1 - img. · PDF fileBonus demografi bagi bangsa Indonesia berupa proporsi ... adalah Menjadi...

KEMENTERIAN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA LEMBAGA PENGELOLA DANA PENDIDIKAN

~ 1 ~

LAMPIRAN

PERATURAN DIREKTUR UTAMA

LEMBAGA PENGELOLA DANA PENDIDIKAN

NOMOR PER-04/LPDP/2013

TENTANG PEDOMAN BEASISWAAFIRMASI



~ 2 ~

PEDOMAN BEASISWA AFIRMASI LEMBAGA PENGELOLA DANA PENDIDIKAN

BAB I PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Bonus demografi bagi bangsa Indonesia berupa proporsi usia produktif terbaik sejak

kemerdekaan terjadi dari 2010 hingga 2035. Hal tersebut akan menjadi dividen demografis bila

pendidikan berhasil, atau sebaliknya menjadi bencana demografis bila pendidikan gagal.

Keberhasilan menyiapkan sumber daya manusia agar menjadi kekuatan bagi kemajuan dan

kesejahteraan bangsa memerlukan pendidikan yang mampu menghasilkan putra-putri bangsa

yang berkarakter, cerdas, terampil, berdaya juang dan daya saing tinggi, serta dilandasi

dengan semangat kebangsaan yang kuat.

Untuk mencapai hal tersebut Visi Lembaga Pengelola Dana Pendidikan (LPDP) 2012-2016

adalah Menjadi lembaga pengelola dana yang terbaik di tingkat regional untuk menyiapkan

pemimpin masa depan serta mendorong inovasi bagi Indonesia yang sejahtera, demokratis

dan berkeadilan. Dari visi tersebut dijabarkan dalam misi yaitu: 1) Mempersiapkan pemimpin

dan profesional masa depan Indonesia melalui pembiayaan pendidikan; 2) Mendorong riset

strategis dan/ atau inovatif yang implementatif dan menciptakan nilai tambah melalui

pendanaan riset; 3) Menjamin keberlangsungan pendanaan pendidikan bagi generasi

berikutnya melalui pengelolaan Dana Abadi Pendidikan yang optimal; dan 4) Sebagai last

resort, mendukung rehabilitasi fasilitas pendidikan yang rusak akibat bencana alam melalui

pengelolaan Dana Cadangan Pendidikan. Dengan visi dan misi tersebut, maka LPDP ikut

memberikan kontribusi dalam pembangunan pendidikan khususnya dalam menyiapkan SDM

yang berkualitas.

Namun demikian, Negara Kesatuan Republik Indonesia dengan wilayah yang luas dan

secara geografis maupun sosiokultural sangat heterogen, pada beberapa wilayah sumber

daya manusia terutama pada daerah perbatasan dan daerah tertinggal yang masih jauh dari

harapan.Demikian halnya banyakputra-putri Indonesia yang telah berjasa mengharumkan

nama Bangsa Indonesia di tingkat Nasional/ Internasional dalam kompetisi di bidang

Olimpiade Sains dan Teknologi, olah raga dan seni/ budaya,namun tidak sedikit mereka yang

tidak dapat melanjutkan pendidikan ke jenjang yang lebih tinggi.

Kelompok masyarakat dengan kondisi tersebut di atas perlu memperoleh kebijakan khusus

untuk dapat memenuhi kebutuhan peningkatan kualitas SDM.Untuk itu LPDP, Kementerian

Keuangan mengeluarkan kebijakan Program Beasiswa Afirmasi untuk kelompok masyarakat

yang membutuhkan perlakuan khusus tersebut.Dengan beasiswa afirmasi ini diharapkan


~ 3 ~

putera-puteri terbaikdari kelompok masyarakat tersebut diatas dapat mengikuti studi pada

Program Magister atau Program Doktor dalam beberapa bidang keilmuan, baik di perguruan

tinggi dalam negeri maupun perguruan tinggi luar negeri.

Pedoman Program Beasiswa Afirmasi ini disusun untuk memberikan acuan dalam

pengelolaanpemberianbeasiswa Magister dan Doktor bagi kelompok masyarakat tersebut

diatasyang sesuai visi dan misi LPDP. Dengan adanya pedoman ini diharapkan proses

seleksi, penyiapan, pelaksanaan dan pembinaan selama studi, serta pengembangan karir

penerima beasiswa afirmasi ini dapat berjalan dengan baik, relevan dengan kebutuhan

pembangunan.

B. Tujuan

1. Menjadi panduan bagi peserta Program Beasiswa Afirmasi LPDP untuk mendaftar sebagai calon penerima.

2. Menjadi panduan bagi LPDP dalam menyeleksi, menetapkan, dan menyalurkan dana bagi penerima Beasiswa Afirmasi LPDP.

3. Menjadi panduan untuk Perguruan Tinggi mitra penyelenggara kegiatan persiapan Beasiswa Afirmasi LPDP

4. Menjadi panduan untuk Perguruan Tinggi penyelenggara Program Beasiswa Afirmasi LPDP

C. Hasil yang Diharapkan

1. Tersebarnya informasi Program Beasiswa Afirmasi LPDP kepada masyarakat dan institusi/ lembaga terkait lainnya.

2. Terjaringnya calon peserta Program Beasiswa Afirmasi LPDP sesuai dengan visi, misi, dan tujuan pemberian beasiswa LPDP.


~ 4 ~

BAB II

PROGRAM BEASISWA AFIRMASI LPDP

A. Pengertian

1. Program Beasiswa LPDP adalah program beasiswa yang dibiayai oleh pemerintah Indonesia melalui pemanfaatan Dana Pengembangan Pendidikan Nasional (DPPN) yang dikelola Lembaga Pengelola Dana Pendidikan, Kementerian Keuangan RI untuk studi program Magister dan Doktor.

2. Program Beasiswa Afirmasi LPDP adalah program beasiswa yang ditujukan kepada kelompok masyarakat yang mempunyai prestasi akademik jenjang Sarjana/ Magister yang berasal dari daerah perbatasan dan daerah tertinggal; dan kelompok masyarakat yang telah berjasa membawa nama Bangsa Indonesia dalam bidang Olimpiade Sains dan Teknologi, olah raga dan seni/ budaya di tingkat Nasional/ Internasional.

B. Sasaran Program

1. Kelompok masyarakat yang mempunyai prestasi akademik jenjang Sarjana/ Magister yang berasal dari:

a. daerah perbatasan; yaitu wilayah kabupaten/kota yang secara geografis dan demografis berbatasan langsung dengan negara tetangga dan/atau laut lepas. Kawasan perbatasan terdiri dari kawasan perbatasan darat dan laut, yang tersebar secara luas dengan tipologi yang beragam, mulai dari pedalaman hingga pulau-pulau kecil terdepan (terluar).

b. daerah tertinggal; yaitu daerah dengan pencapaian pembangunan yang rendah dan diperhitungkan memiliki indeks kemajuan pembangunan ekonomi dan sumberdaya manusia di bawah rata-rata indeks nasional.

(Sesuai dengan Peraturan Presiden Republik Indonesia No 5 tahun 2010 tentang Rencana Pembangunan Jangka Menengah Nasional (RPJMN) Tahun 2010-2014).

2. Kelompok masyarakat yang telah berjasa membawa nama Bangsa Indonesia dalam bidang Olimpiade Sains dan Teknologi, olah raga dan seni/ budaya di tingkat Nasional/ Internasional.

C. Fokus Bidang Keilmuan Beasiswa terdiri dari: 1. Rumpun Ilmu Agama 2. Rumpun Ilmu Humaniora 3. Rumpun Ilmu Sosial 4. Rumpun Ilmu Alam 5. Rumpun Ilmu Terapan


~ 5 ~

D. Ruang Lingkup Program Beasiswa Afirmasi 1. Program Persiapan; kegiatan pendidikan awal bagipenerima beasiswa afirmasi untuk

dapat melanjutkan pendidikan di perguruan tinggi tujuan selama maksimal 12 bulan, meliputi;

a. kursus dan ujian kemampuan berbahasa asing, b. penguatan kemampuan ilmu dasar (basic science), c. persiapan dan ujian Tes Potensi Akademik, d. bimbingan masuk ke Perguruan Tinggi tujuan (membuat proposal penelitian dan

mengisi aplikasi pendaftaran). e. peningkatansoft skill.

2. Program Pengayaan dan Perkuliahan; kegiatan fasilitasi penerima beasiswa afirmasi yang

meliputi; a. program pengayaan (pembekalan); b. program matrikulasi dan perkuliahan.

