BANDA ACEH, 8 DESEMBER 2014

Hipertensi sebelum dan yang diinduksi oleh kehamilan dapat membahayakan kesehatan ibu dan bayiInsidensnya cenderung meningkat, terkait dengan perubahan budaya dimana perempuan menikah lebih lambat dan pola hidup yang kurang sehat Hipertensi dapat timbul sejak sebelum hamil atau timbul pertamakali setelah kehamilan 20 minggu Preeclampsia terjadi pada 7% - 9% dari keseluruhan kehamilan dan sekitar separuhnya tetap hipertensi setelah persalinan

Untuk ibu, hipertensi berkaitan dengan persalinan yang lebih awal dan meningkatkan kebutuhan induksi terkait dengan komplikasi seperti stroke, edema pulmo, gagal jantung, dan kematian.

Terjadi dan beratnya komplikasi sangat terkait dengan memberatnya hipertensi dan timbulnya proteinuria (preeklampsia).

Untuk fetus, hipertensi dalam kehamilan akan meningkatkan insidens:

persalinan prematur dan komplikasinya, pertumbuhan janin yang terhambat, asfiksia intrauterin akibat gangguan perfusi, solusio plasenta, kematian bayi.

LEBIH SERING PADA PRIMIGRAVIDA & GRANDE MULTI

RISIKO MENINGKAT PADA:

Massa plasenta besar (gemeli, penyakit trofoblas)HidramnionDiabetes mellitusIsoimunisasi rhesusFaktor herediterGangguan vaskuler plasenta

Umur > 40 tahun Nulipara Multipara dengan riwayat preeklampsia sebelumnya Multipara dengan kehamilan oleh pasangan baru Multipara yang jarak kehamilan sebelumnya 10 tahun atau lebih Riwayat preeklampsia pada ibu atau saudara perempuan Kehamilan multipel IDDM (Insulin Dependent Diabetes Melitus) Hipertensi kronik Penyakit Ginjal Sindrom antifosfolipid (APS) Kehamilan dengan inseminasi donor sperma, oosit atau embrio Obesitas sebelum hamil

Indeks masa tubuh 35

Tekanan darah diastolik 80 mmHg

Proteinuria (dipstick +1 pada 2 kali pemeriksaan berjarak 6 jam atau secara kuantitatif 300 mg/24 jam)

RAWAT INAP & LAKUKAN TINDAKAN GAWAT-DARURATSEGERA NILAI LEVEL KEGAWATAN DAN PROSEDUR KLINIK YANG SESUAI

JIKA PASIEN KEJANG & KESULITAN/TIDAK BERNAPASBEBASKAN JALAN NAPASBERIKAN O2 6 L/mnt, LAKUKAN INTUBASI BILA PERLUVENTILASI POSITIF

JIKA PASIEN KEHILANGAN KESADARANRESUSITASI KARDIOPULMONER BILA AKIBAT HENTI NAPAS & JANTUNGBARINGKAN PASIEN PADA ALAS/TEMPAT YANG RATABUAT DIAGNOSIS BANDING DENGAN GEJALA MIRIP EKLAMPSIA SEPERTI: Sepsis, Meningitis/ Ensefalitis, Epilepsi, Tetanus, Malaria Serebral

TEKANAN DARAH NORMALAura, Kejang/ Riwayat Kejang Demam (-), Kaku Kuduk (-)MALARIA SEREBRAL MENINGITIS ENSEFALITISTETANUSMIGRAINEEPILEPSIDemam, Sefalgia, Kaku Kuduk, DisorientasiTrismus, Spasme Otot MukaSefalgia, Vertigo, Pandangan Kabur, Mual/Muntah, Gejala Neurologik Lainnya

TEKANAN DARAH MENINGKAT ( 140/90 mmHg)SEFALGIA, GANGGUAN PENGLIHATAN/KABUR, HIPERREFLEKSIA PROTEINURIA, KOMAHAMIL > 20 MGSUPERIMPOSED PREECLAMPSIAEKLAMPSIAPREEKLAMPSIA BERATPREEKLAMPSIA RINGANHIPERTENSI GESTASIONALKEJANG +KEJANG HIPERTENSI KRONIK HAMIL < 20 MG

