100292021 Laporan Kasus Tb Paru

16
1 LAPORAN KASUS I. IDENTITAS PASIEN Nama : Tn. “AUmur : 28 tahun. Jenis kelamin : Laki-laki. Alamat : Tanjung KLU Agama : Islam. Status : Belum Menikah. Suku : Sasak Pendidikan : SMP Pekerjaan : Buruh RM : 046869 MRS tanggal : 12-07-2012. Tanggal Pemeriksaan : 13-07-2012. Keluar RS : 30-04-2012 II. ANAMNESIS Keluhan Utama : Batuk darah Riwayat Penyakit Sekarang Os datang ke IGD RSUP NTB dengan keluhan batuk darah yang dirasakan sejak kemarin malam. Darah yang keluar berwarna merah segar bercampur dengan dahak, tidak disertai dengan campuran sisa makanan dan berjumlah ± 1 gayung kecil. Darah yang keluar ini didahului dengan batuk. Sejak kemarin malam os mengaku batuk darah dialami hanya sekali saja. Menurut os, batuk darah terjadi setelah os mengkonsumsi obat dari puskesmas. Saat ini os hanya batuk disertai dahak dengan bercak darah sedikit. Os juga mengeluhkan batuk sejak 3 bulan yang lalu dan tidak pernah hilang sampai saat ini. Batuk disertai dengan dahak kental berwarna kuning kehijauan dengan jumlah ± 1 sendok tiap kali batuk. Os sudah sering berobat ke puskesmas namun batuknya tidak pernah hilang. Saat ini, os merasa batuknya susah keluar dan sangat mengganggu terutama pada malam hari. Selain itu, os juga mengeluh demam sejak 3

Transcript of 100292021 Laporan Kasus Tb Paru

1

LAPORAN KASUS

I. IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. “A”

Umur : 28 tahun.

Jenis kelamin : Laki-laki.

Alamat : Tanjung KLU

Agama : Islam.

Status : Belum Menikah.

Suku : Sasak

Pendidikan : SMP

Pekerjaan : Buruh

RM : 046869

MRS tanggal : 12-07-2012.

Tanggal Pemeriksaan : 13-07-2012.

Keluar RS : 30-04-2012

II. ANAMNESIS

Keluhan Utama : Batuk darah

Riwayat Penyakit Sekarang

Os datang ke IGD RSUP NTB dengan keluhan batuk darah yang dirasakan sejak

kemarin malam. Darah yang keluar berwarna merah segar bercampur dengan dahak,

tidak disertai dengan campuran sisa makanan dan berjumlah ± 1 gayung kecil. Darah

yang keluar ini didahului dengan batuk. Sejak kemarin malam os mengaku batuk darah

dialami hanya sekali saja. Menurut os, batuk darah terjadi setelah os mengkonsumsi obat

dari puskesmas. Saat ini os hanya batuk disertai dahak dengan bercak darah sedikit.

Os juga mengeluhkan batuk sejak 3 bulan yang lalu dan tidak pernah hilang

sampai saat ini. Batuk disertai dengan dahak kental berwarna kuning kehijauan dengan

jumlah ± 1 sendok tiap kali batuk. Os sudah sering berobat ke puskesmas namun

batuknya tidak pernah hilang. Saat ini, os merasa batuknya susah keluar dan sangat

mengganggu terutama pada malam hari. Selain itu, os juga mengeluh demam sejak 3

2

bulan yang lalu. Demam tidak disertai dengan menggigil dan bersifat hilang timbul.

Demam akan turun jika os mengkonsumsi obat dari puskesmas. Os menyangkal adanya

flu. Os sering berkeringat dingin pada malam hari.

Os juga mengeluhkan sesak napas sejak 1 bulan yang lalu. Sesak napas sering

dikeluhkan oleh os terutama jika banyak melakukan aktivitas. Sejak 2 hari ini sesak napas

dirasakan semakin memberat. Sesak napas ini sedikit berkurang jika os sudah

beristirahat. Sesak tidak disertai dengan bunyi “ngik”. Sesak tidak dipengaruhi oleh suhu,

cuaca, maupun debu. Selain itu, os pernah merasakan nyeri dada sebelah kiri seperti di

tusuk – tusuk sejak beberapa minggu yang lalu. Os menyangkal adanya penjalaran nyeri

ke punggung dan tangan sebelah kiri. Nyeri dada timbul terutama jika pasien sedang

merasakan batuk dan sesak napas.

Os juga mengeluhkan nafsu makan berkurang sejak 1 bulan terakhir sehingga os

merasa badanya semakin kurus. Selain itu, os juga sering merasa mual namun tidak

sampai muntah. Os menyangkal adanya nyeri pada ulu hati. Kadang – kadang os juga

mengeluhkan kepalanya terasa pusing dan badannya terasa lemas sehingga os tidak dapat

melakukan pekerjaannya lagi.

