10 PP Enteral DR ID [Repaired]_rev

1

Pemberian Asupan Enteral Bagi Neonatus Berisiko Tinggi

TIM PONEK DKI JAKARTA

2

TUJUAN:

menguasai pengetahuan, memiliki kompetensi, trampil untuk

diagnosis, tatalaksana asupan enteral neonatus

berisiko tinggi.

3

Jenis asupan nutrisi enteral yang sesuai, termasuk pemilihan susu dan suplemen

Cara pemberian asupan nutrisiKapan asupan nutrisi enteral diberikan Identifikasi dan talaksana intoleransi asupan

nutrisi enteral Identifikasi talaksana enterokolitis nekrotikans

TUJUAN:

4

NEONATUS BERISIKO TINGGI:

•Prematuritas•Asfiksia perinatal•Gawat napas •Sepsis•Ketidakstabilan hemodinamik•Paralisis ileus•Obstruksi usus •Abnormalitas kraniofasial•Celah bibir•Celah langit-langit

5

Neonatus berisiko tinggi nutrisi iv (parenteral)

Asupan nutrisi iv (parenteral):MahalLebih rumitMemerlukan lebih banyak pemeriksaan

laboratorium dan pemantauanMemiliki lebih banyak komplikasi

6

PEMBERIAN ASUPAN ENTERAL

Efek tropik terhadap mukosa usus Kelaparan penipisan mukosa usus, pemendekan

vilus, penurunan aktivitas enzim Pemberian asupan secara enteral peningkatan

sintesis DNA, peningkatan massa mukosa usus

Maturasi fungsi otot usus

Efek endokrin dan metabolik

7

JENIS ASUPAN NUTRISI ENTERAL TERBAIK

ASI ASI ASI

Untuk bayi Cukup Bulan & Prematur!

8

NUTRISI ENTERAL PADA NEONATUS RISIKO TINGGI:

• Apa yang harus diberikan?

• Kapan memberikan asupan?

• Cara memberikan asupan?

9

KEBUTUHAN KALORI BAYI PREMATUR YANG SEDANG TUMBUH (AAP 1985)

Kkal /kg /hari

Metabolisme pada istirahat 50 Stress dingin 10 Aktifitas 15 Efek sintesis/termik dari asupan

8

Pengeluaran faeses 12 Pertumbuhan 25 TOTAL 120

Target: 120 Kkal/ kg/hari, 3 sampai 3,8 g protein/ kg/hari

10

Kecepatan penambahan berat badan pada janin tertinggi pada minggu ke 26 sampai ke 36

Tujuan:Pertumbuhan bayi prematur harus serupa dengan

pertumbuhan janin di dalam uterus dengan usia kehamilan

yang sama, yaitu sekitar 15g/kg/hari.

PERTUMBUHAN SEBAGAI TUJUAN ASUPAN NUTRISI

11

DISTRIBUSI NUTRIEN

Nutrien Kisaran kalori

Kalori maksimal

Protein 8-12 % 20%

Karbohidrat 40-55% 60%

Lemak 35-50% 60%

12

APA YANG HARUS DIBERIKAN:

Pilihan susu untuk pemberian asupan awalKolustrum atau ASI Isotonik Beban kerja ginjal rendah Keuntungan imunologis Keuntungan psikososial

13

KOMPOSISI ASI

Colostrum Preterm Mature MilkCalories Kcal / dl 67 67 67Protein g/dl 3.1 1.4 1.05Lactose g/dl 4.1 6.6 7.2Fat g/dl 2 -2.5 3.5- 4 3.5 - 4.5

Kolostrum Prematur ASI Matur Kalori Kkal/dl 67 67 67 Protein g/dl 3,1 1,4 1,05 Laktosa g/dl 4,1 6,6 7,2 Lemak g/dl 2–2,5 3,5-4 3,5–4,5

14

KEUNTUNGAN ASI

Menurunkan infeksiMenurunkan kemungkinan

penyakit alergiMeningkatkan IQ?

