7/25/2019 1. Sindrom Dapson Pada Pasien Morbus Hansen (Kalbemed)

1/4

123

LAPORAN KASUS

CDK-225/ vol. 42 no. 2, th. 2015

PENDAHULUAN

Sindrom sulfon atau Dapsone Hypersensitivity

Syndrome (DHS) dapat timbul 5 6 minggu

hingga 6 bulan setelah terapi awal

pada pasien gizi buruk. Gejala DHS

umumnya berupa trias: demam, erupsi

kulit, dan keterlibatan organ tubuh (paru,

hati, sistem saraf, dan sebagainya),1 dapat

juga disertai malaise, dermatitis eksfoliatif,

ikterus disertai nekrosis hati, limfadenopati,methemoglobinemia, dan anemia.2

Secara farmakokinetik, dapson diserap

lambat dalam saluran cerna tetapi hampir

sempurna. Kadar puncak tercapai setelah 1-3

jam, yaitu 10-15mcg/mL setelah pemberian

dosis yang dianjurkan. Kadar puncak cepat

turun, tetapi masih dijumpai dalam jumlah

cukup setelah 8 jam. Waktu paruh eliminasi

berkisar antara 10-50 jam dengan rata-rata

28 jam. Pada dosis berulang sejumlah kecil

Sindrom Dapson pada

PasienMorbus HansenVidyani Adiningtyas Kusumastanto,*Prima Kartika Esti**

*Dokter Magang SMF Ilmu Kulit dan Kelamin, **SMF Ilmu Kulit dan Kelamin

RS Kusta dr. Sitanala, Tangerang, Indonesia

ABSTRAK

Dapson merupakan obat antibiotik dan antiinamasi yang dapat digunakan untuk pengobatan berbagai penyakit, seperti lepra, dermatosis

vesikobulosa, vaskulitis, malaria, Pneumonitis carinii pneumonia. Dapson memiliki efek samping yang jarang, namun mengancam nyawa,

yaitu Dapsone Hypersensitivity Syndrome (DHS) atau Sindrom Sulfon. Dilaporkan satu kasus DHS pada wanita penderita kusta berusia 52

tahun dengan manifestasi klinis demam, anemia, ascites, edema tungkai, dermatitis eksfoliativa, peningkatan SGOT dan SGPT. Gejala membaik

dengan terapi kortikosteroid oral dan terapi suportif lain. Para dokter diharapkan dapat mengenai efek samping DHS yang paling fatal serta

menangani secara cepat dan tepat.

Kata kunci:Dapson, DHS, lepra, morbus hansen, sindrom dapson

ABSTRACT

Dapsone is an antibiotic drug and antiinamation, widely used for a variety of disease with indications ranging from lepra, vesicobullous

dermatitis, vasculitis, malaria, and Pneumonitis carinii pneumonia. Dapsone has a rare potentially fatal side effect named Dapsone

HypersensitivitySyndrome (DHS)or Sulfon Syndrome. A DHS case was reported in 52-year-old woman with leprosy; the clinical manifestations

are fever, anemia, ascites, edema of lower extremity, exfoliativa dermatitis, also elevated serum levels of AST and ALT. The case was clinically

improved by oral steroid and other supportive therapy. Physicians should be aware of potentially fatal DHS to ensure timely diagnosis and

appropriate management.Vidyani Adiningtyas Kusumastanto, Prima Kartika Esti. Dapsone Syndrome in Morbus Hansen Patient.

Keywords:Dapsone, DHS, leprosy, morbus hansen, dapsone syndrome

Alamat korespondensi email: vidyani@hotmail.com

obat masih ditemukan hingga 35 hari setelah

pemberian dihentikan. Obat ini tersebar luas di

seluruh jaringan dan cairan tubuh, cenderung

tertahan dalam kulit dan otot, tetapi lebih

banyak dalam hati dan ginjal. Sebanyak 50-

70% obat terikat pada protein plasma dan

mengalami daur enterohepatik. Daur ini yang

menyebabkan obat masih ditemukan dalam

darah, lama setelah pemberian dihentikan.

Dapson mengalami metabolisme di hatidan kecepatan asetilasinya ditentukan oleh

faktor genetik. Ekskresi melalui urin berbeda

jumlahnya bagi setiap sediaan sulfon, dapson

dosis tunggal 70-80% diekskresi terutama

bentuk metabolitnya.

