Communication

*CURRICULUM VITAE DATA PRIBADI

Nama : dr.ADIB ABDULLAH YAHYA,MARSPangkat : Brigjen TNI (Purn)Tempat/tanggal lahir : Magelang,16 Februari 1949Jabatan : DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT MMCAgama : IslamALAMAT : Jl. Punai H-24,Kel.Tengah,Jakarta Timur 13540 Telp : (021)8404580 Fax : (021) 8408047 HP : 08161803497 E-MAIL : adibabdullahyahya@yahoo.com

PENDIDIKAN UMUM

SMA Negeri Magelang 1966S1 : Fakultas Kedokteran Universitas Gajah Mada (UGM), Yogyakarta, 1973S2 : Fakultas Kesehatan Masyarakat, Universitas Indonesia (UI), Jakarta, Program Kajian Administrasi Rumah Sakit ( KARS )

PENDIDIKAN MILITER

Sekolah Staf dan Komando TNI Angkatan Darat (SESKOAD), 1987/1988

PELATIHAN

Combined Humanitarian Assistance Response Training, oleh Singapore Armed Forces (SAF), Singapura, 2000Health as a Bridge for Peace Workshop, oleh World Health Organization (WHO), Yogyakarta, 2000

* PENGALAMAN JABATANKomandan Detasemen Kesehatan Pasukan Pengamanan Presiden (Paspampres), 1987-1991 Kepala Rumah Sakit Muhammad Ridwan Meuraksa, Jakarta, 1992Kepala Kesehatan Daerah Militer (Kakesdam) Jaya, Jakarta, 1993Komandan Pusat Pendidikan Kesehatan TNI AD,1995 1999Wakil Kepala Pusat Kesehatan TNI, 1999 2000Kepala RSPAD Gatot Soebroto, 2000 2002Dekan Fakultas Kedokteran UPN, Jakarta, 2000 2002Wakil Ketua Tim Dokter Kepresidenan RI, 2000 2002Direktur Kesehatan TNI Angkatan Darat (Dirkesad), 2002-2004 Wakil Ketua Tim Pemeriksaan kesehatan untuk calon Presiden dan calon Wakil Presiden RI Th.2004DOSEN Pasca Sarjana FKM UI, Kajian Administrasi Rumah Sakit (KARS) DOSEN Pasca Sarjana URINDODIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT MMC

ORGANISASIKetua Ikatan Rumah Sakit Jakarta Metropolitan (IRSJAM), 2000-2003 Ketua Umum Perhimpunan Rumah Sakit Seluruh Indonesia ( PERSI), 2003-2009PRESIDENT OF ASIAN HOSPITAL FEDERATION ( AHF ) 2009 2011 Anggota Komnas FBPI. Surveyor KARSKetua Umum PERMAPKINKetua Komtap Bidang Kebijakan Kesehatan KADIN IndonesiaAngggota TNP2K. Dewan Pakar Perhimpunan Rumah Sakit Seluruh Indonesia ( PERSI) Dewan Pakar IDIAnggota Majelis Kehormatan Etik Kedokteran (MKEK) IDI Pusat Tim Konsultan Institut Manajemen Risiko Klinis ( IMRK )Anggota KNKPRSKoordinator Bidang 1 : KAJIAN KESELAMATAN PASIEN, IKPRS- PERSIInstruktur HOPE ( Hospital Preparedness for Emergencies and Disasters}

WORKSHOP KESELAMATAN PASIEN DAN MANAJEMEN RISIKO KLINIS DI RUMAH SAKITDr. ADIB A YAHYA, MARSKOMITE NASIONAL KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT

Peraturan Per UU Keselamatan PasienPengertianKomite Keselamatan Pasien Rumah SakitEra Keselamatan PasienEnam Pemandu KPRSProgram KPRS STATE OF THE - ART PATIENT SAFETY

Peraturan Per UU Keselamatan Pasien

Asas & Tujuan : Pasal 2 : RS diselenggarakan berasaskan Pancasila dan didasarkan kpd nilai kemanusiaan, etika & profesionalitas, manfaat, keadilan, persamaan hak & anti diskriminasi, pemerataan, perlindungan dan keselamatan pasien, serta mempunyai fungsi sosial.