Menurunkan kemungkinan obesitas/HTN/DM pada saat

dewasaBiaya/ketersediaan

15

KEUNTUNGAN PEMBERIAN ASI DI NICU

Mudah dicernaDitoleransi dengan lebih baikMenurunkan kejadian infeksiMengurangi masa rawat inapMemberikan hasil akhir yang lebih baikUntuk ibu: kesejahteraan psikososial

16

Apakah ASI saja memadai untuk pertumbuhan bayi prematur?

Bayi prematur berusia 15 hari

150 ml/kg/hari ASI

= 90-100 kkal/kg/hari

= 2-2,5 g/kg/hari protein

17

ADITIF

Fortifikasi ASI / HMF : Karbohidrat, protein, mineral, vitamin

Minyak MCT: 1 ml = 7,7 kkal Minyak kanola: 1 ml = 8 kkal 1sdt Promod: 1g whey protein Polikose: glukosa polimer

18

KOMPOSISI NUTRIEN ASI PREMATUR DENGAN ASI

FORTIFIKASI (Berseth CL, Pediatrics 2004)

Nutrien ASI Prematur (100 ml) ASI Prematur + HMF (100 ml + 4 paket)

Energy, kJ 277 336

Protein, g 1,6 2,7

Lemak, g 3,5 4,5

Karbohidrat, g 7,3 7,5

Vitamin A, IU 48 998

Vitamin D, IU 8 158

Vitamin E, IU 0,4 5,0

Vitamin K, IU 2,0 6,4

Kalsium, mg 25 115

Fosfor, mg 14,5 64,5

Zat besi, mg 0,09 1,53

Zinc, mg 0,37 1,09

19

FORMULA PREMATUR

Formula Kkal /30 ml

Protein gm/dl

Lemakgm/dl

CHO gm/dl

Kalsiummg/dl

Fosfatmg/dl

ASI 20 1,1 4,5 7,1 33 15

Enfamil 20 2,0 3,4 7,4 112 56

Enfamil prematur

24 2,4 4,1 8,9 134 68

20

ASI FORTIFIKASI VERSUS FORMULA UNTUK BAYI PREMATUR (Schanler Pediatrics 1999)

Usia kehamilan: 28 ± 1 minggu Berat lahir: 1,07±0,17 kgBayi yang diberi ASI fortifikasi Kecepatan penambahan berat yang lebih rendah ( 22 g vs

26 g/kg/hari) Peningkatan panjang yang lebih rendah ( 0,8 cm vs 1,0 cm) Lebih rendah insidens sepsis awitan lambatMenurun insidens NEC Pulang dari rumah sakit lebih awal ( 73 hari vs 88 hari)

21

FORMULA KHUSUS

Sindrom usus pendek, malabsorpsi, dll. Alimentum: hidrolisat kasein, asam amino bebas, tepung tapioka yang telah dimodifikasi, sukrosa, minyak safflower dan minyak kedelai, 50% MCT

Pregestimil: hidrolisat kasein, asam amino bebas, tepung jagung

yang telah dimodifikasi, glukosa, minyak jagung, 55% MCT

Neocate: asam amino bebas, serbuk sirup jagung dan tepung jagung

yang telah dimodifikasi, safflower, minyak kelapa dan minyak kedelai

22

KAPAN PEMBERIAN ASUPAN ENTERAL

Hemodinamik stabil Tidak ada ileus Tidak ada asidosis yang terlihat jelas Tidak ada PDA yang terlihat jelas

23

KAPAN MEMBERIKAN ASUPAN: SEDINI MUNGKIN

Pemberian Asupan Dini Intoleransi terhadap pemberian

asupanAsupan enteral penuh dicapai lebih dini! Hari nutrisi parenteral KolestasisJumlah hari rawat di rumah sakit Tidak ada peningkatan insidens /NEC

24

CARA PEMBERIAN ASUPAN: Tergantung usia kehamilan dan kondisi klinis

Keterampilan oromotorik – perkembangan

normal •Refleks Gag: 18 minggu kehamilan•Refleks isap:

