOR MaksimalEP 1 10EP 2 10EP 3 10EP 4 10Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 5.5.1. SKOR SKOR MaksimalEP 1 10EP 2 10EP 3 10EP 4 10Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 5.5.2. SKOR SKOR MaksimalEP 1 10EP 2 10EP 3 10EP 4 10EP 5 10Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 5.5.3. SKOR SKOR MaksimalEP 1 10EP 2 10EP 3 10EP 4 10EP 5 10Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 5.6.1. SKOR SKOR MaksimalEP 1 10EP 2 10EP 3 10Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 5.6.2. SKOR SKOR MaksimalEP 1 10EP 2 10EP 3 10EP 4 10EP 5 10Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 5.6.3. SKOR SKOR MaksimalEP 1 10EP 2 10EP 3 10Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 5.7.1. SKOR SKOR MaksimalEP 1 10EP 2 10Jumlah 0 20 0.00%

KRITERIA 5.7.2. SKOR SKOR MaksimalEP 1 10EP 2 10EP 3 10EP 4 10Jumlah 0 40 0.00%

Total Skor 0Total EP 1010CAPAIAN 0.00%

BAB.V. Kepemimpinan dan Manajemen Upaya Kesehatan Masyarakat (KMUKM).

FAKTA/ANALISIS

BAB.V. Kepemimpinan dan Manajemen Upaya Kesehatan Masyarakat (KMUKM).

APA YANG HARUS DIKERJAKAN

BAB. VI. Sasaran Kinerja dan MDGs. (SKM).

Puskesmas :Kab./Kota :Tanggal :Surveior :

KRITERIA 6.1.1. SKOR SKOR MaksimalEP 1 10EP 2 10EP 3 10EP 4 10EP 5 10EP 6 10Jumlah 0 60

KRITERIA 6.1.2. SKOR SKOR MaksimalEP 1 10EP 2 10EP 3 10EP 4 10EP 5 10Jumlah 0 50

KRITERIA 6.1.3. SKOR SKOR MaksimalEP 1 10EP 2 10EP 3 10EP 4 10Jumlah 0 40

KRITERIA 6.1.4. SKOR SKOR MaksimalEP 1 10EP 2 10EP 3 10EP 4 10Jumlah 0 40

KRITERIA 6.1.5. SKOR SKOR MaksimalEP 1 10EP 2 10EP 3 10Jumlah 0 30

KRITERIA 6.1.6. SKOR SKOR MaksimalEP 1 10EP 2 10EP 3 10EP 4 10EP 5 10EP 6 10EP 7 10Jumlah 0 70

Total Skor 0Total EP 290CAPAIAN

BAB. VI. Sasaran Kinerja dan MDGs. (SKM).

0.00%

0.00%

0.00%

0.00%

0.00%

0.00%

0.00%

BAB. VI. Sasaran Kinerja dan MDGs. (SKM).

FAKTA/ANALISIS

BAB. VI. Sasaran Kinerja dan MDGs. (SKM).

APA YANG HARUS DIKERJAKAN

BAB.VII. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKPP).Puskesmas :Kab./Kota :Tanggal :Surveior :

KRITERIA 7.1.1. SKOR SKOR MaksimalEP 1 10EP 2 10EP 3 10EP 4 10EP 5 10EP 6 10EP 7 10Jumlah 0 70 0.00%

KRITERIA 7.1.2. SKOR SKOR MaksimalEP 1 10EP 2 10EP 3 10EP 4 10EP 5 10EP 6 10Jumlah 0 60 0.00%

KRITERIA 7.1.3. SKOR SKOR MaksimalEP 1 10EP 2 10EP 3 10EP 4 10EP 5 10EP 6 10EP 7 10EP 8 10Jumlah 0 80 0.00%

KRITERIA 7.1.4. SKOR SKOR MaksimalEP 1 10EP 2 10EP 3 10EP 4 10Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 7.1.5. SKOR SKOR MaksimalEP 1 10EP 2 10EP 3 10

Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 7.2.1. SKOR SKOR MaksimalEP 1 10EP 2 10EP 3 10EP 4 10Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 7.2.2. SKOR SKOR MaksimalEP 1 10EP 2 10EP 3 10Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 7.2.3. SKOR SKOR MaksimalEP 1 10EP 2 10EP 3 10EP 4 10Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 7.3.1. SKOR SKOR MaksimalEP 1 10EP 2 10EP 3 10EP 4 10Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 7.3.2. SKOR SKOR MaksimalEP 1 10EP 2 10EP 3 10Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 7.4.1. SKOR SKOR MaksimalEP 1 10EP 2 10EP 3 10EP 4 10EP 5 10Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 7.4.2. SKOR SKOR MaksimalEP 1 10EP 2 10EP 3 10EP 4 10

Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 7.4.3. SKOR SKOR MaksimalEP 1 10EP 2 10EP 3 10EP 4 10EP 5 10EP 6 10EP 7 10Jumlah 0 70 0.00%

KRITERIA 7.4.4. SKOR SKOR MaksimalEP 1 10EP 2 10EP 3 10EP 4 10EP 5 10Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 7.5.1. SKOR SKOR MaksimalEP 1 10EP 2 10EP 3 10EP 4 10Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 7.5.2. SKOR SKOR MaksimalEP 1 10EP 2 10EP 3 10Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 7.5.3. SKOR SKOR MaksimalEP 1 10EP 2 10EP 3 10EP 4 10Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 7.5.4. SKOR SKOR MaksimalEP 1 10EP 2 10Jumlah 0 20 0.00%

KRITERIA 7.6.1. SKOR SKOR MaksimalEP 1 10EP 2 10

EP 3 10EP 4 10EP 5 10EP 6 10EP 7 10EP 8 10Jumlah 0 80 0.00%

KRITERIA 7.6.2. SKOR SKOR MaksimalEP 1 10EP 2 10EP 3 10EP 4 10EP 5 10Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 7.6.3. SKOR SKOR MaksimalEP 1 10EP 2 10Jumlah 0 20 0.00%

KRITERIA 7.6.4. SKOR SKOR MaksimalEP 1 10EP 2 10EP 3 10EP 4 10EP 5 10Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 7.6.5. SKOR SKOR MaksimalEP 1 10EP 2 10EP 3 10EP 4 10Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 7.6.6. SKOR SKOR MaksimalEP 1 10EP 2 10EP 3 10Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 7.6.7. SKOR SKOR MaksimalEP 1 10EP 2 10EP 3 10EP 4 10Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 7.7.1. SKOR SKOR MaksimalEP 1 10EP 2 10EP 3 10EP 4 10EP 5 10Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 7.7.2. SKOR SKOR MaksimalEP 1 10EP 2 10EP 3 10EP 4 10EP 5 10EP 6 10EP 7 10Jumlah 0 70 0.00%

KRITERIA 7.8.1. SKOR SKOR MaksimalEP 1 10EP 2 10EP 3 10EP 4 10Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 7.9.1. SKOR SKOR MaksimalEP 1 10EP 2 10EP 3 10EP 4 10EP 5 10Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 7.9.2 SKOR SKOR MaksimalEP 1 10EP 2 10EP 3 10Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 7.9.3. SKOR SKOR MaksimalEP 1 10EP 2 10EP 3 10EP 4 10Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 7.10.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10EP 2 10EP 3 10EP 4 10EP 5 10Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 7.10.2. SKOR SKOR MaksimalEP 1 10EP 2 10EP 3 10Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 7.10.3. SKOR SKOR MaksimalEP 1 10EP 2 10EP 3 10EP 4 10Jumlah 0 40 0.00%

Total Skor 0Total EP 1510CAPAIAN 0.00%

BAB.VII. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKPP).

FAKTA/ANALISIS

BAB.VII. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKPP).

APA YANG HARUS DIKERJAKAN

BAB.VIII. Manajemen Penunjang Layanan Klinis (MPLK).

Puskesmas :Kab./Kota :Tanggal :Surveior :

KRITERIA 8.1.1. SKOR SKOR MaksimalEP 1 5 10EP 2 5 10EP 3 10 10EP 4 10 10Jumlah 30 40 75.00%

KRITERIA 8.1.2. SKOR SKOR MaksimalEP 1 10 10EP 2 10 10EP 3 0 10EP 4 0 10EP 5 0 10EP 6 0 10EP 7 5 10EP 8 5 10EP 9 5 10EP 10 0 10EP 11 10 10Jumlah 45 110 40.91%

KRITERIA 8.1.3. SKOR SKOR MaksimalEP 1 0 10EP 2 0 10EP 3 0 10Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 8.1.4. SKOR SKOR MaksimalEP 1 5 10EP 2 5 10EP 3 5 10EP 4 10 10EP 5 0 10Jumlah 25 50 50.00%

KRITERIA 8.1.5. SKOR SKOR MaksimalEP 1 0 10

EP 2 0 10EP 3 0 10EP 4 0 10EP 5 0 10Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 8.1.6. SKOR SKOR MaksimalEP 1 0 10EP 2 10 10EP 3 10 10EP 4 0 10Jumlah 20 40 50.00%

KRITERIA 8.1.7. SKOR SKOR MaksimalEP 1 5 10EP 2 0 10EP 3 0 10EP 4 0 10EP 5 0 10EP 6 0 10EP 7 0 10Jumlah 5 70 7.14%

