Congenital Talipes Equinovarus (CTEV)Bayu Chandra Cahyono

Fakultas Kedokteran Universitas Jember,

RSD dr. Soebandi, Jember, Jawa Timur, Indonesia

PENDAHULUANCongenital talipes equinovarus (CTEV) yang

juga dikenal sebagai ‘club foot’ adalah suatu

gangguan perkembangan ekstremitas infe-rior

yang sering ditemui, tetapi masih jarang

dipelajari. CTEV dimasukkan dalam terminolo-

gi “sindromik” bila kasus ini ditemukan bersa-

maan dengan gambaran klinik lain sebagai

suatu bagian dari sindrom genetik. CTEV dap-

at timbul sendiri tanpa didampingi gambaran

klinik lain, dan sering disebut sebagai CTEV

idiopatik. CTEV sindromik sering menyertai

gangguan neurologis dan neuromuskular,

seperti spina bifida maupun atrofi muskular

spinal. Bentuk yang paling sering ditemui ada-

lah CTEV idiopatik; pada bentuk ini, ekstremi-

tas superior dalam keadaan normal.

Club foot ditemukan pada hieroglif Mesir

dan perawatannya dijelaskan oleh

Hipokrates pada 400 SM dengan cara

memanipulasi kaki dengan lembut untuk

kemudian dipasangi perban. Sampai saat

ini, perawatan modern juga masih

mengandalkan manipulasi dan

immobilisasi. Manipulasi dan immobilisasi

serial yang dilakukan secara hati-hati diikuti

pemasangan gips adalah metode

perawatan modern non-operatif. Cara

imobilisasi yang saat ini mungkin paling

efektif adalah metode Ponseti; metode ini

dapat mengurangi perlu-nya operasi.

Walaupun demikian, masih ban-yak kasus

yang membutuhkan terapi operatif.

perempuanadalah 2:1.Keterlibatanbilateraldidapatkanpada 30-50%kasus.

KLASIFIKASI2,

4,6

Terdapat banyak

klasifi kasi CTEV,

belum ada yang

digunakan

secara universal.

Pembagian yang

sering digunakan

adalah postural

atau posisional,

serta fi xed/rigid.

Club foot pos-

tural atau

posisional bukan

merupakan club

foot sebenarnya.

Sedangkan club

foot jenis fi xed

atau rigid dapat

digolongkan

menjadi jenis fl

eksibel (dapat

dikoreksi tanpa

operasi) atau

resisten

(membutuhkan

terapi operatif,

walaupun hal ini

tidak sepenuhnya

benar - Ponseti).

Beberapa jenis

klasifi kasi lain

yang dapat

ditemukan,

antara lain,

adalah

klasifikasi

menurut Pirani,

Goldner,

DiMiglio,

Hospital for

Joint Diseases

(HJD), dan

Walker.

ETIOLOGI1,2,4,

5

Etiologi CTEV

tidak diketahui

pasti; beberapa

teori tentang

etiologi CTEV

antara lain:

1. Faktormekanikintrauteri Teori tertua

oleh

Hipokrates.

Dikatakan

bahwa kaki

bayi ditahan

pada posisi

equinovarus

karena

kompresi

eksterna

uterus.

Parker

(1824) dan

Browne

(1939)

mengatakan

bahwa

oligohidram

nion

mempermu

dah

terjadinya

penekanan

dari luar

karena

keterbatasa

n gerak

fetus.

4. Perkembangan fetusterhambat

5. Herediter Adanya

faktor

poligenik

mempermud

ah fetus

terpapar

faktor-faktor

eksternal,

se-peri

infeksi

Rubella dan

pajanan

talido-mid

(Wynne dan

Davis).

6. Vaskular Atlas dkk.

(1980)

menemukan

abnormali-tas

vaskulatur

berupa

hambatan

vaskular

setinggi sinus

tarsalis pada

kasus CTEV.

Pada bayi

dengan

CTEV

didapatkan

mus-cle

wasting di

bagian

ipsilateral,

mungkin

karena

berkurangnya

perfusi arteri

tibialis

anterior

selama masa

perkembanga

n.