Sebelum 20 mingguHipertensi Kronik Hipertensi tanpa proteinuria yang timbul dari sebelum kehamilan dan menetap setelah persalinanHipertensi Kronik dengan superimposed preeclampsiaHipertensi Kronik yang dalam perkembangan selanjutnya timbul proteinuria (terjadi pada 25% kasus Hipertensi Kronik)Setelah 20 minggu:Hipertensi GestasionalHipertensi tanpa proteinuria yang timbul setelah kehamilan 20 minggu dan menghilang setelah persalinan Preeklampsia Ringan Hipertensi yang timbul setelah 20 minggu kehamilan disertai dengan protein uria 1 + atau 2 + dimana diastolik tidak melebihi 90 mmHg danPreeklampsia BeratHipertensi yang timbul setelah 20 minggu disertai protein uria 3 + dan diastolik 110 mmHg, tidak ada/disertai gejala sentral dan/atau organEklampsiaPasien preeklampsia yang mengalami kejang terkait dengan komplikasi hipertensi dalam kehamilan

TEKANAN DARAH DIASTOLIK MERUPAKAN INDIKATORPemeriksaan sebaiknya dilakukan dalam keadaan istirahat dan tidak dalam kondisi emosional.

DIAGNOSIS HIPERTENSI DITEGAKKAN APABILA TEKANAN DIASTOLIK 90 mmHg PADA DUA KALI PENGUKURAN BERJARAK 1 JAM

KATEGORIKAN SEBAGAI:Preeklampsia/EklampsiaHipertensi GestasionalHipertensi Kronik Hipertensi Kronik & Superimposed Preeclampsia

Hipertensi kronik atau preeklampsia ringan sering tanpa gejala sehingga tidak disadari oleh pasienPrognosis kehamilan dengan hipertensi menjadi lebih buruk bila disertai dengan proteinuria

Hipertensi sebelum hamil atau dideteksi sebelum kehamilan 20 mgBila hipertensi kronik, kemudian disertai dengan proteinuria, maka diagnosisnya menjadi hipertensi kronis superimposed preeklampsia

Riwayat preeklampsia sebelumnya Penyakit ginjal kronis Merokok Obesitas Diastolik 80 mmHg Sistolik 130 mmHg

HIPERTENSI KRONIKHAMIL < 37 MGLAKUKAN KAJIAN EFEK TOLERANSI ANTIHIPERTENSI DAN PROTEINURIAPEMANTAUAN TEKANAN DARAH & ANTIHIPERTENSITERMINASI KEHAMILAN HAMIL > 37 MGMENINGKATTERMINASI BILA KRISIS HIPERTENSI ATAU GAWAT JANIN

Lanjutkan obat anti hipertensi sebelumnya (disarankan golongan slow released Ca Channel Blocker, misalnya Adalat Oros)Anti hipertensi harus diberikan apabila diastolik > 110 mmHg dan/atau sistolik 160 mmHg Bila timbul proteinuria superimposed preeclampsia (sesuai dgn kriteria PE/E) dapat digolongkan sebagai ringan atau berat IstirahatPemantauan pertumbuhan & kondisi janinTanpa komplikasi tunggu persalinan atermSuper imposed preeclampsia dengan PJT/gawat janin terminasi kehamilanObservasi komplikasi

Tekanan Darah Diastolik > 110 MmhgProteinuria 2+Oliguria < 500 ml/24 jamEdema Paru: Sesak Napas, Sianosis, RonkhiNyeri Epigastrium/Kuadran Atas KananGangguan Penglihatan: SkotomaSefalgia/Nyeri Kepala HebatHiperrefleksiaMata: Spasme Arterioler, Edema, Ablasio RetinaKoagulasi: Koagulasi Intravaskuler Diseminata, Sindroma HELLPPertumbuhan Janin TerhambatOtak: Edema SerebriJantung: Gagal Jantung

TD 160/110 mmHg Proteinuria 5 g/24 jam atau +2 dipstik Ada gejala sentral dan organ: Hematologi: trombositopenia (

Selain TD 160/110 mmHg dan protein uria 2 + dipstik juga disertai dengan gejala dan tanda disfungsi organ:kejang, edema paru, oliguria, trombositopeni, peningkatan enzim hati, nyeri epigastrik atau kuadran kanan atas disertai mual dan muntah, gejala serebral:sakit kepala, pandangan kabur, penurunan visus atau kebutaan kortikalpenurunan kesadaran

Kejang dapat terjadi kapan saja dan tidak tergantung pada berat-ringannya hipertensiSifat kejang tonik-klonikKoma setelah kejang dan dapat berlangsung lama

ISKEMIA UTEROPLASENTERSPASME ARTERIOLARKEJANG DAN KOMAEDEMA PULMONUMHEMORAGI SEREBRIGAGAL GINJAL AKUTKEMATIAN IBU DAN BAYI

Pembatasan kalori, cairan, diit rendah garam tidak mencegah hipertensi dalam kehamilan bahkan membahayakan janin