3. Kegiatan Monitoring dan Evaluasi;

LPDP melakukan kegiatan monitoring bagi penerima Beasiswa setiap 3 (tiga) bulan sekali

dengan mewajibkan mahasiswa penerima beasiswa mengirimkan laporan perkembangan

penerima beasiswa selama masa persiapan dan perkuliahan. Pengiriman laporan

dilakukan secara tertulis melalui pos atau email. Laporan tersebut akan diperiksa oleh

LPDP dan akan diberikan masukan dan arahan sesuai dengan perkembangan penerimaa

beasiswa.

LPDP melakukan kegiatan evaluasi bagi penerima beasiswa program persiapan di akhir

masa program persiapan, dan setiap 1 tahun sekaliuntuk peserta beasiswa yang sudah

mengikuti kegiatan perkuliahan berdasarkan laporan monitoring triwulan. LPDP melakukan

penilaian dan kemudian memutuskan keberlanjutan status beasiswa penerima beasiswa

afirmasi. Dalam kondisi tertentu penerima beasiswa dapat mengajukan perpanjangan

beasiswa dengan persetujuan LPDP berdasarkan hasil evaluasi studi.

4. Kegiatan Pengelolaan Alumni dan Pengembangan Karir a. LPDP melakukan kegiatan pengelolaan Alumni, antara lain, dalam bentuk;

a) database alumni, b) organisasi alumni, c) media sosial & jejaring alumni, d) simposium nasional & momen penghargaan alumni.

b. LPDP melakukan kegiatan Pengembangan Karir Alumni, antara lain, dalam bentuk; a) pengembangan jejaring, yaitu sarana penghubung antara alumni LPDP untuk

berbagi informasi tentang peluang pengembangan prestasi personal maupun

peluang pembangunan kontribusi sosial,

b) sinergi alumni, yaitu saling mengokohkan bersama, bersinergi mengembangkan

prestasi maupun membangun kontribusi secara kolektif,

c) memberdayakan peran alumni dalam pengembangan LPDP, institusi/ lembaga

strategis, dan masyarakat secara luas.


~ 6 ~

E. Komponen Dana Beasiswa Afirmasi 1. Dana Persiapan

a. Pendidikan;

1) kursusdan ujian kemampuan berbahasa asing,

2) penguatan kemampuan ilmu dasar,

3) persiapan dan ujian Tes Potensi Akademik,

4) bimbingan masuk ke Perguruan Tinggi tujuan(membuat proposal penelitian

dan mengisi aplikasi pendaftaran).

5) peningkatansoft skill.

b. Non pendidikan

1) transportasi,

2) asuransi kesehatan,

3) hidup bulanan,

2. Dana Studi

c. Pendidikan;

1) pendaftaran,

2) matrikulasi,

3) SPP (tuition fee),

4) tunjangan buku,

5) penelitian dan ujian tesis/ disertasi,

6) wisuda. d. Non Pendidikan;

1) transportasi,

2) asuransi kesehatan,

3) hidup bulanan (living allowance),

4) kedatangan(settlement allowance);

e. Biaya Lainnya;

1) seminar internasional,

2) publikasi jurnal internasional,

3) keadaan darurat (force majeure).

F. Penyaluran Dana Beasiswa Afirmasi LPDP Dana beasiswa afirmasi LPDPdiberikan kepada: 1. Perguruan Tinggi Mitra untuk biaya berikut;

a. kursus dan ujian kemampuan berbahasa asing,

b. penguatan kemampuan ilmu dasar,

c. persiapan dan ujian Tes Potensi Akademik,

d. bimbingan masuk ke Perguruan Tinggi tujuan (membuat proposal penelitian dan

mengisi aplikasi pendaftaran).

2. Perguruan Tinggi Tujuan untuk biaya berikut; a. pendaftaran,

b. matrikulasi/ bridging course,

c. SPP (tuition fee),


~ 7 ~

d. asuransi kesehatan,

e. wisuda.

3. Penerima beasiswa langsung ke rekening yang bersangkutan, yang meliputi; a. transportasi,

b. kedatangan (settlement allowance),

c. hidup bulanan (living allowance),

d. tunjangan buku,

e. penelitian dan ujian tesis/ disertasi,

f. seminar internasional (untuk Doktor).


~ 8 ~

BAB III PERSYARATAN, MEKANISME DAN SELEKSI BEASISWA AFIRMASI

A. Persyaratan Peserta Penerima Beasiswa Afirmasi

1. Persyaratan Umum

a. Warga negara Indonesia yang ditunjukkan dengan dokumen yang relevan;

b. Lulusan program studi terakreditasi BAN PT;

c. Menandatangani Surat Pernyataan;

1) tidak pernah terlibat tindakan melanggar hukum,

2) tidak pernah terlibat dalam tindak pelanggaran kode etik akademik,

3) tidak menerima beasiswa dari sumber lain,

4) sanggupmengabdi untuk kepentingan bangsa Indonesia,

d. Pelamar mendapatkan rekomendasi dari Perguruan Tinggi/ Pemda/ Tokoh

Masyarakat/ Tokoh Agama/ Tokoh Adat yang akan diverifikasi oleh LPDP;

e. Mendapatkan Surat Tugas Belajar dari atasan bagi yang sedang bekerja;

f. Memilih program studi dan/atau perguruan tinggi yang disetujui oleh LPDP;

g. Bersedia dikembalikan ke daerah asal apabila peserta dinyatakan gagal

menyelesaikan studi.

2. Persyaratan Khusus a. Berasal dari:

1) masyarakat yang mempunyai prestasi akademik jenjang Sarjana/ Sarjana Terapan atau Magister/ Magister Terapanyang berasal dari daerah perbatasan dan tertinggal; atau

2) masyarakat yang telah berjasa membawa nama Bangsa Indonesia dalam bidang olimpiade sains dan teknologi, olah raga dan seni/ budaya di tingkat Nasional/ Internasional.

b. Khusus untuk poin 2.a.1), diutamakan yang menamatkan pendidikan dasar dan menengah di daerah asal yang dibuktikan dengan ijazah.

c. Memahami dan menyetujui persyaratan dan ketentuan beasiswa sebagai berikut: 1) menyelesaikan masa program persiapan selama maksimal 12 bulan, dan

dinyatakan lulus oleh perguruan tinggi penyelenggara kegiatan persiapan; 2) apabila tidak memenuhi persyaratan untuk studi Magister/ Doktor ke Perguruan

Tinggi luar negeri maka LPDP memberikan kesempatan untuk studi Magister/ Doktor di Perguruan Tinggi dalam negeri yang direkomendasikan LPDP.

d. Program Magister

1) Usia maksimum bagi pelamar beasiswa pada saat penutupan pendaftaran

adalah35 (tiga puluh lima) tahun;


~ 9 ~

2) Sedang aktif menyelesaikan program Sarjana/ Sarjana Terapan dan telah

menyelesaikan sekurang-kurangnya 120 SKS dalam masa studi maksimal

tahun ke-4 atau telahlulus Sarjana/ Sarjana Terapan;

3) Memiliki Indeks Prestasi Kumulatif (IPK) minimum 2,75 pada skala 4 atau yang

sederajat pada skala lainnya;

4) Memiliki skor TOEFL prediction minimal 400 atau yang setara;

5) Bersedia menyelesaikan studi maksimal 2 (dua) tahun, sesuai masa studi yang

berlaku.

e. Program Doktor

1) Usia maksimum bagi pelamar beasiswa pada saat penutupan pendaftaran

adalah 40 (empat puluh) tahun;

2) Telah menyelesaikan program Magister/ Magister terapan;

3) Memiliki Indeks Prestasi Kumulatif (IPK) minimum 3,0 pada skala 4 atau yang

sederajat pada skala lainnya;

4) Memiliki skor TOEFL prediction minimal 450 atau yang setara;

5) Bersedia menyelesaikan studi maksimal 4 (empat) tahun, sesuai masa studi

yang berlaku.

B. Persyaratan Perguruan Tinggi Penyelenggara Program Persiapan Beasiswa Afirmasi 1. Perguruan tinggi yang terakreditasi A oleh Badan Akreditasi Nasional Perguruan

Tinggi; 2. Memiliki jejaring internasional dengan perguruan tinggi tujuan LPDP di luar negeri; 3. Bersedia memfasilitasi peserta beasiswa afirmasi LPDP untuk mendapatkan letter

of acceptance (LoA) perguruan tinggi tujuan LPDP di luar negeri; 4. Memiliki unit atau Pusat Bahasa Asing atau bekerjasama dengan pusat bahasa

yang kompeten; 5. Memiliki Bidang Ilmu fokus LPDP dan ilmu dasar; 6. Memiliki unit atau lembaga psikologi, pendampingan, konseling mahasiswa; 7. Bersedia menyiapkan tempat tinggal/ asrama bagi peserta program persiapan

beasiswa afirmasi; 8. Bersedia melakukan kegiatan persiapan terhadap peserta beasiswa afirmasi

LPDP; 9. Bersedia melakukan penilaian terhadap peserta kegiatan persiapan beasiswa

afirmasi LPDP; 10. Bersedia memberikan laporan hasil kegiatan persiapan kepada LPDP.