Buang air kecil normal dengan frekuensi 3-4x/hari, warna kuning jernih, kencing

batu (-), nyeri saat BAK (-), darah (-). Sejak 1 minggu yang lalu os mengalami BAB

encer namun tidak disertai dengan lendir maupun darah. Frekuensi BAB 1-2x/hari,

dengan konsistensi encer warnanya kekuningan.

Riwayat Penyakit Dahulu

Os belum pernah mengalami batuk darah sebelumnya.

Riwayat tekanan darah tinggi (-), kencing manis (-), asthma (-) ±10 tahun yang lalu,

keganasan (-).

Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada anggota keluarga os dengan keluhan batuk darah.

Tidak ada keluarga os yang menderita batuk lama.

Riwayat tekanan darah tinggi (-), kencing manis (-), asthma (-), keganasan (-),

TBC ( - ).

3

Riwayat Pengobatan

Os menyangkal pernah mengkonsumsi obat OAT selama 6 bulan.

Os sering berobat ke puskesmas untuk mengurangi keluhan batuk dan demam.

Riwayat alergi obat (-)

Riwayat Pribadi dan Sosial

Os merupakan seorang pemandu wisata di Gili, os mengatakan 2 bulan terakhir os

tidak bekerja akibat penyakitnya.

Os memiliki kebiasaan mengkonsumsi rokok sejak umur 8 tahun, namun 1 tahun ini

os berhenti merokok. Jika merokok os bisa menghabiskan 1-2 bungkus/ hari dan jenis

rokok yang digunakan rokok filter.

Os mengatakan juga mengkonsumsi kopi 1-2 gelas/ hari.

III. PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Umum

Keadaan umum : sedang

Keadaan sakit : sakit sedang.

Kesadaran/GCS : compos mentis/E4V5M6.

Tekanan Darah : 140/80 mmHg.

Nadi : 86 kali per menit, reguler, kuat angkat cukup.

Pernafasan : 32 kali per menit, thorakoabdominal.

Suhu : 36,1oC.

Berat Badan : 65 kg .

Tinggi Badan : 165 cm.

→ normal.

4

Status Lokalis

Kepala :

- Ekspresi wajah : normal.

- Bentuk dan ukuran : normal.

- Rambut : normal.

- Udema (-).

- Malar rash (-).

- Parese N VII (-).

- Hiperpigmentasi (-).

- Nyeri tekan kepala (-).

Mata :

- Simetris.

- Alis : normal.

- Exopthalmus (-/-).

- Ptosis (-/-).

- Nystagmus (-/-).

- Strabismus (-/-).

- Udema palpebra (-/-).

- Konjungtiva: anemia (-/-), hiperemia (-/-).

- Sclera: icterus (-/-), hyperemia (-/-), pterygium (-/-).

- Pupil : isokor, bulat, miosis (-/-), midriasis (-/-).

- Kornea : normal.

- Lensa : normal, katarak (-/-).

- Pergerakan bola mata ke segala arah : normal

Telinga :

- Bentuk : normal simetris antara kiri dan kanan.

- Lubang telinga : normal, secret (-/-).

- Nyeri tekan (-/-).

- Peradangan pada telinga (-)

5

- Pendengaran : normal.

Hidung :

- Simetris, deviasi septum (-/-).

- Napas cuping hidung (-/-).

- Perdarahan (-/-), secret (-/-).

- Penciuman normal.

Mulut :

- Simetris.

- Bibir : sianosis (-), stomatitis angularis (-), pursed lips breathing (-).

- Gusi : hiperemia (-), perdarahan (-).

- Lidah: glositis (-), atropi papil lidah (-), lidah berselaput (-), kemerahan di pinggir

(-), tremor (-), lidah kotor (-).

- Gigi : caries (-)

- Mukosa : normal.

- Faring dan laring : tidak dapat dievaluasi.

- Foetor ex ore (-)

Leher :

- Simetris (-).

- Kaku kuduk (-).

- Scrofuloderma (-).

- Pemb.KGB (-).

- Trakea : di tengah.

- JVP : R+2 cm.

- Pembesaran otot sternocleidomastoideus (-).

- Otot bantu nafas SCM tidak aktif.

- Pembesaran thyroid (-).

6

Thorax

Pulmo :

Inspeksi :

- Bentuk: simetris.

- Ukuran: normal, barrel chest (-)

- Pergerakan dinding dada : simetris.

- Permukaan dada : petekie (-), purpura (-), ekimosis (-), spider nevi (-), vena

kolateral (-), massa (-), sikatrik (-) hiperpigmentasi (-), genikomastia (-).

