12. Prosedur Penyelidikan Dan Pelaporan Kejadian

22
Modul 12 PROSEDUR PENYELIDIKAN DAN PELAPORAN KEJADIAN (Incident Reporting and Investigation Procedure) 1. PENGERTIAN 1.1. “Incident” dan “Near Miss” 1.2. Tingkat-Tingkat Penyelidikan. 2. INITIAL LOSS ASSESSMENT (PENILAIAN AWAL KEHILANGAN/KERUGIAN) 3. INITIAL RESPONSE ( TANGGAP CEPAT) 4. EVALUASI AWAL KEJADIAN/PERISTIWA/INSIDEN. 5. PERKIRAAN KEHILANGAN PRODUKSI 6. TANGGUNG JAWAB 7. PEDOMAN PELAPORAN KEJADIAN/PERISTIWA/INSIDEN 8. PEDOMAN PENYELIDIKAN KEJADIAN/PERISTIWA/INSIDEN 8.1. Obyek-Obyek Penting Dalam Kegiatan Penyelidikan Pendahuluan 8.2. Penyelidikan 8.3. Pimpinam Tim Penyelidikan 12- 1

description

12. Pr

Transcript of 12. Prosedur Penyelidikan Dan Pelaporan Kejadian

Page 1: 12. Prosedur Penyelidikan Dan Pelaporan Kejadian

Modul 12PROSEDUR PENYELIDIKAN DAN PELAPORAN KEJADIAN(Incident Reporting and Investigation Procedure)

1. PENGERTIAN1.1. “Incident” dan “Near Miss”1.2. Tingkat-Tingkat Penyelidikan.

2. INITIAL LOSS ASSESSMENT (PENILAIAN AWAL KEHILANGAN/KERUGIAN)

3. INITIAL RESPONSE ( TANGGAP CEPAT)4. EVALUASI AWAL KEJADIAN/PERISTIWA/INSIDEN.5. PERKIRAAN KEHILANGAN PRODUKSI6. TANGGUNG JAWAB 7. PEDOMAN PELAPORAN KEJADIAN/PERISTIWA/INSIDEN

8. PEDOMAN PENYELIDIKAN KEJADIAN/PERISTIWA/INSIDEN 8.1. Obyek-Obyek Penting Dalam Kegiatan Penyelidikan Pendahuluan8.2. Penyelidikan8.3. Pimpinam Tim Penyelidikan8.4. Aktivitas Tim Penyelidik8.5. Instruksi-Instruksi Kepada Pimpinan Tim Penyelidikan

12- 1

Page 2: 12. Prosedur Penyelidikan Dan Pelaporan Kejadian

BAB 6PROSEDUR PENYELIDIKAN DAN PELAPORAN KEJADIAN

1. PENGERTIAN

1.1. “Incident” dan “Near Miss”

Incident (Kejadian/Peristiwa/insiden), pada umumnya didefinisikan sebagai kejadian-kejadian/peristiwa-peristiwa yang tidak direncanakan dengan kemungkinan besar menimbulkan konsekuensi-konsekuensi yang tidak diinginkan.Sebagai contoh dari kasus ini adalah :

1. Peristiwa Safety (Luka-luka,Kebakaran,Jatuh dll)2. Lingkungan (Penyimpangan ijin, Pelepasan/semburan,Tumpahan dll)3. Kehilangan Produksi ( Penurunan Jumlah, Kualitas Produk dll)4. Peralatan/Instrumentasi/Electrical Outage (Tidak berfungsi semestinya,

Kerusakan dll)

“Near Miss” adalah suatu kondisi yang cukup beralasan untuk dapat menimbulkan insiden.

1.2. Tingkat-Tingkat Penyelidikan.

Ada empat tingkat penyelidikan yang dipersiapkan untuk menyakinkan investigasi yang benar-benar mendalam pada setiap kejadian/insiden berdasarkan faktor-faktor sepertihalnya alam, kepelikan,sebab teknik atau potensi yang lain.