Anti oksidan belum jelas bermanfaat

Studi multisenter menunjukkan aspirin bermanfaat untuk mengurangi komplikasi

Kalsium 1 gr per hari sejak 20 mg gestasi dapat mengurangi insidens 36%-55%

Direkomendasikan:Istirahat di rumah (untuk pencegahan primer Preeklampsia) Tirah baring (untuk memperbaiki luaran pada wanita hamil dengan hipertensi dengan atau tanpa proteinuria). Pembatasan garam (mencegah preeklampsia dan komplikasinya selama kehamilan). Pemberian vitamin C dan E (antioksidan bagi pencegahan Preeklampsia)Aspirin dosis 75 mg, cukup aman diberikan pada kelompok risiko tinggi risiko preeklampsia, baik pencegahan primer atau sekunder. Pemberian kalsium 1,5-2 gram, berpengaruh baik pada wanita risiko tinggi preeklampsia dan mencegah terjadinya preeklampsia.

Kehamilan 26 - 34 minggu dapat dipertimbangkan untuk ekspektatif Kortikosteroid mengurangi morbiditas (sindrom gawat napas, perdarahan intraventrikular dan infeksi) serta mortalitas perinatal. MgSO4 (dianjurkan IV) untuk mencegah kejang atau kejang berulang. MgSO4 pilihan utama untuk PEB dibandingkan diazepam atau fenitoin. Antihipertensi diberikan bila sistolik 140 / 90 mmHg. Kortikosteroid diberikan sebelum persalinan pada sindrom HELLP. Kortikosteroid diberikan pada kehamilan 28 36 minggu (menurunkan RDS dan mortalitas janin/neonatal dengan waktu 48 jam 7 hari). Pemberian ulangan kortikosteroid dapat dipertimbangkan, jika kortikosteroid diberikan minimal 7 hari sebelumnya.

Kesimpulan: Indikasi utama pemberian obat antihipertensi adalah untuk keselamatan ibu dalam mencegah penyakit serebrovaskular. Pemberian antihipertensi pada hipertensi ringan bermakna mencegah terjadinya hipertensi berat dan kebutuhan terapi antihipertensi tambahan. Pemberian antihipertensi berhubungan dengan pertumbuhan janin terhambat sesuai dengan penurunan tekanan arteri rata rata.

Rekomendasi: Antihipertensi diberikan pada pada tekanan darah sistolik 140 mmHg atau diastolik 90 mmHg.

PREEKLAMPSIA RINGANHAMIL < 37 MGBILA DIASTOLIK 110 mmHgPEB BERI ANTIHIPERTENSI, PANTAU TEKANAN DARAH, PROTEINURIA, REFLEKS, KONDISI JANINTERMINASI KEHAMILAN HAMIL > 37 MGKENAIKAN TEKANAN DARAHKENAIKAN PROTEINURIAGANGGUAN PERTUMBUHAN JANINPREEKLAMPSIA BERATTERMINASI KEHAMILAN

JIKA KEHAMILAN < 37 MINGGU DAN TIDAK MEMUNG-KINKAN RAWAT JALAN, RAWAT DI RSPANTAU TEKANAN DARAH 2X/HR, PROTEINURIA 1X/HR & KONDISI JANINISTIRAHATDIET BIASADIREKOMENDASIKAN PEMBERIAN SLOW RELEASED NIFEDIPINE 2 X 30 mg PERTUMBUHAN JANIN TERHAMBAT PERTIMBANGKAN TERMINASIPROTEINURIA KELOLA SEBAGAI PREEKLAMPSIA BERAT

TEKANAN DIASTOLIK TURUN SAMPAI NORMALPASIEN DIPULANGKANISTIRAHAT & PERHATIKAN TANDA PREEKLAMPSIA BERATTEKANAN DIASTOLIK NAIK RAWAT

PREEKLAMPSIA BERAT DAN EKLAMPSIA ANTI KONVULSAN ANTI HIPERTENSI PASANG INFUS KESEIMBANGAN CAIRAN PENGAWASAN OBSERVASI TANDA VITAL, REFLEKS, DJJ, EDEMA PARU, UJI PEMBEKUAN DARAHANTI KONVULSANGAWAT JANINOLIGURIA SINDROM HELLPKOMAPERSALINAN 12 JAM (EKLAMPSIA) / 24 JAM (PREEKLAMPSIA)ICU/RUJUKPARTUS PERVAGINAMKEJANGPARTUS PERABDOMINAM/BEDAH CAESAR

PENGELOLAAN KEJANGANTI KONVULSANPERAWATAN KHUSUS KEJANGLINDUNGI DARI TRAUMACEGAH ASPIRASI ISI MULUT KE JALAN NAPASBARINGKAN PADA SISI KIRI, POSISI FOWLERO2 4-6 LITER/MEN