Non nutritif 30-32 minggu

Tidak terkoordinasi 32-34 minggu

Terkoordinasi 35-36 minggu•Rooting reflex: 37 minggu

25

BAGAIMANA MEMBERIKAN ASUPAN:

Pemberian asupan oral: ASI langsung atau botol Setidaknya usia 33 minggu kehamilan Tidak terdapat gawat napas (RR<60/menit)

Pemberian asupan melalui selang nasogastrik/orogastrik Kurang dari 33 minggu kehamilan Gangguan neurologis (pengisapan/penelanan

abnormal) Gawat napas (tanpa hipoksia) Tergantung pada ventilator

26

BAGAIMANA MEMBERIKAN ASUPAN:

Pemberian asupan dengan menggunakan selangPemberian asupan dengan selang

nasogastrik atau orogastrik Berkala atau terus menerus

Pemberian asupan dengan selang nasojenunal/transpilorik Refluks berat Pengosongan lambung tertunda Hanya untuk pemberian asupan

berkesinambungan saja

27

PROSEDUR:

Pemasangan selang Orogastrik atau Nasogastrik Gunakan selang ukuran no 5 (untuk bayi kurang dari 2 kg)

atau ukuran 8 (untuk bayi lebih dari 2 kg) Selang mungkin silastik (terbaik), poliuretan, atau PVC Mengukur jarak dari hidung atau mulut sampai ke lubang

telinga dan kemudian ke bawah menuju proxesus xiphoideus

Masukkan selang melewati hidung atau mulut sampai jarak yang sudah ditentukan sebelumnya + 1- 2 cm.

Periksa penempatan selang dengan menginjeksikan udara ke dalam selang dan melakukan auskultasi di atas perut atau dengan mengaspirasi cairan lambung.

Pasang plester pada selang dan tempelkan dengan kuat.

28

PROSEDUR:

Pemasangan selang transpilorik

Gunakan selang silastik ukuran 5 sajaSelang poliuretan atau PVC akan mengeras

sejalan dengan berlalunya waktu dan dapat menyebabkan perforasi pada duodenum.

29

PROSEDUR:

Pemberian Asupan

Pemberian asupan “trophic feeding”Meningkatkan tahap pemberian asupanMemantau toleransi asupan Tujuan nutrisiPemantauan nutrisi

30

PEMBERIAN “TROPHIC FEEDING”

Mulai segera setelah bayi stabil 1-3 hari ASI atau formula 10 ml/kg/hari Berikan asupan setiap 3 atau 4 jam Lanjutkan dengan volume yang sama Tingkatkan pemberian asupan apabila

toleransi minumnya baik dan bayi stabil secara medis (biasanya dalam waktu 3 sampai 7 hari)

31

Meningkatkan Pemberian Asupan

Mulai dengan 10 ml / kg/hariTingkatkan sebanyak 5 - 20 ml /kg /hariWaktu tercapainya pemberian asupan

secara penuh 3 -5 hari pada bayi > 2000g 10 -14 hari pada bayi < 1250g


32


33

SUPLEMENTASI VITAMIN PADA BAYI PREMATUR

Vitamin A 1500 IU/ kg/hariVitamin D 400 IU/hariVitamin E 6 -12 IU / kg/hariVitamin K- IM pada saat lahirVitamin B kompleksVitamin C

Multivitamin drops 0,5- 1,0 ml/hari

34

SUPLEMENTASI BESI

2- 4 mg/kg/ hari, zat besi unsur diet

Lebih disukai setelah usia 2 minggu

Tidak lebih dari usia 2 bulan

35

INTOLERANSI PEMBERIAN ASUPAN

Hentikan pemberian asupan dan nilai ulang: o Bilious (atau residu berwarna kehijauan)o Peningkatan residual ( > 25% dari asupan, atau

lebih dari jumlah yang diberikan perjam apabila asupan diberikan per drip berkesinambungan atau muntah

o Peningkatan ukuran lingkar perut akut > 2 cmo Faeses berdarah yang segar atau cair o Tanda-tanda sakit lain

36

INTOLERANSI PEMBERIAN ASUPAN – PENILAIAN

Apakah bayi terlihat sehat? Apakah perutnya lemas?Apakah faeses telah berubah?Apakah ini episode pertama dari

intoleransi ataukah masalah ini berkelanjutan?