C. Persyaratan Perguruan Tinggi dan Program Studi Tujuan

1. Persyaratan umum untuk semua perguruan tinggi (dalam dan luar negeri):

a. Memiliki keunggulan akademik di bidang ilmu yang menjadi fokus program LPDP; b. Memiliki komitmen dalam hal mutu pendidikan, penelitian dan pengabdian kepada

masyarakat serta memiliki kolaborasi internasional; c. Memiliki kemampuan dan fasilitas untuk memberikan layanan akademik dan non-

akademik;


~ 10 ~

d. Menyelenggarakan Program Pendidikan reguler untuk Magister dengan masa studi

minimal 11 bulan dan/ atauDoktor dengan masa studi minimal 36 bulan.

2. Persyaratan khusus untuk perguruan tinggi tujuan di dalam negeri:

a. Perguruan tinggi di pulau Jawa yang terakreditasi A baik institusi maupun program studi oleh Badan Akreditasi Nasional Perguruan Tinggi; atau

b. Perguruan tinggi di luar pulau Jawa yang terakreditasi minimal B untuk institusi dan terakreditasi A untuk program studi oleh Badan Akreditasi Nasional Perguruan Tinggi;

c. Menandatangani Perjanjian Kerjasama dengan LPDP tentang pelaksanaan program beasiswa pendidikan yang didanai menggunakan beasiswa LPDP.

3. Persyaratan khusus untuk perguruan tinggi tujuan di luar negeri:

a. Terdaftar di Kementerian yang bertanggung jawab di bidang Pendidikan Tinggi di negaranya;

b. Terdaftar pada Direktorat Jenderal Pendidikan Tinggi, Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan;

c. Termasuk dalam 500 perguruan tinggi terkemuka di dunia menurut daftar LPDP dan/ atau perguruan tinggi yang memiliki keunggulan dalam bidang ilmu yang diakui oleh komunitas akademik atau profesi yang menjadi fokus program LPDP.

D. Pendaftaran dan Proses Seleksi

1. Cara Pendaftaran Pendaftaran calon peserta dapat dilakukan melalui dua cara:

a. Mendaftarkan diri dengan mengisi formulir dan mengirimkan berkas pendaftaran ke

LPDP dengan alamat Gedung A.A Maramis II Lantai 2, Jalan Lapangan Banteng

Timur No.1 Jakarta Pusat 10710, Kotak Pos 1139 atau melalui email

[email protected];

b. LPDP mengundang calon peserta yang dianggap memenuhi persyaratan untuk

mendaftarkan diri dan mengikuti seleksi sebagai calon penerima beasiswa afirmasi

melalui kerjasama perguruan tinggi, Pemerintah Daerah, Kementerian/ Lembaga, dan

lembaga sosial kemasyarakatan.

c. Proses Pendaftaran

1) Pelamar mengisi formulir pendaftaran yang dapat diperoleh di mitra kerja LPDP

(PTN/ Pemda dan Lembaga Lain Terkait) atau dengan mengunduh langsung di

laman LPDP: www.lpdp.depkeu.go.id;

2) Pelamar melengkapi semua persyaratan pendaftaran;

3) Dokumen asli dibawa pada saat wawancara bagi yang lolos pada tahap seleksi

dokumen.

2. TahapanSeleksi Beasiswa Afirmasi

a. Proses Pemeriksaan Kelengkapan Dokumen dan Persyaratan

1) LPDP memeriksa dan melakukan validasi kelengkapan berkas pendaftaran

berdasarkan daftar periksa (checklist) dan kecocokan persyaratan;

http://www.lpdp.depkeu.go.id/


~ 11 ~

2) Dokumen yang tidak memenuhi persyaratan tidak diproses ke tahap selanjutnya,

pelamar diberitahu hasilnya secara tertulis melalui pos atau email;

3) Dokumen yang memenuhi persyaratan selanjutnya dinilai oleh tim Reviewer.

b. Proses Penilaian Dokumen

1) Tim Reviewer memberikan nilai untuk setiap pelamar berdasarkan dokumen-

dokumen yang diberikan oleh pelamar;

2) Hasil penilaian tim Reviewer diperingkat dan dilaporkan kepada Direktur Utama

LPDP melalui Direktur Dana Kegiatan Pendidikan untuk ditetapkan menjadi peserta

yang lolos ke tahap wawancara;

3) Pelamar yang lolos diberitahu secara tertulis melalui pos atau email.

c. Proses Wawancara

1) Peserta yang lolos penilaian dokumen mengikuti tahap wawancara;

2) Hasil penilaian diperingkat dan dilaporkan kepada Direktur Utama LPDP melalui

Direktur Dana Kegiatan Pendidikan.

d. Penetapan Kelulusan

Penetapan kelulusan peserta seleksi Program Beasiswa Afirmasi LPDP dilakukan oleh

Direktur Utama melalui rapat direksi LPDP dengan memperhatikan rekomendasi dari

Tim Reviewer.Hasil penetapan seleksi disampaikan kepada peserta secara tertulis

melalui pos atau email dan laman LPDP.

Penetapan hasil kelulusan terdiri dari dua kategori:

1) Lulus sebagai calon penerima beasiswa afirmasi LPDP untuk

mengikuti program perkuliahan baik di perguruan tinggi di dalam maupun di luar

negeri;

2) Lulus untuk mengikuti programpersiapan yang diadakan oleh

Perguruan Tinggi penyelenggara.

3. Penilaian a. Komponen yang dinilai dalam penilaian dokumen meliputi:

1) Akreditasi Program Studi oleh BAN-PT;

2) Indeks Prestasi Kumulatif (IPK);

3) Skor TOEFL (atau skor lainnya yang setara);

4) Kepemimpinan;

5) Potensi Untuk Berkembang/ Maju;

6) Kegiatan sosial masyarakat;

7) Idealisme dan Nasionalisme.

Masing-masing komponen memiliki bobot sebagaimana tercantum dalam Tabel 1 di bawah ini:


~ 12 ~

Tabel 1.Komponen Penilaian Dokumen Program BeasiswaAfirmasi

b. Komponen yang dinilai dalam penilaian wawancara meliputi:

1) Kepemimpinan dan keterlibatan dalam lingkungan/ komunitas;

2) Kepercayaan diri, kedewasaan dalam mengelola emosi, kemampuan beradaptasi;

3) Potensi dan minat mencapai karir ke depan, termasuk potensi untuk maju;

4) Idealisme dan Nasionalisme;

5) Pengetahuan tentang bidang studi dan keunggulan dari minat/ bidang studi/ tujuan universitas.

Masing-masing komponen memiliki bobot sebagaimana tercantum dalam Tabel 2 di bawah ini:

Tabel2.Komponen Penilaian Proses WawancaraProgram BeasiswaAfirmasi

No.

Komponen Bobot

Skor

Nilai (Bobot X Skor)

1 Akreditasi Program Studi asal 10 X XX

2 Indeks Prestasi Kumulatif (IPK) 10 X XX

3 Nilai Bahasa Asing (TOEFL/ TOAFL/Yang sejenis)

10 X XX

4 Kepemimpinan 20 X XX

5 Potensi Untuk Berkembang/Maju 20 X XX

6 Kegiatan sosial masyarakat 15 X XX

7 Idealisme dan Nasionalisme 15 X XX

Nilai Total 100

No. Komponen Bobot Skor Nilai (Bobot X

Skor)

1 Kepemimpinan dan keterlibatan dalam lingkungan/ komunitas

25 X XX

2 Kepercayaan diri, kedewasaan dalam mengelola emosi, kemampuan beradaptasi

15 X XX

3 Potensi dan minat mencapai karir ke depan, termasuk potensi untuk maju

15 X XX

4 Idealisme dan Nasionalisme 25 X XX

5 Pengetahuan tentang bidang studi dan keunggulan dari minat/ bidang studi/ tujuan universitas

20 X XX

Nilai Total 100


~ 13 ~

BAB IV DOKUMENTASI

DOKUMENTASI

E. FORMAT FORMULIR PENDAFTARAN

Lembaga Pengelola Dana Pendidikan (LPDP) Kementerian Keuangan R.I.

