6

BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Konsep Dasar Puskesmas Berdasarkan Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 128/MENKES/SK/II/2004 Tentang Kebijakan Dasar Pusat Kesehatan Masyarakat

dapat diuraikan sebagai berikut:

2.1.1 Pengertian Puskesmas adalah Unit Pelaksana Teknis Dinas Kesehatan

Kabupaten/Kota yang bertanggung jawab menyelenggarakan pembangunan

kesehatan di suatu wilayah kerja.

1. Unit Pelaksana Teknis

Sebagai unit pelaksana teknis Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota (UPTD),

puskesmas berperan menyelenggarakan sebagian dari tugas teknis

operasional Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota dan merupakan unit pelaksana

tingkat pertama serta ujung tombak pembangunan kesehatan di Indonesia.

2. Pembangunan Kesehatan

Pembangunan Kesehatan adalah penyelenggaraan upaya kesehatan oleh

bangsa Indonesia untuk meningkatkan kesadaran, kemauan dan kemampuan

hidup sehat bagi setiap orang agar terwujud derajat kesehatan yang optimal.

3. Penanggung jawab Penyelenggaraan

Penanggung jawab utama penyelenggaraan seluruh upaya pembangunan

kesehatan di wilayah kesehatan Kabupaten/Kota adalah Dinas Kesehatan

Kabupaten/Kota, sedangkan puskesmas bertanggungjawab hanya sebagian

upaya pembangunan kesehatan yang dibebankan oleh Dinas Kesehatan

Kabupaten/Kota sesuain dengan kemampuannya.

4. Wilayah Kerja

Secara nasional, standar wilayah kerja puskesmas adalah satu kecamatan,

tetapi apabila di satu kecamatan terdapat lebih dari satu puskesmas, maka

tanggung jawab wilayah kerja dibagi antar puskesmas, dengan

memperhatikan keutuhan konsep wilayah (desa/kelurahan atau RW). Masing-

masing puskesmas tersebut secara operasional bertanggung jawab langsung

kepada Dinas Kesehatan/Kota.

7

2.1.2 Visi Visi pembangunan kesehatan yang diselenggarakan oleh puskesmas

adalah tercapainya Kecamatan Sehat menuju terwujudnya Indonesia Sehat.

Kecamatan Sehat adalah gambaran masyarakat kecamatan masa depan

yang ingin dicapai melalui pembangunan kesehatan yakni masyarakat yang

hidup dalam lingkungan dan berperilaku sehat, memiliki kemampuan untuk

menjangkau pelayanan kesehatan yang bermutu secara adil dan merata serta

memiliki derajat kesehatan yang setinggi-tingginya.

Indikator Kecamatan Sehat yang ingin dicapi mencakup 4 indikator

utama yakni:

a. Lingkungan sehat

b. Perilaku sehat

c. Cakupan pelayanan kesehatan yang bermutu

d. Derajat kesehatan penduduk kecamatan

Rumusan visi untuk masing-masing puskesmas harus mengacu pada

visi pembangunan kesehatan puskesmas di atas yakni terwujudnya

Kecamatan Sehat, yang harus sesuai dengan situasi dan kondisi masyarakat

serta wilayah kecamatan setempat.

2.1.3 Misi

Misi pembangunan kesehatan yang diselenggarakan oleh puskesmas

adalah mendunkung tercapainya misi pembangunan kesehatan nasional

Misi tersebut adalah:

1. Menggerakkan pembangunan berwawasan kesehatan di wilayah kerjanya.

2. Mendorong kemandirian hidup sehat bagi keluarga dan masyarakat di wilayah

kerjanya.

3. Memelihara dan meningkatkan mutu, pemerataan dan keterjangkauan

pelayanan kesehatan yang diselenggarakan.

4. Memelihara dan meningkatkan kesehatan perorangan, keluarga dan

masyarakat beserta lingkungannya.

2.1.4 Tujuan puskesmas Tujuan pembangunan kesehatan yang diselenggarakan oleh

puskesmas adalah mendukung tercapainya tujuan pembangunan kesehatan

nasional yakni meningkatkan kesadaran, kemauan dan kemampuan hidup

sehat bagi setiap orang yang bertempat tinggal di wilayah kerja puskesmas

8

agar terwujud derajat kesehatan yang setinggi-tingginya dalam rangka

mewujudkan Indonesia Sehat 2015.

