121754744 Referat Snake Bite

75
BAB I PENDAHULUAN Diperkirakan 15 persen dari 3000 spesies ular yang ditemukan di seluruh dunia dianggap berbahaya bagi manusia. Dalam tiga tahun terakhir, American Association of Poison Control Centers telah melaporkan rata-rata terdapat 6000 kasus gigitan ular (snake bites) per tahun nya, dan 2000 kasus diantaranya disebabkan oleh ular berbisa 1 . Untuk Indonesia, tidak terdapat data reliabel yang tersedia untuk mengetahui angka mortalitas dan morbiditas gigitan ular. Gigitan ular dan kematian di laporkan pada beberapa pulau, misalnya Komodo, namun kurang dari 20 kematian dicatat setiap tahunnya 2 . Terkena bisa ular (envenomed) dan kematian yang disebabkan gigitan ular, merupakan masalah kesehatan masyarakat yang utama pada pedalaman tropis. Masyarakat pada daerah ini mengalami mortalitas dan morbiditas yang tinggi karena akses yang buruk menuju sarana kesehatan 3 . Ular berbisa –yang terdapat hampir di semua negara, kecuali antartika- melumpuhkan mangsanya dengan menyuntikkan air liur yang telah dimodifikasi (bisa) yang mengandung racun ke dalam jaringan mangsa mereka melalui taring-taringnya-gigi berongga khusus. Ular juga menggunakan bisanya untuk membertahankan diri dan akan menggigit mereka yang mengancam, mengejutkan, atau memancingnya. Gigitan ular yang disebabkan oleh famili Viperidae 1

description

referat snake bite

Transcript of 121754744 Referat Snake Bite

Page 1: 121754744 Referat Snake Bite

BAB I

PENDAHULUAN

Diperkirakan 15 persen dari 3000 spesies ular yang ditemukan di seluruh dunia dianggap

berbahaya bagi manusia. Dalam tiga tahun terakhir, American Association of Poison Control

Centers telah melaporkan rata-rata terdapat 6000 kasus gigitan ular (snake bites) per tahun nya,

dan 2000 kasus diantaranya disebabkan oleh ular berbisa1.

Untuk Indonesia, tidak terdapat data reliabel yang tersedia untuk mengetahui angka

mortalitas dan morbiditas gigitan ular. Gigitan ular dan kematian di laporkan pada beberapa

pulau, misalnya Komodo, namun kurang dari 20 kematian dicatat setiap tahunnya2.

Terkena bisa ular (envenomed) dan kematian yang disebabkan gigitan ular, merupakan

masalah kesehatan masyarakat yang utama pada pedalaman tropis. Masyarakat pada daerah ini

mengalami mortalitas dan morbiditas yang tinggi karena akses yang buruk menuju sarana

kesehatan3.

Ular berbisa –yang terdapat hampir di semua negara, kecuali antartika- melumpuhkan

mangsanya dengan menyuntikkan air liur yang telah dimodifikasi (bisa) yang mengandung racun

ke dalam jaringan mangsa mereka melalui taring-taringnya-gigi berongga khusus. Ular juga

menggunakan bisanya untuk membertahankan diri dan akan menggigit mereka yang

mengancam, mengejutkan, atau memancingnya. Gigitan ular yang disebabkan oleh famili

Viperidae ( contohnya pit viper) dan Elapidae ( contohnya krait dan kobra) adalah yang utama

berbahaya bagi manusia. Pengobatan terbaik untuk gigitan ular manapun adalah membawa

korban ke rumah sakit secepat mungkin di mana antibisa (campuran antibodi yang menetralkan

bisa) dapat diberikan3.

Berdasarkan pertimbangan tersebut maka kami menulis mengenai gigitan ular, agar dapat

menambah pengetahuan dan wawasan mengenai bahaya dan cara penanganan terhadap gigitan

ular, khususnya ular berbisa.

1

Page 2: 121754744 Referat Snake Bite

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

A. Definisi

Luka gigitan adalah cidera yang disebabkan oleh mulut dan gigi hewan atau manusia.

Hewan mungkin menggigit untuk mempertahankan dirinya, dan pada kesempatan khusus untuk

mencari makanan. Gigitan dan cakaran hewan yang sampai merusak kulit kadang kala dapat

mengakibatkan infeksi. Beberapa luka gigitan perlu ditutup dengan jahitan, sedang beberapa

lainnya cukup dibiarkan saja dan sembuh dengan sendirinya4.

Luka gigitan penting untuk diperhatikan dalam dunia kedokteran. Luka ini dapat

menyebabkan4 :

a. Kerusakan jaringan secara umum,

b. perdarahan serius bila pembuluh darah besar terluka

c. infeksi oleh bakteri atau patogen lainnya, seperti rabies

d. dapat mengandung racun seperti pada gigitan ular

e. awal dari peradangan

Spesies ular dapat dibedakan atas ular berbisa dan ular tidak berbisa. Ular berbisa yang

bermakna medis memiliki sepasang gigi yang melebar, yaitu taring, pada bagian depan dari

rahang atasnya. Taring-taring ini mengandung saluran bisa (seperti jarum hipodermik) atau alur,

dimana bisa dapat dimasukkan jauh ke dalam jaringan dari mangsa alamiahnya. Bila manusia

tergigit, bisa biasanya disuntikkan secara subkutan atau intramuskuler. Ular kobra yang meludah

dapat memeras bisanya keluar dari ujung taringnya dan membentuk semprotan yang diarahkan

terhadap kedua mata penyerang 2,5.

Efek toksik bisa ular pada saat menggigit mangsanya tergantung pada spesies, ukuran

ular, jenis kelamin, usia, dan efisiensi mekanik gigitan (apakah hanya satu atau kedua taring

menusuk kulit), serta banyaknya serangan yang terjadi5.

B. JENIS ULAR DAN CARA MENGIDENTIFIKASINYA

Ular berbisa kebanyakan termasuk dalam famili Colubridae, tetapi pada umumnya bisa

yang dihasilkannya bersifat lemah. Contoh ular yang termasuk famili ini adalah ular sapi (Zaocys

carinatus), ular tali (Dendrelaphis pictus), ular tikus atau ular jali (Ptyas korros), dan ular

2

Page 3: 121754744 Referat Snake Bite

serasah (Sibynophis geminatus). Ular berbisa kuat yang terdapat di Indonesia biasanya masuk

dalam famili Elapidae, Hydropiidae, atau Viperidae. Elapidae memiliki taring pendek dan

tegak permanen. Beberapa contoh anggota famili ini adalah ular cabai (Maticora intestinalis),

ular weling (Bungarus candidus), ular sendok (Naja sumatrana), dan ular king kobra

(Ophiophagus hannah). Viperidae memiliki taring panjang yang secara normal dapat dilipat ke

bagian rahang atas, tetapi dapat ditegakkan bila sedang menyerang mangsanya. Ada dua

subfamili pada Viperidae, yaitu Viperinae dan Crotalinae. Crotalinae memiliki organ untuk

mendeteksi mangsa berdarah panas (pit organ), yang terletak di antara lubang hidung dan mata.

Beberapa contoh Viperidae adalah ular bandotan (Vipera russelli), ular tanah (Calloselasma

rhodostoma), dan ular bangkai laut (Trimeresurus albolabris)5

Gambar 1. Jenis ular Cobra(kiri) dan viper(kanan) yang banyak terdapat di Indonesia (Sumber :

Poisonus Snake in Indonesia, 2010)

3

Page 4: 121754744 Referat Snake Bite

Gambar 2. Gigitan ular dan Bisa (Sumber : www.animalsearth.blogspot.com)

Tabel 1. Perbedaan Ular Berbisa dan Ular Tidak Berbisa

Tidak berbisa Berbisa

Bentuk Kepala Bulat Elips, segitiga

Gigi Taring Gigi Kecil 2 gigi taring besar

Bekas Gigitan Lengkung seperti U Terdiri dari 2 titik

Warna Warna-warni Gelap

C. BISA ULAR

Bisa adalah suatu zat atau substansi yang berfungsi untuk melumpuhkan mangsa dan

sekaligus juga berperan pada sistem pertahanan diri. Bisa tersebut merupakan ludah yang

termodifikasi, yang dihasilkan oleh kelenjar khusus. Kelenjar yang mengeluarkan bisa

merupakan suatu modifikasi kelenjar ludah parotid yang terletak di setiap bagian bawah sisi

kepala di belakang mata. Bisa ular tidak hanya terdiri atas satu substansi tunggal, tetapi

merupakan campuran kompleks, terutama protein, yang memiliki aktivitas enzimatik5.

a. Komposisi Bisa Ular

Bisa ular mengandung lebih dari 20 unsur penyusun, sebagian besar adalah protein, termasuk

enzim dan racun polipeptida. Berikut beberapa unsur bisa ular yang memiliki efek klinis2 :

a. Enzim prokoagulan (Viperidae) dapat menstimulasi pembekuan darah namun dapat

pula menyebabkan darah tidak dapat berkoagulasi. Bisa dari ular Russel mengandung

4

Page 5: 121754744 Referat Snake Bite

beberapa prokoagulan yang berbeda dan mengaktivasi langkah berbeda dari kaskade

pembekuan darah. Akibatnya adalah terbentuknya fibrin di aliran darah. Sebagian besar

dapat dipecah secara langsung oleh sistem fibrinolitik tubuh. Segera, dan terkadang

antara 30 menit setelah gigitan, tingkat faktor pembekuan darah menjadi sangan rendah

(koagulopati konsumtif) sehingga darah tidak dapat membeku.

b. Haemorrhagins (zinc metalloproteinase) dapat merusak endotel yang meliputi pembuluh

darah dan menyebabkan perdarahan sistemik spontan (spontaneous systemic

haemorrhage).

c. Racun sitolitik atau nekrotik – mencerna hidrolase (enzim proteolitik dan fosfolipase

A) racun polipentida dan faktor lainnya yang meningkatkan permeabilitas membran sel

dan menyebabkan pembengkakan setempat. Racun ini juga dapat menghancurkan

membran sel dan jaringan.

d. Phospholipase A2 haemolitik and myolitik – ennzim ini dapat menghancurkan

membran sel, endotel, otot lurik, syaraf serta sel darah merah.

e. Phospolipase A2 Neurotoxin pre-synaptik (Elapidae dan beberapa Viperidae) –

merupakan phospholipases A2 yang merusak ujung syaraf, pada awalnya melepaskan

transmiter asetilkolin lalu meningkatkan pelepasannya.

f. Post-synaptic neurotoxins (Elapidae) –polipeptida ini bersaing dengan asetilkolin untuk

mendapat reseptor di neuromuscular junction dan menyebabkan paralisis yang mirip

seperti paralisis kuraonium2

Bisa ular terdiri dari beberapa polipeptida yaitu fosfolipase A, hialuronidase, ATP-ase, 5

nukleotidase, kolin esterase, protease, fosfomonoesterase, RNA-ase, DNA-ase. Enzim ini

menyebabkan destruksi jaringan lokal, bersifat toksik terhadap saraf, menyebabkan hemolisis

atau pelepasan histamin sehingga timbul reaksi anafilaksis. Hialuronidase merusak bahan dasar

sel sehingga memudahkan penyebaran racun6.

b. Sifat Bisa Ular

Berdasarkan sifatnya pada tubuh mangsa, bisa ular dapat dibedakan menjadi bisa

hemotoksik, yaitu bisa yang mempengaruhi jantung dan sistem pembuluh darah; bisa

neurotoksik, yaitu bisa yang mempengaruhi sistem saraf dan otak; dan bisa sitotoksik, yaitu

bisa yang hanya bekerja pada lokasi gigitan.

5

Page 6: 121754744 Referat Snake Bite

a. Bisa ular yang bersifat racun terhadap darah (hematotoksik)

Bisa ular yang bersifat racun terhadap darah, yaitu bisa ular yang menyerang dan

merusak (menghancurkan) sel-sel darah merah dengan jalan menghancurkan stroma

lecethine (dinding sel darah merah), sehinggga sel darah merah menjadi hancur dan larut

(hemolysis) dan keluar menembus pembuluh-pembuluh darah, mengakibatkan timbulnya

perdarahan pada selaput mukosa (lendir) pada mulut, hidung, tenggorokan, dan lain-lain.

b. Bisa ular yang bersifat racun terhadap saraf (neurotoksik)

Yaitu bisa ular yang merusak dan melumpuhkan jaringan-jaringan sel saraf sekitar luka

gigitan yang menyebabkan jaringan-jaringan sel saraf tersebut mati dengan tanda-tanda

kulit sekitar luka tampak kebiruan dan hitam (nekrotik). Penyebaran dan peracunan

selanjut nya mempengaruhi susunan saraf pusat dengan jalan melumpuhkan susunan

saraf pusat, seperti saraf pernapasan dan jantung. Penyebaran bisa ular ke seluruh tubuh

melalui pembuluh limfe4.