FORMULIR PENDAFTARAN

PROGRAM BEASISWA MAGISTER / DOKTOR AFFIRMASI LPDP

Nama Lengkap : _________________________________________________

Jenis Kelamin : Laki-Laki/ Perempuan*)

Status : Menikah/ Belum Menikah*)

Tempat/Tanggal Lahir :_________________________________________________

AlamatLengkap :_________________________________________________

Kota/ Provinsi: _______________________________________________________

Kode Pos : ____________________Telp rumah: _____________________________

Handphone: ____________________ Email: _______________________________

Mendaftar untuk Program Beasiswa Magister / Doktor *)

Program Studi : ________________________________________________

Perguruan Tinggi : ________________________________________________

Orang Tua:

Bapak:

Nama lengkap: _______________________ pendidikan terakhir: ________________

Pekerjaan:________________________________pendapatan per-bulan: _____________

Alamat: _____________________________________________________________

Ibu:

*) Coret salah satu


~ 14 ~

Nama lengkap: ____________________________ pendidikan terakhir: _____________

Pekerjaan (jika ada): __________________pendapatan per-bulan (jika ada): ____________

Alamat (jika berbeda dengan yang di atas) : ___________________________________

Riwayat Pendidikan:

Jenjang

Pendidikan

Tahun

masuk/ lulus

Nama Sekolah

/Perguruan Tinggi Bidang Studi Nilai/ IPK

SD/ MI

SMP/ MTs

SMA/ MA

S-1

S-2*)

* Untuk pelamar beasiswa Doktor

Riwayat Pekerjaan

Institusi Posisi Tahun Keterangan

Organisasi yang pernah diikuti (sejak SMP/ MTs/ yang sederajat)

(di lingkungan sekolah/ PT dan di luar sekolah/ PT)

SMP/ MTs/ yang sederajat:

No Organisasi Tahun Kedudukan / Aktifitas

1

2

SMA/ MA/ yang sederajat:


1

2


~ 15 ~

PerguruanTinggi:


1

2

Organisasi di Luar Sekolah:


1

2

Prestasi Lain Yang Diunggulkan:

Tahun Prestasi Tingkat

(Sekolah/PT/Nasional, internasional)

Bahasa Asing:

Bahasa Status/ Skor

Inggris TOEFL (ITP) atau IELTS

Arab TOAFL:

Lainnya (sebutkan)

Pengalaman Pelatihan/Workshop

Tahun Jenis Pelatihan/Workshop Institusi

Penyelenggara Jangka Waktu

Pengalaman Riset

Tahun Judul Riset Sumber Dana

Karya Ilmiah: Buku/Jurnal/Makalah

Tahun Judul Penerbit/Jurnal/

Media

a. Buku


~ 16 ~

b. Jurnal

c. Makalah

Konferensidan Seminar

Tahun Judul Kegiatan Penyelenggara Panitia/Peserta/

Pembicara

Penghargaan

Tahun Bentuk Penghargaan Pemberi

Pernyataan

Dengan ini saya menyatakan bahwa informasi yang saya tulis dalam formulir pendaftaran serta

lampiran yang menyertainya adalah benar.Apabila informasi yang saya berikan tidak benar, saya

bersedia dinyatakan gugur sebagai calon.

……………, ……….…………….

Materai

Rp.

6.000

(…………..………………….)


~ 17 ~

B. LEMBAR PENILAIAN DOKUMEN PROGRAM BEASISWA AFIRMASI LPDP

NO. PENDAFTARAN : ___________________________________________

PROGRAM BEASISWA Magister DN( ) LN ( )

Doktor DN( ) LN ( )

NAMA CALON : ___________________________________________

UNIVERSITAS : ___________________________________________

TELPON/ EMAIL : ___________________________________________

No.

Komponen Bobot Skor Nilai

(Bobot X Skor)

1 Akreditasi Program Studi asal 10

2 Indeks Prestasi Kumulatif (IPK) 10

3 Nilai Bahasa Asing (TOEFL /yang sejenis)

10

4 Kepemimpinan 20

5 Potensi Untuk Berkembang/Maju 20

6 Kegiatan sosial masyarakat 15

7 Idealisme dan Nasionalisme 15

Nilai Total 100

..........................., ......................................

Penilai,

(_________________________) Nama lengkap


~ 18 ~

C. LEMBAR PENILAIAN INTERVIEW PROGRAM BEASISWA AFIRMASI LPDP

NO. PENDAFTARAN : ___________________________________________

PROGRAM BEASISWA Magister DN( ) LN ( )

Doktor DN( ) LN ( )

NAMA CALON : ___________________________________________

UNIVERSITAS : ___________________________________________

TELPON/ EMAIL : ___________________________________________

No. Komponen Bobot Skor Nilai

(Bobot X Skor)

1 Kepemimpinan dan keterlibatan dalam lingkungan/ komunitas

25

2 Kepercayaan diri, kedewasaan dalam mengelola emosi, kemampuan beradaptasi

15

3 Potensi dan minat mencapai karir ke depan, termasuk potensi untuk maju

15

4 Idealisme dan Nasionalisme 25

5 Pengetahuan tentang bidang studi dan keunggulan dari minat/ bidang studi/ tujuan universitas

20

Nilai Total 100 ..........................., ......................................

Penilai,

(_________________________) Nama lengkap


~ 19 ~

D. FORMAT SURAT REKOMENDASI

Surat Rekomendasi

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama : .......................................................

NIP : .......................................................

Pangkat/Gol : .......................................................

Jabatan : .........................................................................................................

Instansi : .........................................................................................................

Alamat Lembaga : .........................................................................................................

Telp.:

Fax. :

E-mail :

Memberi rekomendasi kepada:

Nama : ......................................................... NIP : ........................................................ (bagi yang PNS) Pangkat/Gol : ........................................................ (bagi yang PNS) Jabatan : ........................................................ (bagi yang bekerja) Instansi : ........................................................ (bagi yang bekerja) Alamat : ........................................................ (instansi bagi yang bekerja dan rumah

bagi yang belum)

Isi rekomendasi meliputi:

1. Berapa lama Saudara telah mengenal Pelamar?

2. Dalam kapasitas apa Saudara berinteraksi dengan Pelamar?

3. Berikan informasi tentang aktifitas dan prestasi Pelamar yang perlu diperhatikan. 4. Berikan alasan merekomendasikan Pelamar.

…………………………, ………, ………………20XX

( ………………………………………….)


~ 20 ~

E. FORMAT SURAT TUGAS BELAJAR ATASAN

SURAT TUGAS BELAJAR

Nomor :_____________________

Yang bertanda tangan di bawah ini Nama : ………………………………………………. NIP : ………………………………………………. Pangkat, golongan ruang : ………………………………………………. Jabatan : ………………………………………………. Unit Kerja : ……………………………………………….

Memberikan izin tugas belajar kepada

Nama : ……………………………………………….

NIP : ……………………………………………….

Jabatan : ……………………………………………….

Untuk melaksanakan tugas belajar pada program studi ……………………………… pada

……………………………, ……………………… mulai bulan ……… sampai dengan bulan

…………………………………………..

Demikian suratizin ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

…………………………., ……, …………………, 20XX

………………………………………….,

(______________________________)


~ 21 ~

F. FORMAT SURAT JAWABAN DITERIMA

Surat Jawaban Diterima (Tanpa Melalui Program Persiapan)


Jakarta, ……., …….……20XX

Nomor :

Lampiran :

Hal : Pemberitahuan Penerimaan Program Beasiswa Afirmasi Magister / Doktor LPDP

Yth. Sdr………………………………….

Di …………………………………………………………

Merujuk permohonan Saudara, tanggal…………………….., hal tersebut pada pokok surat dan

berdasarkan hasil rapat Tim Program Beasiswa Magister / Doktor, LPDP, Kementerian Keuangan,

dengan hormat kami beritahukan bahwa:

Nama : ……………………………………………..

Tempat/ Tanggal Lahir : ……………………………………………..

Bidang Studi/ Keilmuan : ……………………………………………….

Universitas Asal : ……………………………………………….

Universitas Tujuan : ……………………………………………….

Program Studi Tujuan : ………………………………………………

dinyatakanLULUS untuk mengikuti Program Beasiswa Afirmasi LPDP dankepada yang

bersangkutan berhak diberikan Bantuan Beasiswa Afirmasi Magister / Doktor*) sebesar

RP……………………….. yang dananya dibebankan di DIPA LPDP tahun anggaran ……………...

Untuk selanjutnya kami mohon saudara untuk menandatangani surat perjanjian kerjasama (MoU)

antara Saudara sebagai pihak penerima beasiswa dan LPDP sebagai pihak pemberi dana

beasiswa.

Atas perhatian dan kerjasama Saudara, kami ucapkan terima kasih.

Direktur Utama,

EKO PRASETYO NIP. 197007121989121001 Tembusan Yth:

1.