2.1.5 Fungsi puskesmas

1. Pusat penggerak pembangunan berwawasan kesehatan.

Puskesmas selalu berupaya menggerakkan dan memantau

penyelenggaraan pembangunan lintas sektor termasuk oleh masyarakat dan

dunia usaha di wilayah kerjanya, sehingga berwawasan serta mendukung

pembangunan kesehatan. Di samping itu puskesmas aktif memantau dan

melaporkan dampak kesehatan dari penyelenggaraan setiap program

pembangunan di wilayah kerjanya. Khusus untuk pembangunan kesehatan,

upaya yang dilakukan puskesmas adalah mengutamakan pemeliharaan

kesehatan dan pencegahan penyakit tanpa mengabaikan penyembuhan

penyakit dan pemulihan kesehatan.

2. Pusat pemberdayaan masyarakat.

Puskesmas selalu berupaya agar perorangan terutama pemuka

masyarakat, keluarga dan masyarakat termasuk dunia usaha memiliki

kesadaran, kemauan dan kemampuan melayani diri sendiri dan masyarakat

untuk hidup sehat, berperan aktif dalam memperjuangkan kepentingan

kesehatan termasuk pembiayaannya, serta ikut menetapkan,

menyelenggarakan dan memantau pelaksanaan program kesehatan.

Pemberdayaan perorangan, keluarga dan masyarakat ini diselenggarakan

dengan memperhatikan kondisi dan situasi, khususnya sosial budaya

masyarakat setempat.

3. Pusat pelayanan kesehatan strata pertama

Puskesmas bertanggung jawab menyelenggarakan pelayanan

kesehatan tingkat pertama secara menyeluruh, terpadu dan

berkesinambungan. Pelayanan kesehjatan tingkat pertama yang menjadi

tanggung jawab puskesmas meliputi:

a. Pelayanan kesehatan perorangan

Pelayanan kesehatan perorangan adalah pelayanan yang bersifat

pribadi (private goods) dengan tujuan utama menyembuhkan penyakit

dan pemulihan kesehatan perorangan, tanpa mengabaikan pemeliharaan

kesehatan dan pencegahan penyakit. Pelayanan perorangan tersebut

9

adalah rawat jalan dan untuk puskesmas tertentu ditambah dengan rawat

inap.

b. Pelayanan kesehatan masyarakat

Pelayanan kesehatan masyarakat adalah pelayanan yang bersifat

publik (public goods) dengan tujuan utama memelihara meningkatkan

kesehatan serta mencegah penyakit tanpa mengabaikan penyembuhan

penyakit dan pemulihan kesehatan. Pelayanan kesehatan masyarakat

tersebut antara lain promosi kesehatan, pemberantasan penyakit,

penyehatan lingkungan, perbaikan gizi, peningkatan kesehatan keluarga,

keluarga berencana, kesehatan jiwa serta berbagai program kesehatan

masyarakat lainnya.

2.2 Upaya Kesehatan Puskesmas Di dalam puskesmas terdapat upaya-upaya yang dilakukan, baik dengan

sasaran individu maupun kelompok masyarakat, upaya-upaya kesehatan

puskesmas dikelompokkan menjadi dua, yaitu:

1. Upaya kesehatan wajib

Upaya kesehatan wajib adalah upaya yang ditetapkan

berdasarkan komitmen nasional, regional dan global serta yang

mempunyai daya ungkit tinggi untuk peningkatan derajat kesehatan

masyarakat. Upaya kesehatan wajib ini harus diselenggarakan oleh setiap

puskesmas yang ada di wilayah Indonesia, yang termasuk di dalam upaya

kesehatan wajib diantaranya adalah:

a. Upaya promosi kesehatan

b. Upaya kesehatan lingkungan

c. Upaya kesehatan ibu dan anak serta keluarga berencana

d. Upaya perbaikan gizi masyarakat

e. Upaya pencegahan dan pemberantasan penyakit menular

f. Upaya pengobatan

2. Upaya kesehatan pengembangan

Upaya kesehatan pengembangan adalah upaya yang ditetapkan

berdasarkan permasalahan kesehatan yang ditemukan di masyarakat

10

serta yang disesuaikan dengan kemampuan puskesmas. Upaya

kesehatan pengembangan dipilih dari upaya kesehatan pokok puskesmas

yang telah ada, yaitu:

a. Upaya kesehatan sekolah

b. Upaya kesehatan olahraga

c. Upaya keperawatan kesehatan masyarakat

d. Upaya kesehatan kerja

e. Upaya kesehatan gigi dan mulut

f. Upaya kesehatan jiwa

g. Upaya kesehatan mata

h. Upaya kesehatan usia lanjut

i. Upaya pembinaan pengobatan tradisional

2.2.1 Upaya keperawatan kesehatan masyarakat

Upaya keperawatan kesehatan masyarakat (Perkesmas) yang saat

ini lebih dikenal sebagai community health nursing (CHN) merupakan salah

satu upaya kesehatan yang diselenggarakan oleh puskesmas sejak konsep

puskesmas diperkenalkan di dalam kebijakan dasar puskesmas (Depkes,

2004), di dalam surat keputusan menteri kesehatan ditetapkan bahwa:

a. Upaya perkesmas sebagai bagian integral upaya kesehatan wajib dan upaya kesehatan pengembangan.