Tujuan : Pasal 3 ayat b : memberikan perlindungan terhadap keselamatan pasien, masyarakat, lingkungan RS dan SDM di RS

Kewajiban RS : Pasal 29 ayat b : memberi pelayanan kesehatan yang aman, bermutu, anti diskriminasi, & efektif dgn mengutamakan kepentingan pasien sesuai standar pelayanan RS.Keselamatan Pasien DalamUU. No 44 th 2009 Tentang Rumah Sakit

Keselamatan Pasien : Pasal 43 :

RS wajib menerapkan Standar Keselamatan PasienStandar Keselamatan Pasien dilaksanakan melalui pelaporan insiden, menganalisa & menetapkan pemecahan masalah dlm rangka menurunkan angka KTDRS melaporkan kegiatan ayat 2 kepada komite yang membidangi keselamatan pasien yang ditetapkan MenteriPelaporan IKP pd ayat 2 dibuat secara anonim & ditujukan utk mengkoreksi sistem dlm rangka meningkatkan keselamatan pasienKetentuan lebih lanjut mengenai keselamatan pasien ayat 1 & ayat 2 Peraturan MenteriKeselamatan Pasien DalamUU. No 44 th 2009 Tentang Rumah Sakit

Pasal 2Praktik kedokteran dilaksanakan berasaskan Pancasila dan didasarkan pada nilai ilmiah, serta perlindungan dan keselamatan pasien.

Penjelasan Umumasas & tujuan penyelenggaraan praktik kedokteran yg menjadi landasan yg didasarkan pada nilai ilmiah, .. dan keselamatan pasien;

Penjelasan Pasal 2f. perlindungan dan keselamatan pasien adalah bahwa penyelenggaraan praktik kedokteran, ............ dengan tetap memperhatikan perlindungan dan keselamatan pasien.Keselamatan Pasien DalamUU. No 29 th 2004 Tentang Praktik Kedokteran

STANDAR KOMPETENSI DOKTER

Area Kompetensi

1. Komunikasi efektif2. Keterampilan Klinis3. Landasan llmiah llmu Kedokteran4. Pengelolaan Masalah Kesehatan5. Pengelolaan Informasi6. Mawas Diri dan Pengembangan Diri7. Etika, Moral, Medikolegal dan Profesionalisme serta Keselamatan Pasien

C.7.2. Lulusan Dokter Mampu........

Menerapkan Standar Keselamatan Pasien :1. Hak pasien2. Mendidik pasien dan keluarga3. Keselamatan pasien & kesinambungan pelayanan4. Penggunaan metoda peningkatan kinerja untuk melakukan evaluasi & program peningkatan KP5.Peran kepemimpinan dalam meningkatkan KP6.Mendidik staf tentang keselamatan pasien7.Komunikasi merupakan kunci bagi staf untuk mencapai KP

Menerapkan 7 Langkah Keselamatan Pasien :1.Bangun kesadaran akan nilai keselamatan pasien2.Memimpin dan mendukung staf3.Integrasikan aktifitas pengelolaan risiko4.Kembangkan sistem pelaporan5.Libatkan dan berkomunikasi dengan pasien6.Belajar dan berbagi pengalaman ttg KP7.Cegah cedera melalui implementasi sistem KP

STANDAR KOMPETENSI DOKTER INDONESIAKonsil Kedokteran Indonesia 2012

Area Kompetensi

1. Profesionalitas yang luhur (Keselamatan Pasien)2. Mawas Diri dan Pengembangan Diri3. Komunikasi Efektif4. Pengelolaan Informasi5. Landasan Ilmiah Ilmu Kedokteran6. Ketrampilan Klinis7. Pengelolaan Masalah Kesehatan

C. Penjabaran KompetensiProfesionalitas yang Luhur Area Kompetensi1.1. Kompetensi Inti1.2. Lulusan Dokter Mampu : 1. Berke-Tuhan-an (Yang Maha Esa/ Yang Maha Kuasa)2. Bermoral, beretika, clan berdisiplin3. Sadar dan taat hukum4. Berwawasan sosial budaya5. Berperilaku profesionalMenunjukkan karakter sebagai dokter yang profesionalBersikap dan berbudaya menolongMengutamakan keselamatan pasienMampu bekerja sama intra- dan interprofesional dalam tim pelayanan kesehatan demi keselamatan pasienMelaksanakan upaya pelayanan kesehatan dalam kerangka system kesehatan nasional dan global.STANDAR KOMPETENSI DOKTER INDONESIA, Konsil Kedokteran Indonesia 2012