- Iga dan sela antar iga: sela iga melebar (+), retraksi (-), iga lebih horizontal.

- Fossa supraclavicula dan fossa infraclavicula : cekungan simetris

- Fossa jugularis: trakea di tengah.

- Penggunaan otot bantu napas: sternocleidomastoideus (+), otot abdomen.

- Tipe pernapasan torakoabdominal, frekuensi napas 32 kali per menit.

Palpasi :

- Posisi mediastinum : trakea digaris tengah

- Pergerakan dinding dada : simetris

- Fremitus raba :

a. Lobus superior : D/S sama

b. Lobus medius dan lingua: D/S sama

c. Lobus inferior : D/S sama

- Nyeri tekan (-), edema (-), krepitasi (-).

Perkusi :

- Sonor (+/+).

- Nyeri ketok (-).

- Batas paru – jantung

a. Kanan :

b. Kiri :

- Batas paru hepar : ICS 6

7

Auskultasi :

- Suara napas vesikuler (+/+).

- Suara tambahan rhonki basah (-/+).

- Suara tambahan wheezing (-/-).

- Suara gesek pleura (-/-).

Cor :

Inspeksi: Iktus cordis tidak tampak.

Palpasi : Iktus cordis teraba ICS V linea midklavikula sinistra, thriil (-).

Perkusi : - batas kanan jantung : ICS II linea parasternal dextra.

batas kiri jantung : ICS V linea midklavikula sinistra.

Auskultasi : S1S2 tunggal, regular, murmur (-), gallop (-).

Abdomen

Inspeksi :

- Bentuk : distensi (-),

- Umbilicus : masuk merata.

- Permukaan Kulit : sikatrik (-), pucat (-), sianosis (-), vena kolateral (-), caput

meducae (-), petekie (-), purpura (-), ekimosis (-), luka bekas operasi (-),

hiperpigmentasi (-).

Auskultasi :

- Bising usus (+) normal.

- Metallic sound (-).

- Bising aorta (-).

Palpasi :

- Turgor : normal.

- Tonus : normal.

- Nyeri tekan (-) diseluruh kuadran abdomen

- Hepar/lien/renal tidak teraba.

8

Perkusi :

- Timpani (+) pada seluruh lapang abdomen

- Redup beralih (-)

- Nyeri ketok CVA: -/-

Extremitas :

Ekstremitas atas :

- Akral hangat : +/+

- Deformitas : -/-

- Edema: -/-

- Sianosis : -/-

- Ptekie: -/-

- Clubbing finger: -/-

- Infus terpasang +/-

Ekstremitas bawah:

- Akral hangat : +/+

- Deformitas : -/-

- Edema: -/-

- Sianosis : -/-

- Ptekie: -/-

- Clubbing finger: -/-

Columna Vertebra :

Tidak ada kelainan, nyeri tekan (-).

Genitourinaria :

Tidak dievaluasi.

9

IV. RESUME

Laki-laki berumur 28 tahun datang dengan keluhan batuk darah sejak kemarin

malam. Darah yang keluar berwarna merah segar bercampur dengan dahak, tidak disertai

dengan campuran sisa makanan dan berjumlah ± 1 gayung kecil dengan frekuensi 1 kali.

Os juga mengeluhkan batuk berdahak kental berwarna kuning sejak 3 bulan yang lalu.

Selain itu, os juga mengeluh demam sejak 3 bulan yang lalu. Os sering berkeringat pada

malam hari. Os juga mengeluhkan sesak napas sejak 1 bulan yang lalu. Sesak napas

sering dikeluhkan oleh os terutama jika banyak melakukan aktivitas. Sejak 2 hari ini

sesak napas dirasakan semakin memberat. Selain itu, os pernah merasakan nyeri dada

sebelah kiri seperti di tusuk – tusuk sejak beberapa minggu yang lalu. Nyeri dada timbul

terutama jika pasien sedang batuk dan merasa sesak napas. Os juga mengeluhkan nafsu

makan berkurang sejak 1 bulan terakhir sehingga os merasa badanya semakin kurus.