*) Coret salah satu


~ 22 ~

Surat Jawaban Diterima (Dengan Program Persiapan)


Jakarta, ……., …….……20XX

Nomor :

Lampiran :

Hal : Pemberitahuan Penerimaan Program Beasiswa Afirmasi Magister / Doktor LPDP

Yth. Sdr………………………………….

Di …………………………………………………………

Merujuk permohonan Saudara, tanggal…………………….., hal tersebut pada pokok surat dan

berdasarkan hasil rapat Tim Program Beasiswa Magister/ Doktor, LPDP, Kementerian Keuangan,

dengan hormat kami beritahukan bahwa:

Nama : ……………………………………………..



Universitas Asal : ……………………………………………….

Universitas Mitra Penyelenggara Persiapan : ……………………………………………….

dinyatakanLULUS untuk mengikuti Program Persiapan Beasiswa Afirmasi LPDP dankepada yang

bersangkutan berhak diberikan Bantuan Beasiswa sebesar RP……………………….. yang

dananya dibebankan di DIPA LPDP tahun anggaran ……………...

Untuk selanjutnya kami mohon saudara untuk menandatangani surat perjanjian kerjasama (MoU)

antara Saudara sebagai pihak penerima Kegiatan Persiapan Beasiswa Afirmasi dan LPDP

sebagai pihak pemberi dana beasiswa.

Atas perhatian dan kerjasama Saudara, kami ucapkan terima kasih.

Direktur Utama,

EKO PRASETYO NIP. 197007121989121001 Tembusan Yth:

1.

*) Coret salah satu


~ 23 ~

G. FORMAT SURAT JAWABAN DITOLAK

Surat Jawaban Tidak Diterima


Jakarta, ……., …….……20XX

Nomor :

Lampiran :

Hal : Pemberitahuan Hasil Seleksi Program Beasiswa Afirmasi LPDP

Yth. Sdr………………………………….

Di …………………………………………………………

Merujuk permohonan Saudara, tanggal …………………….., hal tersebut pada pokok surat dan

berdasarkan hasil rapat Tim Program Beasiswa Afirmasi Lembaga Pengelola Dana Pendidikan

(LPDP), Kementerian Keuangan, dengan hormat kami beritahukan bahwa:

Nama : ……………………………………………..



Universitas Asal :. ……………………………………………….

Universitas Tujuan : ……………………………………………….

Program Studi Tujuan : ………………………………………………

dinyatakanTIDAK LULUS untuk mengikuti Program Beasiswa Afirmasi LPDP.

Kami mengucapkan terima kasih karena telah mendaftarkan diri pada Program Beasiswa Afirmasi

LPDP. Semoga ada kesempatan lain, pada waktu yang lain.

Atas perhatian Saudara, kami ucapkan terima kasih.

Direktur Utama.

EKO PRASETYO NIP. 197007121989121001

Tembusan Yth:

1.

2.


~ 24 ~

H. FORMAT LETTER OF GUARANTEE

To: ____________________________________

Re: LETTER OF GUARANTEE

Our Ref: ____________ /LPDP/2013

Dear Rector,

On behalf ofLembaga Pengelola Dana Pendidikan (Indonesia Endowment Fund for Education),

Ministry of Finance, The Republic of Indonesia, I hereby certify that:

Name : ___________________________________________

Place and date of birth : ___________________________________________

Passport Number : ___________________________________________

Is our recipient of LPDP Scholarship who will commence his/ her study in

_______________________________________________________________ .

As part of the scholarship, LPDP will be responsible for his/ her expenses during his study period

as stipulated by __________________________. The scholarship will cover:

1. Initial Allowance

a. Registration Fee

b. Matriculation

c. Settlement Allowance

d. Thesis / Disertation

e. International Seminar (for PhD programme)

f. Ticket Flight

2. Periodic Allowance

a. Tuition Fee

b. Monthly Allowance

c. Book Allowance

d. Health Insurance

Your assistance to our scholarship recipient during his/ her study will be highly appreciated.

Jakarta, ……,….……….………, 20XX

Eko Prasetyo

Executive Director


~ 25 ~

I. FORMAT SURAT JAMINAN PEMBIAYAAN Nomor: ____________/LPDP/2013 Perihal: Surat Jaminan Pembiayaan Kepada: __________________________________ Saya, bertindak atas nama Lembaga Pengelola Dana Pendidikan (LPDP), Kementerian Keuangan Republik Indonesia dengan ini menyatakan bahwa:

Nama : _________________________________ Tempat/Tanggal Lahir : _________________________________ NIK. : _________________________________

adalah penerima beasiswa LPDP yang bermaksud meneruskan studi pada _____________ _____________________________________, _________________________________ . LPDP akan menjamin biaya studi yang bersangkutan sesuai dengan masa studi yang dipersyaratkan oleh________________________, yang meliputi:

1. Biaya Pendidikan;

a) pendaftaran,

b) matrikulasi,

c) SPP (tuition fee),

d) tunjangan buku,

e) penelitian dan ujian tesis/ disertasi,

f) wisuda. 2. Biaya Non Pendidikan;

a) transportasi,

b) asuransi kesehatan,

c) hidup bulanan (living allowance),

d) kedatangan (settlement allowance);

3. Biaya Lainnya;

a) seminar internasional,

b) publikasi jurnal internasional,

c) keadaan darurat (force majeure).

Demikian surat jaminan ini dibuat untuk mendapat perhatian sebagaimana mestinya.

Jakarta, ………………….., ……….

Eko Prasetyo

Direktur Utama


~ 26 ~

J. FORMAT SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN MENGIKUTI KEGIATAN PERSIAPAN BEASISWA AFIRMASI LPDP

SURAT PERNYATAAN

KESEDIAAN MENGIKUTI KEGIATAN PERSIAPAN

BEASISWA AFIRMASI LPDP

Yang bertanda tangan dibawah ini saya penerima Program Beasiswa Afirmasi LPDP,

Nama : ……………………………………………….…………....

Tempat/ Tanggal Lahir : ……………………………………………….…………....

Perguruan Tinggi Mitra : …………………………………………….……….……...

Bidang Keilmuan : …………………………………………………………….

Alamat : …………………………………………………………….

Telp/HP : …..……………………………………………….……….

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya:

1. Bersedia mengikuti dan menyelesaikan seluruh kegiatan persiapan beasiswa afirmasi LPDP

maksimal selama 12 bulan

2. Bersedia untuk dihentikan program beasiswa afirmasi LPDP apabila tidak bisa memenuhi

persyaratan kelulusan kegiatan persiapan dalam waktu yang telah ditentukan

3. Berkelakuan baik dan tidak pernah melakukan tindak pidana.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat digunakan

sebagaimana mestinya.

………,……,…………………,20XX

Yang Membuat Pernyataan

(…………..………………….)

*) Coret salah satu


~ 27 ~

K. FORMAT SURAT PERNYATAAN PENERIMA BEASISWA AFIRMASI LPDP

SURAT PERNYATAAN

PENERIMA BEASISWA AFIRMASI LPDP

Yang bertanda tangan dibawah ini saya penerima Program Beasiswa Afirmasi LPDP,

Nama : ……………………………………………….…………....

Tempat/ Tanggal Lahir : ……………………………………………….…………....

Perguruan Tinggi : …………………………………………….……….……...

Bidang Keilmuan : …………………………………………………………….

Alamat : …………………………………………………………….

Telp/HP : …..……………………………………………….……….

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya:

1. Tidak sedang dan tidak akanmenerima bantuan beasiswa Magister / Doktor dari

sumber lain baik dalam negeri maupun luar negeri.

2. Berkelakuan baik dan tidak pernah melakukan tindak pidana.

3. Sanggup mengabdi untuk kepentingan bangsa dan negara setelah menyelesaikan

studi.

4. Sanggup menyelesaikan studi Magister / Doktor sesuai dengan waktu yang tentukan.

5. Sanggup membuat laporan perkembangan penyelesaian program Magister / Doktor

kepada LPDP.

6. Bersedia mengikuti program alumni dan pengembangan karir LPDP

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat digunakan

sebagaimana mestinya.

…………..……………,…………………, 20XX

Yang Membuat Pernyataan

(…………..………………………..…………….)

*) Coret salah satu


~ 28 ~

4. FORMAT PERJANJIAN KERJASAMA LEMBAGA PENGELOLA DANA PENDIDIKAN DENGAN PERGURUAN TINGGI

PERJANJIAN KERJASAMA

ANTARA


DENGAN ..............................................

TAHUN 2013

TENTANG PELAKSANAAN PROGRAM BEASISWA LPDP Nomor: /LPDP/2013

Pada hari ini, ________, tanggal ________, bulan _________, tahun _________, kami yang

bertandatangan di bawah ini:

1. Nama :__________________________________

NIP : __________________________________

Jabatan : Direktur Utama

Alamat : __________________________________

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Lembaga Pengelola Dana Pendidikan,

Kementerian Keuangan Republik Indonesia, selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.