Efek samping yang mungkin timbul antara

lain: nyeri kepala, erupsi obat, anemia

hemolitik, leukopenia, insomnia, neuropati

perifer, sindrom dapson, nekrolisis epidermal

toksik, hepatitis, hipoalbuminemia, dan

methemoglobinemia.1 Efek samping dapson

yang paling sering adalah hemolisis yang

berhubungan erat dengan besarnya dosis;

dapat terjadi pada hampir setiap pasien yang

menerima 200-300 mg dapson sehari. Dosis

100 mg pada orang normal atau dosis kurang

dari 50 mg pada penderita defisiensi enzim

G6PD tidak menimbulkan hemolisis. Sering

terlihat methemoglobinemia, kadang disertai

pembentukan Heinzbody.

Walaupun sulfon menyebabkan hemolisis,

anemia hemolisis jarang terjadi, kecuali jika

pasien juga menderita kelainan eritrosit atau

sumsum tulang. Tanda hipoksia akan muncul

jika hemolisis sudah berat. Anoreksia, mual,

muntah dapat terjadi. Gejala lain yang pernah

dilaporkan ialah nyeri kepala, gugup, sulit

tidur, penglihatan kabur, parestesia, neuropati

perifer yang dapat pulih, demam, hematuria,

pruritus, psikosis, dan berbagai bentuk

7/25/2019 1. Sindrom Dapson Pada Pasien Morbus Hansen (Kalbemed)

2/4

124

LAPORAN KASUS

CDK-225/ vol. 42 no. 2, th. 2015

kelainan kulit. Gejala mirip mononukleosis

infeksiosa yang berakibat fatal pernah pula

dilaporkan.

KASUS

Seorang wanita usia 52 tahun datang ke

Instalasi Gawat Darurat RS Kusta dr. Sitanala,

Tangerang, pada April 2014 dengan keluhan

utama nyeri ulu hati sejak 2 minggu sebelum

masuk rumah sakit. Nyeri ulu hati tidak

menjalar, tidak hilang timbul, dan bertambah

berat sejak 2 hari sebelumnya.

Didapatkan keluhan tambahan berupa

demam, mata kuning, pucat, timbul bercak

merah pada kulit yang kemudian mengelupas

di seluruh tubuh, lemas, mual, muntah, kaki

bengkak, perut buncit, dan beberapa luka

pada tubuh (Gambar).Pada September 2013,

disadari muncul lebih dari 5 bercak berwarna

merah di tangan kanan dan kiri, tidak ada

rasa gatal maupun hilang rasa, kesemutan,

pada bagian bercak dirasakan tidak

berkeringat. Riwayat kontak dengan pasien

lepra disangkal. Pasien mengonsumsi multi-

drug treatmentpausibasill er selama 2 bulan

(karena obat multibasiler habis) lalu multi-

drug treatment multibasiler selama sebulan;

kemudian dihentikan oleh keluarga pada

bulan Maret 2014, karena pasien mengalami

bercak merah di kulit seluruh tubuh danmengelupas. Pasien berobat ke dokter, diberi

salep lanolin untuk pemakaian pagi-sore,

namun tidak membaik. Selain itu, untuk

demam pasien mengonsumsi parasetamol

3 x 500 mg, demam turun tetapi meningkat

kembali. Riwayat sakit kuning sebelumnya,

riwayat pemakaian obat suntik, transfusi

darah, hemodialisa, ataupun kontak dengan

penderita hepatitis disangkal.

Pada pemeriksaan fisik ditemukan, keadaan

umum compos mentis, tampak sakit berat.

Suhu tubuh 38,3o

C, tekanan darah 95/70mmHg, frekuensi nadi 114 x/menit, dan

frekuensi nafas 20 x/menit. Kedua bola

mata ikterik ringan dan konjungtiva

anemis. Pada pemeriksaan jantung dan

paru tidak ditemukan kelainan, pada

pemeriksaan abdomen didapatkan nyeri

tekan epigastrium dan ascites masif (tes

undulasi +), sehingga hati dan limpa tidak

dapat dipalpasi. Kedua telapak tangan pucat,

serta kedua kaki pitting edema. Ditemukan

kelainan dermatologik berupa plak dan

makula eritematosa hiperpigmentosa ter-

sebar generalisata, berukuran plakat, batas

tegas, terdapat skuama, erosi, ekskoriasi, ulkus,

dan xerosis.

