07 spp-izin-lingkungan

2.07

STANDAR PELAYANAN PUBLIK

(SPP)

PENERBITAN

IZIN LINGKUNGAN

Standar Pelayanan Publik (SPP) Pelayanan Perizinan Non Usaha 07 - 1

PEMERINTAH KABUPATEN PINRANG

BADAN PELAYANAN

PERIZINAN TERPADU DAN

PENANAMAN MODAL

Nomor SOP 503/100/SK/BP2TPM/2012

Tgl Pembuatan 20 April 2010

Tgl Revisi I/II 14 Pebruari 2011 / 7 Pebruari 2012

Tgl Pengesahan 23 Juli 2012

Disahkan Oleh Kepala Badan

Nama SPP Izin Lingkungan

DASAR HUKUM :

1. Undang-Undang Nomor 32 tahun 2009 tentang Perlindungan dan Pengelolaan Lingkungan Hidup;

2. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 74 Tahun 2001 Tentang Tentang Pengelolaan Bahan Berbahaya Dan

Beracun;

3. Peraturan Daerah Kabupaten Pinrang Nomor 10 Tahun 2008 tentang Perubahan atas Peraturan Daerah Nomor 8 Tahun

2002 tentang Penyusunan Analisa Mengenai Dampak Lingkungan (AMDAL), Upaya Pengelolaan Lingkungan (UKL),

dan Upaya Pemantauan Lingkungan (UPL) Kabupaten Pinrang;

4. Peraturan Daerah Kabupaten Pinrang Nomor 24 Tahun 2011 tentang Organisasi dan Tata Kerja Badan Pelayanan

Perizinan Terpadu dan Penanaman Modal (BP2TPM) Kabupaten Pinrang ; 5. Peraturan Menteri Negara Lingkungan Hidup Nomor 03 tahun 2007 tentang Pedoman Pelaksanaan Upaya Pengelolaan

Lingkungan Hidup dan Upaya Pemantauan Lingkungan Hidup;

6. Peraturan Menteri Negara Lingkungan Hidup Nomor 13 tahun 2010 tentang Upaya Pengelolaan Lingkungan Hidup dan

Upaya Pemantauan Lingkungan Hidup dan Surat Pernyataan Kesanggupan Pengelolaan dan Pemantauan Lingkungan

Hidup;

7. Peraturan Menteri Negara Lingkungan Hidup Nomor 05 tahun 2012 tentang Jenis Rencana Usaha dan/atau Kegiatan

Yang Wajib Memiliki Analisis Mengenai Dampak Lingkungan Hidup;

DESKRIPSI KEGIATAN :

Izin Lingkungan yang diterbitkan di Badan Pelayanan Perizinan Terpadu dan Penanaman Modal Kabupaten Pinrang terdiri

atas 3 (tiga) izin/rekomendasi, adapun izin/rekomendasi tersebut adalah sebagai berikut :

1. Izin Penyimpanan Sementara Limbah B3;

2. Rekomendasi UKP-UPL; dan

3. Persetujuan Surat Pernyataan Kesanggupan Pengelolaan dan Pemantauan Lingkungan Hidup.

Ad. 1. Bahan Berbahaya dan Beracun yang selanjutnya disingkat dengan B3 adalah bahan yang karena sifat dan atau

konsentrasinya dan atau jumlahnya, baik secara langsung maupun tidak langsung, dapat mencemarkan dan atau

merusak lingkungan hidup, dan atau dapat membahayakan lingkungan hidup, kesehatan, kelangsungan hidup

manusia serta makhluk hidup lainnya;

Sedangkan Penyimpanan B3 adalah teknik kegiatan penempatan B3 untuk menjaga kualitas dan kuantitas B3 dan

atau mencegah dampak negatif B3 terhadap lingkungan hidup, kesehatan manusia, dan makhluk hidup lainnya;

Penyimpanan limbah B3 harus dilakukan jika limbah B3 tersebut belum dapat diolah dengan segera. Kegiatan

penyimpanan limbah B3 dimaksudkan untuk mencegah terlepasnya limbah B3 ke lingkungan sehingga potensi

bahaya terhadap manusia dan lingkungan dapat dihindarkan. Untuk meningkatkan pengamanannya, maka sebelum

dilakukan penyimpanan limbah B3 harus terlebih dahulu dikemas. Mengingat keragaman karakteristik limbah B3,

maka dalam pengemasannya perlu pula diatur tata cara yang tepat sehingga limbah dapat disimpan dengan aman. Berbagai jenis limbah B3 yang tidak memenuhi baku mutu yang dibuang langsung ke lingkungan merupakan sumber

pencemaran dan perusakan lingkungan. Untuk menghindari kerusakan tersebut perlu dilaksanakan pembangunan

berkelanjutan yang berwawasan lingkungan hidup. Salah satu komponen penting agar program tersebut dapat

berjalan adalah dengan diberlakukannya peraturan perundang-undangan lingkungan hidup sebagai dasar dalam

menjaga kualitas lingkungan. Dengan diberlakukannya peraturan tersebut maka hak, kewajiban dan kewenangan

dalam pengelolaan limbah oleh setiap orang, badan usaha maupun organisasi kemasyarakatan dijaga dan dilindungi

oleh hukum.

