7/29/2019 103991744-kuesioner-jadi

1/5

Kuesioner untuk ibu-ibu pengguna Jampersal

Usia :

Pendidikan terakhir :

Pekerjaan :

Penggunaan Jampersal

pada kehamilan anak ke :____, ____, dan ____.

1. Program bantuan pemerintah yang khusus diberikan kepada ibu dalam rangkaiankehamilan dan persalinan adalah

a. Jamkesmasb. Jampersalc. Gakinda

2. Ketentuan dari peserta Jampersal adalah ...a. Menunjukan KTP, KIA, KKb. Menunjukan KK, Rujukanc. Menunjukan Kartu Jamkesmas

3. Tujuan umum dari diadakannya Jampersal adalaha. Menurunkan Angka Kematian Ibub. Menurunkan Angka Kematian anakc. Menurunkan Angka Kematian Ibu dan anak

4. Bagi pengguna Jampersal bisa mendapatkan pelayanan rawat inap dirumah sakit, dikelas berapa?

a. Kelas 1b. Kelas 2c. Kelas 3

5. Dalam program jampersal, ditempat mana saja ibu bisa mendapatkan pertolonganpersalinan?

a. Rumah sakit, puskesmasb. Bidan, dokter, klinik yang bekerja sama dengan program jampersalc. Jawaban a dan b benar

7/29/2019 103991744-kuesioner-jadi

2/5

6. Salah satu manfaat dari menjadi peserta Jampersal adalah...a. Pemeriksaan kehamilan secara gratisb. Pemeriksaan ibu-ibuc. Pemeriksaan balita

7. Setidaknya berapa kali seharusnya ibu memeriksakan kehamilannya?a. 3 kalib. 4 kalic. 5 kali

8. Apa saja yang dilakukan saat pemeriksaan kehamilan?a. Timbang, ukur tekanan darah, tinggi puncak rahim, Imunisasi, Temu wicara

kehamilan

b. Perkiraan kelahiranc. Persiapan operasi caesar

9. Saat pemeriksaan kehamilan,tablet yang sering diberi untuk penambah darah adalah:a. Kalsium (Minum dengan air teh/air mineral)b. Tablet besi (Minum dengan air mineral)c. Vitamin A (Minum dengan air mineral)

10..Tujuan pemeriksaan kehamilan rutin dan tepat waktu adalah?a. Memantau kemajuan kehamilan untuk memastikan kesehatan ibu dan tumbuh

kembang bayi

b. Meningkatkan dan mempertahankan kesehatan fisik, mental, dan sosial ibudan bayi.

c. Pemilihan KB

7/29/2019 103991744-kuesioner-jadi

3/5

11. Apakah selama kehamilan terakhir ibu datang ke pelayanan kesehatan untukpemeriksaan kehamilan?

Jika ya, berapa kali ibu datang memeriksakan kehamilan sampai melahirkan ?

a. 1 kalib. 2 kalic. 3 kalid. 4 kalie. ..

12.Pada umur kehamilan 0-3 bulan, berapa kali ibu melakukan periksa hamil?a. Tidak pernahb. 1 kalic. 2 kalid. 3 kalie. 4 kalif. .

13.

Pada umur kehamilan 4-6 bulan, berapa kali ibu melakukan periksa hamil?a. Tidak pernahb. 1 kalic. 2 kalid. 3 kalie. 4 kalif.

14.Pada umur kehamilan 7-9 bulan, berapa kali ibu melakukan periksa hamil?a. Tidak pernahb. 1 kalic. 2 kalid. 3 kalie. 4 kali

7/29/2019 103991744-kuesioner-jadi

4/5

15.Selama kahamilan yang lalu, saat pemeriksaan kehamilan yang dilakukan adalaha. Mengukur tekanan darah, menimbang berat badan.b. Mengukur tekanan darah, menimbang berat badan, membicarakan masalah

kehamilan, imunisasi tetanus, memilih cara persalinan dan KB yang akan

dipakai setelah melahirkan.

c. Mengukur tekanan darah, menimbang berat badan, membicarakan masalahkehamilan.

16.Dalam melakukan pemeriksaan kehamilan menggunakan jampersal yang diikutsertakan dalan mengetahui pemeriksaan kehamilan adalah

a. Saya sendirib. Saya sendiri bersama dengan suami (suami menemani, mengikuti dan

mengetahui pemeriksaan kehamilan)

c. Saya sendiri dengan disertai keluarga yang lain (menemani, mengikuti danmengetahui pemeriksaan kehamilan)

17.Selama kehamilan yang lalu , saya meminum tablet besi sebanyaka. 30 tabletb. 60 tabletc. 90 tablet

18.Selama kehamilan , saya menerima imunisasi sebanyaka. Tidak pernahb. 1xc. 2x

19.Menurut saya pekerjaan yang masih dapat saya lakukan dalam kehamilan adalaha. Pekerjaan rumah tangga (masak, mencuci)b. Menjaga toko, warungc. Bekerja > 8 jam atau pergi ke sawah

20.Setelah menggunakan program jampersal, apa yang akan saya lakukana. Memperkenalkan jampersal kepada orang lainb. Mempergunakan jampersal kembalic. Tidak menggunakan jampersal

Karena.......

7/29/2019 103991744-kuesioner-jadi

5/5

ya tidak

1 Saya setuju akan adanya program jampersal

2 Dengan adanya jampersal saya menjadi lebihmemahami akan pentingnya pemeriksaan kehamilan

3 Saya akan melakukan setidaknya 4x pemeriksaan kehamilan

4 Saya akan mengikuti saran untuk dirujuk

ke tenaga ahli jika ditemukan kelainan / risiko dalam

kehamilan saya

5 Saya akan berusaha untuk mencari informasi

tentang kesehatan dalam masa kehamilan, persalinan dan

nifas, serta penggunaan KB yang cocok

6 Saya akan melakukan imunisasi sebelum kehamilan

7 Suami saya menjadi lebih perhatian dan

siaga selama masa kehamilan saya

8 Saya tidak akan mengikuti mitos yang ada

di masyarakat seputar kehamilan

9 Saya sudah merasa cukup dengan fasilitas

pelayanan yang ada pada jampersal

10 Untuk kehamilan berikutnya saya akan kembali

mengikuti program jampersal