Pada pemeriksaan penunjang didapatkan:

hemoglobin 5.8 g/dL, hematokrit 17,6%,

leukosit 2.700/uL, trombosit 194.000/uL, gula

darah sewaktu 117 mg/dL, SGOT 137 U/L,

SGPT 159 U/L, ureum 85,9 mg/dL, kreatinin

1,36 mg/dL. Pemeriksaan penunjang hari

ke-4 perawatan: hitung jenis basofil/

eosinofil/batang/segmen/limfosit/monosit

-/-/-/92/1/2, jumlah eosinofil 72, bilirubin

1,1 mg/dL, bilirubin direk 0,82 mg/dL,

bilirubin indirek 1,28 mg/dL, protein total

4,3 g/dL, albumin 1,7 g/dL, dan globulin 2,6

g/dL. Pada USG abdomen didapatkan kesan

gambaran asites masif di rongga abdomen.

Pasien dirawat oleh dokter spesialis kulit dan

kelamin bersama dokter spesialis penyakit

dalam.

Penatalaksanaan adalah dengan meng-

hentikan pemberian obat dapson, terapi

suportif berupa infus ringer laktat 30 tetes per

menit, keseimbangan cairan dievaluasi setiap

24 jam, parasetamol tablet 3 x 500 mg/hari

jika demam, ranitidin 2 x 50 mg/hari intravena,

ondansetron 2 x 8 mg intravena untuk

mengurangi mual serta muntah dan transfusi

packed red cell 500 mL/hari selama 4 hariuntuk mengatasi anemia. Selain itu, diberikan

dexametasone 3 x 5 mg/hari intravena selama

12 hari, tapering off. Untuk mengatasi asites

abdomen dan edema ekstremitas diberikan

spironolactone 1 x 50 mg dan HCT 1 x 6,25

mg, serta captopril 12,5 mg 2 x 1/2 tablet

sebagai renal protector. Hepamax sebagai

hepatoprotektor dan transfusi albumin

sebanyak 400 mL, diet ekstra putih telur

untuk mengatasi hipoalbuminemia, serta

perawatan luka dengan kompres NaCl

0,9%.

Pada hari perawatan ke-14, pasien meng-

alami perbaikan, edema ekstremitas

berkurang, luka berangsur pulih, dan pada

hari perawatan ke-30, pasien diperbolehkan

pulang dan disarankan kontrol ke poliklinik.

Pasien tidak lagi merasakan nyeri ulu hati,

demam, ataupun lemas. Pada pemeriksaan

fisik, tanda vital dalam batas normal, ter-

dapat makula eritematosa-hiperpigmentosa

diseminata ukuran numular-plakat dengan

batas tegas, ulkus (+) dengan jaringan

granulasi.

DISKUSI

Sindrom dapson pertama kali dikemukakan

oleh Allday, Lowe, dan Barnes sebagai

reaksi hipersensitivitas vasculitis syndrome.

Insiden DHS berkisar antara 0.5-3%,3,4 reaksi

hipersensitivitas dapat terjadi dalam 6minggu pertamahingga selambat-lambatnya

6 bulan.3,5 Penyakit ini memiliki nama

lain yaitu fth week dapsone dermatitis.7

Pasien mengalami reaksi awal berupa kulit

mengelupas setelah pemakaian dapson

selama 3 bulan.

Trias klasik DHS terdiri dari demam,

keterlibatan organ dalam (hati, ginjal, sistem

hematologi, dan sebagainya), dan erupsi

kulit.3 Pada pasien ini terdapat keterlibatan

organ hati yang ditandai dengan mual,

ikterik, peningkatan SGOT/SGPT, pada sistemhematologi ditandai dengan lemas dan

anemia, dan pada ginjal ditandai dengan

meningkatnya kadar ureum darah.

Gambaran hepatitis, dermatitis exfoliativa,

limfadenopati, anemia hemolitik, cholangitis

dapat bervariasi. Erupsi kulit merupakan

salah satu manifestasi utama, dapat berupa

makulopapular, ekskoriasi, vesikel serta ulkus,

dapat timbul secara difus pada tubuh.7 Lesi

kulit dapat berupa papul eritematosa, pustul,

dan gambaran seperti dermatitis hingga plak

Tabel 1.Manifestasi Klinis pada DHS

Sistemik

Demam*1.

Pneumonitis2.

Limfadenopati3.

Hepatitis*4.

Anemia*5.

Karditis6.