12- 2

Page 3: 12. Prosedur Penyelidikan Dan Pelaporan Kejadian

1. Tingkat I : Untuk seluruh safety, lingkungan dan peristiwa-peristiwa minor yang tidak mempunyai potensi resiko dari sisi hukum dan teknis.

Tindakan yang diperlukan :

Mengisi format laporan kejadian secara lengkap.

2. Tingkat II : Kejadian/peristiwa/insiden yang melibatkan peralata/ Kehilangan produksi atau potensi kehilangan kurang dari 100,000 USD.

Tindakan yang diperlukan : - Mengisi format laporan kejadian secara lengkap. - Melakukan penyelidikan resmi dan membuat laporan penyelidikan.

3. Tingkat III : Kejadian/peristiwa dengan kehilangan atau potensi untuk kehilangan lebih besar dari 100,000 USD sampai dengan 2,500,000 USD.

Tindakan yang diperlukan :

- Penggunaan sumberdaya yang tepat dari dalam lingkungan perusahaan. - Mengisi format laporan kejadian secara lengkap. - Melakukan penyelidikan resmi dan membuat laporan penyelidikan.

4. Tingkat IV : Kejadian/peristiwa dengan kehilangan atau potensi untuk kehilangan di atas 2,500,000 USD.

Tindakan yang diperlukan :

- Penggunanaan sumberdaya yang tepat baik dari dalam maupun dari

12- 3

Page 4: 12. Prosedur Penyelidikan Dan Pelaporan Kejadian

luar perusahaan serta penggunaan pihak ketiga (Konsultan, Tenaga Ahli, Perusahaan Engineering dll).

- Mengisisi format laporan kejadian secara lengkap.- Melakukan penyelidikan resmi dan membuat laporan penyelidikan.

2. Initial Loss Assessment (Penilaian awal kehilangan/kerugian)

Evaluasi terhadap kerusakan-kerusakan dan atau kehilangan-kehilangan yang disebabkan oleh karena terjadinya kejadian/peristiwa/insiden.

3. Initial Response ( Tanggap Cepat)

Langkah-langkah/tindakan-tindakan cepat yang diambil untuk menghentikan, meyingkirkan atau mengontrol keadaan yang terlibat dalam kejadian/peristiwa/insiden tersebut.

4. Evaluasi Awal Kejadian/Peristiwa/insiden.

Suatu tingkat kejadian adalah titik atau derajat terjadinya kejadian/peristiwa.

1. Luka2. Kerusakan pada peralatan3. Kebakaran/ledakan4. Kegagalan/kerusakan proses5. Dampak terhadap lingkungan6. Tumpahan bahan kimia7. Dll.

5. Perkiraan Kehilangan Produksi Salah satu terjadinya kehilangan produksi adalah ketika bahan produksi di”flare”kan atau dideversikan menjadi produk yang lain yang kualitas

12- 4

Page 5: 12. Prosedur Penyelidikan Dan Pelaporan Kejadian

ataupun harganya lebih rendah.

6. Tanggung Jawab :

Seluruh karyawan sesuai dengan jabatan atau fungsinya memiliki tanggung jawab sebagai berikut :

1. Plant/Factory Manager :

- Memastikan bahwa sistem yang seharusnya diaplikasikan untuk mengkomunisasikan keinginan dan persyaratan standar penyelidikan dan pelaporan insiden pada semua jenjang karyawan.

- Mengimplementasikan suatu program training untuk merevisi persyaratan pada stadar penyelidikan dan pelaporan insiden, untuk memastikan seluruh karyawan mempunyai pemahaman yang jelas dari tugas dan tanggung jawabnya yang sepesifik.

- Memastikan bahwa sistem yang tepat/cocok sudah di applikasikan untuk memastikan kesesuaian dengan persyaratan dari standar penyelidikan dan pelaporan insiden.

- Menyebar luaskan laporan-laporan penyelidikan insiden dari “plant industry” yang lain ke kepala-kepala departemen/bagian yang semestinya.