WHO Patient Safety Curriculum Guide for Medical SchoolsExpert Consensus Meeting Report, WHO HQ Salle G, Geneve, 2nd - 3rd June 2008

World Health OrganizationFirst Edition, 2008(254 pages)(254 pages)11. Education for Safer Care

World Health OrganizationFirst Edition, 2008(254 pages)(254 pages)

ContentsHow to integrate PS into your medical school curriculum Educational principles essential for PS teaching & learning How to assess PS How to evaluate PS curricula How to foster & engage in a transnational approach to PS educationWhat is PS What is human factors and why is it important to PS? Understanding systems & the impact of complexity on patient careUnderstanding and learning from errors Understanding and managing clinical risk PS and invasive procedures Improving medication safety (254 pages)

PENGERTIAN

(Penjelasan UU 44/2009 ttg RS pasal 43)Risk : The probability that an incident will occur.Patient safety : the reduction of risk of unnecessary harm associated with healthcare to an acceptable minimum. (WHO-ICPS,2009)Yang dimaksud dengan keselamatan pasien (patient safety) adalah proses dalam suatu Rumah Sakit yang memberikan pelayanan pasien yang lebih aman. Termasuk di dalamnya asesmen risiko, identifikasi, dan manajemen risiko terhadap pasien, pelaporan dan analisis insiden, kemampuan untuk belajar dan menindaklanjuti insiden, dan menerapkan solusi untuk mengurangi serta meminimalisir timbulnya risiko.

Insiden Keselamatan Pasien (IKP) (Patient Safety Incident)

Setiap kejadian atau situasi yg dpt mengakibatkan / berpotensi mengakibatkan harm (penyakit, cedera, cacad, kematian dll) yg tdk seharusnya terjadi.(KKP-RS)

TYPE OF INCIDENT (Definisi Mutakhir KKPRS)

1- KONDISI POTENSIAL CIDERA KPC (A reportable circumstance / SITUASI ATAU KONDISI YANG PERLU DILAPORKAN ) :ADALAH SUATU SITUASI / KONDISI YANG SANGAT BERPOTENSI UNTUK MENIMBULKAN CIDERA, TETAPI BELUM TERJADI INSIDEN CONTOH : - ICU YANG SANGAT SIBUK TETAPI JUMLAH PERSONIL SELALU KURANG / UNDERSTAFFED- PENEMPATAN DEFIBRILLATOR DI IGD TERNYATA DIKETAHUI BAHWA ALAT TERSEBUTRUSAK, WALAUPUN BELUM DIPERLUKAN.

2 KEJADIAN NYARIS CIDERA KNC ( A near miss ) :ADALAH TERJADINYA INSIDEN YANG BELUM SAMPAI TERPAPAR / TERKENA PASIEN.CONTOH :- UNIT TRANSFUSI DARAH SUDAH TERPASANG PADA PASIEN YANG SALAH, TETAPI KESALAHAN TERSEBUT SEGERA DIKETAHUI SEBELUM TRANSFUSI DIMULAI.

3 KEJADIAN TIDAK CIDERA KTC (A no harm incident ) :ADALAH SUATU INSIDEN YANG SUDAH TERPAPAR KE PASIEN TETAPI TIDAK TIMBUL CIDERA.CONTOH :- DARAH TRANSFUSI YANG SALAH SUDAH DIALIRKAN TETAPI TIDAK TIMBUL GEJALA INKOMPATIBILITAS.

4 KEJADIAN TIDAK DIHARAPKAN ( A harmful incident / adverse event) :ADALAH INSIDEN YANG MENGAKIBATKAN CIDERA PADA PASIEN.CONTOH :TRANSFUSI YANG SALAH MENGAKIBATKAN PASIEN MENINGGAL KARENA REAKSI HEMOLYSIS.