Ad. 2. Upaya Pengelolaan Lingkungan Hidup (UKL) dan Upaya Pemantauan Lingkungan Hidup (UPL) adalah upaya yang

dilakukan dalam pengelolaan dan pemantauan lingkungan hidup oleh penanggung jawab dan atau kegiatan yang

tidak wajib melakukan AMDAL. Kegiatan yang tidak wajib menyusun AMDAL tetap harus melaksanakan upaya

pengelolaan lingkungan dan upaya pemantauan lingkungan. Kewajiban UKL-UPL diberlakukan bagi kegiatan yang tidak diwajibkan menyusun AMDAL dan dampak kegiatan mudah dikelola dengan teknologi yang tersedia. UKL-

UPL merupakan perangkat pengelolaan lingkungan hidup untuk pengambilan keputusan dan dasar untuk

menerbitkan ijin melakukan usaha dan atau kegiatan.


Upaya Pengelolaan lingkungan (UKL) dan Upaya Pemantauan Lingkungan (UPL) adalah salah satu instrument

pengelolaan lingkungan yang merupakan salah satu persyaratan perijinan bagi pemrakarsa yang akan melaksanakan suatu usaha/kegiatan di berbagai sektor. UKL-UPL telah berjalan selama bertahun-tahun, namun sampai saat ini

masih ditemukan banyak kendala dalam pelaksanaannya. Upaya Pengelolaan (UKL) dan Upaya Pemantauan

Lingkungan (UPL) adalah upaya yang dilakukan dalam pengelolaan dan pemantauan lingkungan hidup oleh

penanggung jawab usaha dan/kegiatan.

Dokumen UKL-UPL dibuat pada fase perencanaan proyek sebagai kelengkapan dalam memperoleh perizinan. UKL-

UPL diwajibkan pula bagi usaha/kegiatan yg telah berjalan namun belum memiliki UKL-UPL. UKL-UPL dibuat

untuk proyek-proyek yang dampak lingkungannya dapat diatasi, skala pengendaliannya kecil dan tidak kompleks.

Ad. 3. Surat Pernyataan Kesanggupan Pengelolaan dan Pemantauan Lingkungan Hidup yang disingkat SPPL merupakan pernyataan kesanggupan dari penanggung jawab usaha dan/atau kegiatan untuk melakukan pengelolaan dan

pemantauan lingkungan hidup atas dampak lingkungan hidup dari usaha dan/atau kegiatannya.

Surat Pernyataan Kesanggupan Pengelolaan dan Pemantauan Lingkungan Hidup, yang selanjutnya disebut SPPL,

adalah pernyataan kesanggupan dari penanggung jawab usaha dan/atau kegiatan untuk melakukan pengelolaan dan pemantauan lingkungan hidup atas dampak lingkungan hidup dari usaha dan/atau kegiatannya di luar usaha dan/atau

kegiatan yang wajib amdal atau UKL-UPL.

Setiap usaha dan/atau kegiatan yang tidak termasuk dalam kriteria wajib amdal wajib memiliki UKL-UPL. Setiap

usaha dan/atau kegiatan yang tidak wajib dilengkapi UKL-UPL wajib membuat surat pernyataan kesanggupan

pengelolaan dan pemantauan lingkungan hidup (SPPL).

Adapun usaha dan/atau kegiatan di luar daftar jenis rencana usaha dan/atau kegiatan yang wajib dilengkapi dengan

UKL-UPL dapat langsung diperintahkan melakukan upaya pengelolaan dan pemantauan lingkungan hidup sesuai prosedur operasional standar (POS) yang tersedia bagi usaha dan/atau kegiatan yang bersangkutan, dan melengkapi

diri dengan surat pernyataan kesanggupan pengelolaan dan pemantauan lingkungan hidup (SPPL). Disamping itu,

mekanisme perizinan telah berkembang ke arah lebih sempurna, sehingga dengan kondisi tersebut beban kajian

lingkungan dapat didorong untuk dapat menjadi bagian langsung dari mekanisme penerbitan izin.

Kewenangan Izin Lingkungan adalah kewenangan Kepala Daerah yang dapat dilimpahkan kepada Instansi yang

bertanggungjawab di bidang lingkungan hidup yang bertanggungjawab dalam Pelaksanaan Pelayanan Terpadu Satu Pintu.

Pejabat yang bertanggungjawab dalam pelaksanaan Pelayanan Terpadu Satu Pintu harus berkoordinasi dengan Instansi yang

terkait.

Kegiatan penyelenggaraan perizinan dilakukan secara terpadu oleh BP2TPM yang proses pengelolaannya mulai tahap

permohonan sampai tahap terbitnya dokumen izin dalam satu pintu dan satu tempat. BP2TPM menyelenggarakan proses

administrasi dan Instansi yang menangani lingkungan hidup menyelenggarakan proses teknis melalui Tim Teknis. Apabila

persyaratan administrasi dan teknis telah diterpenuhi, maka Kepala BP2TPM berdasarkan kewenangannya menerbitkan Izin

Lingkungan.

PIHAK-PIHAK TERKAIT :

1. Kepala BP2TPM

Dalam kegiatan ini, Kepala BP2TPM memiliki kewenangan untuk :

a. Menandatangani Izin Lingkungan atas nama Bupati Pinrang b. Menandatangani Surat penolakan Izin Lingkungan.