2. Nama : __________________________________

NIP : __________________________________

Jabatan : Rektor

Alamat : __________________________________

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama __________________, selanjutnya disebut

PIHAK KEDUA.

PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA bersepakat untuk mengadakan perjanjian kerja sama

dengan menggunakan jasa PIHAK KEDUA dalam melaksanakan pendidikan Magister dan/ atau

Doktor berdasarkan atas pemikiran:


~ 29 ~

1. Bahwa dalam rangka untuk meningkatkan kualitas sumber daya manusia yang mempunyai

sikap kepemimpinan yang mumpuni, yang siap mengabdi pada kemajuan Indonesia, PIHAK

PERTAMA bermaksud mengirim mahasiswa yang terbaik untuk studi pada Program

Pendidikan Magister dan/ atau Doktor sebagaimana yang dicantumkan dalam Lampiran 1.

2. Bahwa PIHAK KEDUA bersedia untuk melaksanakan pendidikan sebagaimana dimaksud

pada angka 1 dengan melengkapi persyaratan yang dibutuhkan oleh PIHAK PERTAMA.

Adapun ketentuan-ketentuan yang mengatur perjanjian kerja sama ini adalah sebagai berikut:

PASAL 1

KETENTUAN UMUM

Dalam perjanjian kerja sama ini yang dimaksud dengan:

Peserta Pendidikan adalah Warga Negara Indonesia penerima Beasiswa LPDP sebagai peserta

didik di Program Magister dan / atau Doktor.

PASAL 2

TUJUAN

Tujuan penyelenggaraan program ini adalah peningkatan kualitas sumber daya manusia

khususnya pada bidang-bidang yang menjadi fokus LPDP.

PASAL 3

PESERTA PENDIDIKAN

1. Peserta pendidikan Program Magister total berjumlah ____(____) orang dan/ atau Program

Doktor total berjumlah ____(____) orang sesuai lampiran.

2. Peserta pendidikan yang dimaksud Pasal 3 Ayat (1) sudah diterima dalam program studi yang

diselenggarakan oleh PIHAK KEDUA dan disetujui oleh PIHAK PERTAMA dengan

dikeluarkannya Surat Jaminan Pembiayaan Studi.

PASAL 4

JANGKA WAKTU PENDIDIKAN

1. Jangka waktu pendidikan pada Program Magister dan/ atau Doktor sesuai dengan ketentuan

PIHAK KEDUA .


~ 30 ~

2. PIHAK PERTAMA tidak memberikan perpanjangan waktu bagi peserta penerima Beasiswa

LPDP.

PASAL 5

BIAYA PENDIDIKAN

1. PIHAK PERTAMA bertanggung jawab membiayai program Magister dan/ atau Doktor bagi

setiap peserta pendidikan sebagaimanayang tersebut dalam ketentuan pasal 3 ayat (1)

sebesar __________(_________________).

2. Komponen Beasiswa LPDP yang langsung disalurkan melalui perguruan tinggi, mencakup:

a. Biaya Pendaftaran

b. Biaya Matrikulasi

c. Biaya SPP

d. Biaya Asuransi Kesehatan

e. Biaya Wisuda

f. Komponen biaya pendidikan lainnya sesuai dengan kententuan yang berlaku di

perguruan tinggi tujuan dan disetujui oleh LPDP.

3. PIHAK KEDUA tidak diperkenankan memungut biaya lain kepada mahasiswa selain biaya

yang sudah disepakati kedua belah pihak.

4. Biaya yang timbul karena perbuatan dan/atau pelaksanaan perjanjian kerja sama ini menjadi

beban PIHAK KEDUA.

PASAL 6

PEMBAYARAN BEASISWA

Ketentuan pembayaran keseluruhan dana beasiswa dari PIHAK PERTAMA kepada PIHAK

KEDUA adalah sebagai berikut :

1. Total Beasiswa yang dibayarkan _______________(_________) sesuai dengan yang diatur

dalam Pasal 5 Ayat (1) akan dibayarkan oleh PIHAK PERTAMA.

2. Pembayaran ini dilakukan ke nomor rekening ….. atas nama ….. segera setelah

penandatanganan perjanjian kerja sama ini.

3. Ketentuan dan tata cara penarikan, penyaluran dan pertanggungjawaban keuangan tunduk

pada ketentuan peraturan perundang-undangan.


~ 31 ~

PASAL 7

PELAPORAN

1. PIHAK KEDUA berkewajiban untuk melaporkan hasil studi peserta pendidikan kepada PIHAK

PERTAMA selambat-lambatnya 30 (tiga puluh) hari kerja setelah semester berakhir.

2. Apabila peserta pendidikan tidak dapat menyelesaikan studinya sesuai dengan perjanjian

kerja sama ini, maka PIHAK KEDUA berkewajiban melaporkan secara tertulis kepada PIHAK

PERTAMA.

PASAL 8

HAK DAN KEWAJIBAN

1. PIHAK PERTAMA berhak untuk:

a. Menerima laporan secara tertulis dari PIHAK KEDUA mengenai evaluasi hasil studi

sebagaimana dimaksud dalam ketentuan Pasal 7 ayat (1) dan (2).

b. Memberikan teguran secara lisan dan atau tulisan kepada PIHAK KEDUA selaku

pelaksana pendidikan Program _______ Program Studi ______ jika terdapat hal-hal yang

bertentangan dengan ketentuan yang telah disepakati dalam perjanjian kerja sama ini.

c. Melakukan monitoring dan evaluasi mengenai pelaksanaan program beasiswa di

perguruan tinggi PIHAK KEDUA bekerjasama dengan Program Studi/Departemen terkait.

2. PIHAK KEDUA berhak untuk:

a. Memberlakukan ketentuan akademik, administrasi dan keuangan Program

_______________________ kepada setiap peserta pendidikan.

b. Menerima pembayaran Beasiswa LPDP dari PIHAK PERTAMA sebagaimana dimaksud

dalam ketentuan Pasal 5 Ayat (1).

3. PIHAK PERTAMA berkewajiban:

a. Menerbitkan Surat Keputusan Daftar Mahasiswa penerima Beasiswa LPDP.

b. Membayar biaya Beasiswa LPDP kepada PIHAK KEDUA sebagaimana dimaksud Pasal

5 Ayat (1) dan dilaksanakan sesuai tata cara pembayaran yang diatur dalam Pasal 6 Ayat

(1).

4. PIHAK KEDUA berkewajiban:

a. Memberikan evaluasi hasil studi kepada PIHAK PERTAMA dari setiap peserta

b. Melakukan kegiatan akademik lainnya berdasarkan ketentuan akademik yang berlaku di

Program Magister/Doktor.


~ 32 ~

c. Ikut bertanggung jawab terhadap kewajiban dari penerima Beasiswa LPDP dalam hal

pengembalian dana Beasiswa LPDP, jika di kemudian hari (30 hari setelah perkuliahan

perdana) penerima Beasiswa LPDP tersebut tidak dapat mengikuti perkuliahan atau

mengundurkan diri dan kembali ke instansi asal atas keinginan sendiri.

PASAL 9

SANKSI

Jika PIHAK KEDUA tidak memenuhi kewajibannya, maka PIHAK PERTAMA berhak

memutuskan perjanjian kerja sama ini dengan PIHAK KEDUA. Selanjutnya PIHAK

PERTAMAakan menunjuk pihak lain sebagai pengganti PIHAK KEDUA.

PASAL 10

Force Majeure

1. Keadaan memaksa (force majeure) adalah keadaan yang terjadi di luar kekuasaan PIHAK

PERTAMA dan PIHAK KEDUA yang mengakibatkan PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA

tidak dapat memenuhi kewajiban yang telah ditetapkan dalam perjanjian kerjasama ini.

2. PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA sepakat untuk dapat menunda atau membebaskan

kewajibannya masing-masing bila terjadi hal-hal di luar kemampuan manusia (force majeure)

dan harus memberitahukan secara tertulis selambat-lambatnya 1 (satu) bulan setelah

terjadinya force majeure dan dibuktikan dengan keterangan pejabat yang berwenang.

3. Yang termasuk force majeure yaitu keadaan akibat bencana alam seperti banjir bandang,

gempa bumi, gunung meletus, dan atau perang yang tidak memungkinkan kontrak perjanjian

kerja ini dilaksanakan oleh kedua belah pihak.

PASAL 11

PERSELISIHAN

Jika di kemudian hari terjadi perselisihan yang bersumber dari perjanjian kerja sama ini, maka

PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA sepakat menyelesaikannya secara musyarawah untuk

mufakat berdasarkan azas kekeluargaan.