Proses of Care ErrorPasientidak terpaparPasienterpaparNear MissAdverse Event-Kesalahan proses -Dpt dicegah-Pelaks Plan action tdk komplit-Pakai Plan action yg salah -Krn berbuat : commission-Krn tidak berbuat : omission(NM)(AE)(KTD=Kejadian TIDAK DIHARAPKAN)- ERROR, diket, dibatalkan (prevention)

(KNC=Kejadian NYARIS CIDERA)No Harm EventPasien cideraTidak cidera(KTC=Kejadian TIDAK CIDERA)- Dpt obat c.i., tdk timbul (chance)- Dpt obat c.i., diket, beri anti-nya (mitigation)

Proses of Care Non Errorsignificant potential for harm situation Pasienterpaparreportable circumstanceAdverse Event

-TIDAK Dpt dicegah

(KPC=KONDISI POTENSIAL CIDERA)Pasien cideraTidak cidera(KTD=Kejadian Tdk Diharapkan)

Kejadian Sentinel (Sentinel Event)

Suatu KTD yg mengakibatkan kematian atau cedera yg serius; biasanya dipakai utk kejadian yg sangat tdk diharapkan atau tidak dapat diterima seperti : operasi pada bagian tubuh yg salah.Pemilihan kata sentinel terkait dgn keseriusan cedera yg terjadi (mis. Amputasi pd kaki yg salah, dsb) shg pecarian fakta terhadap kejadian ini mengungkapkan adanya masalah yg serious pd kebijakan & prosedur yg berlaku.(KKP-RS)

Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit

MengapaKomite Keselamatan Pasien Rumah Sakit(Sifat : Nasional)Belajar dari dunia Aviation dan Occupational Health & Safety, KTD berupa kecelakaan penerbangan, kecelakaan kerja menurun, karena dilakukan SENTRALISASI dalam hal : kebijakan, penanganan pelaporan, kajian / analisis. Contoh : badan FAA (Federal Aviation Agency), OHSA (Occupational Health & Safety Administration)Pada Keselamatan Pasien, contoh badan berperan sentral : di Inggris NPSA (National Patient Safety Agency), Amerika : peran sentral pada AHRQ (Agency for Healthcare Research & Quality), Australia : Australian Council for Safety & Quality in Health Care, Kanada : NSCPS (National Steering Committee on Patient Safety), Malaysia : Patient Safety Council, dsb.Di Indonesia : Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit, dibentuk oleh PERSI melalui keputusan Raker di Surabaya Maret 2005, SK Pembentukan tgl 1 Juni 2005 & KP-RS dicanangkan Menteri Kesehatan pd tgl 21 Agustus 2005 pada Seminar Nasional PERSI di Jakarta.

Susunan Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit(KKPRS)PELINDUNG Direktur Jenderal Pelayanan Medik Departemen Kesehatan RI

PENASEHATKetua Umum PERSI PUSATKetua MAKERSI PUSATDirektur Eksekutif KARS (Komisi Akreditasi RS)

PENGURUS

Badan Nasionaldibentuk PERSI tgl 1 Juni 2005

PENGURUS

Ketua merangkap Anggota: Dr. Nico A. Lumenta, K.Nefro, MMWakil Ketua I merangkap Anggota: Dr. Mgs. Johan T. Saleh, MScWakil Ketua II merangkap Anggota: Dr. Boedihartono, MHASekretaris I merangkap Anggota : DR. Rokiah Kusumapradja, SKM, MHA Sekretaris II merangkap Anggota: Dr. Luwiharsih, MSc

Bidang-bidang ..........

Anggota KKPRS berjumlah 49 orang pakar berasal dari RS.Pemerintah , RS.Swasta, Angg / Mantan angg DPR, DepKes, KARS, organisasi : dalam lingkungan PERSI, IDI, PDGI, PPNI, IBI, ISFI, Fak Kedokteran, KKI, IMRK, LSM Advokasi Kesehatan, dsb.