37

INTOLERANSI PEMBERIAN ASUPAN – PENATALAKSANAAN

Jika bayi terlihat sehat dan perut lemas, dapat dipertimbangkan pemberian asupan ulang setelah observasi singkat (2 sampai 6 jam).

Jika tidak yakin, pemberian asupan enteral dapat dihentikan selama 24 jam dan dimulai kembali dengan volume yang lebih kecil.

Jika perut kembung, atau keras, atau faeses berdarah, hentikan pemberian asupan dan buat foto rontgen abdomen untuk menyisihkan kemungkinan EKN.

38

Entero Kolitis Nekrotikan (EKN)

39

Kondisi-kondisi yang menjadi predisposisi: Prematuritas, asfiksia perinatal, pemberian formulaTanda-tanda: gastrointestinal: intoleransi pemberian asupan, kembung,

faeses berdarah Sistemik: letargi, ketidakstabilan suhu, apnea, bradikardia,

asidosis, DIC, hipotensi Radiologis: dilatasi usus, intestinalis pneumatosis, asites,

perforasi


40

Penatalaksanaan : Hentikan pemberian asupan, mulai pemberian cairan

infus, pasang selang nasogastrik terbuka & cairan lambung dibiarkan mengalir atau pengisapan tingkat rendah

Lakukan kultur darah, lakukan pemeriksaan darah lengkap, mulai pemberian antibiotik

Rujuk sedini mungkin ke fasilitas yang dapat memantau dengan ketat dan menangani pasien jenis ini dan lakukan pembedahan jika perlu.


41

MASALAH PEMBERIAN ASUPAN LAIN

Inkoordinasi pengisapan-penelanan

Sifat defensif orotaktilRefluks gastroesofageal

42

REFLUKS GASTROESOFAGEAL

19 % bayi prematur dirawat untuk refluks Berkaitan dengan apnea? Berkaitan dengan masalah jalan

nafas – wheezing, stridor dan aspirasi berulang

Pengobatan: pemberian asupan dengan volume

kecil, penempatan posisi yang tepat, pemberian asupan yang lebih kental, penghambatan reseptor H2, inhibitor pompa proton

43

CONTOH ASUPAN NUTRISI ENTERAL

Bayi J Usia kehamilan 28 minggu, berat lahir 1200g, RDS:

hari 2: TD stabil, RDS lebih baik, mengeluarkan mekonium, abdomen lemas. Mulai pemberian asupan dengan ASI perah 1ml melalui selang orogastrik setiap 6 jam

hari 3: CPAP, pemberian asupan hingga 2 ml setiap 3 jam

hari 4: oksigen kanul nasal, pemberian asupan sampai 4 ml setiap 3 jam

hari 5: pemberian asupan hingga 6 ml setiap 3 jam (peningkatan 16 ml atau 13 ml/kg)

hari 6,7,8: pemberian asupan sebanyak 2 ml setiap hari sampai 12 ml setiap 3 jam

44

Bayi J (lanj.) usia kehamilan 28 minggu, berat lahir 1200g, RDS

hari 9: 1x residu 6 ml, kemudian sekali lagi 8 ml, tidak terdapat kembung pada perut pemberian asupan hingga 10 ml setiap 3 jam

hari 10: tidak ada residu, tingkatkan pemberian asupan sampai 12 ml setiap 3 jam

hari 11, 12,13 : tingkatkan pemberian asupan sampai 15, 18 dan 21 ml setiap 3 jam

hari 14: pemberian asupan penuh 24 ml setiap 3 jam


45

Pemberian Asupan Bayi Perempuan J – berat lahir 1,2 kg 24 ml ASI perah setiap 3 jam= 160 ml / kg / hari = 105 kkal/ kg/hari= 2,5 g / kg /hari proteinTambahkan fortifikasi ASI (HMF)