C. PATOFISIOLOGI GIGITAN ULAR BERBISA

Bisa ular diproduksi dan disimpan dalam sepasang kelenjar yang berada di bawah mata.

Bisa dikeluarkan dari taring berongga yang terletak di rahang atasnya. Taring ular dapat tumbuh

hingga 20 mm pada rattlesnake besar. Dosis bisa ular tiap gigitan bergantung pada waktu yang

terlewati sejak gigitan pertama, derajat ancaman yang diterima ular, serta ukuran mangsanya.

Lubang hidung merespon terhadap emisi panas dari mangsa, yang dapat memungkinkan ular

untuk mengubah jumlah bisa yang dikeluarkan.

Bisa biasanya berupa cairan. Protein enzimatik pada bisa menyalurkan bahan-bahan

penghancurnya. Protease, kolagenase, dan arginin ester hidrolase telah diidentifikasi pada bisa

pit viper. Efek lokal dari bisa ular merupakan penanda potensial untuk kerusakan sistemik dari

fungsi sistem organ. Salah satu efeknya adalah perdarahan lokal, koagulopati biasanya tidak

terjadi saat venomasi. Efek lainnya, berupa edema lokal, meningkatkan kebocoran kapiler dan

cairan interstitial di paru-paru.

Mekanisme pulmoner dapat berubah secara signifikan. Efek akhirnya berupa kematian

sel yang dapat meningkatkan konsentrasi asam laktat sekunder terhadap perubahan status volume

dan membutuhkan peningkatan minute ventilasi. Efek blokade neuromuskuler dapat

6

Page 7: 121754744 Referat Snake Bite

menyebabkan perburukan pergerakan diafragma. Gagal jantung dapat disebabkan oleh asidosis

dan hipotensi. Myonekrosis disebabkan oleh myoglobinuria dan gangguan ginjal7.

D. TANDA DAN GEJALA GIGITAN ULAR BERDASARKAN JENIS ULAR

Gigitan Elapidae

(misalnya : ular kobra, ular weling, ular sendok, ular anang, ular cabai, coral snake, mambas,

kraits)

1. Semburan kobra pada mata dapat menimbulkan rasa sakit yang berdenyut, kaku pada

kelopak mata, bengkak di sekitar mulut.

2. Gambaran sakit yang berat, melepuh, dan kulit rusak

3. Setelah digigit ular

a. 15 menit : muncul gejala sistemik

b. 10 jam : paralisis otot-otot wajah, bibir, lidah, tenggorokan, sehingga sukar berbicara,

susah menelan, otot lemas, ptosis, sakit kepala, kulit dingin, muntah, pandangan kabur,

parestesia di sekitar mulut. Kematian dapat terjadi dalam 24 jam

Gigitan Viporidae/Crotalidae

(misalnya ular tanah, ular hijau, ular bandotan puspo)

1. Gejala lokal timbul dalam 15 menit, setelah beberapa jam berupa bengkak di dekat

gigitan yang menyebar ke seluruh anggota tubuh.

2. Gejala sistemik muncul setelah 5 menit atau setelah beberapa jam

3. Keracunan berat ditandai dengan pembengkakan di atas siku dan lutut dalam waktu 2 jam

atau ditandai dengan perdarahan hebat.

Gigitan Hydropiridae

(misalnya ular laut)

1. Segera timbul sakit kepala, lidah terasa tebal, berkeringat, dan muntah.

2. Setelah 30 menit sampai beberapa jam biasanya timbul kaku dan nyeri menyeluruh,

dilatasi pupil, spasme otot rahang, paralisis otot, mioglobinuria yang ditandai dengan urin

berwarna coklat gelap (penting untuk diagnosis), kerusakan ginjal, serta henti jantung

7

Page 8: 121754744 Referat Snake Bite

E. ORANG-ORANG YANG MEMILIKI RESIKO LEBIH BESAR UNTUK TERKENA

GIGITAN ULAR

Korban gigitan ular terutama adalah petani, pekerja perkebunan, nelayan, pawang ular,

pemburu, dan penangkap ular. Kebanyakan gigitan ular terjadi ketika orang tidak mengenakan

alas kaki atau hanya memakai sandal dan menginjak ular secara tidak sengaja. Gigitan ular juga

dapat terjadi pada penghuni rumah, ketika ular memasuki rumah untuk mencari mangsa berupa

ular lain, cicak, katak, atau tikus5.

F. DIAGNOSA KLINIK

Anamnesis2 :

Anamnesis yang tepat seputar gigitan ular serta progresifitas gejala dan tanda baik lokal dan

sistemik merupakan hal yang sangat penting.

Empat pertanyaan awal yang bermanfaat :

1. pada bagian tubuh mana anda terkena gigitan ular?

Dokter dapat melihat secara cepat bukti bahwa pasien telah digigit ular (misalnya, adanya bekas

taring) serta asal dan perluasan tanda envenomasi lokal.

2. kapan dan pada saat apa anda terkena gigitan ular?

Perkiraan tingkat keparahan envenomasi bergantung pada berapa lama waktu berlalu sejak

pasien terkena gigitan ular. Apabila pasien tiba di rumah sakit segera setelah terkena gigitan ular,

bisa didapatkan sebagian kecil tanda dan gejala walaupun sejumlah besar bisa ular telah

diinjeksikan. Bila pasien digigit ular saat sedang tidur, kemungkinan ular yang menggigit adalah

Kraits (ular berbisa), bila di daerah persawahan, kemungkinan oleh ular kobra atau russel viper

(ular berbisa), bila terjadi saat memetik buah, pit viper hijau (ular berbisa), bila terjadi saat

berenang atau saat menyebrang sungai, kobra (air tawar), ular laut (laut atau air payau).

3. perlakuan terhadap ular yang telah menggigit anda?

Ular yang telah menggigit pasien seringkali langsung dibunuh dan dijauhkan dari pasien.

Apabila ular yang telah menggigit berhasil ditemukan, sebaiknya ular tersebut dibawa bersama

pasien saat datang ke rumah sakit, untuk memudahkan identifikasi apakah ular tersebut berbisa

atau tidak. Apabila spesies terbukti tidak berbahaya (atau bukan ular samasekali) pasien dapat

segera ditenangkan dan dipulangkan dari rumah sakit.

4. apa yang anda rasakan saat ini?

8

Page 9: 121754744 Referat Snake Bite

Pertanyaan ini dapat membawa dokter pada analisis sistem tubuh yang terlibat. Gejala gigitan

ular yang biasa terjadi di awal adalah muntah. Pasien yang mengalami trombositopenia atau

mengalami gangguan pembekuan darah akan mengalami perdarahan dari luka yang telah terjdi

lama. Pasien sebaiknya ditanyakan produksi urin serta warna urin sejak terkena gigitan ular.

Pasien yang mengeluhkan kantuk, kelopak mata yang serasa terjatuh, pandangan kabur atau

ganda, kemungkinan menandakan telah beredarnya neurotoksin.

Pemeriksaan fisik

Tidak ada cara yang sederhana untuk mengidentifikasi ular berbisa yang berbahaya. Beberapa

ular berbisa yang tidak berbahaya telah berkembang untuk terlihat hampir identik dengan yang

berbisa. Akan tetapi, beberapa ular berbisa yang terkenal dapat dikenali dari ukuran, bentuk,

warna, pola sisik, prilaku serta suara yang dibuatnya saat merasa terancam.2.

Beberapa ciri ular berbisa adalah bentuk kelapa segitiga, ukuran gigi taring kecil, dan pada luka

bekas gigitan tedapat bekas gigi taring.

Gambar 3. Bekas gigitanan ular. (A) Ular tidak berbisa tanpa bekas taring, (B) Ular berbisa

dengan bekas taring (Sumber : Sentra Informasi Keracunan Nasional adan POM, 2012)

Tidak semua ular berbisa pada waktu menggigit menginjeksikan bisa pada korbannya.

Orang yang digigit ular, meskipun tidak ada bisa yang diinjeksikan ke tubuhnya dapat menjadi

panik, nafas menjadi cepat, tangan dan kaki menjadi kaku, dan kepala menjadi pening. Gejala

dan tanda-tanda gigitan ular akan bervariasi sesuai spesies ular yang menggigit dan banyaknya

bisa yang diinjeksikan pada korban. Gejala dan tanda-tanda tersebut antara lain adalah tanda

9

Page 10: 121754744 Referat Snake Bite

gigitan taring (fang marks), nyeri lokal, pendarahan lokal, memar, pembengkakan kelenjar getah

bening, radang, melepuh, infeksi lokal, dan nekrosis jaringan (terutama akibat gigitan ular dari

famili Viperidae)2.

Tanda dan Gejala Lokal pada daerah gigitan2:

a. Tanda gigitan taring (fang marks)

b. Nyeri lokal

c. Perdarahan lokal

d. Kemerahan

e. Limfangitis

f. Pembesaran kelenjar limfe

g. Inflamasi (bengkak, merah, panas)

h. Melepuh

i. Infeksi lokal, terbentuk abses

j. Nekrosis

Gambar 4. Gejala Umum Gigitan Ular (Sumber : www.doctorsecret.com)

Tanda dan gejala sistemik2 :

10

Page 11: 121754744 Referat Snake Bite

a. Umum (general)

mual, muntah, nyeri perut, lemah, mengantuk, lemas.

b. Kardiovaskuler (viperidae)

gangguan penglihatan, pusing, pingsan, syok, hipotensi, aritmia jantung, edema paru, edema

konjunctiva (chemosis)

c. Perdarahan dan gangguan pembekuan darah (Viperidae)

perdarahan yang berasal dari luka yang baru saja terjadi (termasuk perdarahan yang terus-

menerus dari bekas gigitan (fang marks) dan dari luka yang telah menyembuh sebagian (oldrus-

mene partly-healed wounds), perdarahan sistemik spontan – dari gusi, epistaksis, perdarahan

intrakranial (meningism, berasal dari perdarahan subdura, dengan tanda lateralisasi dan atau

koma oleh perdarahan cerebral), hemoptisis, perdarahan perrektal (melena), hematuria,

perdarahan pervaginam, perdarahan antepartum pada wanita hamil, perdarahan mukosa

(misalnya konjunctiva), kulit (petekie, purpura, perdarahan diskoid, ekimosis), serta perdarahan

retina.

d. Neurologis (Elapidae, Russel viper)

mengantuk, parestesia, abnormalitas pengecapan dan pembauan, ptosis, oftalmoplegia eksternal,

paralisis otot wajah dan otot lainnya yang dipersarafi nervus kranialis, suara sengau atau afonia,

regurgitasi cairan melaui hidung, kesulitan untuk menelan sekret, paralisis otot pernafasan dan

flasid generalisata.

e. destruksi otot Skeletal ( sea snake, beberapa spesies kraits, Bungarus niger and B. candidus,

western Russell’s viper Daboia russelii)

nyeri seluruh tubuh, kaku dan nyeri pada otot, trismus, myoglobinuria, hiperkalemia, henti

jantung, gagal ginjal akut.

f. Sistem Perkemihan

nyeri punggung bawah, hematuria, hemoglobinuria, myoglobinuria, oligouria/anuria, tanda dan

gejala uremia ( pernapasan asidosis, hiccups, mual, nyeri pleura, dan lain-lain)

g. gejala endokrin

insufisiensi hipofisis/kelenjar adrenal yang disebabkan infark hipofisis anterior. Pada fase akut :

syok, hipoglikemia. Fase kronik (beberapa bulan hingga tahun setelah gigitan) : kelemahan,

kehilangan rambut seksual sekunder, kehilangan libido, amenorea, atrofi testis, hipotiroidism

11

Page 12: 121754744 Referat Snake Bite

G. PENATALAKSANAAN KERACUNAN AKIBAT GIGITAN ULAR

Langkah-langkah yang harus diikuti pada penatalaksanaan gigitan ular adalah5:

1. Pertolongan pertama, harus dilaksanakan secepatnya setelah terjadi gigitan ular sebelum

korban dibawa ke rumah sakit. Hal ini dapat dilakukan oleh korban sendiri atau orang

lain yang ada di tempat kejadian. Tujuan pertolongan pertama adalah untuk menghambat

penyerapan bisa, mempertahankan hidup korban dan menghindari komplikasi sebelum

mendapatkan perawatan medis di rumah sakit serta mengawasi gejala dini yang

membahayakan. Langkah-langkah pertolongan yang dilakukan adalah menenangkan

korban yang cemas; imobilisasi (membuat tidak bergerak) bagian tubuh yang tergigit

dengan cara mengikat atau menyangga dengan kayu agar tidak terjadi kontraksi otot,

karena pergerakan atau kontraksi otot dapat meningkatkan penyerapan bisa ke dalam

aliran darah dan getah bening; pertimbangkan pressure-immobilisation pada gigitan

Elapidae; hindari gangguan terhadap luka gigitan karena dapat meningkatkan penyerapan

bisa dan menimbulkan pendarahan lokal.

