1. FR APL 01 Aplikasi

8/19/2019 1. FR APL 01 Aplikasi

1/3

PERSATUAN PERAWAT NASIONAL INDONESIAIndonesian National Nurses Association (INNA)

Sekretariat: Jalan Jaya Mandala Raya No. 15 Kuningan, Jakarta SelatanPhone. (021) 81 50!0 "#$ail % d&&&&ni'yahoo.o$

FR-APL-01. FORMULIR PERMOHONAN SERTIFIKASIKOMPETENSI

Bagian 1 : Rincian Data Pee!taPada bagian ini, cantumkan data pribadi, data pendidikan formal serta data pekerjaan andapada saat ini.

a. Data P!i"a#iNama lengkap :

Tempat / tgl. lahir : Jenis kelamin : Laki-laki / anita !

"ebangsaan :#lamat rumah :

"ode pos :No. Telepon/$-mail : %umah : "antor :

&P : $-mail :

". Data Pen#i#i$an '&an(a diisi dengan pendidikan formal terakhir dan dilampiri bukti dokumen)Nama *ekolah/Lembaga

:

Jurusan/Program :

*trata '+ntuk *keatas)

: Tahun lulus :

c. Data Pe$e!%aan Se$a!angNama Lembaga/Perusahaan

:

Jabatan :

#lamat :

"ode pos : -

No. Telp/a/$-mail :

#. Data &e!'()(nan e!ti*$ai

Tujuan asesmen :

%PL'%encanaPenilai

anLan

jut)

PencapaianProsespembelajaran

%'

%ecognationurent

ompetenc()

*erti0kasi Lainn(a:

11111111

*kema serti0kasi : +nit/klaster/okupasi/""N2!:

"ontek asesmen : TUK simulasi/tempat kerja* dengan karakteristik produk/sistem/tempatkerja!:

#cuanpembanding

: Standar kompetensi/standar produk/standar sistem/regulasi teknis/SOP:

T+" :

*) Coret yang tidak ssuai

111111111111, 1..111111111.

341

/ 5

mailto:[email protected]:[email protected]:[email protected]


2/3



Pee!ta

3 / 5



3/3



Bagian + : Da,ta! Unit K('&eteni

Pada bagian 3 ini, cantumkan +nit "ompetensi (ang anda ajukan untuk dinilai/diuji kompetensi dalam

rangka mendapatkan pengakuan sesuai dengan latar belakang pendidikan, pelatihan serta pengalaman

kerja (ang anda miliki.

+nit kompetensi (ang diajukan dapat berupa +nit "ompetensi Tunggal 'Single Unit ) maupun untuk

sekelompok +nit "ompetensi 'Cluster Units).

N(. K(#e Unit #/ Unit

Kete!angantan#a!

$)Stan#a!inte!nai(na/

Bagian 2 : K('&eteni #an B$ti Pen#$ngPada bagian ini, anda diminta untuk menghubungkan dan mencocokkan 'matcing) antara Kompetensi dengan Bukti-bukti pendukung (ang anda miliki dan serahkan.

Tuliskan kembali bukti-bukti (ang telah dicantumkan pada 6agian dan 5 pada kolom bukti di ba7ah iniserta cantumkan kode bukti pada setiap item bukti (ang anda tulis, disertai data-data/dokumen (angrele8an sesuai dengan Kompetensi/Elemen Kompetensi !).

+ntuk selanjutn(a #sesor akan menilai kesesuaian bukti-bukti!!) (ang anda ajukan '8alid '*ahih),#uthentic 'asli), urent 'terkini), *u9cient 'memadai) serta membuat rekomendasi untuk asesmen lanjut!!!).

Unit K('&eteniB$ti 3ang Di&e!4a!at$an

S$e'a Se!ti*$ai5

Keeaian"$ti Ae'en

Lan%t6 A 7 S

K(#e #an ti&e-ti&e "$ti :

K(#e "$ti Ti&e- ti&e "$ti

SK *erti0kat atau kuali0kasi 'contoh: pelatihan, keakhlian)SR *urat referensi dari super8isor/perusahaan mengenai pekerjaan anda7P ontoh pekerjaan (ang pernah anda buat 'produk jadi)

D ;Job description< dari perusahaan mengenai pekerjaan andaWS a7ancara dengan super8isor, teman seba(a atau klien

De =emonstrasi pekerjaan/keterampilan (ang dipers(aratkanPe Pengalaman 2ndustri 'on the job training, magang, kerja praktek, dll)L 6ukti-bukti lainn(a (ang rele8an

Re$('en#ai : Aei :

Nama

Tanda tangan/ Tanggal

7atatan : Ae(! :

Nama

No. %eg.

Tanda tangan/ Tanggal

5 / 5

1. FR APL 01 Aplikasi

Documents

Transcript of 1. FR APL 01 Aplikasi