Bidang Kajian Keselamatan Pasien (I)Ketua merangkap Anggota : Dr. Adib A.Yahya, MARSWakil Ketua merangkap Anggota: Prof. DR.Dr.Herkutanto,SpF,SH,FaclmAnggota : Dr. Wasista Budiwaluyo, MHAAnggota : Prof.DR.Wila Chandrawila S,SHAnggota : Dr. Arjaty W. Daud, MARSAnggota : Dr Luwiharsih,MScBidang Komunikasi Keselamatan Pasien (II)Ketua merangkap Anggota : Dr. Muki Reksoprodjo, SpOGWakil Ketua merangkap Anggota : Dr. Grace Frelita, MMAnggota : Dr. HM. Natsir Nugroho, SpOG, M.KesAnggota : Dr Purnamawati, SpA(K)

Bidang Pendidikan dan Pelatihan (III)Ketua merangkap Anggota: Dr. Robby Tandiari SpRadWakil Ketua merangkap Anggota: DR. Dr. Sutoto, M.KesAnggota: Dr. May Hizrani, MARSAnggota: Dr. Andry, MM

Bidang Pelaporan Insiden dan Pembelajaran (IV) Ketua merangkap Anggota: Dr. Arjati W.Daud, MARSWakil Ketua merangkap Anggota: Prof Dr. Budi Sampurna,SpF,SHAnggota : Dr Sri Handono, MPHAnggota: Dr Zainal Abidin Anggota: Dr Samhary Baswedan, MPAAnggota: Dr Tri Hesty, SpMAnggota: Dr Mus Aida, MARSAnggota: Dr Eka Wahyu Harsawardhana,MARSAnggota: Drg Lucky, MARS

ANGGOTA

Dr. Samsi Jacobalis, SpBDr. Farid Husain, SpB(K)Dr. G. Pandu Setiawan, SpKJProf. Dr. Iwan Dwiprahasto, M.Med.Sc, PhD Dr. Hermansyur Kartowisastro, SpBDDr. H.A. Sanoesi Tambunan, SpPD,KR Dr. Koesno Martoatmodjo, SpA, MMDr. Marius Widjajarta, SEDr. Hanna Permana Subanegara, MARSDr. Buddy HW Utoyo, MARSDr. Robert Imam SutedjaH.M. Ali Taher Parasong, SH, MhumProf.Dr. Tjandra Y. Aditama, SpP(K), MARSDr. Tini HadadDr. Untung S. Suseno, M.KesLaurensia Lawintono, MScDrg.H.Edi Sumarwanto, MMDR.Dr.Ingerani Sujana Prawira, SKMDr. Ratna Rosita, MPHMDr. SaidiRumondang Panjaitan SKp, MkesDrs. Masrial Mahyudin, Apt

Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit(KKPRS)

Badan Nasional dibentuk PERSI tgl 1 Juni 2005, berakhir Nov 2012Institut Keselamatan Pasien Rumah Sakit(KKPRS)

Dibentuk PERSI November 2012

Era Keselamatan Pasien

PRIMUM, NON NOCEREFIRST, DO NO HARMHIPPOCRATESS TENET (460-335 BC)

FLORENCE NIGHTINGALENOTES ON HOSPITALS 1859

IT MAY SEEM A STRANGE PRINCIPLE TO ENUNCIATE AS THE VERY FIRST REQUIREMENT IN A HOSPITAL THAT IT SHOULD DO THE SICK NO HARM *

*Historically hospitals were not the safest places*

TO ERR IS HUMAN CORRIGAN, KOHN AND DONALDSON US ACADEMY OF SCIENCES / INSTITUTE OF MEDICINE, 2000 1984 New York -2.9% of admissions suffered an adverse event, 58% of which were preventable

1992 Colorado and Utah - 3.7% of admissions suffered an adverse event, 53% of which were avoidable

Over 33.6Mn US hospital admissions pa between 44,000 and 98,000 avoidable deaths occur 8th most frequent cause of death ahead of AIDS (16,516 deaths pa), breast cancer (42,297 deaths pa) and motor car accidents (43,458 deaths pa)

Total cost to the US economy of avoidable deaths due to healthcare error $17 - $29 Bn pa

HRRI.Healthcare Risk Resources International

To Err is Human:Building a Safer Health System (1999/2000)IOM Study of Medical Errors

Australia : 2000, Australian Council for Safety and Quality in Health Care, dibentuk oleh MOH Australia Inggris : 2001, NPSA : National Patient Safety Agency, dibentuk pemerintah InggrisUSA : 2000, AHRQ : Agency for Healthcare Research and Quality, berfungsi Center for Quality Improvement and Patient SafetyUSA : 2002, Joint Commission : National Patient Safety GoalsWHO : 2004, 27 Oktober : WHO memimpin gerakan keselamatan pasien dengan membentuk : World Alliance for Patient Safety, sekarang WHO Patient SafetyMalaysia : 2004, Patient Safety Council, dibentuk oleh MOHIndonesia : 2005, Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit, dibentuk PERSIEra Patient Safety di Dunia

