RS BAPTIS BATU

UU RS PASAL 40

1) Dalam upaya peningkatan mutu

pelayanan Rumah Sakit wajib

dilakukan akreditasi secara berkala

minimal 3 (tiga) tahun sekali

1. Tujuan akreditasi adalah peningkatan mutu pelayanan RS bukan semata-mata sertifikat kelulusan

2. Standar akreditasi harus memenuhi krieria –kriteria internasional dan bersifat dinamis

3. Pelayanan berfokus pada pasien

4. Keselamatan Pasien menjadi standar utama

5. Kesinambungan pelayanan harus dilakukan , baik saat merujuk keluar maupun serah terima pasien di dalam RS ( antar unit, antar sift, antar petugas)

Punya Buku Standar Akreditasi KARS

versi 2012

Buat Tim Akreditasi RS minimal tediri

dari 17 orang : 15 pokja , 1 ketua, 1

sekretaris

Tim mempelajari standar yang berisi

elemen-elemen penilaian : 323 standar ,

1048 elemen

Bimbingan akreditasi dari TIM KARS

Tim / Panitia / Komite Mutu Tim /Panitia / Komite Keselamatan

Pasien Tim / Panitia / Komite K3 Tim / Panitia / Komite PPI Komite Medis Komite Keperawatan Panitia / Komite Farmasi dan Terapi Panitia Rekam Medis Panitia / komite Etik dan Hukum RS

I. Kelompok Standar Pelayanan Berfokus

pada Pasien

Bab 1. Akses ke Pelayanan dan Kontinuitas

Pelayanan (APK)

Bab 2. Hak Pasien dan Keluarga (HPK)

Bab 3. Asesmen Pasien (AP)

Bab 4. Pelayanan Pasien (PP)

Bab 5. Pelayanan Anestesi dan Bedah (PAB)

Bab 6. Manajemen dan Penggunaan Obat

(MPO)

Bab 7. Pendidikan Pasien dan Keluarga (PPK)

II. Kelompok Standar Manajemen Rumah

Sakit

Bab 1. Peningkatan Mutu dan Keselamatan

Pasien (PMKP)

Bab 2. Pencegahan dan Pengendalian Infeksi

(PPI)

Bab 3. Tata Kelola, Kepemimpinan, dan

Pengarahan (TKP)

Bab 4. Manajemen Fasilitas dan Keselamatan

(MFK)

Bab 5. Kualifikasi dan Pendidikan Staf (KPS)

Bab 6. Manajemen Komunikasi dan Informasi

(MKI)

III. Sasaran Keselamatan Pasien Rumah

Sakit ( SKP )

Sasaran I : Ketepatan identifikasi pasien

Sasaran II : Peningkatan komunikasi yang

efektif

Sasaran III : Peningkatan keamanan obat yang

perlu diwaspadai (high-alert)

Sasaran lV : Kepastian tepat-lokasi, tepat-

prosedur, tepat-pasien operasi

Sasaran V : Pengurangan risiko infeksi terkait

pelayanan kesehatan

Sasaran VI : Pengurangan risiko pasien jatuh

IV. Sasaran Milenium Development

Goals ( MDGsB )

Sasaran I : Penurunan Angka

Kematian Bayi dan

Peningkatan Kesehatan Ibu

Sasaran II : Penurunan Angka

Kesakitan HIV/AIDS

Sasaran III : Penurunan Angka

Kesakitan TB

Tim akreditasi bekerja supaya standar /elemen penilaian dapat di aplikasikan • Pelajari standar dan elemen

• Tetapkan apa yang harus di buat / dilakukan untuk memenuhi standar dan elemen tsb, diskusikan dalam rapat tim

• Menghubungi dan bekerjasama dengan pihak terkait standar dan elemen tsb

• Memantau penerapan standar dan elemen

• Mengusulkan perbaikan , memperbaiki bila ada pelaksanaan standar yg “sulit” ( inapplicable )

Managemen RS / DIREKSI : • Pelajari juga standar dan elemen penilaian

akreditasi

• Menerima masukan dari Tim Akreditasi tentang hal2 yang harus di lakukan untuk memenuhi standar dan elemen penilaian

• Membuat keputusan-keputusan untuk pelaksanaan sistem / aturan / ketetapan yang sesuai dgn standar dan elemen