2. Kepala Bidang Pelayanan Perizinan Non Usaha BP2TPM

Dalam kegiatan ini, Kepala Bidang Pelayanan Perizinan Non Usaha BP2TPM memiliki kewenangan untuk :

a. Menetapkan Surat Ketetapan Retribusi Daerah (SKRD)

b. Menandatangani Nota Dinas

3. Tim Teknis

Dalam kegiatan ini, Tim Teknis memiliki tugas untuk :

a. Menerima berkas permohonan dari unit Pelayanan

b. Melakukan penilaian/ evaluasi kebenaran dokumen


c. Melakukan peninjauan lapangan (apabila diperlukan) bersama Tim BLH Kab. Pinrang

d. Menandatangani Rekomendasi Tim Teknis

e. Menandatangani Berita Acara Peninjauan lapangan (BAPL)

f. Menandatangani Nota Hitung dan Pengenaan retribusi Daerah

g. Menyerahkan Rekomendasi, BAPL dan Nota hitung dan pengenaan retribusi daerah kepada Unit Pelayanan

h. Menyerahkan Surat pengantar terhadap penolakan permohonan kepada Unit Pelayanan

4. Unit Pendaftaran

Dalam kegiatan ini,Unit Pendaftaran (Front Office) memiliki tugas untuk :

a. Menerima berkas permohonan b. Memeriksa kelengkapan administrasi berkas permohonan

c. Mencatat permohonan yang lengkap pada Buku A

d. Menyerahkan tanda terima berkas permohonan

e. Menyerahkan berkas permohonan yang lengkap kepada Unit Pelayanan

5. Unit Pelayanan

Dalam kegiatan ini,Unit Pelayanan (Back Office) memiliki tugas untuk :

a. Menerima berkas permohonan dari Unit Pendaftaran

b. Mencatat berkas permohonan pada Buku B

c. Menyerahkan berkas permohonan kepada Tim Teknis

d. Menerima dan memeriksa kelengkapan berkas permohonan dari Tim Teknis e. Mencatat Nomor Seri Permohonan pada Buku C

f. Mencatat Nomor izin Permohonan pada Buku D

g. Mencetak Surat Setoran Retribusi Daerah (SSRD)

h. Mencetak Dokumen Izin

6. Kasir

Dalam kegiatan ini, Kasir memiliki tugas untuk :

a. Menerima SKRD dari Unit Pelayanan

b. Menerima pembayaran sejumlah uang yang tertera pada SKRD dari wajib retribusi

c. Mencetak ruang validasi SSRD dalam rangkap 5 (lima)

d. Menyerahkan SSRD kepada :

Wajib Retribusi (Asli)

BUD (Salinan I)

SKPD Teknis (Salinan II)

BP2TPM (Salinan III)

Bank yang ditunjuk (Salinan IV)

7. Unit Pengambilan Izin

Dalam kegiatan ini, Unit Pengambilan Izin memiliki tugas untuk :

a. Menyerahkan SSRD kepada Pemohon

b. Menyerahkan sertifikat Izin Lingkungan beserta lampirannya kepada pemohon

c. Mencatat sertifikat Izin Lingkungan pada Buku E

MEKANISME PELAYANAN :

1. Pemohon mengajukan berkas permohonan di Unit Pendaftaran.

2. Pegawai di Unit Pendaftaran menerima dan memeriksa kelengkapan berkas permohonan, berkas yang lengkap akan

dicatat pada buku A dan menerima tanda terima berkas sedangkan berkas tidak lengkap akan dikembalikan kepada

pemohon untuk dilengkapi.

3. Unit Pelayanan menerima berkas permohonan dari unit pendaftaran dan selanjutnya dicatat pada Buku B dan diserahkan kepada Tim Teknis.

4. Tim Teknis melakukan penilaian/evaluasi kebenaran dokumen dan peninjauan lapangan (apabila diperlukan) dengan

membuat Berita Acara Peninjauan Lapangan (BAPL) dan mengadakan Rapat Tim Teknis, apabila :

a. Dinyatakan benar dan lengkap, maka diproses lebih lanjut yang dituangkan dalam rekomendasi Tim Teknis.

b. Dinyatakan tidak memenuhi persyaratan, maka berkas permohonan dikembalikan disertai surat pengantar penolakan

permohonan.

5. Tim teknis menyerahkan Rekomendasi Tim Teknis, BAPL dan Nota hitung dan pengenaan retribusi daerah kepada Unit

Pelayanan untuk diproses lebih lanjut.

6. Kepala Bidang Pelayanan Non Perizinan BP2TPM menandatangani SKRD dan Nota Dinas;

7. Unit Pelayanan melakukan pencatatan pada Buku C dan Buku D, dan pencetakan SSRD dan naskah surat izin.


8. Kepala BP2TPM melakukan penandatanganan surat izin.

9. Pemohon melakukan pembayaran Retribusi di Kasir.

10. Pemohon menerima Surat Izin di Unit Pengambilan Izin dan dicatat pada Buku E.

PERSYARATAN :

1. Mengajukan permohonan Izin Lingkungan yang ditujukan kepada Bupati Pinrang Cq. Kepala Badan Pelayanan

Perizinan Terpadu dan Penanaman Modal disetujui Kepala Dusun /Lingkungan dan Diketahui Kepala Desa/Lurah

setempat ;

2. Surat Pernyataan Permohonan Izin Lingkungan.

BIAYA :

Tarif Retribusi Izin Lingkungan : Rp.

NORMA WAKTU LAYANAN :

Penerbitan Izin Lingkungan dikeluarkan paling lambat 14 (empat belas) hari kerja sejak permohonan dengan persyaratan

lengkap diterima BP2TPM dengan rincian waktu layanan sebagai berikut :

1. Proses Penilaian/evaluasi dokumen administrasi dan pencetakan dokumen izin pada BP2TPM paling lambat 2 (dua) hari kerja.

2. Proses Penilaian/evaluasi kebenaran dokumen dan penerbitan rekomendasi Tim Teknis yang menangani lingkungan

hidup Kabupaten Pinrang paling lambat 12 (dua belas) hari kerja.