1 Juni 2005, PERSI membentuk badan nasional : KOMITE KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT21 Agustus 2005, Pencanangan Gerakan Keselamatan Pasien oleh Menteri Kesehatan RI, di JakartaSejak 2006 : Workshop Keselamatan Pasien & Manajemen Risiko Klinis, telah diikuti hampir 1900 Staf RS (Dr, Perawat, dll) dari + 250 Rumah Sakit seluruh Indonesia Buku Pandauan Nasional Keselamatan Pasien RSBuku Pedoman Pelaporan IKP2006, KKI : Standar Kompetensi Dokter : Keselamatan PasienSejak 2007 : Seminar Tahunan Patient Safety 2008 : Keselamatan Pasien RS telah mulai di Akreditasi oleh KARSUU. Tentang Rumah Sakit th 2009 : Keselamatan Pasien wajib dilaksanakan oleh Rumah Sakit.Era Patient Safety di Indonesia

WHO SEAR Patient Safety Workshop on Patients for Patient SafetyJakarta Declaration Jakarta, Hotel Four Seasons, 19 July 20071 Juni 2005, PERSI membentuk badan nasional : KKPRS21 Agustus 2005 Pencanangan Gerakan Keselamatan Pasien oleh Menteri Kesehatan RI, di JakartaSejak 2006 : Workshop Keselamatan Pasien & Manajemen Risiko Klinis, telah diikuti hampir 1900 Staf RS (Dr, Perawat, dll) dari + 250 Rumah Sakit seluruh Indonesia 2006, KKI : Standar Kompetensi Dokter : Keselamatan Pasien2008 : Keselamatan Pasien RS telah mulai di Akreditasi oleh KARSUU.N0.44 TH.2009 Tentang Rumah Sakit : Keselamatan Pasien wajib dilaksanakan oleh Rumah SakitTo Err is Human:Building a Safer Health System (1999/2000)2004, 27 Oktober : WHO memimpin gerakan keselamatan pasien dengan membentuk : World Alliance for Patient Safety, sekarang WHO Patient Safety2000200420052006200720082009

Pencanangan Gerakan Keselamatan PasienRumah SakitOleh Menteri Kesehatan

Seminar Nasional Persi 21 Agustus 2005JCC

Enam PemanduKeselamatan Pasien Rumah Sakit

Enam PemanduKeselamatan Pasien Rumah Sakit

Roberta Caroll, editor : Risk Management Handbook for Health Care Organizations, 4th edition, Jossey Bass, 2004HospitalRiskManagementPatient RisksClinical Risk MgtPatient SafetyMedical Staff RisksFinancial RisksProperty RisksOther RisksEmployee Risks

HospitalSafetyofThePatientofTheHealth CareWorkerof TheFacilitiesof TheEnvironmentofTheBusiness Scope of Hospital Risk Management (revised) :

Hosp Risk MgtClinical Risk MgtKERANGKA KERJA KOMPREHENSIF KESELAMATAN PASIEN.RisikoRisikoKTD, KNC Pelaporan IKP Diagnostik SolusiUpaya Umum(Klasik) KeselamatanPasienUpaya Khusus(Baru)KeselamatanPasien Taksonomi Keselamatan PasienDefinisi, Sistematika, Klasifikasi1.2.3.4.

Upaya Umum (Klasik) Keselamatan Pasien*Organisasi/ManajemenStandar Yan RS, Standar ProfesiGood Professional Practice, EB PracticeGood Corporate Governance, Komite Etik RSGood Clinical Governance, Komite Medis, Komite Etik, Medical Audit, Clinical Indicator, Credentialling, EBMKonsep & Evaluasi Mutu : QA, TQM, PDCA, Akreditasi, ISOSistem Rekam Medis, Informed consentdsb *PelayananPengendalian Infeksi NosokomialSafe blood transfusionYan PeristiHospital Pharmacy, Penggunaan obat rasionalYan Laboratorium, Radiologi (D/, Th/), Penunjang Medis lain.dsb.