• Menerima laporan tentang pelaksanaan standar dan elemen

Unit Kerja di RS : • Bekerjasama dengan Tim Akreditasi dan

Managemen membuat dokumen dan

mengaplikasikan semua standar dan elemen

• Kepala unit, kepala komita / panitia memantau

pelaksanaan dan membuat laporan bulanan ;

laporkan pada pertemuan rutin bulanan

Siapa yang membuat segala sesuatu utk memenuhi standar / elemen? • Managemen RS/ Direksi >>> : Kebijakan , Peraturan. dll

• Unit Kerja >>> : Pedoman , Panduan , SPO • Komite / tim/ panitia >> : PPK, clinpath,

• Pokja tim akreditasi >> : semua dokumen baru tingkat RS, bisa di buat oleh tim berkoordinasi dgn pihak terkait :mis. Kebijakan ttg HPK

Siapa yang mengaplikasikan standar/elemen :

• Managemen RS/ Direksi

• Semua Unit kerja • Semua karyawan termasuk outsourching

Berguna untuk Panduan Akreditasi bagi

semua pegawai

Lakukan sesegera mungkin

Lakukan monitoring – Evaluasi oleh : • Kepala Unit

• Tim akreditasi

• Direksi

Buat penyesuaian / perubahan /

peningkatan bila hasil monev masih “

buruk”

PMKP : • Indikator mutu RS

• Pelaksanaan Clinical Pathway

• Pencarian Akar masalah , bila terjadi insiden ,

metode yg dipakai , solusi yang dibuat , monev

• FMEA / HFMEA

SKP ( 6 sasaran )

• Identifikasi : harus benar sesuai kebijakan, harus

dilakukan disemua unit secara seragam

• Komunikasi : antar pemberi asuhan, antar dokter ,

dengan keluarga, antar unit ( = PPK, HPK, APK… dst )

• Kewaspadaan obat : managemen obat (bag dari

MPO)

• Tepat lokasi, tepat prosedur , tepat pasien : (= PAB,

AP)

• Pengurangan resiko infeksi : (bag dari PPI, cuci

tangan)

• Pengurangan resiko jatuh : ( MFK, AP )

HPK

• HPK sesuai UU : beritahukan kepada pasien dan

ada bukti ; banner; brosure……

• Menghormati Nilai-nilai budaya & kepercayaan :

asesmen, penyediaan layanan rohani …..

• Privasi

• Keamanan/ perlindungan ( diri, barang )

• Perlindungan khusus bayi, anak, manula (

kelompok beresiko )

• Menjaga rahasia pasien

• Melibatkan pasien dalam mengambil keputusan

• Hak untuk 2 „ opini

• Hak untuk menolak resusitasi

• Hak pasien untuk mendapatkan pelayanan

sesuai kebutuhan pada masa akhir hidup

• Hak pasien untuk “ komplain”

• Hak pasien untuk mendapatkan penjelasan sblm

tindakan ( informed consent)

MFK • Limbah

• Sistem utilitas (air, listrik )

• Penanganan B3

• Kesiapan Menghadapi Bencana ( Kebakaran….. )

• Pemeliharaan alat medis

KPS • Rekruitmen - Kredensial

• Pelatihan karyawan ( BLS, penggunaan APAR… dll )

• Penilaian Karyawan

Skrining

Asesmen awal

Rencana asuhan

Rencana pulang

HPK MKI PPI SKP

Registrasi

Transfer

Rujuk

Terminal Asesmen

ulang

Ringkasan

pulang

Lab, Rad

Risiko tinggi

Restraint

Risiko malnutrisi

Asesmen nyeri

Risiko jatuh

Analisis data --> Dx

Pengumpulan data klinis

Implementasi asuhan

Pelayanan fokus pasien: MULTI PROFESI - ASUHAN – EDUKASI

Rencana asuhan

PPK

General consent

Implementasi asuhan

APK

AP PP PAB MPO

TK

P

Hari H-1

18.00 – 19.00 Makan malam

19.00 – 20.00 Pertemuan dengan Direksi Rumah Sakit

Acara :

Pembukaan oleh ketua Tim Survei

Pemaparan etika survei

Penjelasan jadwal acara survei

Diskusi

Penutupan

Peserta:

Direksi RS dan Ketua Tim Akreditasi RS

Ketua Tim Surveior dan para surveior

Para surveior magang

20.00 – 22.00 Pertemuan Surveior dan surveior magang

Pembukaan

Penandatanganan kode etik surveior

Penandatanganan surat pernyataan surveior

Pengecekan aplikasi untuk skoring dan laporan survei

Pembagian form untuk telaah rekam medis tertutup dan untuk telususr KPS

Mempelajari profil RS

Menyiapkan materi untuk menanggapi presentasi Direktur tentang manajemen mutu dan

keselamatan pasien, serta MDGs

Memilih RM untuk telaah RM tertutup.(daftar pasien pulang 4 bulan terakhir, sudah disiapkan

RS)

Menyusun skenario telusur dan pembagian tugas.