12

Page 13: 121754744 Referat Snake Bite

Gambar 6. Metode pressure-immobilisation pada gigitan Elapidae (Sumber : WHO,2005)

2. Korban harus segera dibawa ke rumah sakit secepatnya, dengan cara yang aman dan

senyaman mungkin. Hindari pergerakan atau kontraksi otot untuk mencegah peningkatan

penyerapan bisa. Beberapa alat transportasi yang dapat digunakan untuk membawa

pasien adalah tandu, sepeda, motor, kuda, kereta, kereta api, atau perahu, atau pasien

dapat dipikul (dengan fireman’s metode). Pasien diposisikan miring (recovery posotion)

bila ia muntah dalam perjalanan

13

3

1 2

4

5 6

Page 14: 121754744 Referat Snake Bite

3. Pengobatan gigitan ular

Pada umumnya terjadi salah pengertian mengenai pengelolaan gigitan ular. Metode

penggunaan torniket (diikat dengan keras sehingga menghambat peredaran darah), insisi

(pengirisan dengan alat tajam), pengisapan tempat gigitan, pendinginan daerah yang

digigit.

4. Terapi yang dianjurkan meliputi:

a. Bersihkan bagian yang terluka dengan cairan faal atau air steril.

b. Untuk efek lokal dianjurkan imobilisasi menggunakan perban katun elastis dengan

lebar + 10 cm, panjang 45 m, yang dibalutkan kuat di sekeliling bagian tubuh yang

tergigit, mulai dari ujung jari kaki sampai bagian yang terdekat dengan gigitan. Bungkus

rapat dengan perban seperti membungkus kaki yang terkilir, tetapi ikatan jangan terlalu

kencang agar aliran darah tidak terganggu. Penggunaan torniket tidak dianjurkan karena

dapat mengganggu aliran darah dan pelepasan torniket dapat menyebabkan efek sistemik

yang lebih berat.

c. Pemberian tindakan pendukung berupa stabilisasi yang meliputi penatalaksanaan jalan

nafas; penatalaksanaan fungsi pernafasan; penatalaksanaan sirkulasi; penatalaksanaan

resusitasi perlu dilaksanakan bila kondisi klinis korban berupa hipotensi berat dan shock,

shock perdarahan, kelumpuhan saraf pernafasan, kondisi yang tiba-tiba memburuk akibat

terlepasnya penekanan perban, hiperkalaemia akibat rusaknya otot rangka, serta

kerusakan ginjal dan komplikasi nekrosis lokal.

d. Pemberian suntikan antitetanus, bila korban pernah mendapatkan toksoid maka

diberikan satu dosis toksoid tetanus.

e. Pemberian suntikan penisilin kristal sebanyak 2 juta unit secara intramuskular.

f. Pemberian analgesik untuk menghilangkan nyeri.

g. Pemberian serum antibisa.

SERUM ANTI BISA ULAR

Gunannya untuk pengobatan terhadap gigitan ular berbisa. Serum anti bisa ular merupakan

serum polivalen yang dimurnikan dan dipekatkan, berasal dari plasma kuda yang dikebalkan

terhadap bisa ular yang mempunyai efek neurotoksik dan hematotoksik, yang kebanyakan ada di

Indonesia.

14

Page 15: 121754744 Referat Snake Bite

Kandungan Serum Anti Bisa Ular

Tiap ml dapat menetralisasi :

a. Bisa ular Ankystrodon rhodosoma 10-50 LD50

b. Bisa ular Bungarus fascinatus 25-50 LD50

c. Bisa Ular Naya sputatrix 25-50 LD50

d. Dan mengandung Fenol 0,25% sebagai pengawet

Cara Penyimpanan Serum Anti Bisa Ular

Penyimpanan serum antibisa ular adalah pada suhu 20-80 C dengan waktu kadaluwarsa 2 tahun.

Cara Pemakaian Serum Anti Bisa Ular

Pemilihan antibisa ular tergantung dari spesies ular yang menggigit. Dosis yang tepat

untuk ditentukan karena tergantung dari jumlah bisa ular yang masuk peredaran darah dan

keadaan korban sewaktu menerima anti serum. Dosis pertama sebanyak 2 vial @5 ml sebagai

larutan 2% dalam NaCl dapat diberikan sebagai infus dengan kecepatan 40-80 tetes per menit,

lalu diulang setiap 6 jam. Apabila diperlukan (misalnya gejala-gejala tidak berkurang atau

bertambah) antiserum dapat diberikan setiap 24 jam sampai maksimal (80-100 ml). antiserum

yang tidak diencerkan dapat diberikan langsusng sebagai suntikan intravena dengan sangat

perlahan-lahan. Dosis untuk anak-anak sama atau lebih besar daripada dosis untuk dewasa.Cara

lain adalah denga menyuntikkan 2,5 ml secara infiltrasi di sekitar luka, 2,5 ml diinjeksikan

secara intramuskuler atau intravena. Pada kasus berat dapat diberikan dosis yang lebih tinggi.

Penderita harus diamati selama 24 jam.

Efek Samping Serum Anti Bisa Ular

Meskipun pemberian antiserum akan menimbulkan kekebalan pasif dan memberikan

perlindungan untuk jangka waktu pendek, tapi pemberiannya harus hari-hati, mengingat

kemungkinan terjadinya reaksi sampingan yang dapat berupa :

1. Reaksi anafilaktik (anaphylactic shock)

Dapat timbul dengan segera atau beberapa jam setelah suntikan

2. Penyakit serum (serum sickness)

15

Page 16: 121754744 Referat Snake Bite

Dapat timbul 7-10 hari setelah suntikan dan dapat berupa kenaikan suhu, gatal-gatal,

sesak nafas dan lain-lain gejala alergi. Reaksi ini jarang timbul bila digunakan serum

yang sudah dimurnikan

3. Kenaikan suhu (demam) dengan menggigil

Biasanya timbul setelah pemberian serum secara intravena

4. Rasa nyeri pada tempat suantikan

Biasanya timbul pada penyuntikan serum dengan jumlah besar reaksi ini terjadi dalam

pemberian 24 jam

Oleh karena itu, pemberian serum harus berdasarkan atas indikasi yang tajam.

Hal-hal yang harus diperhatikan bila akan menyuntik serum

1. Siapkan alat suntik, adrenalin 1:1000, sediakan kortikosteroid dan antihistamin

2. Jangan menyuntik serum dalam keadaan dingin, yang baru dikeluarkan dari lemari es,

apalagi dalam jumlah besar. Hangatkan lebih dahulu hingga suhunya sama dengan suhu

badan

3. Waktu disuntik penderita harus dalam keadaan “relax”

4. Penyuntikan harus perlahan-lahan, sesudahnya amati penderita paling sedikit 30 menit

Tes hipersentivitas subkutan

Untuk mengetahui apakah serum dapat diberikan kepada seseorang, terlebih dahulu harus

dilakukan tes hipersensitifitas sbukutan sebagai berikut :

Suntikan 0,2 ml serum encerkan 1: 10, subkutan dan amati 30 menit.

Bila timbul reaksi : serum jangan diberikan.

Reaksi yang mungkin timbul dapat berupa tanda-tanda reaksi anafilaktik yang dini seperti

pucat, kepala pusing, perasaan panas, batuk-batuk, kenaikan suhu, mual atau muntah-

muntah, pembengkakan lidah atau bibir, denyut nadi cepat, tekanan darah menurun,

gatal-gatal, rasa tidak nyaman di perut, sesak nafas, kesadaran menurun atau kejang.

Reaksi tersebut biasanya ringan dan mudah diatasi dengan adrenalin 1:1000.

Bila tidak timbul reaksi : suntikkan lagi serum yang tidak diencerkan 0,2 ml subkutan dan

amati lagi selama 30 menit.

Bila timbul reaksi : serum jangan diberikan

16

Page 17: 121754744 Referat Snake Bite

Bila tidak timbul reaksi, suntikkan serum dalam dosis penuh secara perlahan-lahan dan

amati lagi paling sedikit 30 menit.

Syarat-syarat pemberian serum secara intravena

1. Pada penderita harus dilakukan tes hipersensitivitas subkutan lebih dahullu, kemudian

dicoba dengan suntikan intramuskuler, baru intravena.

2. Pemberiannya harus perlahan-lahan, dan siapkan adrenalin 1:1000.

3. Setelah dsuntik intravena penderita harus diamati sedikitnya selama satu jam.

Tindakan terhadap reaksi sampingan

1. Reaksi anafilaktik (anaphyilactic shock)

Penderita harus dibaringkan dengan kepala lebih rendah, jangan diberi selimut atau botol

berisi air panas. Suntikkan 0,3-0,5 ml adrenalin 1:1000 intramuskuler.

Periksa tekanan darah secara teratur. Bila tekanan darah tetap rendah, beri lagi 0,3-0,5

adrenalin 1:100 intravena, bila perlu sediaan kortikosteroid intramuskuler.

Bila keadaan belum teratasi, segera kirim ke rumah sakit.

2. Penyakit serum (serum sickness)

Beri antihistamin selama beberapa hari dan penderita sebaiknya istirahat. Bila sangat

mengganggu dapat diberikan sediaan kortikosteroid.

3. Kenaikan suhu (demam) dengan menggigil

Keadaaan ini tidak memerlukan tindakan apa-apa, karena akan cepat menghilang dalam

24 jam.

4. Rasa nyeri pada tempat suntikan

Keadaan ini tidak memerlukan tindakan apa-apa, karena akan menghilang dengan

sendirinya.

INDIKASI PEMBERIAN SERUM ANTI BISA ULAR2 :

Pemberian serum anti bisa ular direkomendasikan bila dan saat pasien terbukti atau dicurigai

mengalami gigitan ular berbisa dengan munculnya satu atau lebih tanda berikut :

Gejala venerasi sistemik

Kelainan hemostatik : perdarahan spontan (klinis), koagulopati, atau trombositopenia.

Gejala neurotoksik : ptosis, oftalmoplegia eksternal, paralisis, dan lainnya.

17

Page 18: 121754744 Referat Snake Bite

Kelainan kardiovaskuler : hipotensi, syok, arritmia (klinis), kelainan EKG.

Cidera ginjal akut (gagal ginjal) : oligouria/anuria (klinis), peningkatan kreatinin/urea urin (hasil

laboratorium). Hemoglobinuria/mioglobinuria : urin coklat gelap (klinis), dipstik urin atau bukti

lain akan adanya hemolisis intravaskuler atatu rabdomiolisis generalisata (nyeri otot,

hiperkalemia) (klinis, hasil laboratorium). Serta adanya bukti laboratorium lainnya terhadap

tanda venerasi.

Gejala venerasi lokal :

Pembengkakan lokal yang melibatkan lebih dari separuh bagian tubuh yang terkena gigitan

(tanpa adanya turniket) dalam 48 jam setelah gigitan. Pembengkakan setelah tergigit pada jari-

jari ( jari kaki dan khususnya jari tangan). Pembengkakan yang meluas ( misalnya di bawah

pergelangan tangan atau mata kaki pada beberapa jam setelah gigitan pada tangan dan kaki),

pembesaran kelenjar getah bening pada kelenjar getah bening pada ekstremitas yang terkena

gigitan.