PRODUK LAYANAN :

Dokumen perizinan yang diterbitkan adalah Sertifikat Izin Lingkungan dengan ketentuan sebagai berikut :

1. Dokumen Asli : - Kertas Putih 200 gram

- Ukuran Folio

- Format Bingkai warna Biru (Kode : BP2TPM-11)

- Latar belakang logo Kabupaten Pinrang warna kuning

2. Dokumen Salinan : - Kertas HVS Putih 70 gram

- Ukuran Folio

- Format Bingkai warna Biru (Kode : BP2TPM-11)

- Latar belakang logo Kabupaten Pinrang warna kuning


FORMULIR PERMOHONAN

No. Formulir :

Pinrang, ………………….. 20….

Perihal : Permohonan Izin Lingkungan Kepada

Lingkungan Hidup dan Upaya Yth. Bapak Bupati Pinrang Pemantauan Lingkungan Hidup (UKL-UPL) Cq. Kepala Badan Pelayanan Perizinan Terpadu dan Penanaman Modal Di – Pinrang

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap :

Tempat / Tanggal Lahir :

Pekerjaan :

Alamat :

Email Telepon / HP

Dengan ini mengajukan permohonan untuk memperoleh Surat Izin Lingkungan yaitu :

1. Izin Penyimpanan Sementara Limbah B3 3. Persetujuan SPPL

2. Rekomendasi UKL-UPL 4. Lain-Lain ……………………………

Penerbitan :

1. Baru 2. Perubahan 3. Perpanjangan

Untuk melakukan kegiatan/usaha dalam wilayah Kabupaten Pinrang, dengan keterangan sebagai berikut :

Nomor Izin/Rekomendasi Lama ***)

Tgl/bln/tahun

Nama Perusahaan :

Alamat :

Jenis Usaha :

Luas Usaha :

Sebagai bahan pertimbangan, kami lampirkan berkas sebagai berikut :

1. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP);

2. Surat Pernyataan tidak keberatan dari Tetangga;

3. Rekomendasi dari Kepala Desa/Lurah diketahui oleh camat setempat ;

4. Fotocopy Bukti Pelunasan SPPT PBB Tahun berkenaan;

5. Izin Pinsip (Usaha/Kegiatan yang dipersyaratkan);

6. Dokumen Lingkungan; 7. Hasil Pemeriksaan Dokumen Lingkungan;

8. Rekomendasi Dokumen Lingkungan**)

;

9. Rencana Tata Ruang Daerah;

10. Foto berwarna 3 x 4 cm 3 (tiga) Lembar.

Contoh Formulir Izin Lingkungan


Demikian surat permohonan ini saya buat dan atas persetujuannya diucapkan terima kasih

P E M O H O N

________________

(Nama Terang) *) Coret yang tidak perlu

**) Usaha yang telah diterbitkan Rekomendasinya ***) Jika penerbitan 2 atau 3

Materai

Secukupnya


SURAT PERSETUJUAN TETANGGA

Kami yang bertanda tangan dibawah ini, masing-masing tetangga menerangkan bahwa lokasi

milik saudara ………………………………………………………… yang terletak pada :

Jalan : ………………………………………………….

Dusun/Lingkungan *) : …………………………………………………. Desa/Kelurahan : ………………………………………………….

Kecamatan : ………………………………………………….

Dengan ini menyetujui untuk melakukan pendirian usaha penyimpanan Sementara Limbah B3 dan kami tidak keberatan atau menuntut apapun terhadap pemilik dalam pelaksanaan usaha sepanjang

tidak bertentangan dengan peraturan dan perundang-undangan yang berlaku serta kegiatan tersebut tidak

memberikan aspek negative terhadap kehidupan masyarakat sekitar.

Demikian surat persetujuan ini kami buat dengan keadaan sadar dan rasa tanggungjawab serta tanpa adanya tekanan dari pihak manapun untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

…………, ………………. 20….

Kami Yang Membuat Persetujuan

Sebelah Utara Sebelah Timur

(________________) (________________)

Sebelah Selatan Sebelah Barat

(________________) (________________)

Diketahui : Reg : …………………

Tgl : …………………

Kepala Dusun/Lingkungan …………… Kepala Desa / Lurah ……………….

_____________________________ __________________________

Mengetahui :

Reg : …………………… Tgl : ……………………

Camat ……………………

____________________

NIP :

*) Coret yang tidak perlu

Contoh Surat Persetujuan

Tetangga


SURAT PERNYATAAN IZIN LINGKUNGAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ………………………………………………….

Tempat/Tgl Lahir : ………………………………………………….

Pekerjaan : ………………………………………………….

Alamat : ………………………………………………….

Bertindak sebagai penanggungjawab :

Nama Kegiatan : ………………………………………………….

Alamat : …………………………………………………. Hari/Tanggal : ………………………………………………….

Dengan ini menyatakan bersedia bertanggungjawab atas kebersihan, ketentraman, ketertiban dan keamanan

pelaksanaan kegiatan, menjaga parameter kualitas lingkungan, serta melaksanakan Upaya Pengelolaan Lingkungan

Hidup dan Upaya Pemantauan Lingkungan Hidup (UKL-UPL) secara berkala.

Apabila pernyataan ini tidak dipenuhi, maka kami bersedia dituntut secara hukum sesuai perundang-undangan yang

berlaku.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan keadaan sadar dan rasa tanggungjawab serta tanpa adanya tekanan

dari pihak manapun untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

…………, ………………. 20….

Yang Membuat Pernyataan,

(…………………………….)