2. Manajer Departemen

- Memastikan bahwa insiden-insiden yang terjadi di area tanggung jawabnya dilaporkan secepatnya.

- Memastikan bahwa penyelidikan pada tingkat yang diperlukan sudah dimulai.

- Memastikan bahwa tanggung jawab sudah didelegasikan untuk menyelesaikan rekomendasi-rekomendasi laporan insiden.

12- 5

Page 6: 12. Prosedur Penyelidikan Dan Pelaporan Kejadian

- Memastikan bahwa seluruh karyawan yang ada di area tanggung jawabnya sudah di training dengan benar untuk tanggung jawab dan pekerjaan yang seperlunya untuk memastikan kesesuaian dengan persyaratan standar penyelidikan dan pelaporan insiden.

3. Manajer Safety

- Memelihara “Master File” untuk seluruh penyelidikan-penyelidikan insiden.

- Menetapkan urutan nomer pada setiap laporan insiden.

4. Shift Superintendent dan Shift Supervisor

- Memulai langkah-langkah yang tepat seperlunya untuk memastikan kondisi area insiden tidak terganggu, sampai penyelidikan awal dapat diselesaikan. Kedalaman langkah-langkah untuk memelihara area adalah tergantung pada faktor-faktor seperti halnya sifat dan kepelikan dari insiden tersebut, persyaratan-persyaratan dari peraturan yang berwenang dan atau potensi dari pihak ke tiga yang terlibat.

- Memastikan wawancara-wawancara awal dilaksanakan secepatnya setelah terjadinya insiden.

- Memberitahukan peraturan pemerintah/perwakilan pemerintah yang berlaku.

- Melengkapi dan mendistribusikan format laporan insiden dalam waktu 24 jam dari kejadian.

- Memastikan bahwa seluruh personil di area tanggung jawabnya mengikuti persyaratan-persyaratan yang ditetapkan pada standart penyelidikan dan pelaporan insiden.

12- 6

Page 7: 12. Prosedur Penyelidikan Dan Pelaporan Kejadian

5. Partisipan

- Melaporkan insiden ataupun “near miss” sesegera mungkin setelah kejadian.

- Membantu menyelesaikan laporan insiden.- Membantu dalam penjagaan area/lokasi.- Membantu pengumpulan data yang berhubungan dengan insiden.- Berpartisipasi dalam me”review” insiden.

6. Pimpinan Tim Penyelidikan

- Memastikan tingkat penyelidikan yang tepat telah ditetapkan.- Memastikan penjagaan area/lokasi.- Melaksanakan wawancara seperlunya.- Menerbitkan laporan lengkap ke menejemen.

7. Tim Penyelidik

- Mengontrol area/lokasi untuk investigasi- Menganalisa insiden dan proses-proses yang menyebabkan insiden dan

akibat-akibat setalh terjadinya insiden.- Melakukan wawancara tambahan kepada karyawan bila diperlukan.- Pembebasan/penjagaan area/lokasi insiden.- Mengidentifikasikan akar penyebab insiden.- Menyediakan rekomendasi untuk laporan penyelidikan insiden.

7. Pedoman Pelaporan Kejadian/Peristiwa/Insiden :

Proses penyelidikan dimulai ketika terjadi kejadian/peristiwa/insiden ataupun “near miss”. Setelah Manager, Superintendent/Shif Superintendent, Supervisor/Shift Supervisor melakukan suatu evaluasi pendahuluan, suatu format laporan kejadian/peristiwa/insiden harus dilengkapi dan didistribusikan ke Departement/Bagian yang berkepentingan dalam waktu 24 jam.