1.

Upaya Khusus (Baru) Keselamatan Pasien* 7 LANGKAH MENUJU KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKITBangun kesadaran akan nilai Keselamatan Pasien, 2. Pimpin dan dukung staf anda, 3. Integrasikan aktivitas risiko, 4. Kembangkan sistem pelaporan, 5. Libatkan dan berkomunikasi dengan pasien, 6. Belajar dan berbagi pengalaman tentang KP, 7. Cegah cedera melalui implementasi sistem KP

*7 STANDAR KESELAMATAN PASIEN RS & AKREDITASI YAN KPRSHak pasien, II. Mendidik pasien dan keluarga, III. Keselamatan pasien dan Asuhan Berkesinambungan, IV. Penggunaan metoda peningkatan kinerja, utk melakukan evaluasi & meningkatkan KP, V. Peran kepemimpinan dalam meningkatkan KP, VI. Mendidik staf tentang KP, VII.Komunikasi merupakan kunci bagi staf untuk mencapai KP

*WHO PATIENT SAFETY 13 ACTION AREAS1)Global Patient Safety Challenge, 2)Patients for PS, 3)Research for PS, 4)International, Classification for PS, 5)Reporting and Learning PS, 6)Solutions for PS, 7)High 5s, 8)Technology for PS, 9)Knowledge Management on PS, 10)Eliminate central line-associated bloodstream infections, 11)Education for Safer Care, 12)The Safety Prize, 13) Medical Checklist

*6 SASARAN KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT2.

2.3.4.5.1.6.KTD Yan RSyang lebih aman

Upaya Diagnostik & SolusiPatientInvolvement/CommunicationRisk Grading MatrixRisk Analysis : RCA, FMEA3.PelaporanIKPAnalisis/BelajarRisetPengembanganSolusiPanduanPedomanStandarPelatihanSeminarImplementasi &Measurement

Taksonomi Keselamatan Pasien

4.

Insiden Keselamatan PasienHasil / Dampakpd PasienKTD Tidak dpt dicegah Forseeable - unavoidable, Acceptable, Unforseeable risk, dsbIKP= Setiap kejadian atau situasi yg dpt mengakibatkan atau berpotensi mengakibatkan harm (penyakit, cedera, cacad, kematian dll) yang tidak seharusnya terjadi. KTD / KNC Dpt dicegahMedical Error, Medical Negligence,dsb

Cedera (Adverse Event)

Tidak cedera (Near Miss)Analisis : Matrix grading, RCA, 5 WhyPenyebab IKPFaktor Kontribusi123456(Preventable)(Unpreventable)4.

KTD=Kejadian Tidak DiharapkanKNC=Kejadian Nyaris Cedera

Insiden KeselamatanPasien

Manfaat Penerapan Sistem Keselamatan Pasien

Budaya Safety meningkat dan berkembang. (Blame-Free culture, Reporting culture, Learning culture >>) Komunikasi dengan pasien berkembang. KTD menurun (Kurva Belajar). Peta KTD selalu ada dan terkini. Risiko Klinis menurun. Keluhan dan Litigasi berkurang. Mutu Pelayanan meningkat. Citra RS dan Kepercayaan masyarakat meningkat, diikuti Kepercayaan Diri yang meningkat.

(38 hal)

The world is a dangerous place to live; not because of the people who are evil, but because of the people who don't do anything about it. (Albert Einstein)

Our Patient Safety Journey FROM COMPLIANCY TO ...... SAFETY CULTURE

An Endless Journey .

Have you ever noticed....anybody going slower than you is an idiot, and anyone going faster than you is a maniac?

George CarlinOn the Road to Safety

*TERIMAKASIH

********William Penn first US hospital in 1713.Movement away from regulation. Examples = derm procedures, cataract surgery, long term acute care, assisted living. Result is less up front cost for the payor, perhaps more reimbursement for the provider, and decreased patient safety.***Five for Life Five is Life S1 : Safety for The Patient (no injury, blood-borne diseases, iatrogenic diseases, infections etc)S2 : Safety for The HCW (needle-stick injury)S3 : Safety for The Institution (preventing litigations)S4 : Safety for The Environment (green product/no pollution)S5 : Safety for The Business (sustainability- happy patient, happy HCW, happy shareholder)*****