Contoh Surat Pernyataan



BADAN LINGKUNGAN HIDUP Alamat : Jl. Bintang Nomor Pinrang 91212

R E K O M E N D A S I Nomor :

Tentang

PERSETUJUAN IZIN LINGKUNGAN

KEPADA …………………………………………………

I. Membaca Permohonan Surat Izin dari :

Nama Pemohon : Alamat :

II. Bahwa setelah diadakan peninjauan lapangan dan penilaian/evaluasi kebenaran dokumen, maka permohonan

tersebut di atas dapat diposes lebih lanjut untuk diterbitkan Izin Penyimpanan Sementara Limbah B3

berdasarkan Keputusan Kepala Badan Pelayanan Perizinan Terpadu dan Penanaman Modal Kabupaten Pinrang

Nomor 503/100/SK/BP2TPM/2012 tentang Standar Operasional prosedur Pelayanan Perizinan pada Badan

Pelayanan Perizinan Terpadu dan Penanaman Modal Kabupaten Pinrang.

III. Sebagai bahan proses Penerbitan Izin, terlampir kelengkapan Permohonan sebagai berikut :

a. Nama Penaggungjawab :

b. Alamat :

c. Nama Perusahaan :

d. Lokasi Kegiatan : e. Berita Acara Peninjauan Lapangan (BAPL) terlampir

f. Nota Hitung dan Pengenaan retribusi Daerah terlampir

g. Surat Ketetapan Retribusi Daerah (SKRD) terlampir

IV. Penetapan Retribusi Izin Lingkungan : Rp.

Terbilang : ( )

V. Demikian Rekomendasi ini diberikan untuk dipergunakan seperlunya.

Pinrang, 20…

TIM TEKNIS

(tanda tangan)

( nama jelas )

Pangkat :

NIP :


Contoh Dokumen

Rekomendasi Tim Teknis



BADAN LINGKUNGAN HIDUP Alamat : Jl. Bintang Nomor Pinrang 91212

BERITA ACARA PENINJAUAN LAPANGAN (BAPL) Nomor :

Pada hari ini, Tanggal bulan Tahun

, Tim Teknis telah mengadakan peninjauan lapangan terhadap permohonan izin dari :

Nama Pemohon :

Pekerjaan :

Alamat :

Berdasarkan peninjauan lapanagan dan penilaian/evaluasi kebenaran dokumen maka keterangan teknis sebagai

berikut :

1. Nama Penanggungjawab : 2. Nama :

3. Nama Kegiatan :

4. Lokasi Kegiatan :

5. Volume Areal :

6. Ketentuan lainnya :

Demikian Berita Acara Peninjauan Lapangan ini dibuat sebagai syarat teknis untuk memperoleh Izin Penyimpanan

Sementara Limbah B3.

Pinrang, 20…

TIM TEKNIS

(tanda tangan)

( nama jelas )

NIP :

Contoh Dokumen

Berita Acara Pemeriksaan (BAP)


PEMERINTAH KABUPATEN PINRANG BADAN LINGKUNGAN HIDUP

Alamat : Jl. Bintang Nomor Pinrang 91212

NOTA HITUNG DAN PENGENAAN RETRIBUSI DAERAH Nomor :

Berdasarkan Peraturan Daerah Kabupaten Pinrang Nomor ……. Tahun ……….. tentang

………………………………………………………………………………………………………………..

maka Nota Hitung dan Pengenaan Retribusi Daerah atas permohonan dari :

Nama Pemohon : Pekerjaan :

Alamat :

Dengan perincian sebagai berikut :

1. Nama Perusahaan :

2. Alamat :

3. Lokasi Kegiatan :

4. Luas Areal : ……….. M2

5. Tarif Retribusi : Rp. ………………………………………

Demikian nota hitung dan pengenaan retribusi daerah ini dibuat untuk digunakan dalam pembuatan Surat Ketetapan Retribusi Daerah (SKRD) .

Pinrang, 20…

TIM TEKNIS

(tanda tangan)

( nama jelas )

Pangkat :

NIP :


Contoh Dokumen Nota Hitung dan Pengenaan Retribusi Daerah


PEMERINTAH KABUPATEN

PINRANG

SURAT KETETAPAN

RETRIBUSI DAERAH

NOMOR :

………………………

MASA

: …………………………………..

TAHUN : …………………………………..

DASAR HUKUM

: Perda Kab.Pinrang Nomor …. Tahun

…………..

NAMA WAJIB RETRIBUSI : …………………………………..

ALAMAT : …………………………………..

TANGGAL JATUH TEMPO : …………………………………...

NO KODE REKENING URAIAN RETRIBUSI DAERAH

JUMLAH (Rp)

…………………………………………

………………………..

Jumlah Ketetapan Retribusi

Jumlah Sanksi : a. Bunga

b.Kenaikan

Jumlah Keseluruhan

………………………..

………………………..

………………………..

………………………..

Dengan Huruf : ………………………………………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………………………..

PERHATIAN :

1. Harap penyetoran dilakukan pada Bank ……………………………………………………………………………….

2. Apabila SKRD ini tidak atau kurang dibayar lewat waktu paling lama 30 hari setelah SKRD diterima (tanggal jatuh

tempo) dikenakan sanksi administrasi berupa bunga sebesar 2 % per bulan.

Pinrang, …………………………. 20…

(Pejabat yang ditunjuk oleh Bupati)

(tanda tangan)

(Nama Lengkap)

NIP.

----------------------------------------------------------------------------potong disini-----------------------------------------------------------

TANDA TERIMA Nomor : ………………………………

NAMA : …………………………. Pinrang,…………………….20…

ALAMAT : ………………………….