Pemberian anti bisa ular dapat menggunakan pedoman dari Parrish, seperti tabel di

bawah ini :

Derajat Venerasi Luka gigit Nyeri Udem/eritema Tanda sistemik0 0 + +/- <3cm/12 jam 0I +/- + + <3cm/12 jam 0II + + +++ >12cm-25cm/

12jam+. Neurotoksik, mual, pusing, syok

III ++ + +++ >25cm/12jam ++,syok, petekie,ekimosis

IV +++ + +++ Pada satu ekstremitas secara menyeluruh

++, gangguan faal ginjal, koma, perdarahan

Pedoman terapi SABU mengacu pada Schwartz dan Way (Depkes, 2001):

Derajat 0 dan I tidak diperlukan SABU, dilakukan evaluasi dalam 12 jam, jika derajat

meningkat maka diberikan SABU

Derajat II: 3-4 vial SABU

Derajat III: 5-15 vial SABU

18

Page 19: 121754744 Referat Snake Bite

Derajat IV: berikan penambahan 6-8 vial SABU

Anti bisa ular harus diberikan segera setelah memenuhi indikasi. Anti bisa ular dapat melawan

envenomasi (keracunan) sistemik walaupun gejala telah menetap selama beberapa hari, atau pada

kasus kelainan haemostasis, yang dapat belangsung dua minggu atau lebih. Untuk itu, pemberian

anti bisa tepat diberikan selama terdapat bukti terjadi koagulopati persisten. Apakah antibisa ular

dapat mencegah nekrosis lokal masih menjadi kontroversi, namun beberapa bukti klinins

menunjukkan bahwa agar antibisa efektif pada keadaan ini, anti bisa ular harus diberikan pada

satu jam pertama setelah gigitan.

PEMERIKSAAN PENUNJANG

a. Pemeriksaan laboratorium :

1. Penghitungan jumlah sel darah

2. Pro trombine time dan activated partial tromboplastin time

3. Fibrinogen dan produk pemisahan darah

4. Tipe dan jenis golongan darah

5. Kimia darah, termasuk elektrolit, BUN dan Kreatinin

6. Urinalisis untuk myoglobinuria

7. Analisis gas darah untuk pasien dengan gejala sistemik

b. Pemeriksaan radiologis :

1. Thorax photo untuk pasien dengan edema pulmonum

2. Radiografi untuk mencari taring ular yang tertinggal

c. Pemeriksaan lainnya :

a. Tekanan kompartemen dapat perlu diukur. Secara komersialtersedia alat yang steril,

sederhana untuk dipasang atau dibaca, dan dapat dipercaya (seperti Styker pressure

monitor). Indikasi pengukuran tekanan kompartemen adalah bila terdapat pembengkakan

yang signifikan, nyeri yang sangat hebat yang menghalangi pemeriksaan, dan jika

parestesi muncul pada ekstremitas yang tergigit

19

Page 20: 121754744 Referat Snake Bite

TINDAK LANJUT

Perawatan pasien lebih lanjut di rumah sakit :

Untuk kasus gigitan kering (bisa tidak diinjeksikan) dari ular viper, observasi di Instalasi gawat

Darurat selama 8-10 jam; namun, hal ini sering tidak mungkin dilaksanakan. Pasien dengan

tanda envenomasi (keracunan) yang berat membutuhkan perawatan khusus di ICU untuk

pemberian produk-produk darah, menyediakan monitoring yang invasif, dan memastikan

proteksi jalan nafas. Observasi untuk gigitan ular koral minimal selama 24 jam. Buat evaluasi

serial untuk penderajatan lebih lanjut dan untuk menyingkirkan sindroma kompartemen.

Tergantung pada skenario klinik, ukur tekanan kompartemen setiap 30-120 menit. Fasciotomi

diindikasikan untuk tekanan yang lebih dari 30-40 mmHg. Tergantung dari derajat keparahan

gigitan, pemeriksaan darah lebih lanjut mungkin dibutuhkan, seperti waktu pembekuan darah,

jumlah trombosit, dan level fibrinogen.

OBSERVASI DAN EVALUASI RESPON TERHADAP PEMBERIAN ANTIBISA ULAR

Bila dosis adekuat dari antibisa yang tepat telah diberikan, beberapa respon di bawah ini dapat

diobservasi.

a. Umum : pasien merasa lebih baik, mual, muntah dan nyeri secara keseluruhan dapat

hilang secara cepat.

b. Perdarahan sistemik spontan (misalnya dari gusi) : biasanya terhenti pada 15-30 menit.

c. Koagulasi darah : biasanya terhenti dalam 3-9 jam. Perdarahan dari luka yang

menyembuh sebagian terhenti lebih cepat

d. Pada pasien syok : tekanan darah dapat meningkat antara 30-60 menit pertama dan

aritmia seperti sinus bradikardi dapat teratasi

e. Pada pasien dengan neurotoksisitas tipe post sinaps (gigitan ular kobra) akan membaik

dalam 30 menit setelah pemberian antibisa, namun biasanya membutuhkan waktu

bebeerapa jam. Pada keracunan tipe pre sinaps (Kraits dan ular laut) tidak tampak respon.

f. Hemolisis aktif dan rhabdomyolisis menurun dalam beberapa jam dan warna urin akan

kembali ke warna normal.

20

Page 21: 121754744 Referat Snake Bite

Pada pasien yang terkena bisa ular viper, setelah terjadi respon awal terhadap antibisa

ular (perdarahan berkurang, koagulopati darah terhenti), tanda keracunan sistemik dapat terjadi

kembali dalam 24-48 jam. Hal ini dapat terjadi karena :

a. Absorbsi bisa yang berlanjut dari ‘depot’ pada lokasi gigitan, kemungkinan didukung

oleh peningkatkan aliran darah setelah koreksi syok, hipovolemia, dsb, setelah terjadi

eliminasi antibisa (tergantung waktu paruh antibisa : IgG 45 jam, F(ab’)2 80-100 jam; Fan

12-18 jam)

b. Redistribusi bisa dari jaringan ke dalam ruang intravaskuler, diakibatkan oleh terapi

antibisa.

kriteria pengulangan dosis inisiasi anti bisa ular :

a. koagulopati menetap atau berulang setelah 6 jamatau perdarahan setelah 1-2 jam,

terdapat perburukan gejala neurotoksik atau gejala kardiovaskuler setelah 1-2 jam.

b. Bila darah tetap tidak koagulasi, 6 jam setlah pemberian dosis awal antibisa, dosis

yang sama harus diulang. Hal ini berdasarkan observasi bahwa, bila dosis besar antibisa

diberikan ( lebih dari cukup untuk menetralisasi enzim pro koagulan bisa ular) diberikan

pada awal, waktu yang dibutuhkan oleh hepar untuk memperbaiki tingkat koagulasi

fibrinogen dan faktor pembekuan lainnya adalah 3-9 jam.

c. Pada pasien yang tetap mengalami perdarahan cepat, dosis antibisa harus diulang

antara 1-2 jam.

d. Pada kasus perburukan gejala neurotoksik atau gejala kardiovaskuler, dosis awal

antibisa harus diulang setelah 1-2 jam dan perawatan pendukung harus dipertimbangkan.

21

Page 22: 121754744 Referat Snake Bite

DIAGRAM PENANGANAN GIGITAN ULAR

22

TIDAK

TIDAK

RAWAT

RAWAT

RAWAT

RAWAT

RAWAT

RAWAT

RAWATYATIDAK

TIDAK YA

YA

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

YA

YA

YA

TIDAK

TIDAK

YA

YA

YA

YA

YA

PERTOLONGAN PERTAMA:- TENANGKAN PASIEN- IMMOBILISASI DAERAH GIGITAN- TRANSPOR PASIEN KE RS

ULAR DIBAWA KE RS

TERDAPAT TANDA ENVENOMASI (KERACUNAN)

ULAR DITETAPKAN TIDAK BERBISA

ULAR DAPAT TERIDENTIFIKASI

OBSERVASI* DI RS SELAMA 24 JAM

TERDAPAT TANDA DIAGNOSTIK DARI ENVENOMASI (KERACUNAN) ULAR

YANG UMUM BERADA DI AREA GEOGRAFIS YANG SAMA

TENANGKAN KORBAN, BERI SERUM ANTITETANUS, PULANGKAN KORBAN

TERDAPAT TANDA ENVENOMASI ((KERACUNAN)

OBSERVASI* DI RS SELAMA 24 JAM

TANDA MEMENUHI KRITERIA PEMBERIAN

ANTIBISA

TANDA MEMENUHI KRITERIA PEMBERIAN

ANTIBISA1

OBSERVASI* DI RS SELAMA 24 JAM

BERIKAN ANTIBISA POLISPESIFIK UNTUK SPESIES ULAR YANG

BERADA DI AREA GEOGRAFIS YANG

SAMA

BERIKAN ANTIBISA MONOSPESIFIK /

POLISPESIFIK

TERSEDIA ANTIBISA MONOSPESIFIK /

POLISPESIFIK

TERAPI KONSERVATIF**

LIHAT RESPON2

ULANGI DOSIS INISIASI ANTIBISA (MAX 80-100 ml)

TANDA ENVENOMASI SISTEMIK MENETAP

OBSERVASI* DI RS

PASIEN DG RIWAYAT GIGITAN ULAR

RAWAT

TIDAK ADA PERBAIKAN : RUJUK SEGERA

ADA PERBAIKAN : OBSERVASI* DI RS

Insisi cross bila memenuhi kriteria

Disadur dari WHO Guidelines for The Clinical Management of Snake Bite in The South East Asia Region 2005

Page 23: 121754744 Referat Snake Bite

KETERANGAN SKEMA

CROSS INSISISetelah tergigit Bisa yang dapat terbuang

3 menit 90%

15-30 menit 50%

1 jam 1%

TANDA ENVENOMASI (KERACUNAN) GIGITAN ULAR BERBISA

LOKAL ( pada bekas gigitan) Sistemika. Tanda gigitan taring (fang marks)

b. Nyeri lokal

c. Perdarahan lokal

d. Kemerahan

e. Limfangitis

f. Pembesaran kelenjar limfe

g. Inflamasi (bengkak, merah,

panas)

h. Melepuh

i. Infeksi lokal, terbentuk abses

j. Nekrosis

Umum (general) : mual, muntah, nyeri perut,

lemah, mengantuk, lemas.

Kelainan hemostatik : perdarahan spontan (klinis),

koagulopati, atau trombositopenia.

Gejala neurotoksik : ptosis, oftalmoplegia

eksternal, paralisis, dan lainnya.

Kelainan kardiovaskuler : hipotensi, syok, arritmia

(klinis), kelainan EKG.

Cidera ginjal akut (gagal ginjal) : oligouria/anuria

(klinis), peningkatan kreatinin/urea urin (hasil

laboratorium). Hemoglobinuria/mioglobinuria :

urin coklat gelap (klinis), dipstik urin atau bukti

lain akan adanya hemolisis intravaskuler atatu

rabdomiolisis generalisata (nyeri otot,

hiperkalemia) (klinis, hasil laboratorium). Serta

adanya bukti laboratorium lainnya terhadap tanda

venerasi.

23

Page 24: 121754744 Referat Snake Bite

1KRITERIA PEMBERIAN SERUM ANTI BISA ULAR

DERAJAT PARRISH

Derajat Venerasi Luka gigit Nyeri Udem/eritema Tanda sistemik0 0 + +/- <3cm/12 jam 0I +/- + + <3cm/12 jam 0II + + +++ >12cm-25cm/

12jam+. Neurotoksik, mual, pusing, syok

III ++ + +++ >25cm/12jam ++,syok, petekie,ekimosis

IV +++ + +++ Pada satu ekstremitas secara menyeluruh

++, gangguan faal ginjal, koma, perdarahan

PEMBERIAN SABU (SERUM ANTI BISA ULAR)

Derajat parrish SABU (serum antibisa ular)

0-1 Tidak perlu

2 5-20 cc

3-4 40-100 cc

CARA PEMBERIAN SERUM ANTIBISA ULAR

Dosis pertama sebanyak 2 vial @5 ml sebagai larutan 2% dalam NaCl dapat diberikan sebagai

infus dengan kecepatan 40-80 tetes per menit, lalu diulang setiap 6 jam. Apabila diperlukan

(misalnya gejala-gejala tidak berkurang atau bertambah) antiserum dapat diberikan setiap 24 jam

sampai maksimal (80-100 ml). antiserum yang tidak diencerkan dapat diberikan langsusng

sebagai suntikan intravena dengan sangat perlahan-lahan. Dosis untuk anak-anak sama atau lebih

besar daripada dosis untuk dewasa.Cara lain adalah denga menyuntikkan 2,5 ml secara infiltrasi

di sekitar luka, 2,5 ml diinjeksikan secara intramuskuler atau intravena. Pada kasus berat dapat

diberikan dosis yang lebih tinggi. Penderita harus diamati selama 24 jam untuk reaksi anafilaktik

24

Page 25: 121754744 Referat Snake Bite

CARA PENYUNTIKAN SERUM ANTIBISA ULAR

(Disadur dari Serum Anti Bisa Ular Biofarma, Bandung)

KRITERIA PENGULANGAN DOSIS INISIASI ANTI BISA ULAR :

a. koagulopati menetap atau berulang setelah 6 jamatau perdarahan setelah 1-2 jam,

terdapat perburukan gejala neurotoksik atau gejala kardiovaskuler setelah 1-2 jam.

b. Bila darah tetap tidak koagulasi, 6 jam setlah pemberian dosis awal antibisa, dosis

yang sama harus diulang. Hal ini berdasarkan observasi bahwa, bila dosis besar antibisa

diberikan ( lebih dari cukup untuk menetralisasi enzim pro koagulan bisa ular) diberikan

25

Amati 30 menit

Reaksi hipersensitivitas (+)

KETERANGAN : Reaksi Hipersensitivitas (anafilaktik) dini : pucat, kepala pusing, perasaan panas, batuk-batuk, kenaikan suhu, mual atau muntah-muntah, pembengkakan lidah atau bibir, denyut nadi cepat, tekanan darah menurun, gatal-gatal, rasa tidak nyaman di perut, sesak nafas, kesadaran menurun atau kejang

injeksi 0,2 ml serum encerkan 1: 10 (subkutan)

Injeksi serum yang tidak diencerkan 0,2 ml (subkutan)

Reaksi hipersensitivitas (-)

Amati 30 menit

Injeksi adrenalin 1:1000

Reaksi hipersensitivitas (+) Reaksi hipersensitivitas (-)

Serum jangan diberikan suntikkan serum dalam dosis penuh secara perlahan-lahan

Amati respon terhadap serum antibisa ular

Page 26: 121754744 Referat Snake Bite

pada awal, waktu yang dibutuhkan oleh hepar untuk memperbaiki tingkat koagulasi

fibrinogen dan faktor pembekuan lainnya adalah 3-9 jam.

c. Pada pasien yang tetap mengalami perdarahan cepat, dosis antibisa harus diulang

antara 1-2 jam.