12- 7

Page 8: 12. Prosedur Penyelidikan Dan Pelaporan Kejadian

Penjelasan singkat dari informasi yang diperlukan untuk melengkapi setiap bagian yang ada di dalam format laporan insiden adalah sebagai berikut :

Laporan insiden dimulai dengan bagian latar belakang yang singkat, yang mengidentifikasikan fasilitas dan area dimana insiden atau “near Miss” terjadi, tanggal, shift, waktu dan penyusun/penulis laporan. Laporan kejadian/peristiwa/insiden pada umumnya dibagi kedalam 14 (empat belas) seksi/bagian. Laporan menggunakan informasi yang tersedia secara menyeluruh ke shift suprintendent ataupun shift supervisor secepatnya setelah kejadian. 1. Seksi/Bagian #1 : Insiden/Near Miss

Seksi/bagian #1 mengidentifikasikan kejadian apakah insiden atau “near miss” dan mengklasifikasikan lebih lanjut dari kejadian tersebut apakah sebagai kejadian tunggal atau kombinasi dari safety, lingkungan, kehilangan produksi atau equipment.

2 Seksi/Bagian #2 : Diskripsi Awal Insiden

Seksi/bagian #2 menghendaki suatu diskripsi singkat dari insiden atau “near miss”, menggunakan informasi terbaik yang tersedia dalam 1 kali 24 jam.

3. Seksi/Bagian #3 : Tanggap Cepat

Seksi/bagian #3 menghendaki diskripsi singkat dari tanggap cepat, seperti misalnya pemadaman api, mengisolasi kebocoran, menyediakan perawatan medis, dll. Informasi ini sangat penting ketika melaporkan insiden lingkungan ke badan yang berkepentingan.

4. Seksi/Bagian #4 : Penaksiran Kehilangan Awal

12- 8

Page 9: 12. Prosedur Penyelidikan Dan Pelaporan Kejadian

Seksi/bagian #4 menghendaki suatu taksiran permulaan mengenai biaya-biaya yang berkaitan dengan perbaikan/penggantian dari kerusakan peralatan atau properti, dikombinasikan dengan estimasi biaya-biaya yang berkaitan dengan kehilangan produk.

5. Seksi/Bagian #5 : Evaluasi Insiden Awal

Seksi/bagian #5 menghendaki suatu taksiran pendahuluan dari kelanjutan ataupun potensi kehebatn suatu insiden atau “near miss”, dengan memperhatikan kecelakaan, kerusakan peralatan, kebakaran/ledakan, gangguan proses, dampak terhadap lingkungan, “chemical exposure”, dan chemical release.

6. Seksi/Bagian #6 : Estimasi Kehilangan Produksi

Seksi/bagian #6 menghendaki suatu taksiran permulaan mengenai estimasi jumlah dan biaya-biaya yang berkaitan dengan “flaring” dan atau “diverting” dari material-material proses yang menimbulkan insiden.

7. Seksi/Bagian #7 : Segala Syarat Penyelidikan :

Seksi/bagian #7 ini menghendaki identifikasi segala syarat penyelidikan yang dapat dipakai berdasarkan pada karakterisasi insiden atau “near miss” sebagaimana yang sudah ditentukan pada definisi. Dalam kasus-kasus dimana insiden atau “near miss” dikarakterisasikan sebagai suatu kombinasi peristiwa seperti suatu “electrical outage” yang menimbulkan isue lingkungan, persyaratan penyelidikan terhadap lingkungan yang berlaku harus dipatuhi dalam melakukan aktivitas penyelidikan.

8. Seksi/Bagian #8 : Pemberitahuan Perwakilan Pemerintah Seksi/bagian #8 ini di desain untuk memdokumentasikan segala

pemberitahuan kedada perwakilan-perwakilan pemerinrah sebagai akibat adanya insiden. Suatu catatan yang akurat akan disampaiakan kepada

12- 9

Page 10: 12. Prosedur Penyelidikan Dan Pelaporan Kejadian

perwakilan pemerintah setelah inseden tersebut dapak diklasifikasikan sebagai suatu peristiwa lingkungan dan atau safety.

9. Seksi/Bagian #9 : Distribusi Laporan Inside

Seksi/bagian #9 mengidentifikasikan perusahaan atau bagian dan fasilitas tingkat departemen yang seharusnya menerima suatu tembusan seluruh laporan-laporan insiden atau “near miss” dalam waktu 24 jam.