Yang Menerima

(tanda tangan)

Contoh Dokumen SKRD


(Nama Lengkap)

LEMBAR

:

:

Bank Persepsi :

Diisi sesuai Nomor Ketetapan : SKRD, SKRDLB, SKRDKB dan STRD

Jumlah Pembayaran :

Terbilang :

…………………………………………… , Tanggal ……………...………….Cap dan tanda tangan

Nama Jelas : ……………………………………. Nama Jelas : …………………………………………..

KP2T

Ags

1 8 3

/

0 0 0 1 3

………………………………………………….…….……………...………………………………………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………….…….……………...………………………………………………………………………………………………………………………………..

Diisi Tahun terutangnya Retribusi

Nomor Ketetapan

Diisi dengan rupiah penuh

………………………………….……………………………………………...…………………………...……………………………………………………………………

/

…………………………………………………………………………….…………………………………….

/ /

Beri tanda silang (x) pada kolom bulan, sesuai dengan pembayaran untuk masa yang berkenaan

:

Mei Jun Jul OktSep Nov DesTahun

KASDA TK. II PINRANG

PT. BANK SULSEL CAB. PINRANG

……………………………………………...…………………..…………………………………………………….……………………………………………...…………………..……………………………………………………

……………………………………………...…………………..……………………………………………………

Uraian Pembayaran : ……………………………………………...……………………………….

0 5 0

………….……………………...……………………………………….…………………………………………………………………………………………….

:

Nama Wajib retribusi :

:

Kode Rekening

1 0 00 0

Nama Rekening

Nomor Rekening

Jan Feb Mar Apr

Cap dan tanda tangan

"Kepuasan Anda Adalah Tujuan Kami"

" Terima kasih Telah Membayar Retribusi Daerah Untuk Kemajuan Kabupaten Pinrang "

Ruang Validasi Kantor Penerima Pembayaran

Tanggal

SURAT SETORAN RETRIBUSI DAERAH

(SSRD)

Wajib Retribusi/Penyetor………………………………..

Diterima oleh Kantor Penerima Pembayaran

Diisi sesuai dengan Nomor Rekening Kasda Kabupaten Pinrang

Masa Retribusi

Alamat Wajib Retribusi

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………….……………………...……………………………………….…………………………………………………………………………………………….

Diisi sesuai dengan Dasar Hukum : Peraturan Daerah Kabupaten Pinrang


Dasar Hukum …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Catatan : 1. Lembar 1 : Arsip Wajib Retribusi

2. Lembar 2 : BUD 3. Lembar 3 : SKPD Teknis

4. Lembar 4 : BP2TPM

5. Lembar 5 : Bank yang ditunjuk

Contoh Dokumen SSRD



BADAN PELAYANAN PERIZINAN TERPADU DAN

PENANAMAN MODAL Alamat : Jend. Sudirman No. 186 Pinrang Telp. (0421) 921 695

Nomor Seri : 11 / /20….

KEPUTUSAN BUPATI PINRANG Nomor : 503/ /Izin Lingkungan/BP2TPM

TENTANG

IZIN PENYIMPANAN SEMENTARA LIMBAH B3

BUPATI PINRANG,

DASAR : 1. Peraturan Daerah Kabupaten Pinrang Nomor 10 Tahun 2008 tentang Perubahan atas

Peraturan Daerah Nomor 8 Tahun 2002 tentang Penyusunan Analisa Mengenai Dampak

Lingkungan (AMDAL), Upaya Pengelolaan Lingkungan (UKL), dan Upaya Pemantauan

Lingkungan (UPL) Kabupaten Pinrang; 2. Peraturan Daerah Kabupaten Pinrang Nomor 24 Tahun 2011 tentang Organisasi dan Tata

Kerja Badan Pelayanan Perizinan Terpadu dan Penanaman Modal (BP2TPM) Kabupaten Pinrang ;

3. Memperhatikan : a. Surat Permohonan saudara ………………………….. Tanggal, ………………… ; b. Surat Rekomendasi Tim Teknis Nomor : …………………Tanggal : ……………………

M E N G I Z I N K A N KEPADA :

NAMA : ALAMAT :

UNTUK : Melakukan kegiatan dalam wilayah Kabupaten Pinrang dengan keterangan sebagai berikut :

NAMA PERUSAHAAN :

LOKASI :

KEGIATAN USAHA :

ALAMAT :

LUAS AREAL :

Pemilik izin ini wajib memenuhi segala ketentuan yang terdapat dalam surat pernyataan Izin Penyimpanan

Sementara Limbah B3 dan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

……………………………………….hanya dapat dilakukan tidak lebih dari yang ditetapkan. Penanggung jawab

PT. Tower Bersama Group wajib melaporkan pelaksanaan Izin Penyimpanan Sementara Limbah B3 yang tercantum dalam Dokumen UKL-UPL tersebut kepada Badan Lingkungan Hidup Kabupaten Pinrang.

Demikian izin ini diberikan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya dan seperlunya.

Ditetapkan di Pinrang Pada Tanggal

An. BUPATI PINRANG

Kepala Badan

(cap dan tanda tangan)

( Nama Lengkap ) Pangkat :

Tembusan : NIP : 1. Kepala Badan Lingkungan Hidup Kabupaten Pinrang ; 2. Camat ……………………………………………….. ; 3. Pertinggal.

Contoh Dokumen Sertifikat





Nomor Seri : 11 / /20….

Pinrang, 14 Desember 20..