KRITERIA 8.1.8. SKOR SKOR MaksimalEP 1 5 10EP 2 5 10EP 3 0 10EP 4 0 10EP 5 0 10EP 6 0 10EP 7 0 10Jumlah 10 70 14.29%

KRITERIA 8.2.1. SKOR SKOR MaksimalEP 1 10 10EP 2 10 10EP 3 10 10EP 4 10 10EP 5 0 10EP 6 0 10EP 7 0 10EP 8 0 10Jumlah 40 80 50.00%

KRITERIA 8.2.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10EP 2 10 10EP 3 0 10EP 4 10 10EP 5 0 10EP 6 0 10EP 7 5 10EP 8 0 10EP 9 10 10Jumlah 45 90 50.00%

KRITERIA 8.2.3. SKOR SKOR MaksimalEP 1 10 10EP 2 5 10EP 3 5 10EP 4 0 10EP 5 5 10EP 6 0 10EP 7 0 10EP 8 0 10Jumlah 25 80 31.25%

KRITERIA 8.2.4. SKOR SKOR MaksimalEP 1 0 10EP 2 10 10EP 3 0 10EP 4 0 10Jumlah 10 40 25.00%

KRITERIA 8.2.5. SKOR SKOR MaksimalEP 1 0 10EP 2 0 10EP 3 0 10EP 4 0 10Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 8.2.6. SKOR SKOR MaksimalEP 1 0 10EP 2 0 10EP 3 0 10Jumlah 10 30 33.33%

KRITERIA 8.3.1. SKOR SKOR MaksimalEP 1 0 10EP 2 0 10

Jumlah 10 20 50.00%

KRITERIA 8.3.2. SKOR SKOR MaksimalEP 1 0 10EP 2 0 10EP 3 0 10EP 4 0 10EP 5 0 10EP 6 0 10EP 7 0 10Jumlah 10 70 14.29%

KRITERIA 8.3.3. SKOR SKOR MaksimalEP 1 0 10EP 2 0 10EP 3 0 10EP 4 0 10EP 5 0 10Jumlah 10 50 20.00%

KRITERIA 8.3.4. 0 SKOR MaksimalEP 1 0 10EP 2 0 10EP 3 0 10Jumlah 10 30 33.33%

KRITERIA 8.3.5. SKOR SKOR MaksimalEP 1 0 10EP 2 0 10EP 3 0 10EP 4 0 10EP 5 0 10EP 6 0 10Jumlah 10 60 16.67%

KRITERIA 8.3.6. SKOR SKOR MaksimalEP 1 0 10EP 2 0 10EP 3 0 10EP 4 0 10EP 5 0 10Jumlah 10 50 20.00%

KRITERIA 8.3.7. SKOR SKOR MaksimalEP 1 0 10

EP 2 0 10EP 3 0 10EP 4 0 10EP 5 0 10EP 6 0 10Jumlah 10 60 16.67%

KRITERIA 8.3.8. SKOR SKOR MaksimalEP 1 0 10EP 2 0 10EP 3 0 10EP 4 0 10EP 5 0 10Jumlah 10 50 20.00%

KRITERIA 8.4.1. SKOR SKOR MaksimalEP 1 0 10EP 2 10 10EP 3 0 10Jumlah 10 30 33.33%

KRITERIA 8.4.2. SKOR SKOR MaksimalEP 1 5 10EP 2 10 10EP 3 10 10EP 4 10 10Jumlah 35 40 87.50%

KRITERIA 8.4.3. SKOR SKOR MaksimalEP 1 0 10EP 2 0 10EP 3 5 10Jumlah 5 30 16.67%

KRITERIA 8.4.4. SKOR SKOR MaksimalEP 1 0 10EP 2 0 10EP 3 0 10Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 8.5.1. SKOR SKOR MaksimalEP 1 10 10EP 2 5 10EP 3 0 10EP 4 5 10

EP 5 5 10EP 6 5 10Jumlah 30 60 50.00%

KRITERIA 8.5.2. SKOR SKOR MaksimalEP 1 0 10EP 2 0 10EP 3 0 10EP 4 5 10Jumlah 5 40 12.50%

KRITERIA 8.5.3. SKOR SKOR MaksimalEP 1 10 10EP 2 0 10EP 3 10 10EP 4 5 10Jumlah 25 40 62.50%

KRITERIA 8.6.1. SKOR SKOR MaksimalEP 1 5 10EP 2 0 10EP 3 0 10EP 4 0 10Jumlah 5 40 12.50%