~ 33 ~

PASAL 12

DOKUMEN

Yang dimaksud dengan dokumen dalam pasal ini adalah dokumen yang ada pada saat mulai,

selama, dan sesudah perjanjian berlaku, serta mengikat PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA

adalah berupa Perjanjian Kerja Sama antara ____________________________ dengan

________________.

PASAL 13

PENUTUP

1. Perjanjian kerjasama ini dianggap sah, berlaku dan mengikat PIHAK PERTAMA dan PIHAK

KEDUA.

2. Perjanjian kerjasama ini dibuat rangkap 2 (dua) asli dibubuhi materai(menurut ketentuan

perundang-undangan yang berlaku), ditandatangani oleh PIHAK PERTAMA dan PIHAK

KEDUA serta mempunyai kekuatan hukum yang sama, yang untuk kemudian masing-masing

pihak menerima 1 (satu) rangkap yang asli.

PIHAK PERTAMA

PIHAK KEDUA

Direktur Utama LPDP Rektor

NIP______________ NIP______________


~ 34 ~

Lampiran 1. Daftar Penerima Beasiswa Lembaga Pengelola Dana Pendidikan

DAFTAR PENERIMA BEASISWA LPDP PADA PT/ UNIVERSITAS ……

NO NAMA MAGISTER/ DOKTOR PROGRAM STUDI

Pihak Pertama,

Direktur Utama LPDP,

Eko Prasetyo

NIP. 197007121989121001


~ 35 ~

L. FORMAT SURAT PERJANJIAN KERJASAMA DIREKTUR UTAMA LEMBAGA PENGELOLA

DANA PENDIDIKAN DENGAN PENERIMA BEASISWA MAGISTER/ DOKTOR


PERJANJIAN antara

Direktur Utama Lembaga Pengelola Dana Pendidikan

Dengan

Penerima Beasiswa Magister / Doktor

Pada hari ini, ........................, tanggal, ......................................................, tahun dua ribu

tigabelas, yang bertanda tangan di bawah ini,

1. Nama :__________________________________

NIP : __________________________________

Jabatan : __________________________________

Alamat : __________________________________


Kementerian Keuangan Republik Indonesia, yang selanjutnya dalam Perjanjian Kerjasama

disebut sebagai PIHAK PERTAMA.

2. Nama : __________________________________

Identitas Diri : __________________________________ (NIP atau KTP)

Alamat : __________________________________

yang selanjutnya dalam Perjanjian Kerjasama ini disebut sebagai PIHAK KEDUA.

Pihak Pertama dan Pihak Kedua sepakat mengadakan perjanjian sebagai berikut:

1. Pihak Pertama memberi dana Beasiswa Program Beasiswa Magister / Doktorsesuai ketentuan

yang berlaku kepada Pihak Kedua untuk menyelesaikan Program Magister/Doktor

padaProgram Studi ............................Perguruan Tinggi .................................. dengan jangka

waktu pendidikan selama ...........bulan, dengan rincian danasebagaimana diatur dalam

Lampiran 1.


~ 36 ~

2. Pihak Kedua, setelah menyelesaikan studi, bersedia untuk mengabdikan diri kepada bangsa

dan/ atau negara Republik Indonesia dengan cara memberikan kontribusi bagi pengembangan

ilmu pengetahuan dan teknologi nasional, serta memberikan nilai tambah pada produk dan jasa

nasional.

3. Pihak Pertama akan menghentikan beasiswa apabila pihak Pertama:

a. tidak memenuhi ketentuan yang tercantum dalam peraturan Direktur Utama Lembaga

Pengelola Dana Pendidikan Nomor PER-07/LPDP/2012 tentang Pedoman Bantuan

Beasiswa Magister / Doktor LPDP*), termasuk tidak memenuhi kesepakatan pada butir 2 di

atas,

b. divonis pengadilan melakukan pelanggaran terhadap Hukum Negara Republik Indonesia

dengan hukuman setidak-tidaknya 2 (dua) tahun;

c. telah memberikan keterangan yang tidak benar baik secara lisan atau tertulis;

d. melakukan pemalsuan dokumen;

e. terbukti tidak memenuhi syarat sebagai penerima bantuan;

f. terbukti melanggar ketentuan akademik perguruan tinggi;

g. dengan sengaja tidak menyelesaikan Magister / Doktor sesuai dengan waktu yang

ditetapkan.

Demikian kesepakatan perjanjian ini dibuat oleh kedua belah pihak, ditandatangani diatas materai

sesuai ketentuan yang berlaku.

……..............., ……….............., 20XX

Pihak Pertama,

Direktur Utama LPDP

Pihak Kedua,

Materai

Rp. 6.000,-

(EKO PRASETYO) NIP. 197007121989121001

(.......................................................)

*) Coret salah satu


~ 37 ~

M. FORMAT SURAT PERJANJIAN KERJASAMA DIREKTUR UTAMA LEMBAGA PENGELOLA

DANA PENDIDIKAN DENGAN PERGURUAN TINGGI PENYELENGGARA PROGRAM

PERSIAPAN BEASISWA AFIRMASI LPDP


PERJANJIAN antara

Direktur Utama Lembaga Pengelola Dana Pendidikan

Dengan

Perguruan Tinggi Penyelenggara Program Persiapan Beasiswa Afirmasi LPDP

TENTANG PELAKSANAAN KEGIATAN PROGRAM BEASISWA AFIRMASI LPDP Nomor: /LPDP/2013

Pada hari ini, ________, tanggal ________, bulan _________, tahun _________, kami yang

bertandatangan di bawah ini:

1. Nama :__________________________________

NIP : __________________________________

Jabatan : Direktur Utama

Alamat : __________________________________


Kementerian Keuangan Republik Indonesia, selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.

2. Nama : __________________________________

NIP : __________________________________

Jabatan : Rektor

Alamat : __________________________________

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama __________________, selanjutnya disebut

PIHAK KEDUA.


~ 38 ~

PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA bersepakat untuk mengadakan perjanjian kerja sama

dengan menggunakan jasa PIHAK KEDUA dalam melaksanakan program persiapan beasiswa

afirmasi LPDP berdasarkan atas pemikiran:

3. Bahwa dalam rangka untuk meningkatkan kualitas sumber daya manusia yang mempunyai

sikap kepemimpinan yang mumpuni, yang siap mengabdi pada kemajuan Indonesia, PIHAK

PERTAMA bermaksud mengirimkan peserta kegiatan persiapan beasiswa afirmasi LPDP

sebagaimana yang dicantumkan dalam Lampiran 1.

4. Bahwa PIHAK KEDUA bersedia untuk melaksanakan kegiatan persiapan sebagaimana

dimaksud pada angka 3 dengan melengkapi persyaratan yang dibutuhkan oleh PIHAK

PERTAMA.

Adapun ketentuan-ketentuan yang mengatur perjanjian kerja sama ini adalah sebagai berikut:

PASAL 1

KETENTUAN UMUM

Dalam perjanjian kerja sama ini yang dimaksud dengan:

Peserta Program Persiapan Beasiswa Afirmasi LPDP adalah Warga Negara Indonesia penerima

Beasiswa Afirmasi LPDP sebagai peserta didik.

PASAL 2

TUJUAN

Tujuan penyelenggaraan program ini adalah peningkatan kualitas sumber daya manusia

khususnya melalui kesiapan peserta beasiswa afirmasi LPDP untuk kuliah pada Perguruan Tinggi

tujuan LPDP.

PASAL 3

PESERTA PROGRAM PERSIAPAN BEASISWA AFIRMASI

1. Peserta programpersiapan beasiswa afirmasi total berjumlah ____(____) orang sesuai

Lampiran 1.

2. Peserta program persiapan beasiswa afirmasi yang dimaksud Pasal 3 Ayat (1) sudah lulus

tahapan penilaian dokumen dan wawancara yang dilaksanakan oleh PIHAK PERTAMA.


~ 39 ~

PASAL 4

JANGKA WAKTU PELAKSANAAN KEGIATAN PERSIAPAN BEASISWA AFIRMASI

1. Jangka waktu pelaksanaan kegiatan persiapan beasiswa afirmasi LPDP selama …… bulan,

maksimal dua belas (12) bulan.

2. PIHAK PERTAMA tidak memberikan perpanjangan waktu bagi peserta penerima kegiatan

persiapan Beasiswa Afirmasi LPDP.