Nomor : 503/ /Rek.UKL-UPL/XII/20..11 Kepada

Lampiran : 1 (satu) berkas Yth. Pimpinan PT. Tower Bersama

Group

Perihal : Rekomendasi atas UKL-UPL di-

PT. Tower Bersama Group Tempat

Menindak lanjuti pengajuan Dokumen UKL-UPL Saudara pertanggal 1 Desember

20.. atas kegiatan rencana pembangunan Menara Telekomunikasi pada wilayah Lingkungan

Talabangi Kelurahan Tonyamang, Kec. Patampanua Kabupaten Pinrang, bersama ini

diberitahukan bahwa berdasarkan hasil evaluasi teknis dari Tim Teknis Nomor

xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx yang telah dilakukan terhadap Dokumen UKL-UPL untuk

pembangunan Menara Telekomunikasi yang dimaksud maka secara teknis dapat disetujui.

Dokumen UKL-UPL yang telah disetujui merupakan bagian yang tidak terpisahkan

dari Surat Rekomendasi ini dan menjadi acuan bagi penanggung jawab kegiatan dalam

menjalankan kegiatannya dengan tetap berpedoman pada peraturan perundang-undangan yang

berlaku.

Apabila terjadi pemindahan lokasi kegiatan, desain dan atau proses dan atau kapasitas

dan bahan baku dan atau bahan penolong atas usaha dan atau kegiatan, terjadi bencana alam dan

atau lainnya yang menyebabkan perubahan lingkungan yang sangat mendasar baik sebelum maupun saat pelaksanaan kegiatan, maka penanggung jawab kegiatan wajib menyusun Dokumen

UKL-UPL baru sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku. Rekomendasi ini

berakhir bersamaan dengan berakhirnya izin usaha atau kegiatan ini.

Penanggung jawab PT. Tower Bersama Group wajib melakukan seluruh ketentuan

yang termasuk dalam Dokumen UKL-UPL dan bertanggung jawab sepenuhnya atas pengelolaan

dan pemantauan dampak lingkungan sekitar bangunan Menara Telekomunikasi yang dimaksud.

Penanggung jawab PT. Tower Bersama Group wajib melaporkan pelaksanaan Upaya

Pengelolaan Lingkungan dan Upaya Pemantauan Lingkungan Hidup yang tercantum dalam

Dokumen UKL-UPL tersebut kepada Badan Lingkungan Hidup Kabupaten Pinrang.

Demikian disampaikan atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

An. Kepala Badan Lingkungan Hidup

Kepala Badan,


( Nama Lengkap )

Pangkat :

NIP : Tembusan : 1. Gubernur Sulawesi Selatan Cq. Kepala BLH Provinsi Sul-Sel, di Makassar

2. Bupati Pinrang Sebagai Laporan

3. Camat ……………………………………………….. ;

4. Pertinggal.

Contoh Rekomendasi UKL-UPL





Nomor Seri : 11 / /20….

Pinrang, 14 Desember 20..

Nomor : 503/ /P/Rek.UKL-UPL/XII/20..11 Kepada

Lampiran : 1 (satu) berkas Yth. Pimpinan PT. Tower Bersama

Group

Perihal : Perubahan Rekomendasi atas UKL-UPL di-

PT. Tower Bersama Group Tempat

Menindak lanjuti pengajuan Perubahan Dokumen UKL-UPL Saudara pertanggal 1

Desember 20.. atas kegiatan rencana pembangunan Menara Telekomunikasi pada wilayah Lingkungan Talabangi Kelurahan Tonyamang, Kec. Patampanua Kabupaten Pinrang,

bersama ini diberitahukan bahwa berdasarkan hasil evaluasi teknis dari Tim Teknis Nomor

xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx yang telah dilakukan terhadap Dokumen UKL-UPL untuk

pembangunan Menara Telekomunikasi yang dimaksud maka secara teknis dapat disetujui.

Dokumen UKL-UPL Perubahan yang telah disetujui merupakan bagian yang tidak

terpisahkan dari Surat Rekomendasi ini dan menjadi acuan bagi penanggung jawab kegiatan

dalam menjalankan kegiatannya dengan tetap berpedoman pada peraturan perundang-undangan

yang berlaku.

Apabila terjadi pemindahan lokasi kegiatan, desain dan atau proses dan atau kapasitas

dan bahan baku dan atau bahan penolong atas usaha dan atau kegiatan, terjadi bencana alam dan

atau lainnya yang menyebabkan perubahan lingkungan yang sangat mendasar baik sebelum maupun saat pelaksanaan kegiatan, maka penanggung jawab kegiatan wajib menyusun Dokumen

UKL-UPL baru sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku. Rekomendasi ini

berakhir bersamaan dengan berakhirnya izin usaha atau kegiatan ini.

Penanggung jawab PT. Tower Bersama Group wajib melakukan seluruh ketentuan

yang termasuk dalam Dokumen UKL-UPL dan bertanggung jawab sepenuhnya atas pengelolaan

dan pemantauan dampak lingkungan sekitar bangunan Menara Telekomunikasi yang dimaksud.

Penanggung jawab PT. Tower Bersama Group wajib melaporkan pelaksanaan Upaya

Pengelolaan Lingkungan dan Upaya Pemantauan Lingkungan Hidup yang tercantum dalam

Dokumen UKL-UPL tersebut kepada Badan Lingkungan Hidup Kabupaten Pinrang.

Demikian disampaikan atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

An. Kepala Badan Lingkungan Hidup

Kepala Badan


( Nama Lengkap )

Pangkat :

NIP : Tembusan : 1. Gubernur Sulawesi Selatan Cq. Kepala BLH Provinsi Sul-Sel, di Makassar

2. Bupati Pinrang Sebagai Laporan

3. Camat ……………………………………………….. ;

4. Pertinggal.

Contoh Perubahan Rekomendasi UKL-UPL


SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN PENGELOLAAN DAN

PEMANTAUAN LINGKUNGAN HIDUP (SPPL)

Kami yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : .........................................................................................................