Pada kasus perburukan gejala neurotoksik atau gejala kardiovaskuler, dosis awal antibisa

harus diulang setelah 1-2 jam dan perawatan pendukung harus dipertimbangkan

2 RESPON TERHADAP PEMBERIAN ANTIBISA ULAR

a. Umum : pasien merasa lebih baik, mual, muntah dan nyeri secara keseluruhan dapat

hilang secara cepat.

b. Perdarahan sistemik spontan (misalnya dari gusi) : biasanya terhenti pada 15-30 menit.

c. Koagulasi darah : biasanya terhenti dalam 3-9 jam. Perdarahan dari luka yang

menyembuh sebagian terhenti lebih cepat

d. Pada pasien syok : tekanan darah dapat meningkat antara 30-60 menit pertama dan

aritmia seperti sinus bradikardi dapat teratasi

e. Pada pasien dengan neurotoksisitas tipe post sinaps (gigitan ular kobra) akan membaik

dalam 30 menit setelah pemberian antibisa, namun biasanya membutuhkan waktu

bebeerapa jam. Pada keracunan tipe pre sinaps (Kraits dan ular laut) tidak tampak respon.

f. Hemolisis aktif dan rhabdomyolisis menurun dalam beberapa jam dan warna urin akan

kembali ke warna normal.

* OBSERVASI

Keadaan umum dan vital sign, tanda envenomasi (keracunan) bisa ular, pemeriksaan

penunjang,

Untuk kasus gigitan kering (bisa tidak diinjeksikan) dari ular viper, observasi di Instalasi

gawat Darurat selama 8-10 jam, dilanjutkan observasi di ruangan

Pasien dengan tanda envenomasi (keracunan) yang berat membutuhkan perawatan

khusus di ICU untuk pemberian produk-produk darah, menyediakan monitoring yang

invasif, dan memastikan proteksi jalan nafas.

Observasi untuk gigitan ular koral minimal selama 24 jam.

26

Page 27: 121754744 Referat Snake Bite

Evaluasi serial untuk penderajatan lebih lanjut dan untuk menyingkirkan sindroma

kompartemen.

- Ukur tekanan kompartemen setiap 30-120 menit.

- Fasciotomi diindikasikan untuk tekanan yang lebih dari 30-40 mmHg. Tergantung dari

derajat keparahan gigitan, pemeriksaan darah lebih lanjut mungkin dibutuhkan, seperti

waktu pembekuan darah, jumlah trombosit, dan level fibrinogen

** PERAWATAN KONSERVATIF

1. Bed rest

2. Perawatan luka dengan iodine, hibitane

3. Akses intravena (cairan dan obat-obatan)

4. Pemberian obat-obatan sedatif (Diazepam, Promethazine)

5. Pemberian obat-obatan analgesik (ASA, Paracetamol, Ibuprofen, Indomethacin, Petidine)

6. Pemerian Antibiotika profilaksis (PPF, Amoxicillin, Ampicillin, Gentamicin)

7. Pemberian toxoid Tetanus

8. Pemberian Steroid (Hidrocortison, Dexamethasone)

27

Page 28: 121754744 Referat Snake Bite

H. KOMPLIKASI GIGITAN ULAR

Sindrom kompartemen adalah komplikasi tersering dari gigitan ular pit viper.

Komplikasi luka lokal dapat meliputi infeksi dan hilangnya kulit. Komplikasi kardiovaskuler,

komplikasi hematologis, dan kolaps paru dapat terjadi. Jarang terjadi kematian. Anak-anak

mempunyai resiko lebih tinggi untuk terjadinya kematian atau komplikasi serius karena ukuran

tubuh mereka yang lebih kecil. Perpanjangan blokade neuromuskuler timbul dari envenomasi

ularkoral.

Komplikasi yang terkait dengan antivenin termasuk reaksi hipersensitivitas tipe cepat

(anafilaksis, tipe I) dan tipe lambat (serum sickness, tipe III). Anafilaksis terjadi dimediasi oleh

immunoglobulin E (IgE), berkaitan dengan degranulasi sel mast yang dapat berakibat

laryngospasme, vasodilatasi, dan kebocoran kapiler. Kematian umumnya pada korban tanpa

intervensi farmakologis. Serum sickness dengan gejala demam, sakit kepala, bersin,

pembengkakan kelenjar lymph, dan penurunan daya tahan, muncul 1 – 2 minggu setelah

pemberian antivenin. Presipitasi dari kompleks antigen-immunoglobulin G (IgG) pada kulit,

sendi, dan ginjal bertanggung jawab atas timbulnya arthralgia, urtikaria, dan glomerulonephritis

(jarang). Biasanya lebih dari 8 vial antivenin harus diberikan pada sindrom ini. Terapi suportif

terdiri dari antihistamin dan steroid7.

I. PROGNOSIS GIGITAN ULAR

Meskipun kebanyakan korban gigitan ular berbisa dapat tertolong dengan baik,

memprediksi prognosis pada tiap kasus individu dapat menjadi sulit. Disamping fakta bahwa

mungkin terdapat sebanyak 8000 kasus gigitan ular berbisa, terdapat kurang dari 10 kematian,

dan kebanyakan dari kasus fatal ini tidak mencari pertolongan karena suatu alasan dan lain hal.

Jarang terjadi untuk seseorang meninggal sebelum mencapai perawatan medis di AS.

Kebanyakan ular tidak berbisa jika menggigit. Jika tergigit oleh ular tidak berbisa, korban akan

pulih. Komplikasi yang mungkin dari gigitan ular tak berbisa meliputi gigi yang tertahan pada

luka gigitan atau infeksi luka (termasuk tetanus). Ular tidak membawa atau mentransmisikan

rabies6.

Tidak semua gigitan oleh ular berbisa menghasilkan racun berbisa. Pada lebih dari 20%

gigitan oleh rattlesnake dan moccasin, sebagai contoh, tidak ada bisa yang disuntikan. Hal ini

disebut gigitan kering yang bahkan lebih umum pada gigitan yang diakibatkan oleh elapid.

28

Page 29: 121754744 Referat Snake Bite

Gigitan kering (tanpa injeksi bisa ular) memiliki komplikasi yang sama dengan gigitan ular tidak

berbisa. Seorang korban yang masih sangat muda, tua, atau memiliki penyakit sistemik lain

sebagian besar tidak mampu mentoleransi jumlah injeksi bisa yang sama dengan orang dewasa

yang sehat. Ketersediaan perawatan medis darurat dan, yang paling penting, antibisa ular, dapat

mempengaruhi bagaimana keadaan korban.

Efek bisa yang serius dapat tertunda untuk beberapa jam. Seorang korban yang awalnya terlihat

baik kondisinya dapat menjadi sangat kesakitan. Seluruh korban yang tergigit oleh ular berbisa

harus segera mendapat perawatan medis tanpa harus ditunda-tunda6.

J. PENCEGAHAN GIGITAN ULAR2

a. Mengenali ular lokal di daerah masing-masing, mengetahui tempat tinggal dan tempat

persembunyian yang disukai ular, mengetahui waktu dan cuaca dimana ular akan lebih

aktif, terutama gigitan ular setelah hujan, saat banjir, saat panen, serta malam hari

b. Gunakan sepatu atau bots dan celana panjang, khususnya saat berjalan di malam hari

atau semak-semak

c. Gunakan cahaya (lampu senter, obor) saat berjalan di malam hari

d. Hindari ular sejauh mungkin, termasuk pertunjukan penjinak ular. Jangan pernah

menyentuh, mengancam, atau menyerang ular dan jangan pernah menjebak dan

memojokkan ular dalam tempat tertutup

e. Bila memungkinkan, hindari tidur di tanah

f. Jauhkan anak-anak dari daerah yang diketahui rawan ular

g. Hindari atau lakukan dengan saat hati-hati saat menangani ular mati, atau ular yang

terlihat mati

h. Hindari reruntuhan, sampah, gundukan anai-anai, atau hewan domestik yang dekat

dengan hunian manusia, karena dapat menarik ular

i. Memeriksa rumah secara berkala untuk ular, dan bila mungkin, hindari jenis konstruksi

rumah yang memungkinkan ular untuk bersembunyi (misalnya dinding jerami dan tanah

liat yang memiliki celah dan ruang yang lebar, ruang tidak tertutup pada lantai)

j. Untuk mencegah gigitan ular laut, nelayan sebaiknya menghindari menyentuh ular laut

yang tertangkap jala dan terpancing. Kepala dan ekor ular tidak mudah dibedakan.

29

Page 30: 121754744 Referat Snake Bite

Terdapat resiko tergigit pada mereka yang mandi dan mencuci pakaian pada air yang

keruh pada muara, hulu sungai dan pesisir pantai.

30

Page 31: 121754744 Referat Snake Bite

BAB III

HASIL DAN PEMBAHASAN

KASUS :

A. Identitas Pasien

Nama : An. U

Umur : 10 Tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Alamat : Kopang, Lombok Tengah

Pekerjaan : Pelajar SD

Tanggal MRS : 28 Maret 2012

Tanggal Periksa : 30 Maret 2012

B. Anamnesis

Keluhan Utama : nyeri pada tumit kanan

Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien Rujukan Puskesmas Kopang datang ke RSUP NTB pada tanggal 28 Maret 2012

pukul 20.30 WITA dengan keluhan nyeri pada tumit kanan sejak 2 hari yang lalu. Nyeri

dirasakan pasien setelah tumit kaki kanannya digigit ular sekitar pukul 18.30 WITA

(28/03/2012) saat pasien sedang berjalan di pinggir jalan yang dekat dengan sawah. Saat

kejadian, pasien mengaku tumit dirasa sangat nyeri dan dirasa terus-menerus, hingga ia

tidak bisa berjalan. Nyeri seperti ditusuk-tusuk dan menjalar hingga ke betis pasien. Kaki

pasien juga terasa panas, baal (kesemutan) dan membengkak pada luka bekas gigitan

hingga betis kanan, luka tidak berdarah. Pasien mengaku saat itu keluar keringat dingin

(+), berdebar-debar (+), sesak nafas (-), mual (-), muntah (-), nyeri kepala (-), pingsan (-),

demam (-), nyeri perut (-), pasien mengaku BAK dan BAB nya lancar. Pasien mengaku

tidak tahu jenis maupun warna kulit ular yang menggigitnya. Saat kejadian pasien

mengenakan sandal. Saat ini, keluhan nyeri pasien masih dirasakan, namun hilang timbul.

Nyeri terutama saat pasien berjalan dan berkurang bila os duduk dan berbaring. Nyeri

berlangsung 10-15 menit. Nyeri terasa seperti berdenyut-denyut, rasa tertusuk (-).