Selain itu, os juga sering merasa mual namun tidak sampai muntah. Kadang – kadang os

juga mengeluhkan kepalanya terasa pusing dan badannya terasa lemas. BAK normal,

BAB encer sejak 1 minggu yang lalu tetapi tidak disertai darah dan lendir. Dari hasil

pemeriksaan fisik didapatkan

V. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Hasil pemeriksaan Darah Lengkap :

Parameter 13/04/2012

10.25 Normal

HGB 9,1 11,5 – 16,5 g/dL

HCT 28,2 40 – 50 [%]

RBC 3,68 4,5 – 5,5[10^6/ µL]

WBC 23,14 4,0 – 11,0 [10^3/ µL]

PLT 329 150 – 400 [10^3/ µL]

MCV 76,6 82,0 – 92,0 [fL]

MCH 24,7 27,0 – 31,0 [pg]

10

MCHC 32,3 32,0 – 37,0 [g/dL]

Pemeriksaan kimia klinik :

Parameter 11/04/2012 Normal

GDS 124 < 160 mg/dl

Kreatinin 0,5 0,9 – 1,3

Ureum 28 6 – 28

SGOT 32 < 40

SGPT 48 < 41

Pemeriksaan anti HBsAg : ( - )

Pemeriksaan sputum : BTA : 3+

Pemeriksaan Radiologi

Foto thorak posisi AP

Interpretasi :

Terdapat kavitas pada paru

kanan

Terdapat infiltrate pada kedua

lapang paru.

Corakan bronkovaskuler

meningkat

11

VI. DIAGNOSIS KERJA

Hemoptoe e.c TB paru BTA (+)

VII. PENATALAKSANAAN

Usulan Terapi

Medikamentosa:

1. IVFD NaCl 20 tetes/menit.

2. Inj. Traneksamat 1A/8jam

3. Codein tab 3dd1

4. Ranitidine 1a/12jam

5. Terapi OAT kategori 1

Non Medikamentosa:

1. Posisi Trendelenberg.

2. Tirah baring.

3. Diet: Makan teratur.

4. Pasien dan keluarga diberi edukasi mengenai penyakit yang diderita pasien dan

penatalaksanaannya serta pencegahannya.

5. Jika keluhan dirasakan kembali segera berobat ke pelayanan medis terdekat

Usulan pemeriksaan :

1. UL

2. DL

3. LFT

Rencana Monitoring :

Evaluasi kesadaran, tanda vital, keluhan, dan DL.

VIII. PROGNOSA

Dubia ad bonam

12

FOLLOW UP

13

Tanggal Subjektive Objective Assessment Planning

14/07/2012 Sesak (+), batuk (+) berdahak

berwarna putih ½ sendok the

,darah (-),nyeri dada (+) jika

batuk, jika tidur sesak , tidak

bisa tidur mual muntah (-)

Ku : sedang

Kesadaran : CM

Vital sign :

TD : 140/90 mmHg

N : 84 x/menit

RR : 34 x/menit

T : 35,3

Thorak :

Wheezing (+), Rh (+),

vesikuler (+↓/+↓)

1. O2 1-2 lpm

2. IVFD RL 20 tetes/menit.

3. Combiven nebu/8 jam

4. Cefotaxim 125 mg/12 jam

5. Sabutamol 2mg tab 2x1

6. Metil prednisolon 12,5 mg

1A/8 jam

26/4/2012 Sesak (+), batuk (+) berdahak

berwarna putih ,darah (-),nyeri

dada (+) jika batuk

Ku : sedang

Kesadaran : CM

Vital sign :

TD : 140/70 mmHg

N : 86 x/menit

RR : 30 x/menit

T : 35,1

Thorak :

Wheezing (+), Rh (+),

vesikuler (+↓/+↓)

Tx. Lanjut

16/7/2012 Batuk darah (-), batuk berdahak Ku : sedang Tx. Lanjut

14

disertai bercak darah (+), Sesak

(+),nyeri dada (-).

Kesadaran : CM

Vital sign :

TD : 130/70 mmHg

N : 104 x/menit

RR : 26 x/menit

T : 35,1

Thorak :

Wheezing (+), Rh (+),

vesikuler (+↓/+↓)

28/4/2012 Sesak (+) berkurang, batuk (+)

berdahak ,darah (-),jika batuk

sesak kambuh

Ku : sedang

Kesadaran : CM

Vital sign :

TD : 130/90 mmHg

N : 78 x/menit

RR : 24x/menit

T : 35,1

Thorak :

Wheezing (+), vesikuler

(+↓/+↓)

Tx. Lanjut

29/4/2012 Sesak (+) berkurang, batuk (+)

berkurang berdahak ,darah (-)

Ku : sedang

Kesadaran : CM

Vital sign :

Tx. Lanjut

15

TD : 130/90 mmHg

N : 78 x/menit

RR : 24 x/menit

T : 35,1

Thorak :

Wheezing (+)

berkurang, vesikuler

(+/+)

30/4/2012 Sesak (-), batuk (+) berkurang Ku : sedang

Kesadaran : CM

Vital sign :

TD : 130/70 mmHg

N : 80 x/menit

RR : 20 x/menit

T : 35,1

Thorak :

berkurang, vesikuler

(+/+)

BPL

16