PATOFISIOLOGI1

Beberapa teori mengenai

patogenesis CTEV antara lain:

1. Terhambatnya perkembangan

fetus pada fase fibular

2. Kurangnya jaringan kartilagenosa talus

3. Faktor neurogenik. Telah ditemukan adanya abnormalitas

histokimiawi pada kelompok otot pero-

neus pasien CTEV. Hal ini diperkirakan

akibat perubahan inervasi intrauterin

kar-ena penyakit neurologis, seperti

stroke. Teori ini didukung oleh insiden

CTEV pada 35% bayi spina bifida.

DEFINISI1-3

Congenital talipes

equinovarus adalah fiksasi

kaki pada posisi adduksi,

supinasi dan varus. Tulang

kalkaneus, navikular, dan

kuboid ter-rotasi ke arah

medial terhadap talus, dan

ter-tahan dalam posisi

adduksi serta inversi oleh

ligamen dan tendon.

Sebagai tambahan, tu-lang

metatarsal pertama lebih

fleksi terhadap daerah

plantar.

EPIDEMIOLOGI1,2,4,5

Insidens CTEV bervariasi,

bergantung dari ras dan jenis

kelamin. Insidens CTEV di

Amerika Serikat sebesar 1-2

kasus dalam 1000 kelahi-ran

hidup. Perbandingan kasus

laki-laki dan

2. Defekneuromuskular Bebe

rapa

penel

iti

perc

aya

bahw

a

CTE

V

selal

u

kare

na

adan

ya

defek

neur

omus

ku-

lar,

tetapi

bany

ak

penel

itian

tidak

me-

nem

ukan

adan

ya

kelai

nan

histol

ogis

dan

elektr

omio

grafik

.

3. Defek selplasmaprimer Setel

ah

mela

kuka

n

pem

beda

han

pada

11

kaki

CTE

V

da

n

14

kak

i

nor

mal

;

Ira

ni

&

Sh

er

ma

n

me

ne

mu

kan

ba

hw

a

pa

da

kas

us

CT

EV,

leh

er

talu

s

sel

alu

pe

nd

ek,

diik

uti

ro-

tasi

ba

gia

n

ant

eri

or

ke

ara

h

me

dial

da

n

pla

nta

r;

did

ug

a

kar

en

a

def

ek

sel

pla

sma

prim

er. 4. Retr

aksifibrosissekunderkarenapening-katanjaringanfibrosa diototdanliga-men. Pada

pene

litian

post

mort

em,

Pons

etti

men

emu

kan

adan

ya

jarin

gan

kolag

en

yang

sang

at

long

gar

dan

dapa

t

tereg

ang

di

sem

ua

ligam

en

dan

struk

tur

tend

on

(kec

uali

Achill

es).

Seba

likny

a,

ten

do

n

Ac

hill

es

ter

bu

at

dar

i

jari

ng

an

kol

ag

en

yan

g

san

gat

pa

dat

da

n

tida

k

da

pat

ter

eg

an

g.

Zi

mn

y

dkk

.

me

ng

gu

nak

an

mik

-

ros

kop

ele

ktr

on,

me

ne

mu

kan

mio

bla

st

pa

da

fasi

a

me

dial

is

yan

g

dihip

otesi

skan

seba

gai

peny

ebab

kontr

aktur

medi

al.

178

CDK-191_vol39_no3_th2012.indd 178

5. Anomali insersi tendon(Inclan) Teori ini tidak didukung

oleh penelitian lain;

karena distorsi posisi

anatomis CTEV yang

membuat tampak terlihat

adanya kelainan insersi

tendon.

6. Variasi iklim Robertson mencatat

adanya hubungan antara

perubahan iklim dengan

insiden CTEV. Hal ini

sejalan dengan adanya

variasi serupa insiden

kasus poliomielitis di

komunitas. CTEV

dikatakan merupa-kan

sequela dari prenatal

polio-like condi-tion. Teori

ini didukung oleh adanya

pe-rubahan motor neuron

pada spinal cord anterior

bayi-bayi tersebut.

DIAGNOSIS & GAMBARAN KLINIS2,4,7

Cari riwayat adanya CTEV atau

penyakit neu-romuskuler dalam

keluarga. Deformitas seru-pa

dapat ditemui pada

mielomeningokel dan

artrogriposis. Lakukan

pemeriksaan lengkap untuk

mengidentifikasi kelainan lain.