Dermatologik

Dermatitis exfoliativa*1.

Erupsi makulopapular/2. eczematous*

Erosi oral3.

Vesikel dan bula4.

Fotosensitivitas5.

Laboratorium

Hemolisis1.

Anemi*2.

Eosinofilia3.

Limfositosis4. atypical

Transaminitis/Peningkatan bilirubin/alkali fosfatase*5.

Hypogammaglobulinemia6.

* Manifestasi klinis yang ada pada k asus

7/25/2019 1. Sindrom Dapson Pada Pasien Morbus Hansen (Kalbemed)

3/4

125

LAPORAN KASUS

CDK-225/ vol. 42 no. 2, th. 2015

eritematosa dengan lesi mengelupas seperti

yang terjadi pada pasien. Tingkat keparahan

lesi kulit tidak berhubungan dengan

keparahan keterlibatan organ dalam, yangdapat asimptomatik hingga mengancam

nyawa. Kelainan kulit umumnya membaik

setelah 2 minggu terapi dapson dihentikan.

Pada kasus berat, malnutrisi dan kehilangan

protein dapat memperburuk prognosis,

sehingga harus dipantau ketat. Pada DHS,

antibiotik memiliki peranan sangat kecil,

kecuali terdapat infeksi seperti selulitis atau

sepsis.

Pada DHS terdapat beragam manifestasi

klinis, maka didiagnosis banding dengan

berbagai penyakit lain, seperti reaksi lepra,

sindrom drug reaction with eosinophilia and

systemic symptom, Steven Johnson syndrome

(SJS), penyakit Stills, penyakit hematologi

seperti leukemia dan limfoma, pneumonia

interstitial, kelainan paraneoplastik, dan

kelainan jaringan ikat tertentu. Manifestasi

klinis DHS dapat lebih serius dibandingkan

SJS maupun toxic epidermal necrolysis. Pada

DHS dapat timbul lesi kulit baru dengan

edema, bukan di lesi kulit sebelumnya.

Demam terus-menerus disertai disfungsi hati

dapat membantu menyingkirkan diagnosis

reaksi reversal pada lepra.7

Patogenesis DHS belum diketahui jelas,

beberapa penelitian menyatakan perbedaan

metabolisme produksi (peningkatan

aktivitas atau kuantitas enzim polimorfik

sitokrom P450) dan detoksifikasi metabolit

reaktif (defisiensi glutathione synthetase)

memainkan peranan penting dalam reaksi

hipersensitivitas sulfonamide . Produksi

metabolit toksis (hydroxylamine) akibat

ketidakseimbangan metabolisme dapson

dapat merupakan faktor risiko anemia

hemolitik.

Pengaruh penyakit tertentu atas kerentanan

terhadap reaksi hipersensitivitas adalah faktor

potensial lain, seperti defisiensi imunitas

seluler pada pasien kusta tipe lepramatous

dan riwayat alergi. Tes stimulasi limfosit

positif dan predominasi aktivitas sel T

sitotoksik dalam dermis pasien DHS dengan

keterlibatan kulit juga lebih mengarah kepada

alergi daripada reaksi idiosinkrasi. Pasien

ini alergi udang, tetapi tidak ada riwayat

konsumsi udang, pada hasil laboratorium

tidak terdapat peningkatan eosinofilia.6

Diagnosis banding pasien ini adalah

sindrom Steven Johnson (SSJ), karena

penyebab utama ialah obat. Pada penelitian

Djuanda selama 5 tahun (1998-2002), SSJyang diduga alergi obat tersering pada

analgetik/antipiretik (45%), carbamazepine

(20%) dan jamu (13.3%) - sebagian besar jamu

dibubuhi obat. Penyebab lain ialah amoxicillin,

cotrimoxazole, dilantin, klorokuin, ceftriaxone,

dan zat adiktif. Pada anamnesis, pasien

mengonsumsi parasetamol; tetapi pada

pemeriksaan tidak ditemukan trias SSJ, yaitu

kelainan selaput lendir oricium dan kelainan

mata, hanya ditemukan kelainan kulit saja.10

Pada pemeriksaan pasien tampak ikterik

kedua mata, dengan SGOT SGPT yang

meningkat. Untuk diagnosis banding hepatitis

A dan hepatitis B, pasien menyangkal riwayat

makanan tidak bersih, kontak dengan

penderita hepatitis, pemakaian jarum suntik,

hemodialisis maupun transfusi darah.11

Tidak ditemukan fase dan gejala lain yang

menunjang. Pemeriksaan serologi tidak di-

lakukan.