PASAL 5

BIAYA KEGIATAN PERSIAPAN BEASISWA AFIRMASI

1. PIHAK PERTAMA bertanggung jawab membiayai kegiatan persiapanbagi setiap peserta

pendidikan sebagaimanayang tersebut dalam ketentuan pasal 3 ayat (1) sebesar

__________(_________________).

2. Komponen Beasiswa LPDP yang langsung disalurkan melalui perguruan tinggi,

mencakup:

a. biaya kursus dan ujian kemampuan berbahasa asing,

b. biaya penguatan kemampuan ilmu dasar,

c. biaya persiapan dan ujian Tes Potensi Akademik,

d. bimbingan masuk ke Perguruan Tinggi tujuan (membuat proposal penelitian dan mengisi

aplikasi pendaftaran),

e. Komponen biaya pendidikan lainnya sesuai dengan kententuan yang berlaku di

perguruan tinggi tujuan dan disetujui oleh LPDP.

3. PIHAK KEDUA tidak diperkenankan memungut biaya lain kepada mahasiswa selain

biaya yang sudah disepakati kedua belah pihak.

4. Biaya yang timbul karena perbuatan dan/atau pelaksanaan perjanjian kerja sama ini

menjadi beban PIHAK KEDUA.

PASAL 6

PEMBAYARAN BEASISWA

Ketentuan pembayaran keseluruhan dana beasiswa dari PIHAK PERTAMA kepada PIHAK

KEDUA adalah sebagai berikut :

1. Total Beasiswa yang dibayarkan _______________(_________) sesuai dengan yang diatur

dalam Pasal 5 Ayat (1) akan dibayarkan oleh PIHAK PERTAMA.


~ 40 ~

2. Pembayaran ini dilakukan ke nomor rekening ….. atas nama ….. segera setelah

penandatanganan perjanjian kerja sama ini.

3. Ketentuan dan tata cara penarikan, penyaluran dan pertanggungjawaban keuangan tunduk

pada ketentuan peraturan perundang-undangan.

PASAL 7

PELAPORAN

1. PIHAK KEDUA berkewajiban untuk melaporkan hasil studi peserta pendidikan dan

rekomendasi kesiapan untuk mengikuti kuliah Magister atau Doktor di luar negeri kepada

PIHAK PERTAMA selambat-lambatnya 30 (tiga puluh) hari kerja setelah kegiatan

persiapan berakhir.

2. Apabila peserta pendidikan tidak dapat menyelesaikan studinya sesuai dengan perjanjian

kerja sama ini, maka PIHAK KEDUA berkewajiban melaporkan secara tertulis kepada

PIHAK PERTAMA.

PASAL 8

HAK DAN KEWAJIBAN

1. PIHAK PERTAMA berhak untuk:

a. Menerima laporan secara tertulis dari PIHAK KEDUA mengenai evaluasi hasil studi

sebagaimana dimaksud dalam ketentuan Pasal 7 ayat (1) dan (2).

b. Memberikan teguran secara lisan dan atau tulisan kepada PIHAK KEDUA selaku

pelaksana kegiatan persiapanjika terdapat hal-hal yang bertentangan dengan ketentuan

yang telah disepakati dalam perjanjian kerja sama ini.

c. Melakukan monitoring dan evaluasi mengenai pelaksanaan kegiatan persiapan di

perguruan tinggi PIHAK KEDUA.

2. PIHAK KEDUA berhak untuk:

a. Memberlakukan ketentuan akademik, administrasi dan keuangan kegiatan

persiapan kepada setiap peserta kegiatan persiapan.

b. Menerima pembayarankegiatan persiapan Beasiswa Afirmasi LPDP dari PIHAK

PERTAMA sebagaimana dimaksud dalam ketentuan Pasal 5 Ayat (1) dan (2).

3. PIHAK PERTAMA berkewajiban:


~ 41 ~

a. Menerbitkan Surat Keputusan Daftar Mahasiswa peserta kegiatan persiapan Beasiswa

Afirmasi LPDP.

b. Membayar biaya kegiatan persiapan Beasiswa Afirmasi LPDP kepada PIHAK KEDUA

sebagaimana dimaksud Pasal 5 Ayat (1) dan (2) serta dilaksanakan sesuai tata cara

pembayaran yang diatur dalam Pasal 6 Ayat (1).

4. PIHAK KEDUA berkewajiban memberikan evaluasi hasil studi dan rekomendasi kesiapan

untuk mengikuti kuliah Magister atau Doktor di luar negeri kepada PIHAK PERTAMA dari

setiap peserta

PASAL 9

Force Majeure

1. Keadaan memaksa (force majeure) adalah keadaan yang terjadi di luar kekuasaan PIHAK

PERTAMA dan PIHAK KEDUA yang mengakibatkan PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA

tidak dapat memenuhi kewajiban yang telah ditetapkan dalam perjanjian kerjasama ini.

2. PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA sepakat untuk dapat menunda atau membebaskan

kewajibannya masing-masing bila terjadi hal-hal di luar kemampuan manusia (force majeure)

dan harus memberitahukan secara tertulis selambat-lambatnya 1 (satu) bulan setelah

terjadinya force majeure dan dibuktikan dengan keterangan pejabat yang berwenang.

3. Yang termasuk force majeure yaitu keadaan akibat bencana alam seperti banjir bandang,

gempa bumi, gunung meletus, dan atau perang yang tidak memungkinkan kontrak perjanjian

kerja ini dilaksanakan oleh kedua belah pihak.

PASAL 10

PERSELISIHAN

Jika di kemudian hari terjadi perselisihan yang bersumber dari perjanjian kerja sama ini, maka

PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA sepakat menyelesaikannya secara musyarawah untuk

mufakat berdasarkan azas kekeluargaan.

PASAL 11

DOKUMEN

Yang dimaksud dengan dokumen dalam pasal ini adalah dokumen yang ada pada saat mulai,

selama, dan sesudah perjanjian berlaku, serta mengikat PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA


~ 42 ~

adalah berupa Perjanjian Kerja Sama antara ____________________________ dengan

________________.

PASAL 12

PENUTUP

1. Perjanjian kerjasama ini dianggap sah, berlaku dan mengikat PIHAK PERTAMA dan PIHAK

KEDUA.

2. Perjanjian kerjasama ini dibuat rangkap 2 (dua) asli dibubuhi materai(menurut ketentuan

perundang-undangan yang berlaku), ditandatangani oleh PIHAK PERTAMA dan PIHAK

KEDUA serta mempunyai kekuatan hukum yang sama, yang untuk kemudian masing-masing

pihak menerima 1 (satu) rangkap yang asli.

PIHAK PERTAMA

PIHAK KEDUA

Direktur Utama LPDP Rektor

NIP______________ NIP______________


~ 43 ~

Lampiran 1. Daftar Peserta Kegiatan Persiapan Beasiswa Afirmasi Lembaga Pengelola Dana

Pendidikan

DAFTAR PESERTA KEGIATAN PERSIAPAN BEASISWA AFIRMASI LPDP PADA PERGURUAN

TINGGI ……

NO NAMA

Pihak Pertama,

Direktur Utama LPDP,

Eko Prasetyo

NIP. 197007121989121001


~ 44 ~

N. FORMAT ESSAY UNTUK PROGRAM MAGISTER

ESSAY 1: Peranku Bagi Indonesia

(500-700 kata)

ESSAY 2: SuksesTerbesar Dalam Hidupku

(500-700 kata)

O. FORMAT ESSAY DAN RINGKASAN PROPOSAL PENELITIAN UNTUK PROGRAM

DOKTOR

ESSAY 1: Peranku Bagi Indonesia

(500-700 kata)

ESSAY 2: SuksesTerbesar Dalam Hidupku

(500-700 kata)

RINGKASAN PROPOSAL PENELITIAN

(1500- 2000 kata)


~ 45 ~

P. Tabel 38 Kabupaten/ Kota Daerah Perbatasan


~ 46 ~


~ 47 ~

Q. Tabel 183 Kabupaten Daerah Tertinggal


~ 48 ~


~ 49 ~


~ 50 ~

BAB V

PENUTUP

Demikian Pedoman Beasiswa Afirmasi LPDP ini disusun, dan dapat dilakukan perbaikan

sesuai dengan kebutuhan.Penerbitan pedoman ini merupakan upaya LPDP untuk melaksanakan

Program Beasiswa Afirmasi LPDP dengan sebaik-baiknya sehingga mampu menjaring/memilih

dan menetapkan penerima beasiswa yang tepat yang sesuai dengan visi dan misi beasiswa

LPDP.

DIREKTUR UTAMA LEMBAGA PENGELOLADANA PENDIDIKAN,

EKO PRASETYO

NIP 197007121989121001

1 - img. · PDF fileBonus demografi bagi bangsa Indonesia berupa proporsi ... adalah Menjadi...

Documents

Transcript of 1 - img. · PDF fileBonus demografi bagi bangsa Indonesia berupa proporsi ... adalah Menjadi...