Periksa kaki bayi dalam keadaan

tengkurap, sehingga bagian

plantar dapat terlihat. Periksa juga

dengan posisi bayi supine untuk

mengevalu-asi adanya rotasi

internal dan varus. Pergelan-gan

kaki berada dalam posisi ekuinus

dan kaki berada dalam posisi

supinasi (varus) serta ad-duksi.

Tulang navikular dan kuboid

bergeser ke arah lebih medial.

Terjadi kontraktur jarin-gan lunak

plantar pedis bagian medial.

Tulang kalkaneus tidak hanya

berada dalam posisi ekuinus,

tetapi bagian anteriornya

mengalami rotasi ke arah medial

disertai rotasi ke arah lat-eral

pada bagian posteriornya.

Tumit tampak kecil dan kosong;

pada pera-baan tumit akan

terasa lembut (seperti pipi).

Sejalan dengan terapi, tumit

akan terisi kem-bali dan pada

perabaan akan terasa lebih

keras (seperti meraba hidung

atau dagu). Karena bagian

lateralnya tidak tertutup, maka

leher talus dapat dengan

mudah teraba di sinus tarsalis.

Normalnya leher talus tertutup

oleh tulang navikular dan

badan talus. Ma-leolus medialis

menjadi sulit diraba dan pada

umumnya menempel pada

tulang navikular. Jarak yang

normal terdapat antara tulang

na-vikular dan maleolus

menghilang. Tulang tibia sering

mengalami rotasi internal.

GAMBARAN RADIOLOGIS5,8

Gambaran radiologis CTEV

adalah adanya kes-ejajaran

tulang talus dan kalkaneus.

Posisi kaki

selama pengambilan foto

radiologis sangat penting.

Posisi anteroposterior (AP)

diambil dengan kaki fleksi

terhadap plantar sebesar 30º

dan posisi tabung 30° dari

keadaan ver-tikal. Posisi lateral

diambil dengan kaki fleksi

terhadap plantar sebesar 30º.

Gambaran AP dan lateral juga

dapat diambil pada posisi kaki

dorsofleksi dan plantar fleksi

penuh. Posisi ini penting untuk

mengetahui posisi relatif talus

dan kalkaneus dan mengukur

sudut talokal-kaneal dari posisi

AP dan lateral.

Garis AP digambar melalui

pusat dari aksis tulang talus

(sejajar dengan batas medial)

serta melalui pusat aksis tulang

kalkaneus (sejajar dengan

batas lateral). Nilai normalnya

adalah antara 25-40°. Bila

sudut kurang dari 20°,

dikatakan abnormal. Garis

anteroposte-rior talokalkaneus

hampir sejajar pada kasus

CTEV. Seiring dengan terapi,

baik dengan casting maupun

operasi, tulang kalkaneus akan

berotasi ke arah eksternal,

diikuti dengan talus yang juga

mengalami derotasi. Dengan

demikian akan terbentuk sudut

talokalkaneus yang adekuat.

Garis lateral digambar melalui

titik tengah antara kepala dan

badan tulang talus serta

sepanjang dasar tulang

kalkaneus. Nilai nor-malnya

antara 35-50°, sedang pada

CTEV nilainya berkisar antara

35° dan negatif 10°.

Garis AP dan lateral talus

normalnya melalui pertengahan

tulang navikular dan metatar-sal

pertama. Sudut dari dua sisi

(AP and lat-eral) ditambahkan

untuk menghitung indeks

talokalkaneus; pada kaki yang

sudah terkore-ksi akan memiliki

nilai lebih dari 40°.

Pengambilan foto radiologis

lateral dengan kaki yang

ditahan pada posisi maksimal

dor-sofleksi adalah metode

yang paling dapat diandalkan

untuk mendiagnosis CTEV

yang tidak dikoreksi.

TERAPI1-3,8,9

Terapi MedisTujuan terapi medis adalah

untuk mengoreksi deformitas

dan mempertahankan koreksi

yang telah dilakukan sampai

terhentinya pertumbu-han

tulang.

Secara tradisional, CTEVdikategorikan men-jadi duamacam, yaitu:

1• CTEV yang dapatdikoreksi dengan ma-

nipulasi, casting, dan pemasangan gips.

1• CTEV resisten yang

memberikan respons

minimal terhadap

penatalaksanaan den-gan

pemasangan gips dan dapat

relaps cepat walaupun

awalnya berhasil den-gan

terapi manipulatif. Pada

kategori ini dibutuhkan

intervensi operatif.