10. Seksi/Bagian #10 : Langkah Pencegahan Kejadian Ulang

Seksi/bagian #10 ini dimaksudkan untuk mendokumentasikan langkah-langkah perbaikan yang diperlukan untuk mencegah kejaian ulang suatu insiden atau “near miss” . Seksi/bagian #10 ini tidak harus dilengkapi dalam kasus dimana penyelidikan lebih lanjut.

11. Seksi/Bagian #11 : Tipe Peristiwa Yang Lain

Seksi/bagian #11 ini dimaksudkan untuk mendokumentasikan tipe-tipe peristiwa yang lain selain safety, masalah lingkungan, kehilangan produksi ataupun “outage” dari peralatan/instrumentasi/kelistrikan.

12. Seksi/Bagian #12 : Analisa Awal Penyebab lnsiden

Seksi/bagian #12 ini dimaksudkan untuk mendokumentasikan analisa awal penyebab insiden.

13. Seksi/bagian #13 : Penyelidikan Awal

Seksi/bagian #13 ini dimaksudkan untuk mendokumantasikan penyelidikan awal anggota tim.

14. Seksi/bagian #14 : Jika Kontraktor Terlibat

12- 10

Page 11: 12. Prosedur Penyelidikan Dan Pelaporan Kejadian

Seksi/bagian ini dimaksudkan untyuk mendokumentasikan kontraktor dan pengawasnya yang terlibat.

8. Pedoman Penyelidikan Kejadian/Peristiwa/Insiden :

Bila karena kepelikan insidenn atau “near miss” membutuhkan penyelidikan yang lebih dalam dari yang seharusnya untuk melengkapi format laporan insiden, pedoman-pedoman berikut untuk melakukan penyelidikan harus di ikuti. Sesegera setelah terjadinya suatu insiden atau “near miss”, shift superintendent,

shift supervisor atau supervisor ( yang didefinisikan oleh SHE/K3 perusahaan) akan memulai aktivitasnya melakukan penyelidikan pendahuluan.

8.1. Obyek-Obyek Penting Dalam Kegiatan Penyelidikan Pendahuluan adalah sebagai berikut :

- Memperoleh seluruh data pada insiden atau “near miss” (contoh : computer printouts, catatan terjadinya alarm pertama dll )

- Lakukan pengamanan/penjagaan tempat insiden beserta barang-barang yang ada.

- Identifikasi seluruh personil yang terlibat dalam insiden atau “near miss” tersebut.

- Lakukan wawancara pendahuluan kepada personil yang terlibat dalam insiden atau “near miss”, sebelum setiap individu meninggalkan tempat insiden. Informasikan ke setiap individu bahwa wanwancara lanjutan akan diperlukan oleh tim penyelidik. Jika karena wawancara tersebut karyawan melebihi batas waktu kerja, sediakan kepada karyawan-karyawan kendaraan untuk pulang yang nyaman dan aman.

12- 11

Page 12: 12. Prosedur Penyelidikan Dan Pelaporan Kejadian

8.2. Penyelidikan

Suatu tim penyelidikan insiden atau “near miss” yang akan dibentuk untuk memulai penyelidikan adalah sebagai berikut :

- Jika insiden atau “near miss” yang terjadi “fits into the stated general definition”, menejer departemen dari area yang terkena inside akan menetapkan tim penyelidik. Suatu tim penyelidik akan mempunyai sedikitnya dua anggota termasuk pimpinannya tetapi tidak melibatkan personil diluar departemen tersebut.

- Umumnya tim harus dibentuk dari personil-personil operasi, teknik, pemeliharaan, K3. Personil-personil tersebut harus dibebaskan dari tanggung jawab yang lain selama tim melaksanakan investigasi.

- Kebutuhan personil yang mempunyai kualifikasi (apakah untuk penyelidikan internal ataupun sebagai pihak ketiga) harus dimasukkan dalam tim penyelidikan, sebagaiman persyaratan dari tingkat penyelidikan atau sebagai personil tambahan sepanjang diperlukan untuk melakukan penyelidikan yang cermat.