Jabatan : .........................................................................................................

Alamat : .........................................................................................................

Nomor Telp. : .........................................................................................................

Selaku penanggung jawab atas pengelolaan lingkungan dari:

Nama perusahaan/Usaha : .........................................................................................................

Alamat perusahaan/usaha : .........................................................................................................

Nomor telp. Perusahaan : .........................................................................................................

Jenis Usaha/sifat usaha : .........................................................................................................

Kapasitas Produksi : .........................................................................................................

Perizinan yang dimiliki : .........................................................................................................

Keperluan : .........................................................................................................

Besarnya modal : .........................................................................................................

Dengan ini menyatakan bahwa kami sanggup untuk:

1. Melaksanakan ketertiban umum dan senantiasa membina hubungan baik dengan tetangga sekitar.

2. Menjaga kesehatan, kebersihan dan keindahan di lingkungan usaha.

3. Bertanggung jawab terhadap kerusakan dan/atau pencemaran lingkungan yang diakibatkan oleh usaha dan/atau

kegiatan tersebut.

4. Bersedia dipantau dampak lingkungan dari usaha dan/atau kegiatannya oleh pejabat yang berwenang.

5. Menjaga kelestarian sumber daya alam dan lingkungan hidup di lokasi dan disekitar tempat usaha dan/atau

kegiatan.

6. Apabila kami lalai untuk melaksanakan pernyataan pada angka 1sampai angka 5 di atas, kami bersedia

bertanggung jawab sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Keterangan: a. Dampak lingkungan yang terjadi:

1.

2.

3.

4.

5. dst.

b. Pengelolaan dampak lingkungan yang dilakukan:

1.

2.

3.

4. 5. dst

SPPL ini berlaku sejak tanggal ditetapkan sampai dengan berakhirnya usaha dan/atau kegiatan atau mengalami

perubahan lokasi, desain, proses, bahan baku dan/atau bahan penolong.

Menyetujui, Tanggal, Bulan, Tahun

Kepala Badan Pelayanan Perizinan Terpadu Yang menyatakan,

Dan Penanaman Modal

N A M A N A M A

(..................................................) (..................................................)

Materai Rp. 6.000,-

Tanda tangan

Cap

perusahaan





Pinrang,

Nomor : 503/ /BP2TPM Kepada Yth :

Lamp. : - Saudara …………………………

Perihal : Penolakan Izin Lingkungan di –

Tempat

Berdasarkan permohonan Izin Lingkungan saudara tanggal ………………..…….., dan

setelah diadakan peninjauan, penilaian/evaluasi kebenaran dokumen, dan surat penolakan dari Tim Teknis

Nomor :……………… tanggal ………………………. bahwa permohonan Saudara ternyata tidak

memenuhi ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku dengan alasan antara lain :

1. …………………………………………………………………………

2. …………………………………………………………………………

3. …………………………………………………………………………

4. …………………………………………………………………………

Demikian, untuk menjadi maklum.

Kepala Badan,


( Nama Lengkap )

Pangkat : NIP :

Tembusan : 1. Kepala Badan Lingkungan Hidup Kabupaten Pinrang ; 2. Pertinggal.

Contoh Dokumen Surat Penolakan Penerbitan Izin Penyimpanan Limbah B3


Bagan Alir Prosedur Penerbitan Izin Penyimpanan Sementara Limbah B3

No Uraian Pemohon Unit

Informasi

Unit

Pendaftaran

Pemprosesan Permohonan

Kasir

Unit

Pengamb

ilan Izin Unit Verifikator /

Operator Tim Teknis

Kabid Usaha/

Non Usaha KTU

Kepala

Badan

Kabid Data &

Info

1

2

3

4

5

6

7

8

Pemohon mendapat informasi dan

formulir.

Mengisi formulir dan melengkapi

dokumen persyaratan, Unit

Pendaftaran memeriksa dokumen

dan persyaratan administrasi ,

apabila lengkap diberi tanda

terima dan tidak lengkap

dikembalikan untuk dilengkapi.

Menyerahkan berkas kepada Tim

Teknis, Penilaian/evaluasi teknis,

peninjauan lokasi, apabila tidak

layak diterbitkan surat penolakan

dan layak diterbitkan

rekomendasi Tim Teknis (BAPL,

dan Nota Hitung) yang

diserahkan pada Unit Verifikator.

Pemeriksaan Administrasi dan

Teknis serta otorisasi oleh Kepala

Bidang terkait dan penerbitan

Nota Dinas

Pencetakan SKRD, Sertifikat

Izin, dan penandatanganan Surat

Izin

Pengarsipan Dokumen

(Form,Rekomendasi,SKRD,dan

Surat Izin )

Pengambilan dan Pembayaran

retribusi, dan Kasir menerima

pembayaran.

Pengambilan Sertifikat Izin

Tidak

Ya

Surat

Izin

Surat Izin

Formulir Formulir

Layak

Form dan

Rekomendasi

Surat

Penolakan

SKRD

Form dan

Rekomendasi

,SKRD

SKRD,Tanda Terima

Tidak

Mulai

Formulir

Informasi dan

Formulir

Lengkap

Tanda

terima

Formulir

Form,Rekomend

asi,ND,SKRD

Form,Rek,ND,S

KRD,Dok.Izin Form,Rek,ND,S

KRD,Dok.Izin Form,Rek,ND,S

KRD,Dok.Izin ND,SKRD,Do

kumen.Izin

ND,SKRD,Do

kumen.Izin

SKRD,Tanda Terima

Arsip

07 spp-izin-lingkungan

Environment

Transcript of 07 spp-izin-lingkungan