The Pirani Scoring SystemDapat digunakan untuk

identifikasi tingkat keparahan

dan memantau

perkembangan kasus CTEV

selama koreksi dilakukan.

Sistem ini terdiri dari 6 kategori,

masing-masing 3 dari hindfoot

dan midfoot. Untuk hindfoot,

kategori terbagi menjadi tonjolan

posterior/ posterior crease (PC),

kekosongan tumit/empti-ness of

the heel (EH), dan derajat

dorsofleksi / degree of dorsifl

exion (DF). Sedangkan untuk

kategori midfoot, terbagi menjadi

kelengkung-an batas

lateral/curvature of the lateral

border

(CLB), tonjolan di sisi

medial/medial crease (MC) dan

terpajannya kepala lateral

talus/uncovering of the lateral

head of the talus (LHT).

A. Curvature of the

lateral border of the foot (CLB)

Batas lateral kaki normalnya

lurus. Batas kaki yang

tampak melengkung

menandakan ter-dapat

kontraktur medial.

Lihat pada bagian plantar pedis

dan letakkan

batangan/penggaris di bagian

lateral kaki. Normalnya, batas

lateral kaki tampak lurus, mulai

dari tumit sampai ke kepala

metatarsal ke lima. Skor adalah

0 (Gambar 1).

Pada kaki abnormal, batas

lateral nampak menjauhi garis

lurus tersebut. Batas lateral

yang tampak melengkung

ringan diberi nilai 0,5

(lengkungan terlihat di bagian

distal kaki pada area sekitar

metatarsal) (Gambar 2).

Kelengkungan batas lateral

kaki yang nam-pak jelas

diberi nilai 1 (kelengkungan

tersebut nampak setinggi

persendian kalkaneokuboid)

(Gambar 3).

2. Medial crease of thefoot (MC)

Pada keadaan normal, kulit

daerah telapak kaki akan

memperlihatkan garis-garis

halus. Lipatan kulit yang lebih

dalam dapat me-nandakan

adanya kontraktur di daerah

medi-al. Pegang kaki dan

tarik dengan lembut saat

memeriksa.

CDK-191/ vol. 39 no. 3, th. 2012

179

CDK-191_vol39_no3_th2012.indd 179 4/3/2012 11:47:39 AM

Lihatlah pada lengkungbatas medial kaki. Nor-malnya, akan terlihat garis-garis halus pada kulittelapak kaki yang tidakmengubah kontur leng-kungmedial tersebut. Nilai MCadalah 0 (Gam-bar 4).

Pada kaki abnormal, akantampak satu atau dualipatan kulit yang dalam.Apabila hal ini tidak terlalubanyak mempengaruhikontur lengkung medial,nilai MC adalah 0,5(Gambar 5).

Apabila lipatan ini tampak

dalam dan dengan jelas

mempengaruhi kontur batas

medial kaki, nilai MC adalah

sebesar 1 (Gambar 6).

3. Posterior crease ofthe ankle (PC)

Pada keadaan normal, kulit

bagian tumit pos-terior akan

memperlihatkan lipatan kulit mul-

tipel halus. Terdapatnya lipatan

kulit yang lebih dalam

menunjukkan adanya

kemungkinan kontraktur posterior

yang lebih berat. Tarik kaki

dengan lembut saat memeriksa.

Pemeriksa melihat ke tumit

pasien. Normal-nya akan

terlihat adanya garis-garis halus

yang tidak mengubah kontur

tumit. Lipatan-lipatan ini

menyebabkan kulit dapat

menyesuaikan diri, sehingga

dapat meregang saat kaki

dalam posisi dorsofleksi. Pada

kondisi ini, nilai PC ada-lah 0

(Gambar 7).

Pada kaki abnormal, akan

didapatkan satu atau dua

lipatan kulit yang dalam.

Apabila li-patan ini tidak terlalu

mempengaruhi kontur

dari tumit, nilai PC adalah 0,5(Gambar 8).

Apabila pada pemeriksaanditemukan lipa-tan kulityang dalam di daerah tumitdan hal tersebut merubahkontur tumit, nilai PC ada-lah 1 (Gambar 9).

4. Lateral part of theHead of the Talus

(LHT)

Pada kasus CTEV yang tidak

diterapi, pemer-iksa dapat

meraba kepala talus di bagian

lat-eral. Dengan terkoreksinya

deformitas, tulang navikular

akan turun menutupi kepala

talus, membuatnya menjadi

lebih sulit teraba, dan akhirnya

sama sekali tidak dapat teraba.