8.3. Pimpinam Tim Penyelidikan

- Pimpinan penyelidikan harus pernah menjalani sebagai anggota penyelidikan untuk setidak-tidaknya sekali. Pada insiden yang lebih berat, dibutuhkan personil yang mempunyai pengalaman lebih untuk bertindak sebagai pimpinan. Pimpinan tim harus sudah terbiasa dengan aspek-aspek teknis dari insiden atau “near miss”, terutama sekali ketika indikasi-indikasi awal menunjukkan bahwa teknologi adalah penting pada kasus dan atau situasi tersebut.

- Pimpinan tim penyelidikan harus mengikuti pedoman-pedoman dalam melaksanakan penyelidikan dan menyajikan laporan akhir.

12- 12

Page 13: 12. Prosedur Penyelidikan Dan Pelaporan Kejadian

8.4. Aktivitas Tim Penyelidik

- Tim penyelidik harus memulai aktivitas-aktivitas penyelidikannya secepat mungkin, dan selambat-lambatnya 48 jam dari terjadinya insiden atau “near miss”.

- Bila diperlukan, tim penyelidikan harus memulai penyelidikan dengan melengkapi aktivitas-aktivitas berikut :

a. Kunjungi area/lokasi insiden/”near miss” untuk memeriksa bukti-bukti phisik, membuat catatan detail; seperti misalanya photo, sket, diagaram dll.

b. Mendapatkan kembali data yang diperlukan termasuk laporan-laporan kerugian, jika dapat dipakai, yang berhubungan dengan penyelidikan insiden atau “near miss”.

c. Melakukan tinjauan yang mendalam pada area/lokasi untuk faktor-faktor yang lain yang mempunyai kontribusi terjadinya insiden atau “near miss” tersebut.

d. Melakukan wawancara personil tambahan.

- Tim akan melakukan tinjauan terhadap seluruh data, bukti dan wawancara personil sebelum mengidentifikasikan penyebab utama. Bila tim setuju pada penyebab utama insiden atau “near miss”, maka rekomendasi-rekomendasi akan dibuat untuk meminimalkan potensi kejadian ulang.

8.5. Instruksi-Instruksi Kepada Pimpinan Tim Penyelidikan

- Pimpinan tim harus bertemu dengan kepala departemen area/lokasi yang terkena insiden secepatnya setelah insiden ataupun “near miss” memerlukan penyelidikan untuk mendapatkan ijin resmi bagi tim penyelidik dan memberikan tinjauan singkat tentang aktivitas-aktivitas penyelidikan awal.

12- 13

Page 14: 12. Prosedur Penyelidikan Dan Pelaporan Kejadian

- Pimpinan tim harus membaca standart penyelidikan dan pelaporan insiden dan membuat tijauan pada elemen-elemen kunci dengan anggota-anggota tim penyelidik.Selanjutnya pimpinan tim harus menetapkan schedule untuk menyelesaikan seluruh penyelidikan.

- Pimpinan tim harus menggunakan kecakapan kepemimpinannya untuk memandu tim selama mereka melakukan aktivitas-aktivitas penyelidikan. Sasarannya adalah agar kerja grup menjadi dinamis dalam menentukan penyebab utama dan menentukan langkah-langkah perbaikan yang tepat.

- Adalah penting bahwa tim menetapkan kenyataan-kenyataan tentang apa yang terjadi dan apa yang dapat dilakukan untuk mengurangi potensi insiden pada waktu yang akan datang.

- Tim harus mengidentifikasikan penyebab utama dari insiden atau “near miss” dan mengembangkan rekomendasi-rekomendasi yang tepat sebagai langkah perbaikan untuk mengurangi potensi kejadian ulang. Penyebab utama harus diidentifikasikan dengan laporan dan disertai dengan faktor-faktor yang memberikan kontribusi yang oleh tim dipandang penting. bagaimanapun faktor-faktor lain yang memberikan kontribusi ini harus ditandai sebagai faktor tambahan.

12- 14