KRITERIA 8.6.2. SKOR SKOR MaksimalEP 1 0 10EP 2 0 10EP 3 0 10EP 4 0 10EP 5 0 10Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 8.7.1. SKOR SKOR MaksimalEP 1 5 10EP 2 5 10EP 3 5 10EP 4 5 10Jumlah 20 40 50.00%

KRITERIA 8.7.2. SKOR SKOR MaksimalEP 1 5 10EP 2 0 10EP 3 0 10Jumlah 5 30 16.67%

KRITERIA 8.7.3. SKOR SKOR MaksimalEP 1 0 10EP 2 10 10EP 3 5 10EP 4 10 10Jumlah 25 40 62.50%

KRITERIA 8.7.4. SKOR SKOR MaksimalEP 1 10 10EP 2 0 10EP 3 0 10EP 4 0 10Jumlah 10 40 25.00%

Total Skor 520Total EP 1720CAPAIAN 30.23%

BAB.VIII. Manajemen Penunjang Layanan Klinis (MPLK).

FAKTA/ANALISIS

BAB.VIII. Manajemen Penunjang Layanan Klinis (MPLK).

APA YANG HARUS DIKERJAKAN

BAB.IX.Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamantan Pasien (PMPK).

Puskesmas :Kab./Kota :Tanggal :Surveior :

KRITERIA 9.1.1. SKOR SKOR MaksimalEP 1 10EP 2 10EP 3 10EP 4 10EP 5 10EP 6 10EP 7 10EP 8 10EP 9 10EP 10 10Jumlah 0 100

KRITERIA 9.1.2. SKOR SKOR MaksimalEP 1 10EP 2 10EP 3 10Jumlah 0 30

KRITERIA 9.1.3. SKOR SKOR MaksimalEP 1 10EP 2 10EP 3 10Jumlah 0 30

KRITERIA 9.2.1. SKOR SKOR MaksimalEP 1 10EP 2 10EP 3 10EP 4 10EP 5 10EP 6 10EP 7 10Jumlah 0 70

KRITERIA 9.2.2. SKOR SKOR MaksimalEP 1 10EP 2 10EP 3 10EP 4 10

EP 5 10Jumlah 0 50

KRITERIA 9.3.1. SKOR SKOR MaksimalEP 1 10EP 2 10EP 3 10EP 4 10Jumlah 0 40

KRITERIA 9.3.2. SKOR SKOR MaksimalEP 1 10EP 2 10EP 3 10Jumlah 0 30

KRITERIA 9.3.3. SKOR SKOR MaksimalEP 1 10EP 2 10EP 3 10Jumlah 0 30

KRITERIA 9.4.1. SKOR SKOR MaksimalEP 1 10EP 2 10EP 3 10EP 4 10Jumlah 0 40

KRITERIA 9.4.2. SKOR SKOR MaksimalEP 1 10EP 2 10EP 3 10EP 4 10EP 5 10EP 6 10EP 7 10EP 8 10Jumlah 0 80

KRITERIA 9.4.3. SKOR SKOR MaksimalEP 1 10EP 2 10EP 3 10EP 4 10Jumlah 0 40

KRITERIA 9.4.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10EP 2 10EP 3 10EP 4 10Jumlah 0 40

Total Skor 0Total EP 580CAPAIAN

BAB.IX.Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamantan Pasien (PMPK).

FAKTA/ANALISIS

0.00%

0.00%

0.00%

0.00%

0.00%

0.00%

0.00%

0.00%

0.00%

0.00%

0.00%

0.00%

0.00%

BAB.IX.Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamantan Pasien (PMPK).

APA YANG HARUS DIKERJAKAN

REKAPITULASI CAPAIAN SELURUH BAB

NB : Halaman ini tidak perlu diisi / diketik. Skor dan Nilai akan muncul otomati

NO BAB TOTAL SKOR

1 02 203 04 05 06 07 08 5209 0

SKOR TOTAL & SKOR MAKSIMUM E.P 540CAPAIAN Puskesmas

Puskesmas .Kab./ Kota :Tangga:Surveio :

1234567

REKAPITULASI CAPAIAN SELURUH BAB

NB : Halaman ini tidak perlu diisi / diketik. Skor dan Nilai akan muncul otomati

CAPAIAN

590 0.00%1210 2.22%320 0.00%530 0.00%1010 0.00%290 0.00%1510 0.00%1720 30.23%580 0.00%7760

6.96%

SKOR MAKSIMUM

E.P

I.PPPII.KMPIII.PMPIV.UKMBSV.KMUKMVI.SKM.VII.LKBP.VIII.MPLK.IX.PMKP.CAPAIAN AKHIR