Tanda “turunnya tulang

navikular menutupi kepala

talus” adalah ukuran besarnya

kontraktur di daerah medial

(Gambar 10).

Penatalaksanaan Non-operatifBerupa pemasangan splint

yang dimulai pada bayi berusia

2-3 hari. Urutan koreksi yang

akan dilakukan adalah sebagai

berikut:

1. Adduksi kaki depan(forefoot)

2. Supinasi kaki depan

3. Ekuinus

Usaha-usaha untuk

memperbaiki posisi ekui-nus di

awal masa koreksi dapat

mematahkan kaki pasien, dan

mengakibatkan terjadinya

rockerbottom foot. Tidak boleh

dilakukan pe-maksaan saat

melakukan koreksi. Tempatkan

kaki pada posisi terbaik yang

bisa didapatkan, kemudian

pertahankan posisi ini dengan

menggunakan “strapping”

yang diganti tiap beberapa

hari, atau menggunakan gips

yang diganti beberapa

minggu sekali. Cara ini dilan-

jutkan hingga dapat diperoleh

koreksi penuh atau sampai

tidak dapat lagi dilakukan

koreksi selanjutnya.

Posisi kaki yang sudah terkoreksi

ini kemudian dipertahankan

selama beberapa bulan. Tinda-

kan operatif harus dilakukan

sesegera mung-kin saat tampak

kegagalan terapi konservatif,

yang antara lain ditandai dengan

deformitas menetap, deformitas

berupa rockerbottom foot, atau

kembalinya deformitas segera

set-elah koreksi dihentikan.

Setelah pengawasan selama

6 minggu bi-asanya dapat

diketahui apakah jenis defor-

mitas CTEV mudah dikoreksi

atau resisten. Hal ini

dikonfirmasi menggunakan X-

ray dan dilakukan

perbandingan penghitungan

ori-entasi tulang. Tingkat

kesuksesan metode ini 11-

58%.

Metode PonsetiMetode ini dikembangkandari penelitian kadaver danobservasi klinik oleh dr.Ignacio Ponseti dariUniversitas Iowa.

Langkah-langkah yang diambil:

1. Deformitas utama pada

kasus CTEV ada-lah

adanya rotasi tulang

kalkaneus ke arah intenal

(adduksi) dan fleksi plantar

pedis. Kaki dalam posisi

adduksi dan plantar pedis

mengalami fleksi pada

Gambar 10

Gambar 2 0,5

Gambar 3

14 Nilai MC 0

180

CDK-191_vol39_no3_th2012.indd 180

Gambar 5 Nilai MC 0,5 Gambar 6 Nilai MC 1 Gambar 7 Nilai PC 0 Gambar 8 Nilai PC 0,5

Gambar 10 Perabaan kepala talus

Gambar 9 Nilai PC 1

sendi subtalar. Tujuan pertama adalah membuat kaki dalam

posisi abduksi dan dorsofleksi. Untuk mendapatkan kore-ksi

kaki yang optimal, tulang kalkaneus harus bisa dengan bebas

dirotasikan ke bawah talus. Koreksi dilakukan melalui

lengkung normal persendian subtalus, dapat dilakukan

dengan cara meletak-kan jari telunjuk operator di maleolus

medialis untuk menstabilkan kaki, kemu-dian mengangkat ibu

jari dan diletakkan di bagian lateral kepala talus, sementara

melakukan gerakan abduksi pada kaki depan dengan arah

supinasi.

2. Cavus kaki

akan

meningkat

bila kaki de-

pan berada

dalam posisi

pronasi.

Apabila ada

pes cavus,

langkah

pertama

koreksi kaki

adalah

mengangkat

metatarsal

per-tama

dengan

lembut untuk

mengoreksi

cavusnya.

Setelah

terkoreksi,

kaki depan

dapat

diposisikan

abduksi

seperti pada

langkah

pertama.

3. Saat kaki

dalam posisi

pronasi, dapat

menyebabkan

tulang

kalkaneus

berada di

bawah talus.