31

Page 32: 121754744 Referat Snake Bite

Keluhan kaki membengkak masih dirasakan, namun sudah tidak terasa panas maupun

baal (kesemutan). saat ini pasien mengeluhkan nyeri kepala yang dirasa hilang timbul,

terutama pada pelipis. Keluhan berkeringat dingin, berdebar-debar, sesak nafas, mual,

muntah, demam, nyeri perut, saat ini tidak dirasakan. Pasien mengaku BAB nya lancar,

1x sehari, konsistensi padat, warna kecoklatan, darah (-), lendir (-), nyeri BAB (-). BAK

pasien juga lancar, 3-4 x sehari, warna kekuningan, jumlah ½ gelas belimbing, darah (-),

batu (-), nyeri BAK disangkal.

Riwayat Penyakit Dahulu :

Pasien tidak pernah mengalami keluhan serupa sebelumnya. Adanya perdarahan yang

sukar berhenti (-), asma (-)

Riwayat Penyakit Keluarga :

Anggota keluarga pasien tidak ada yang memiliki keluhan serupa. Riwayat DM (-),

Hipertensi (-), sakit jantung (-), asma (-), sakit ginjal (-), sakit kuning (-)

Riwayat Alergi :

Pasien tidak memiliki riwayat alergi obat-obatan dan makanan tertentu.

Riwayat Pengobatan :

Saat kejadian (pukul 18.20 WITA, 23 Maret 2012), pasien sempat dibawa kerumahnya,

diberi air putih, lalu betis kanan pasien diikat dengan kain oleh keluarganya, dan dibawa

ke Puskesmas Kopang yang berjarak ± 10 menit dari rumah pasien. Di Puskesmas

Kopang, dilakukan perawatan oleh perawat di puskesmas berupa pembersihan luka,

menyayat bekas gigitan ular, dan membalut betis kanan pasien, pasien sempat dicarikan

obat (berdasarkan keterangan keluarga adalah antibisa ular) yang di Praya namun obat

tersebut tidak ada, kemudian pasien dirujuk ke RSUP NTB. Di UGD RSUP NTB, luka

pasien kembali di rawat dan disuntik obat-obatan, dan disarankan untuk opname.

32

Page 33: 121754744 Referat Snake Bite

C. Pemeriksaan Fisik

Status Present

Keadaan Umum : sedang

Ekspresi Wajah : tenang

Kesadaran / GCS : CM / E4V5M6

Berat badan : 25 kg

Vital Sign

Tekanan darah : 100/80 mmHg

Denyut Nadi : 88 x / menit, teratur, kuat angkat

Pernafasan : 20 kali/ menit, teratur

Suhu aksila : 35,8 ‘C

Pemeriksaan Kepala / Leher :

Kepala : Normochepali

Mata : Konjungtiva palpepra anemis -/-, petekie -/-, sclera ikterik -/-, reflek pupil +/+,

pupil bulat, isokor, diameter 3mm/3mm

Wajah : kulit wajah pucat (-), sianosis (-)

Telinga : deformitas (-)

Hidung : deformitas (-)

Mulut : sianosis bibir (-), mukosa mulut dan lidah merah muda, petekie (-), stomatitis

(-), lidah kotor (-)

Leher : Massa (-), pembesaran KGB (-), pembesaran tiroid (-), distensi v. jugularis (-)

Pemeriksaan Thorax dan Kardiovaskuler :

Thorak

Bentuk normal simetris, pembesaran kel. Axilla (–)

Pulmo

Inspeksi : pergerakan dinding dada simetris, jejas (-), sikatriks (-), penggunaan otot SCM

(-/-), retraksi sela iga (-), pelebaran sela iga (–), fossa supraclavikular cekung normal,

33

Page 34: 121754744 Referat Snake Bite

fossa suprasternal cekung normal, fossa infraclavikular normal, frekuensi dan dalamnya

nafas normal

Palpasi : Pergerakan simetris, vocal fremitus simetris.

Perkusi : Sonor pada kedua lapang paru. nyeri ketok (–)

Auskultasi : Suara nafas vesikuler +/+, suara tambahan rhonki -/-, wheezing -/-

Jantung dan kardiovaskular

Inspeksi : Iktus tak terlihat, pulsasi jantung tak terlihat

Palpasi : Iktus tak teraba, thrill tidak ada

Perkusi : Batas atas : ICS 2

Batas bawah : ICS 4

Batas kanan : linea sternalis dextra

Batas kiri : linea midclavikularis sinistra

Auskultasi : S1S2 tunggal reguler, murmur (-), gallop (–)

Pemeriksaan Abdomen :

Inspeksi : Bentuk abdomen normal, permukaan kulit rata, warna kulit normal, umbilikus

masuk merata. Distensi (-), venektasi (-), hiperemi (-), sikatrik (-), ulkus (-), hernia (-)

Auskultasi : bising usus (+) normal

Perkusi : timpani pada seluruh lapang abdomen, nyeri ketok (-), pekak beralih (-)

Palpasi : turgor kulit normal, nyeri tekan (-), Massa (-), defans muskular (-).

Hepar/Lien/Renal tidak teraba

Pemeriksaan Pelvic dan inguinal :

Pelvis normal, nyeri tekan suprapubic (-). Inguinal normal, benjolan (-), massa (-), nyeri

tekan (-), pembesaran KGB (-).

Pemeriksaan Urogenital :

normal, infeksi (-), massa (-)

34

Page 35: 121754744 Referat Snake Bite

Pemeriksaan Anal dan Perianal :

Inspeksi : hiperemi (-), massa (-), nyeri tekan (-).

Extremitas atas :

akral hangat +/+, edema -/-, deformitas -/-, jejas (-)

Extremitas bawah :

Akral hangat +/+, edema +/-, deformitas -/-, terdapat dua buah luka pada tumit kanan, 5

cm di bawah mata kaki, bentuk titik ukuran masing-masing 0,2 cm x 0,2 cm dan 0,2 cm x

0,1 cm, jarak kedua luka 1,2 cm. warna kulit sekitar luka hingga 1/3 distal cruris dekstra

berwarna merah keunguan, edema (+). Nyeri tekan (+).

Status lokalis Luka :

terdapat dua buah luka pada tumit kanan, 5 cm di bawah mata kaki, bentuk titik ukuran

masing-masing 0,2 cm x 0,2 cm dan 0,2 cm x 0,1 cm, jarak kedua luka 1,2 cm. warna

kulit sekitar luka hingga 1/3 distal cruris dekstra berwarna merah keunguan, edema (+).

Nyeri tekan (+).

Gambar 1. Status Lokalis Luka.

D. Resume

Anak perempuan, 10 tahun, diantar orangtuanya, datang dalam keadaan sadar, mengeluh nyeri

pada tumit kanan :

35

Page 36: 121754744 Referat Snake Bite

Pada 28/3/2012 sekitar pukul 18.30 Wita, tumit kanan digigit ular, saat kejadian os

sedang berjalan di pinggir jalan yang dekat dengan sawah, setelah itu os mengeluh nyeri

(+) hingga tidak bisa berjalan, kaki terasa panas (+), baal (hipoestesia) (+), bengkak (+),

berkeringat dingin (+), berdebar-debar (+)

Pada 28/3/2012 sekitar pukul 18.40 Wita, pasien dalam keadaan sadar, dibawa ke PKM

Kopang, dilakukan pembersihan luka, penyayatan pada luka bekas gigitan ular,

pembalutan, lalu dirujuk ke RSUP NTB dan tiba 2 jam kemudian (pukul 20.40 Wita)

Saat ini os dalam keadaan sadar, masih nyeri dan bengkak pada luka gigitan hingga

pertengahan betis kanan, os bisa berjalan. Kaki terasa hipoestesia (-) dan panas (-)

Pemeriksaan tanda vital, tekanan darah 110/80 mmHg, denyut nadi 88 x / menit, teratur, kuat

angkat, pernafasan 20 kali/ menit, teratur, suhu aksila 35,8 ‘C, pemeriksaan thorax dan

abdomen dalam batas normal, status lokalis luka : terdapat dua buah luka pada tumit kanan, 5

cm di bawah mata kaki, bentuk titik ukuran masing-masing 0,2 cm x 0,2 cm dan 0,2 cm x 0,1

cm, jarak kedua luka 1,2 cm. warna kulit sekitar luka hingga 1/3 distal cruris dekstra

berwarna merah keunguan, edema (+). Nyeri tekan (+).

E. Diagnosis

Snake bite derajat II (kriteria Parrish)

F. Planning

a. Planning Diagnostik

Pemeriksaan laboratorium DL, LFT, BT, CT,

Radiografi untuk mencari taring ular yang tertinggal

b. Planning Terapi

Bed rest

Perawatan luka

Observasi vital sign

Analgesik Paracetamol

Deksametasone

Antibiotika profilaksis Amoxicillin

36

Page 37: 121754744 Referat Snake Bite

G. Prognosis

Dubia ad bonam

H. Observasi

Hari I (29 Maret 2012)

S : nyeri pada tumit kanan hingga os tidak bisa berjalan, bengkak pada luka gigitan sampai

pertengahan betis kanan.. BAB baik, lancar, BAK baik, lancar.

O : KU : sedang, Kesadaran : Compos Mentis (GCS E4V5M6)

TD : 100/70mmHg N: 88x/mnt RR: 20x/mnt T: 36,1’C

Status lokalis luka : dua buah luka pada tumit kanan, 5 cm di bawah mata kaki, bentuk

titik ukuran masing-masing 0,2 cm x 0,2 cm dan 0,2 cm x 0,1 cm, jarak kedua luka 1,2 cm.

warna kulit sekitar luka hingga 1/3 distal cruris dekstra berwarna merah keunguan, edema

(+) pada lokasi gigitan hingga ½ cruris dekstra. Nyeri tekan (+).

A : Snake Bite

P : RL

Injeksi Ceftriakson

Ketorolac 3%

Rawat luka

Hari II (30 Maret 2012)

S : masih nyeri dan bengkak pada luka gigitan sampai pertengahan betis kanan. Os sudah

bisa berjalan. BAB baik, lancar, BAK baik, lancar.

O : KU : sedang, Kesadaran : Compos Mentis (GCS E4V5M6)

TD : 100/80 mmHg N: 88x/mnt RR: 20 x/mnt T: 35,8’C

Status lokalis

Status lokalis luka : dua buah luka pada tumit kanan, 5 cm di bawah mata kaki, bentuk titik

ukuran masing-masing 0,2 cm x 0,2 cm dan 0,2 cm x 0,1 cm, jarak kedua luka 1,2 cm. warna

kulit sekitar luka hingga 1/3 distal cruris dekstra berwarna merah keunguan, edema (+) pada

lokasi gigitan hingga ½ cruris dekstra. Nyeri tekan (+).

A : Snake Bite

37

Page 38: 121754744 Referat Snake Bite

P : RL

Injeksi Ceftriakson

Ketorolac 3%

Rawat luka

Hari III (31 Maret 2012)

S : nyeri dan bengkak pada luka gigitan sampai pertengahan betis kanan berkurang. Os sudah

bisa berjalan. BAB baik, lancar, BAK baik, lancar.

O : KU : sedang, Kesadaran : Compos Mentis (GCS E4V5M6)

TD : 100/70 mmHg N: 92 x/mnt RR: 19 x/mnt T: 36’C

Status lokalis luka : dua buah luka pada tumit kanan, 5 cm di bawah mata kaki, bentuk titik

ukuran masing-masing 0,2 cm x 0,2 cm dan 0,2 cm x 0,1 cm, jarak kedua luka 1,2 cm. warna

kulit sekitar luka hingga 1/3 distal cruris dekstra berwarna merah keunguan, edema (+) pada

lokasi gigitan hingga ½ cruris dekstra. Nyeri tekan (+).

A : Snake Bite

P : BPL dalam keadaan stabil

Resep oral : Amoxicillin Syr

38

Page 39: 121754744 Referat Snake Bite

PEMBAHASAN

Pada kasus, seorang anak berusia 10 tahun yang digigit ular menjelang malam hari, saat

sedang berjalan di pinggir jalan yang dekat dengan sawah dan mengenakan sandal. Lokasi

gigitan adalah pada tumit kanan pasien. Hal ini kemungkinan terjadi karena korban tidak sengaja

menginjak ular tersebut, sehingga ular tersebut berusaha mempertahankan diri dengan menggigit

tumit korban.

Pada kasus gigitan ular penting untuk mengetahui apakah ular tersebut berbisa atau tidak

berbisa. Gigitan ular berbahaya jika ularnya tergolong jenis berbisa. Berdasarkan teori yang telah

dijelaskan sebelumnya, untuk membedakan apakah ular berbisa atau tidak diketahui berdasarkan

jenis ular, gambaran luka gigitan, serta gambaran klinis dari korban gigitan ular. Pada kasus ini,

diketahui bahwa korban tidak tahu jenis, corak, maupun warna ular yang menggigitnya, sehingga

untuk menentukan ular tersebut berbisa atau tidak didapatkan berdasarkan gambaran bekas

gigitan serta gejala klinis yang dialami pasien.

