Bidikmisi 2015http://bidikmisi.dikti.go.id

Formulir Pendaftaran Bidikmisi Tahun 2015Data Pribadi PendaftarNo Pendaftaran : 1115.102.20859.1473.453NISN : 9965994094Nama Pendaftar : FitrianaJenis Kelamin : PerempuanTempat, Tgl Lahir : Sei Kasih, 11 Nopember 1996Sekolah Asal : MAS AL IKHLASAlamat : Sei Kasih Kecamatan Bilah Hilir

Kab. LabuhanbatuSumatera Utara

Kode Pos : 21471No.Telepon :No.HP : 082364236798Email : aliyahfitriana@gmail.com

Data Akademik

Semester 4Rangking 2Nilai Total 1321Jumlah Mapel 15

Semester 5Rangking 1Nilai Total 1662Jumlah Mapel 15

Semester 6Rangking 1Nilai Total 1606Jumlah Mapel 14

Nilai Ujian NasionalNilai UNAS -Jumlah Mapel -

Data Prestasi KO & EkstrakurikulerTidak ada data prestasi

Data KeluargaNama Ayah/Wali : USMANStatus Ayah/Wali : WafatHubungan dengan Ayah : Ayah KandungPendidikan Ayah/Wali : SMP/MTs / SederajatPekerjaan Ayah/Wali : TIDAK BEKERJADetil Ayah : Ayah sudah wafatNama Ibu : SALAMAHStatus Ibu : Masih HidupPendidikan Ibu : Tidak SekolahPekerjaan Ibu : PetaniDetil Ibu : Ibu bekerja sebagai buruh tani yang bekerja di lahan milik

orang lain. Ibu saya bekerja sejak pagi hingga sore harimenjelang maghrib. Ayah sudah melakoni tugas ini sejak 15tahun yang lalu. Kondisi kesehatan Ibu belakangan ini kurangbaik dikarenakan faktor keletihan dan faktor usia sehingga Ibuhanya bekerja 4 hari dalam seminggu.

Jumlah Tanggungan : 3 OrangNo.Telepon Orang Tua :

Data Kondisi RumahKepemilikan : SendiriTahun Perolehan : 1990Sumber Listrik : PLNDaya Listrik : 450 WattLuas Tanah : 25-50 M2NJOP/Meter : Rp. 0Luas Bangunan : 25-50 M2Bahan Atap : Asbes/SengBahan Lantai : Semen PlesterBahan Tembok : KayuMandi Cuci Kakus : Kepemilikan Sendiri DidalamSumber Air : SumurJarak dari pusat kota : 80 KmJumlah orang tinggal : 3 Orang

Data Rencana HidupRencana Tinggal : Kos/SewaDukungan Keluarga : YaTransportasi Asal : Jalur DaratTransportasi Harian : Kendaraan UmumBiaya Transportasi : Rp. 25.000

Data Kondisi EkonomiPenghasilan Ayah : Tidak BerpenghasilanPenghasilan Ibu : Rp. 1.000.001 - Rp. 1.250.000Hutang kepada pihak lain : Rp. 0Cicilan hutang dibayar per bulan : Rp. 0Piutang kepada pihak lain : Rp. 0Cicilan piutang dibayar per bulan : Rp. 0Tabungan Keluarga : Rp. 0

Data Aset Keluarga# Nama Barang Merk/Tipe Harga Beli Harga Jual1 Sepeda Motor Suzuko Smash Rp. 9.000.000 Rp. 3.000.000

Data Jalur Seleksi#Nama Seleksi Pilihan Perguruan Tinggi Pilihan Prodi 1 Pilihan Prodi 21 Seleksi Mandiri PTSSekolah Tinggi Ilmu Pertanian Labuhan Batu Rantau Prapat S1 AgroteknologiS1 Agroteknologi

Dicetak pada : 25 September 2015

Cetak formulir pendaftaran bidikmisi menggunakan kertas berukuran minimal A4lKartu peserta bidikmisi diberikan kepada pendaftar sebagai tanda bukti bahwa siswa yang bersangkutan telah melengkapi berkas-berkas pendaftaranlJika terdapat kesalahan data silahkan perbaiki data terlebih dahulu, kemudian cetak kembalil