Meningkatkan kalori hingga 22 kkal /oz untuk pertama kali

Setelah 1-2 hari, tingkatkan kalori hingga 24 kkal /oz

Tujuan: 120 kkal/ kg/hari, 3 – 3,5 g/kg/hari protein


46

MEMANTAU KECUKUPAN NUTRISI PADA NEONATUS

BERISIKO TINGGI

47

MEMANTAU PERTUMBUHAN BBLSR

Berat 15g/kg/hari

Panjang 1 cm/ minggu

Lingkar kepala 1 cm / minggu

Hitung Hematokrit/retik

Setiap 1-2 minggu

Albumin/ elektrolit Setiap 2 minggu

Kalsium/fosfor Setiap 2 minggu

Alkalin fosfatase Setiap 2 minggu

48

NUTRISI SETELAH KELUAR DARI RUMAH SAKIT

Indikasi berat badan pulang

bayi prematur: 1800-2000g

Pada saat pulang Lebih kecil dari NCB Cadangan nutrisi tubuh rendah Defisiensi mineralisasi tulang Kebutuhan energi lebih tinggi

49

PEMANTAUAN NUTRISI PASCA RAWAT

Pantau berat, panjang, dan lingkar kepala bayiBuat plot pada grafik pertumbuhan untuk bayi

prematurTingkatkan kebutuhan kalori

Memberikan susu formula sebagai tambahan ASI

Susu formula transisi khusus

MultivitaminZat besi

50

REKOMENDASI NUTRISI PASCA RAWAT( J Perinatol May 2005)

< 1800g: 24 Kal/oz > 1800g: ubah menjadi 22 Kal/oz bila:

Parameter-parameter pertumbuhan > persentil ke-25 dan Bayi mencapai penambahan berat badan 15 sampai

40g/hari (15g/kg/hari)

Ubah menjadi 20 Kal/ oz pada usia koreksi 4 sampai 6 bulan jika semua parameter > persentil ke-25

51

PANDUAN SEDERHANA:

ASI biasa atau susu formula biasa jika usia koreksi > 3 bulan berat badan > 3 kg albumin serum > 3g/ dl alkalin fosfatase < 300 IU/ ml

53

Kasus 1Bayi perempuan prematur E, lahir pada usia

kehamian 33 minggu. Berat lahir 1800 g. Skor Apgar 1’- 9, 5’- 9 Bayi mengalami gawat pernapasan. Apakah Anda akan mengawali pemberian asupan? Pemberian asupan jenis apa yang akan Anda

instruksikan? Bagaimana Anda akan memantau apakah nutrisinya

memadai atau tidak?

54

Kasus 2

Bayi laki-laki prematur pada usia kehamilan 32 minggu. Berat lahir 1500g.

Skor Apgar 1’7, 5’-8Bayi mengalami RDS ringan dan dalam

terapi CPAP. Diskusikan dukungan nutrisi untuk bayi ini.

55

Kasus 3Bayi laki-laki prematur pada kasus 2 sekarang

berusia 8 hari. Ia telah menerima pemberian ASI melalui selang nasogastrik/orogastrik sejumlah 10 ml setiap 3 jam.

Pada jam 9 hari ini, ia menerima 6 ml susu yang tidak dicerna dalam perut. Anda memutuskan untuk memberikan 4 ml saja dan menilai ulang. Pada jam 12, ia mengeluarkan aspirat berwarna kehijauan sejumlah 10 ml dan lingkar perut meningkat 2 cm. Apa yang akan Anda lakukan?

10 PP Enteral DR ID [Repaired]_rev

Documents

Transcript of 10 PP Enteral DR ID [Repaired]_rev