Segera setelah ular menggigit akan muncul gejala dan tanda pada daerah gigitan berupa

tanda gigitan taring (fang marks), nyeri lokal, perdarahan lokal, kemerahan, limfangitis,

pembesaran kelenjar limfe, inflamasi (bengkak, merah, panas), melepuh, infeksi lokal, terbentuk

abses,serta nekrosis. Pada korban, didapatkan tanda dan gejala lokal berupa rasa nyeri pada

daearah gigitan (tumit kaki kanan) yang dirasa terus-menerus, hingga ia tidak bisa berjalan.

Nyeri seperti ditusuk-tusuk dan menjalar hingga ke betis pasien. Kaki pasien juga terasa panas,

baal (kesemutan) dan membengkak, bekas gigitan tidak berdarah. Tanda dan gejala sistemik

yang didapatkan berupa keringat dingin dan berdebar-debar. Tidak didapatkan gejala mual,

muntah, pusing, serta syok. Pada pemeriksaan fisik kepala, leher, thorax, dan abdomen, tidak

didapatkan kelainan. Pada ekstremitas, didapatkan luka gigitan pada tumit kanan pasien.

Gambaran luka yaitu berbentuk dua buah titik pada tumit kanan dan disekitar luka hingga 1/3

distal regio cruris dekstra terjadi edema serta perubahan warna kulit merah-keunguan disertai

nyeri pada penekanan.

Tujuan penatalaksanaan pada kasus gigitan ular berbisa adalah menghalangi/

memperlambat absorbsi bisa ular, menetralkan bisa ular yang sudah masuk ke dalam sirkulasi

darah, serta mengatasi efek lokal dan sistemik. Metode pertolongan pertama yang dilakukan

adalah menenangkan korban yang cemas; imobilisasi (membuat tidak bergerak) bagian tubuh

yang tergigit dengan cara mengikat atau menyangga dengan kayu agar tidak terjadi kontraksi

39

Page 40: 121754744 Referat Snake Bite

otot, karena pergerakan atau kontraksi otot dapat meningkatkan penyerapan bisa ke dalam aliran

darah dan getah bening; pertimbangkan pressure-immobilisation pada gigitan Elapidae; hindari

gangguan terhadap luka gigitan karena dapat meningkatkan penyerapan bisa dan menimbulkan

pendarahan lokal.

Pada kasus ini, penanganan yang dilakukan pada korban kurang baik disebabkan saat

awal terkena, pada daerah kaki korban sempat dilakukan pengikatan erat karena kurangnya

pengetahuan keluarga terhadap penanganan gigitan ular. Metode penggunaan torniket (diikat

dengan keras sehingga menghambat peredaran darah), dapat mempercepat terjadinya nekrosis

jaringan karena aliran darah menuju lokasi terhambat, serta apabila tornikuet dibuka maka

tekanan yang tinggi pada daerah tersebut menyebabkan racun akan semakin menyebar melalui

pembuluh darah dan menumbulkan efek sistemik yang lebih berat.

Pada pasien juga dilakukan tidakan cross incision, yang ditandai dengan bentuk luka

seperti huruf X. Untuk melakukan tindakan cross incision, sangat penting untuk mengetahui

waktu tergigit ular, sejumlah literatur menyebutkan bila dilakukan insisi sedalam ½ cm pada 3

menit setelah tergigit 90% dapat dicegah infiltrasi bisa, 15-30 menit, 50% bisa dapat dibuang,

sedangkan bila 1 jam hanya 1% bisa yang dapat dibuang.

Selama perawatan di rumah sakit, pada pasien ini diberikan terapi berupa antinyeri serta

antibiotika. Pemberian antibiotika pada korban gigitan ular dapat diberikan, tapi umumnya

bermanfaat hanya pada kasus gigitan ular yang berat. Walaupun demikian, pemberian antibiotik

spektrum luas tetap direkomendasikan disamping itu untuk mencegah infeksi sekunder dari luka

setelah dilakukan insisi. Antibiotika yang dapat diberikan seperti amoksisilin dan golongan

cefalosporin ditambah dosis tunggal gentamisin dan metronidazol.

Penatalaksanaan gigitan ular di rumah sakit pada negara dengan prevalensi gigitan ular yang

tinggi, berdasarkan penelitian dari 108 pasien, tampak pada tabel berikut.

1. bed rest

2. Perawatan luka (iodine, hibitane)

3. Menenangkan pasien

4. Pemberian sedasi (diazepam, promethazine)

5. Analgesik (ASA, paracetamol, ibuprofen, indometacin, petidine

6. Antibiotika profilaksis (PPF, amoksisilin, ampicillin, gentamicin, cloxacillin

7. Antitetanus

40

Page 41: 121754744 Referat Snake Bite

8. Steroid (kortison, deksametason)

9. Akses intravena (cairan dan obat-obatan)

10. Debridemen (n=2)

11. Elevasi tungkai

12. observasi

Sumber : Snake Bite Mangement : experience from Gulu Regional Hospital Uganda (2002)

41

Page 42: 121754744 Referat Snake Bite

BAB IV

RESUME

A. Perbedaan Ular Berbisa dan Ular Tidak Berbisa

Perbedaan Tidak berbisa Berbisa

Bentuk Kepala Bulat Elips, segitiga

Gigi Taring Gigi Kecil 2 gigi taring besar

Bekas Gigitan Lengkung seperti U Terdiri dari 2 titik

Warna Warna-warni Gelap

B. Tanda Envenomasi (keracunan) oleh Gigitan Ular Berbisa

Tanda dan Gejala Lokal pada daerah gigitan2:

k. Tanda gigitan taring (fang marks)

l. Nyeri lokal

m. Perdarahan lokal

n. Kemerahan

o. Limfangitis

p. Pembesaran kelenjar limfe

q. Inflamasi (bengkak, merah, panas)

r. Melepuh

s. Infeksi lokal, terbentuk abses

t. Nekrosis

Tanda dan gejala sistemik :

a. Umum (general)

mual, muntah, nyeri perut, lemah, mengantuk, lemas.

b. Kardiovaskuler (viperidae)

gangguan penglihatan, pusing, pingsan, syok, hipotensi, aritmia jantung, edema paru, edema

konjunctiva (chemosis)

c. Perdarahan dan gangguan pembekuan darah (Viperidae)

42

Page 43: 121754744 Referat Snake Bite

perdarahan yang berasal dari luka yang baru saja terjadi (termasuk perdarahan yang terus-

menerus dari bekas gigitan (fang marks) dan dari luka yang telah menyembuh sebagian (oldrus-

mene partly-healed wounds), perdarahan sistemik spontan – dari gusi, epistaksis, perdarahan

intrakranial (meningism, berasal dari perdarahan subdura, dengan tanda lateralisasi dan atau

koma oleh perdarahan cerebral), hemoptisis, perdarahan perrektal (melena), hematuria,

perdarahan pervaginam, perdarahan antepartum pada wanita hamil, perdarahan mukosa

(misalnya konjunctiva), kulit (petekie, purpura, perdarahan diskoid, ekimosis), serta perdarahan

retina.

d. Neurologis (Elapidae, Russel viper)

mengantuk, parestesia, abnormalitas pengecapan dan pembauan, ptosis, oftalmoplegia eksternal,

paralisis otot wajah dan otot lainnya yang dipersarafi nervus kranialis, suara sengau atau afonia,

regurgitasi cairan melaui hidung, kesulitan untuk menelan sekret, paralisis otot pernafasan dan

flasid generalisata.

e. destruksi otot Skeletal ( sea snake, beberapa spesies kraits, Bungarus niger and B. candidus,

western Russell’s viper Daboia russelii)

nyeri seluruh tubuh, kaku dan nyeri pada otot, trismus, myoglobinuria, hiperkalemia, henti

jantung, gagal ginjal akut.

f. Sistem Perkemihan

nyeri punggung bawah, hematuria, hemoglobinuria, myoglobinuria, oligouria/anuria, tanda dan

gejala uremia ( pernapasan asidosis, hiccups, mual, nyeri pleura, dan lain-lain)

g. gejala endokrin

insufisiensi hipofisis/kelenjar adrenal yang disebabkan infark hipofisis anterior. Pada fase akut :

syok, hipoglikemia. Fase kronik (beberapa bulan hingga tahun setelah gigitan) : kelemahan,

kehilangan rambut seksual sekunder, kehilangan libido, amenorea, atrofi testis, hipotiroidism

C. Penatalaksanaan Keracunan Akibat Gigitan Ular

Langkah-langkah yang harus diikuti pada penatalaksanaan gigitan ular adalah5:

5. Langkah-langkah pertolongan yang dilakukan adalah menenangkan korban yang cemas;

imobilisasi (membuat tidak bergerak) bagian tubuh yang tergigit dengan cara mengikat

atau menyangga dengan kayu agar tidak terjadi kontraksi otot, karena pergerakan atau

kontraksi otot dapat meningkatkan penyerapan bisa ke dalam aliran darah dan getah

43

Page 44: 121754744 Referat Snake Bite

bening; pertimbangkan pressure-immobilisation pada gigitan Elapidae; hindari gangguan

terhadap luka gigitan karena dapat meningkatkan penyerapan bisa dan menimbulkan

pendarahan lokal.

Gambar 6. Metode pressure-immobilisation pada gigitan Elapidae (Sumber : WHO,2005)

6. Korban harus segera dibawa ke rumah sakit secepatnya, dengan cara yang aman dan

senyaman mungkin. Hindari pergerakan atau kontraksi otot untuk mencegah peningkatan

penyerapan bisa. Beberapa alat transportasi yang dapat digunakan untuk membawa

pasien adalah tandu, sepeda, motor, kuda, kereta, kereta api, atau perahu, atau pasien

44

3

1 2

4

5 6

Page 45: 121754744 Referat Snake Bite

dapat dipikul (dengan fireman’s metode). Pasien diposisikan miring (recovery posotion)

bila ia muntah dalam perjalanan

7. Pengobatan gigitan ular

Pada umumnya terjadi salah pengertian mengenai pengelolaan gigitan ular. Metode

penggunaan torniket (diikat dengan keras sehingga menghambat peredaran darah), insisi

(pengirisan dengan alat tajam), pengisapan tempat gigitan, pendinginan daerah yang

digigit.

8. Terapi yang dianjurkan meliputi:

a. Bersihkan bagian yang terluka dengan cairan faal atau air steril.

b. Untuk efek lokal dianjurkan imobilisasi menggunakan perban katun elastis dengan

lebar + 10 cm, panjang 45 m, yang dibalutkan kuat di sekeliling bagian tubuh yang

tergigit, mulai dari ujung jari kaki sampai bagian yang terdekat dengan gigitan. Bungkus

rapat dengan perban seperti membungkus kaki yang terkilir, tetapi ikatan jangan terlalu

kencang agar aliran darah tidak terganggu. Penggunaan torniket tidak dianjurkan karena

dapat mengganggu aliran darah dan pelepasan torniket dapat menyebabkan efek sistemik

yang lebih berat.

c. Pemberian tindakan pendukung berupa stabilisasi yang meliputi penatalaksanaan jalan

nafas; penatalaksanaan fungsi pernafasan; penatalaksanaan sirkulasi; penatalaksanaan

resusitasi perlu dilaksanakan bila kondisi klinis korban berupa hipotensi berat dan shock,

shock perdarahan, kelumpuhan saraf pernafasan, kondisi yang tiba-tiba memburuk akibat

terlepasnya penekanan perban, hiperkalaemia akibat rusaknya otot rangka, serta

kerusakan ginjal dan komplikasi nekrosis lokal.

d. Pemberian suntikan antitetanus, bila korban pernah mendapatkan toksoid maka

diberikan satu dosis toksoid tetanus.

e. Pemberian suntikan penisilin kristal sebanyak 2 juta unit secara intramuskular.

f. Pemberian analgesik untuk menghilangkan nyeri.

g. Pemberian serum antibisa.