PENGELOLAAN UMUMJIKA DIASTOLIK > 110 mmHg BERIKAN 2 X 1 SLOW RELEASED NIFEDIPINE 30 mg AGAR DIASTOLIK MENJADI 90-100 mmHgPASANG INFUS RINGER LAKTAT/RINGERASETATJAGA KESEIMBANGAN CAIRAN, PASANG KATETER MENETAP (FOLLEY) PANTAU PRODUKSI URIN (HARUS > 25 ML/JAM)HINDARKAN DEPRESI PERNAPASAN ATAU EDEMA PARUPERHATIKAN TIMBULNYA AURA ATAU EKLAMPSI IMMINENSOBSERVASI TANDA VITAL, REFLEKS PATELA & DJJ TIAP 1 JAMLAKUKAN UJI PEMBEKUAN DARAH

Pemberian magnesium sulfat pada preeklampsia berat berguna untuk mencegah terjadinya kejang/eklampsia atau kejang berulang.

Cara pemberian magnesium sulfat yang dianjurkan adalah intravena untuk mengurangi nyeri pada lokasi suntikan.

Magnesium sulfat merupakan pilihan utama pada pasien preeklampsia berat dibandingkan diazepam atau fenitoin, untuk mencegah terjadinya kejang/eklampsia atau kejang berulang.

MAGNESIUM SULFAT UNTUK PREEKLAMPSIA DAN EKLAMPSIADosis awal

Dosis Pemeliharaan4 G MgSO4 (10 ml konsentrasi 40% atau 20 ml konsentrasi 20%) IV selama 5 - 8 menit (kecepatan 0,5 -1 G per menit). Untuk 10 ml konsentrasi 40% dilarutkan menjadi 20 ml dengan aquadest)

Lanjutkan dengan 15 ml MgSO4 (40%) atau 6 G dalam larutan Ringer Asetat / Ringer Laktat selama 6 jam (1 G per Jam)Jika terjadi kejang ulangan, berikan MgSO4 2 G IV selama 5 menitInfus MgSO4 1 G / jam diberikan hingga 24 jam pascapersalinan/setelah bayi lahir

MAGNESIUM SULFAT UNTUK PREEKLAMPSIA DAN EKLAMPSIASebelum pemberian MgSO4 ulangan, lakukan pemeriksaan:

Hentikan pemberian MgSO4, jika:

AntidotumFrekuensi pernafasan 16 kali/menitRefleks patella (+)Urin minimal 25 ml/jam dalam 4 jam terakhir

Refleks patella (-), bradipnea (

Obat pilihan adalah Nifedipin, yang diberikan 2 x 30 mg oral slow released nifedipine. Tidak dianjurkan lagi untuk memberikan nifedipine secara sublingual.

Labetalol 2 x 200 mg oral. Jika respons tidak membaik setelah 10 menit, berikan lagi Labetolol 100 mg oral (maksimal 500 mg per hari)

Metildopa 250-500 mg per oral 2 - 3 kali sehari, dengan dosis maksimum 3 g per hari (Efek maksimal 4-6 jam dan menetap selama 10-12 jam dan diekskresikan lewat ginjal (dapat melalui sawar uri dan dikeluarkan lewat ASI).

DOSIS AWALDIASEPAM 10 MG IV SELAMA 2 MENITDOSIS PEMELIHARAANDIASEPAM 40 MG / 500 ML RINGER LAKTATTIDAK MELEBIHI 100 MG/24 JAMPEMBERIAN MELALUI REKTUMDIASEPAM 20 MG DALAM SEMPRIT 10 mlJIKA MASIH ADA KEJANG DOSIS TAMBAHAN 10 mg/JAMDAPAT DIBERIKAN MELALUI KATETER URIN KE DALAM REKTUM

PREEKLAMPSIA BERAT PERSALINAN DALAM 24 JAMEKLAMPSIA PERSALINAN DALAM 12 JAM

BILA DILAKUKAN BEDAH CAESARJIKA ADA KOAGULOPATI MAKA ANESTESIA TERPILIH ANESTESIA UMUMUNTUK REGIONAL ANESTESI, PILIH ANESTESI EPIDURAL

JIKA TIDAK TERSEDIA ANESTESI UMUMJANIN MATIBBLRLAKUKAN PERSALINAN PERVAGINAM JIKA PEMATANGAN SERVIKS BAIK INDUKSI OKSITOSIN 5 IU / 500 ML DEXTROSE 5% ATAU PROSTAGLANDIN 25-50 mcg

OLIGURIA ( 24 JAM SETELAH KEJANG

TERIMA KASIH