Apabila hal ini

terjadi, tu-lang

kalkaneus

tidak dapat

berotasi dan

menetap pada

posisi varus,

cavus akan

meningkat. Hal ini dapat menyebabkan terjadinya bean-

shaped foot. Pada akhir langkah pertama, kaki akan

berada pada posisi abduksi maksimal, tetapi tidak per-

nah pronasi.

4. Manipulasi dikerjakan di ruang khusus setelah bayi disusui.

Setelah kaki

dima-nipulasi,

selanjutnya

dipasang long

leg cast untuk

mempertahan

kan koreksi

yang telah

dilakukan. Gips

dipasang den-

gan bantalan

seminimal

mungkin, tetapi

tetap adekuat.

Langkah

selanjutnya

ada-lah

menyemprotkan

tingtur benzoin

CDK-191/ vol. 39 no. 3, th. 2012

CDK-191_vol39_no3_th2012.indd 181

ke kaki untuk melekatkan kaki

dengan bantalan gips. Dr. Ponsetti

lebih memilih memasang bantalan

tambahan sepan-jang batas medial

dan lateral kaki, agar aman saat

melepas gips menggunakan gunting

gips. Gips yang dipasang tidak

boleh sampai menekan ibu jari kaki

atau mengobliterasi arcus

transversalis. Posisi lutut berada

pada sudut 90° selama pe-

masangan gips panjang. Orang tua

bayi dapat merendam gips ini

selama 30-45 menit sebelum

dilepas. Gips dibelah dua, dilepas

menggunakan gergaji berosilasi

(berputar), kemudian disatukan

kembali. Hal ini untuk mengetahui

perkembangan abduksi kaki depan,

selanjutnya dapat di-gunakan untuk

mengetahui dorsofleksi serta

koreksi yang telah dicapai oleh kaki

ekuinus.

5. Usaha mengoreksi CTEV dengan

paksaan melawan tendon Achilles

yang kaku dap-at mengakibatkan

patahnya kaki tengah (midfoot) dan

berakhir dengan terben-tuknya

deformitas berupa rockerbottom

foot. Kelengkungan kaki abnormal

(cavus) harus diterapi terpisah

seperti pada lang-kah kedua,

sedangkan posisi ekuinusnya harus

dapat dikoreksi tanpa menyebab-

kan patahnya kaki tengah.

Secara umum dibutuhkan 4-7 kali

pemasan-gan gips untuk mendapatkan

abduksi kaki maksimum. Gips diganti

tiap minggu. Koreksi (usaha membuat

kaki dalam posisi abduksi) dapat

dianggap adekuat bila aksis paha dan

kaki sebesar 60°

Setelah dapat dicapai abduksi kaki

maksimal, kebanyakan kasus

membutuhkan tenotomi perkutaneus

tendon Achilles secara aseptis. Daerah

lokal dianestesi dengan kombinasi

lignokain topikal dan infiltrasi lidokain

lokal minimal. Tenotomi dilakukan

dengan cara membuat irisan

menggunakan pisau Bea-ver (ujung

bulat). Luka pasca-operasi ditu-tup

dengan jahitan tunggal menggunakan

benang yang dapat diabsorpsi.

Pemasangan gips terakhir dilakukan

dengan kaki berada pada posisi

dorsofleksi maksimum, kemudian gips

dipertahankan hingga 2-3 minggu.

6. Langkah selanjutnya setelah

pemasan-gan gips adalah

pemakaian sepatu yang

dipasangkan pada lempengan

Dennis

182

Brown. Kaki yang bermasalah

diposisi-kan abduksi (rotasi

ekstrem) hingga 70°, kaki sehat

diabduksi 45°. Sepatu ini juga

memiliki bantalan di tumit untuk

mence-gah kaki terselip dari

sepatu. Sepatu di-gunakan 23 jam

sehari selama 3 bulan, kemudian

dipakai saat tidur siang dan

malam selama 3 tahun.

7. Pada 10-30% kasus, tendon

tibialis ante-rior dapat berpindah

ke bagian lateral ku-neiformis saat

anak berusia 3 tahun. Hal ini

membuat koreksi kaki dapat

bertahan lebih lama, mencegah

adduksi metatarsal dan inversi

kaki. Prosedur ini diindikasikan

pada anak usia 2-2,5 tahun,

dengan cara supinasi dinamik

kaki. Sebelum operasi, pasangkan

long leg cast untuk beberapa

minggu.