45

Page 46: 121754744 Referat Snake Bite

DIAGRAM PENANGANAN GIGITAN ULAR

46

TIDAK

TIDAK

RAWAT

RAWAT

RAWAT

RAWAT

RAWAT

RAWAT

RAWATYATIDAK

TIDAK YA

YA

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

YA

YA

YA

TIDAK

TIDAK

YA

YA

YA

YA

YA

PERTOLONGAN PERTAMA:- TENANGKAN PASIEN- IMMOBILISASI DAERAH GIGITAN- TRANSPOR PASIEN KE RS

ULAR DIBAWA KE RS

TERDAPAT TANDA ENVENOMASI (KERACUNAN)

ULAR DITETAPKAN TIDAK BERBISA

ULAR DAPAT TERIDENTIFIKASI

OBSERVASI* DI RS SELAMA 24 JAM

TERDAPAT TANDA DIAGNOSTIK DARI ENVENOMASI (KERACUNAN) ULAR

YANG UMUM BERADA DI AREA GEOGRAFIS YANG SAMA

TENANGKAN KORBAN, BERI SERUM ANTITETANUS, PULANGKAN KORBAN

TERDAPAT TANDA ENVENOMASI ((KERACUNAN)

OBSERVASI* DI RS SELAMA 24 JAM

TANDA MEMENUHI KRITERIA PEMBERIAN

ANTIBISA

TANDA MEMENUHI KRITERIA PEMBERIAN

ANTIBISA1

OBSERVASI* DI RS SELAMA 24 JAM

BERIKAN ANTIBISA POLISPESIFIK UNTUK SPESIES ULAR YANG

BERADA DI AREA GEOGRAFIS YANG

SAMA

BERIKAN ANTIBISA MONOSPESIFIK /

POLISPESIFIK

TERSEDIA ANTIBISA MONOSPESIFIK /

POLISPESIFIK

TERAPI KONSERVATIF**

LIHAT RESPON2

ULANGI DOSIS INISIASI ANTIBISA (MAX 80-100 ml)

TANDA ENVENOMASI SISTEMIK MENETAP

OBSERVASI* DI RS

PASIEN DG RIWAYAT GIGITAN ULAR

RAWAT

TIDAK ADA PERBAIKAN : RUJUK SEGERA

ADA PERBAIKAN : OBSERVASI* DI RS

Insisi cross bila memenuhi kriteria

Disadur dari WHO Guidelines for The Clinical Management of Snake Bite in The South East Asia Region 2005

Page 47: 121754744 Referat Snake Bite

KETERANGAN SKEMA

CROSS INSISISetelah tergigit Bisa yang dapat terbuang

3 menit 90%

15-30 menit 50%

1 jam 1%

TANDA ENVENOMASI (KERACUNAN) GIGITAN ULAR BERBISA

LOKAL ( pada bekas gigitan) Sistemiku. Tanda gigitan taring (fang marks)

v. Nyeri lokal

w. Perdarahan lokal

x. Kemerahan

y. Limfangitis

z. Pembesaran kelenjar limfe

aa. Inflamasi (bengkak, merah,

panas)

bb. Melepuh

cc. Infeksi lokal, terbentuk abses

dd. Nekrosis

Umum (general) : mual, muntah, nyeri perut,

lemah, mengantuk, lemas.

Kelainan hemostatik : perdarahan spontan (klinis),

koagulopati, atau trombositopenia.

Gejala neurotoksik : ptosis, oftalmoplegia

eksternal, paralisis, dan lainnya.

Kelainan kardiovaskuler : hipotensi, syok, arritmia

(klinis), kelainan EKG.

Cidera ginjal akut (gagal ginjal) : oligouria/anuria

(klinis), peningkatan kreatinin/urea urin (hasil

laboratorium). Hemoglobinuria/mioglobinuria :

urin coklat gelap (klinis), dipstik urin atau bukti

lain akan adanya hemolisis intravaskuler atatu

rabdomiolisis generalisata (nyeri otot,

hiperkalemia) (klinis, hasil laboratorium). Serta

adanya bukti laboratorium lainnya terhadap tanda

venerasi.

47

Page 48: 121754744 Referat Snake Bite

1KRITERIA PEMBERIAN SERUM ANTI BISA ULAR

DERAJAT PARRISH

Derajat Venerasi Luka gigit Nyeri Udem/eritema Tanda sistemik0 0 + +/- <3cm/12 jam 0I +/- + + <3cm/12 jam 0II + + +++ >12cm-25cm/

12jam+. Neurotoksik, mual, pusing, syok

III ++ + +++ >25cm/12jam ++,syok, petekie,ekimosis

IV +++ + +++ Pada satu ekstremitas secara menyeluruh

++, gangguan faal ginjal, koma, perdarahan

PEMBERIAN SABU (SERUM ANTI BISA ULAR)

Derajat parrish SABU (serum antibisa ular)

0-1 Tidak perlu

2 5-20 cc

3-4 40-100 cc

CARA PEMBERIAN SERUM ANTIBISA ULAR

Dosis pertama sebanyak 2 vial @5 ml sebagai larutan 2% dalam NaCl dapat diberikan sebagai

infus dengan kecepatan 40-80 tetes per menit, lalu diulang setiap 6 jam. Apabila diperlukan

(misalnya gejala-gejala tidak berkurang atau bertambah) antiserum dapat diberikan setiap 24 jam

sampai maksimal (80-100 ml). antiserum yang tidak diencerkan dapat diberikan langsusng

sebagai suntikan intravena dengan sangat perlahan-lahan. Dosis untuk anak-anak sama atau lebih

besar daripada dosis untuk dewasa.Cara lain adalah denga menyuntikkan 2,5 ml secara infiltrasi

di sekitar luka, 2,5 ml diinjeksikan secara intramuskuler atau intravena. Pada kasus berat dapat

diberikan dosis yang lebih tinggi. Penderita harus diamati selama 24 jam untuk reaksi anafilaktik

48

Page 49: 121754744 Referat Snake Bite

CARA PENYUNTIKAN SERUM ANTIBISA ULAR

(Disadur dari Serum Anti Bisa Ular Biofarma, Bandung)

KRITERIA PENGULANGAN DOSIS INISIASI ANTI BISA ULAR :

d. koagulopati menetap atau berulang setelah 6 jamatau perdarahan setelah 1-2 jam,

terdapat perburukan gejala neurotoksik atau gejala kardiovaskuler setelah 1-2 jam.

e. Bila darah tetap tidak koagulasi, 6 jam setlah pemberian dosis awal antibisa, dosis

yang sama harus diulang. Hal ini berdasarkan observasi bahwa, bila dosis besar antibisa

diberikan ( lebih dari cukup untuk menetralisasi enzim pro koagulan bisa ular) diberikan

49

Amati 30 menit

Reaksi hipersensitivitas (+)

KETERANGAN : Reaksi Hipersensitivitas (anafilaktik) dini : pucat, kepala pusing, perasaan panas, batuk-batuk, kenaikan suhu, mual atau muntah-muntah, pembengkakan lidah atau bibir, denyut nadi cepat, tekanan darah menurun, gatal-gatal, rasa tidak nyaman di perut, sesak nafas, kesadaran menurun atau kejang

injeksi 0,2 ml serum encerkan 1: 10 (subkutan)

Injeksi serum yang tidak diencerkan 0,2 ml (subkutan)

Reaksi hipersensitivitas (-)

Amati 30 menit

Injeksi adrenalin 1:1000

Reaksi hipersensitivitas (+) Reaksi hipersensitivitas (-)

Serum jangan diberikan suntikkan serum dalam dosis penuh secara perlahan-lahan

Amati respon terhadap serum antibisa ular

Page 50: 121754744 Referat Snake Bite

pada awal, waktu yang dibutuhkan oleh hepar untuk memperbaiki tingkat koagulasi

fibrinogen dan faktor pembekuan lainnya adalah 3-9 jam.

f. Pada pasien yang tetap mengalami perdarahan cepat, dosis antibisa harus diulang

antara 1-2 jam.

Pada kasus perburukan gejala neurotoksik atau gejala kardiovaskuler, dosis awal antibisa

harus diulang setelah 1-2 jam dan perawatan pendukung harus dipertimbangkan

2 RESPON TERHADAP PEMBERIAN ANTIBISA ULAR

g. Umum : pasien merasa lebih baik, mual, muntah dan nyeri secara keseluruhan dapat

hilang secara cepat.

h. Perdarahan sistemik spontan (misalnya dari gusi) : biasanya terhenti pada 15-30 menit.

i. Koagulasi darah : biasanya terhenti dalam 3-9 jam. Perdarahan dari luka yang

menyembuh sebagian terhenti lebih cepat

j. Pada pasien syok : tekanan darah dapat meningkat antara 30-60 menit pertama dan

aritmia seperti sinus bradikardi dapat teratasi

k. Pada pasien dengan neurotoksisitas tipe post sinaps (gigitan ular kobra) akan membaik

dalam 30 menit setelah pemberian antibisa, namun biasanya membutuhkan waktu

bebeerapa jam. Pada keracunan tipe pre sinaps (Kraits dan ular laut) tidak tampak respon.

l. Hemolisis aktif dan rhabdomyolisis menurun dalam beberapa jam dan warna urin akan

kembali ke warna normal.

* OBSERVASI

Keadaan umum dan vital sign, tanda envenomasi (keracunan) bisa ular, pemeriksaan

penunjang,

Untuk kasus gigitan kering (bisa tidak diinjeksikan) dari ular viper, observasi di Instalasi

gawat Darurat selama 8-10 jam, dilanjutkan observasi di ruangan

Pasien dengan tanda envenomasi (keracunan) yang berat membutuhkan perawatan

khusus di ICU untuk pemberian produk-produk darah, menyediakan monitoring yang

invasif, dan memastikan proteksi jalan nafas.

Observasi untuk gigitan ular koral minimal selama 24 jam.

50

Page 51: 121754744 Referat Snake Bite

Evaluasi serial untuk penderajatan lebih lanjut dan untuk menyingkirkan sindroma

kompartemen.

- Ukur tekanan kompartemen setiap 30-120 menit.

- Fasciotomi diindikasikan untuk tekanan yang lebih dari 30-40 mmHg. Tergantung dari

derajat keparahan gigitan, pemeriksaan darah lebih lanjut mungkin dibutuhkan, seperti

waktu pembekuan darah, jumlah trombosit, dan level fibrinogen

** PERAWATAN KONSERVATIF

9. Bed rest

10. Perawatan luka dengan iodine, hibitane

11. Akses intravena (cairan dan obat-obatan)

12. Pemberian obat-obatan sedatif (Diazepam, Promethazine)

13. Pemberian obat-obatan analgesik (ASA, Paracetamol, Ibuprofen, Indomethacin, Petidine)

14. Pemerian Antibiotika profilaksis (PPF, Amoxicillin, Ampicillin, Gentamicin)

15. Pemberian toxoid Tetanus

16. Pemberian Steroid (Hidrocortison, Dexamethasone)

51

Page 52: 121754744 Referat Snake Bite

52

Page 53: 121754744 Referat Snake Bite

DAFTAR PUSTAKA

1) Gold, Barry S.,Richard C. Dart.Robert Barish. 2002. Review Article : Current Concept

Bites Of Venomous Snakes. N Engl J Med, Vol. 347, No. 5·August 1, 2002

2) WHO. 2005. Guidelines for The Clinical Management of Snake Bite in The South East Asia

Region.

3) Kasturiratne A, Wickremasinghe AR, de Silva N, Gunawardena NK, Pathmeswaran A, et al.

2008. The Global Burden of Snakebite: A Literature Analysis and Modelling Based on

Regional Estimates of Envenoming and Deaths. PLoS Med 5(11): e218.

doi:10.1371/journal.pmed.0050218

4) SMF Bedah RSUD DR. R.M. Djoelham Binjai. 2000. Gigitan Hewan. Availabke from :

www.scribd.com/doc/81272637/Gigitan-Hewan

5) Sentra Informasi Keracunan Nasional Badan POM, 2012. Penatalaksanaan Keracunan

Akibat Gigitan Ular Berbisa. Available from : www.pom.id (diakses pada 30 Maret 2012)

6) Hafid, Abdul, dkk., 1997. Bab 2 : Luka, Trauma, Syok, Bencana : Gigitan Ular. Buku Ajar

Ilmu Bedah, Edisi Revisi, EGC : Jakarta. Hal. 99-100

7) Daley, Brian James MD. 2010. Snake bite : patophysiology. Available from :

http://emedicine.medscape.com/article/168828-overview#a0104

8) Emedicine Health. 2005. Snakebite. available from :

http://www.emedicinehealth.com/snakebite/article_em.htm#Snakebite

9) Depkes. 2001. Penatalaksanaan gigitan ular berbisa. Dalam SIKer, Dirjen POM Depkes RI.

Pedoman pelaksanaan keracunan untuk rumah sakit.

10) Wangoda R., Watmon B. Kisige M. 2002. Snakebite Management : Experience From Gulu

Regional Hospital Uganda.

53