Bila ada surveior magang, diberikan arahan untuk turut membatu surveior dalam mencatat

saat dilakukan telusur

Penyegaran materi survei untuk peserta magang

Hari Pertama

Waktu Surveior Manajemen Surveior Medis Surveior Keperawatan

08.00 –08.30 Pembukaan pertemuan

- Perkenalan

- Penjelasan jadwal acara survei (Ketua Tim Surveior)

08.30 – 09.30 Petemuan Peningkatan Mutu dan keselamatan Pasien & MDGs

(Presentasi Dir RS XX tentang Program PMKP & MDGs)

Semua surveior

09.30 - 09.45 REHAT KOPI

Surveior meminta

1. daftar pasien pulang 4 bulan terakhir dan memilihnya,

disiapkan uk telaah RM Tertutup

1. daftar pasien rawat inap dan rencana operasi dan tndakan hari ini dan memilihnya, disiapkan

utk Telusur pasien

09.45 – 12.00 Telaah dokumen

MPO, PMKP, MFK, TKP, KPS ,

MKI*

Telaah dokumen

APK, AP, PP, PAB, MKI, KPS *

Telaah dokumen

HPK, SKP, PPI, PPK, MDGs.KPS*,

MKI*

12.00 - 12.30 Telaah Rekam Medis Tertutup ( staf terkait: (PANITIA REKAM MEDIS, DPJP, KEPERAWATAN)

Perencanaan Telusur Pasien

12.30 - 13.30 ISHOMA

13.30 - 14.30 Telusur sistem manajemen data

Telusur MPO

Telusur Individu

APK, AP, PP, PAB

Telusur MDGs

Telusur HPK, PPK, SKP, PPI 14.30 - 15.30

15.30 - 16.00 Pertemuan Tim Surveior

Hari Kedua

08.00 – 08.45 Klarifikasi dan masukan

(Pertemuan surveior dengan para pimpinan RS untuk klarifikasi)

08.45 - 09.00 REHAT KOPI

09.00 - 11.00 Telusur MFK Telusur Individu

APK, AP, PP, PAB

Telusur PPK, SKP, PPI

11.00 - 12.00 Telusur

MFK

12.00 – 13.00 ISHOMA

13.00 - 14.30 Telusur

MFK

Telusur APK, AP, PP, PAB Telusur

HPK, PPK, SKP, PPI

14.30 - 15.30 Rumah Sakit mempresentasikan tentang :

FMEA, Pedoman Praktik Klinis/Clinical Pathway, Risk manajemen, Insiden Keselamatan

Pasien, dll

Dihadiri oleh seluruh Surveior

15.30 Surveior meminta daftar pegawai, dan mengambil secara sampling masing2 sejumlah 5, (total 20

file ) utk Telusur KPS

15.30 - 16.00 Pertemuan Tim Surveior

Hari Ketiga

08.00 – 09.00 Klarifikasi dan masukan

(Pertemuan surveior dengan para pimpinan RS untuk klarifikasi)

09.00 – 10.00 Wawancara Pimpinan

10.00 – 11.15 Telusur Lanjutan

(MKI)

11.15 - 11.30 REHAT KOPI

11.30 – 13.00 Telusur KPS

MJ : KPS teknisian medis & non klinis

MD : KPS Medis

PW : KPS Keperawatan

13.00 – 14.00 ISHOMA

14.00 – 15.00 Penyusunan Laporan

15.00 – 16.00 Exit Conference

Penutupan

Survey

Dokumen

Regulasi

Survey Individu dan pelaksanaan

standar di seluruh Rumah Sakit

Uji BLS pada Karyawan RS

AKREDITASI HARUS DIKERJAKAN OLEH SEMUA UNSUR DI RS…. SEMUA UNIT… DARI PINTU PALING DEPAN SAMPAI PENUNJANG DI BELAKANG

TIM AKREDITASI MEMPERJUANGKAN STANDAR/ ELEMEN DAPAT DIAPLIKASIKAN ,MENJADI NARASUMBER BAGAIMANA CARA MENGAPLIKASIKAN ; MEMBANTU MEMBUAT DOKUMEN, DAN MONEV PELAKSANAAN