TERAPI OPERATIF1,8

1. Insisi Beberapa pilihan insisi, antara lain :

1• Cincinnati: berupa insisi

transversal, mu-lai dari sisi

anteromedial (persendian

navikular-kuneiformis) kaki sampai

ke sisi anterolateral (bagian distal

dan medial sinus tarsal),

dilanjutkan ke bagian be-lakang

pergelangan kaki setinggi sendi

tibiotalus.

2• Insisi Turco curvilineal

medial/posterome-dial: insisi ini

dapat menyebabkan luka terbuka,

khususnya di sudut vertikal dan

medial kaki. Untuk menghindari

hal ini, beberapa operator memilih

beberapa jalan, antara lain:

1 Tiga insisi terpisah – insisi

posterior arah vertikal,

medial, dan lateral

2 Dua insisi terpisah –

curvilinear me-dial danposterolateral.

Banyak pendekatan bisa dilakukan

untuk tera-pi operatif di semua

kuadran, antara lain:

1• Plantar: fasia plantaris, abduktor

halucis, fl eksor digitorumbrevis, ligamen planta-ris

panjang dan pendek

2• Medial: struktur-struktur medial,

se-lubung tendon, pelepasan

talonavikular dan subtalar, tibialis

posterior, FHL (flek-sor halucis

longus), dan pemanjangan FDL

(fleksor digitorum longus)

3• Posterior: kapsulotomi persendian

kaki dan subtalar, terutama

pelepasan lig-amen talofibular

posterior dan tibiofibu-

lar, serta ligamen kalkaneofibular

1• Lateral: struktur-struktur

lateral, selubung peroneal,pesendian kalkaneokuboid,serta pelepasan ligamentalonavikular dan subtalar

Pendekatan mana pun harus bisamenghasil-kan pajanan yangadekuat. Struktur-struktur yangharus dilepaskan ataudiregangkan ada-lah:

1• Tendon Achilles

2• Pelapis tendon dari otot-otot

yang mele-wati sendi subtalar

3• Kapsul pergelangan kaki

posterior dan ligamen Deltoid

4• Ligamen tibiofibular inferior

5• Ligamen fibulokalkaneal

6• Kapsul dari sendi talonavikular

dan sub-talar

7• Fasia plantar pedis dan otot-

otot intrin-sik.

Aksis longitudinal talus dan kalkaneus

harus dipisahkan sekitar 20° dari

proyeksi lateral. Koreksi yang

dilakukan kemudian diper-tahankan

dengan pemasangan kawat di

persendian talokalkaneus, atau

talonavikular atau keduanya. Hal ini

juga dapat dilakukan menggunakan

gips. Luka paska operasi tidak boleh

ditutup paksa. Luka dapat dibiarkan

terbuka agar membentuk jaringan

granu-lasi atau nantinya dapat

dilakukan cangkok (graft) kulit.

Penatalaksanaan dengan operasiharus mem-pertimbangkan usiapasien :

1. Pada anak kurang dari 5

tahun, koreksi dapat dilakukanhanya melalui prosedurjaringan lunak.

2. Untuk anak lebih dari 5 tahun,

membu-tuhkan pembentukan

ulang tulang/bony reshaping

(misal, eksisi dorsolateral dari

persendian kalkaneokuboid

[prosedur Dillwyn Evans] atau

osteotomi tulang ka-lkaneus untuk

mengoreksi varus).

3. Apabila anak berusia lebih

dari 10 tahun, dapat dilakukantarsektomi lateralis atauarthrodesis.

Harus diperhatikan keadaan luka

pasca-operasi. Jika penutupan kulit

sulit dilakukan, lebih baik dibiarkan

terbuka agar dapat terjadi reaksi

granulasi, untuk kemudian memung-

kinkan terjadinya penyembuhan primer

atau sekunder. Dapat juga dilakukan

pencangko-

CDK-191/ vol. 39 no. 3, th. 2012

CDK-191_vol39_no3_th2012.indd 182 4/3/2012 11:47:41 AM

kan kulit untuk menutupi defek luka

operasi. Perban hanya boleh dipasang

longgar dan harus diperiksa secara

reguler.

Follow-up PasienPin untuk fiksator biasanya dilepas

setelah 3-6 minggu. Satelah itu, tetap

diperlukan perban yang dipasangkan

dengan sepatu Dennis Brown selama

6-12 bulan.