Drug induced liver injury atau kerusakan hepar

akibat obat juga dapat menjadi diagnosis

banding, merupakan gangguan fungsi hati

yang disebabkan oleh terpajan obat maupun

agen non-infeksius lain.12Obat-obat yang di-laporkan dapat menyebabkan drug induced

liver injury (DILI) antara lain parasetamol,

NSAID seperti diklofenak, ibuprofen, dan

naproxen; antibiotik seperti amoxicilin/

clavulanate, eritromisin, ciprooxacine, obat

antituberkulosis, dan juga obat antiviral.

Azathioprine, cyclophosphamid, amiodarone,

fenitoin, asam valproat, carbamazepine,

chlorpromazine, dan paroxetine juga di-

laporkan dapat menimbulkan DILI.13 Pasien

mengonsumsi parasetamol, berjenis kelamin

wanita, dan berusia dewasa, serta gambaran

klinis demam, malaise, dan ikterus. Hal inimerupakan faktor penguat diagnosis DILI.

Akan tetapi, pada DILI tidak ditemukan

kelainan kulit serta anemia. Pada pasien ini

tidak dilakukan pemeriksaan dengan skala

diagnostik CIOMS/RUCAM.

Penatalaksanaan umum mencakup peng-

hentian dapson sebagai obat yang diduga

menjadi pemicu, steroid sistemik prednison

oral 1mg/kg/hari atau metilprednisolon

dosis ekuivalen, dan terapi suportif serta

meminimalkan penggunaan obat lain.6,8

Tapering off prednisolon (lebih dari satu bulan)

dianjurkan mengingat dapson dapat berada

dalam tubuh selama 35 hari melalui ikatan

dengan protein.6,8,9

Kortikosteroid mengurangigejala DHS secara bermakna, walaupun

tidak ada studi kontrol yang menunjukan

efektivitasnya.6 Dexametasone diberikan

dalam bentuk injeksi, karena lebih praktis

dan bekerja lebih cepat. Pada hari pertama

hingga hari ke-12 pemberian dexamethasone

sebesar 3 x 5 mg; setelah menunjukkan

tanda-tanda pemulihan dan masa kritis

telah terlewati, dilakukan tapering off. Terapi

suportif lain seperti spironolakton, HCT,

parasetamol, captopril, ondansetron, ranitidin,

Hepamax, transfusi PRC dan albumin, diet

putih telur, perawatan luka, diberikan sesuai

indikasi.

Case fatality rate DHS adalah 9,9%,

keterlibatan mukosa, bercak kulit,

hepatitis, usia lanjut, lepra sebagai

indikasi pemakaian dapson, kejadian

penyakit lepra di negara miskin dikaitkan

dengan risiko tinggi kejadian fatal.

Hubungan usia dengan kejadian fatal reaksi

hipersensitivitas terhadap dapson tidak

signifikan. Frekuensi reaksi hipersensitivitas

dapat saja dipengaruhi oleh kondisi umum

dan imunologis pasien lepra. Keterlibatan

mukosa merupakan faktor risiko tinggikejadian fatal. Tanda-tanda klinis akut di-

perkirakan berkaitan dengan risiko tinggi

prognosis buruk, akan tetapi dibutuhkan

penelitian lebih lanjut.8 Mortalitas sebesar

12-23% telah dilaporkan pada kasus DHS

berat. Kecermatan dalam menegakkan

diagnosis sedini mungkin, diikuti terapi

adekuat sangat penting untuk mencegah

komplikasi lanjut dan kematian.8

SIMPULAN

Telah dilaporkan satu kasus DHS pada wanita

52 tahun yang menderita morbus hansen tipeborderline lepramatosa, dengan gejala ascites,

edema tungkai dan hipoalbuminemia. Pasien

dirawat di rumah sakit selama 30 hari dan

membaik.

Klinisi harus waspada terhadap potensi

fatal DHS pada pemberian dapson untuk

kasus apapun, yang dapat muncul berupa

demam, bercak dan keterlibatan multiorgan,

agar dapat cepat menegakkan diagnosis

dan memberi terapi, sehingga pasien dapat

tertangani dengan baik.

7/25/2019 1. Sindrom Dapson Pada Pasien Morbus Hansen (Kalbemed)

4/4