KOMPLIKASI1,8,10

1• Infeksi (jarang)

2• Kekakuan dan keterbatasan gerak:

keka-kuan yang muncul awal

berhubungan dengan hasil yang

kurang baik.

3• Nekrosis avaskular talus:

sekitar 40% ke-jadian nekrosisavaskular talus muncul padateknik kombinasi pelepasanmedial dan lateral.

4• Overkoreksi yang mungkinkarena:

5• Pelepasan ligamen interoseum

dari persendian subtalus

1• Perpindahan tulang navikular

yang ber-lebihan ke arahlateral

2• Adanya perpanjangan tendon.

DIAGNOSIS BANDING1,2,7,8

1• Postural clubfoot – terjadi karena

posisi fetus dalam uterus. Jenis

abnormalitas kaki ini dapat

dikoreksi secara manual. Postural

clubfoot memberi respons baik

pada pemasangan gips serial dan

jarang relaps.

2• Metatarsus adductus (atau varus)

– suatu deformitas tulang metatarsal

saja. Forefoot mengarah ke garis

tengah tubuh, atau berada pada

aposisi adduksi. Abnor-malitas ini

dapat dikoreksi dengan manip-ulasi

dan pemasangan gips serial.

PROGNOSIS1,5,9

Kurang lebih 50% kasus CTEV bayi baru

lahir dapat dikoreksi tanpa tindakan

operatif. Teknik

Ponseti (termasuk tenotomi tendon

Achil-les) dilaporkan memiliki tingkat

kesuksesan sebesar 89%. Peneliti lain

melaporkan rerata tingkat kesuksesan

sebesar 10-35%. Sebagian besar kasus

melaporkan tingkat kepuasan 75-90%,

baik dari segi penampilan maupun

fungsi kaki.

Hasil memuaskan didapatkan pada

kurang lebih 81% kasus. Faktor utama

yang mem-pengaruhi hasil fungsional

adalah rentang gerakan pergerakan

kaki, yang dipengaruhi oleh derajat

pendataran kubah dari tulang talus. Tiga

puluh delapan persen pasien CTEV

membutuhkan tindakan operatif lebih

lan-jut (hampir dua pertiganya adalah

prosedur pembentukan ulang tulang).

Rerata tingkat kekambuhan deformitas

mencapai 25%, de-ngan rentang 10-

50%. Hasil terbaik didapat-kan pada

anak-anak yang dioperasi pada usia

lebih dari 3 bulan (biasanya dengan

ukuran lebih dari 8 cm).

DAFTARPUSTAKA

1. Patel M.Clubfoot[Internet].2007[cited2008 Jul29].Availablefrom:www.emedicine.com

2. NordinS.Controversiesincongenitalclubfoot:literaturereview[Internet].2002[cited2008 jul29].Availablefrom:www.mjm.com

3. SouleRE.Treatment ofcongenitaltalipesequinovarusininfancyandearlychildhood[Internet].2008[cited200

8Jul5].Availablefrom:www.jbjs.com

4. MeidzybrodzkaZ.Congenitaltalipesequinovarus(clubfoot):disorderofthefootbutnotthehand[Internet].2002[cited2008Jul29].Availablefrom:www.anatomisociety.com

5. Anonym.Clubfootdeformity[Internet].2005[cited2008

Jul5].Availablefrom:www.dubaibone.com

6. KlerJ.Treatmentmethodsofcongenitaltalipesequinovarus-threecasereports[Internet].2005[cited2005 Jul7].Availablefrom:www.jpn-online.com

7. Harris E.Keyinsight totreatingtalipesequinovarus[Internet].2008[cited2008 Jul29].Availablefrom:www.podiatry.com

8. HussainS,Gomal J.Turco’spostero–medialreleaseforcong

enital talipes equinovarus 2007 [Internet]. 2008 [cited 2008 Jul 5].Available from: www.gjm.com

9. Pirani S. A reliable and valid method of assessing the amount ofdeformity in the congenital clubfoot deformity [Internet]. 1991[cited 2008 Jul 2]. Available from: www.ubc.com

10. Anonym. Birth defect risk factor series: talipesequinovarus (clubfoot) [Internet]. 2006 [cited 2008 Jul 2].Available from: www.statehealth.com

CDK-191/ vol. 39 no. 3, th. 2012

CDK-191_vol39_no3_th2012.indd 183