Dimaksudkan upaya perkesmas dilaksanakan secara terpadu baik

upaya kesehatan perorangan maupun kesehatan masyarakat dalam enam

upaya kesehatan wajib puskesmas maupun upaya pengembangan yang wajib

dilaksanakan di daerah tertentu. Keterpaduan tersebut dalam sasaran,

kegiatan, tenaga, biaya, atau sumber daya lainnya. Dengan terintegrasinya

upaya perkesmas ke dalam upaya kesehatan wajib maupun pengembangan,

diharapkan pelayanan kesehatan kepada masyarakat dapat lebih bermutu

karena diberikan secara holistik, komprehensif pada semua tingkat

pencegahan terpadu, dan berkesinambungan. Sasaran prioritas perkesmas

adalah sasaran yang telah ditetapkan oleh Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota

sesuai kesepakatan daerah, dengan tetap menfokuskan pada keluarga rawan

kesehatan. Pencapaian target tersebut diharapkan mampu mendukung

tercapainya target pelayanan kesehatan bermutu.

11

b. Upaya perkesmas sebagai upaya kesehatan pengembangan

Bila didalam wilayah kerja puskesmas, terdapat masalah kesehatan

yang spesifik dan memerlukan asuhan keperawatan secara terprogram, maka

dapat dilaksanakan upaya perkesmas sebagai upaya kesehatan

pengembangan. Upaya perkesmas, dimulai dengan tahap pengkajian

keperawatan masyarakat di suatu daerah dengan masalah spesifik (misal :

tingginya penderita TB, DBD, Malaria, dll) untuk dapat dirumuskan masalah

dan penyebabnya, sehingga dapat direncanakan intervensi apa yang akan

dilakukan.

c. Deskripsi upaya keperawatan kesehatan masyarakat Keperawatan kesehatan masyarakat adalah suatu bidang dalam

keperawatan kesehatan yang merupakan perpaduan antara keperawatan dan

kesehatan masyarakat dengan dukungan peran serta aktif masyarakat, serta

mengutamakan pelayanan keuratif dan rehabilitatif secara menyeluruh dan

terpadu, ditujukan kepada individu, keluarga kelompok dan masyarakat

sebagai suatu kesatuan yang utuh, melalui proses keperawatan untuk

meningkatkan fungsi kehidupan manusia secara optimal sehingga mandiri

dalam upaya kesehatannya.

d. Kegiatan perkesmas Kegiatan keperawatan kesehatan masyarakat, meliputi kegiatan

didalam maupun diluar gedung puskesmas baik upaya kesehatan perorangan

(UKP) maupun upaya kesehatan masyarakat (UKM).

a. Kegiatan didalam gedung

1. Penemuan kasus baru (deteksi dini) pada pasien rawat jalan

2. Pelaksanaan anamnesa pemeriksaan tertentu

3. Penyuluhan/pendidikan kesehatan

4. Pemantauan kerteraturan berobat

5. Rujukan kasus/masalah kesehatan kepada tenaga kesehatan lain

6. Pemberian nasehat (konseling) keperawatan

7. Kegiatan yang merupakan tugas limpah sesuai pelimpahan

kewenangan yang diberikan dan atau prosedur yang telah ditetapkan

(misal: pengobatan, penanggulangan kasus gawat darurat, dll)

12

8. Menciptakan lingkunganterpeutik dalam pelayanan kesehatan di

gedung

9. Pertemuan berkala staf keperawatan setiap bulan untuk mendiskusikan

hal-hal yang berkaitan dengan penyediaan pelayanan keperawatan.

Hail pertemuan dicatat dan disimpan dengan baik

10. Pemeriksaan kelengkapan peralatan yang akan digunakan, obat-

obatan, kartu dan formulir yang diperlukan

b. Kegiatan diluar gedung

Melakukan kunjungan keluarga/ kelompok/ masyarakat untuk

melakukan asuhan keperawatan di keluarga/ kelompok/ masyarakat

1. Asuhan keperawatan kasus yang memerlukan tindak lanjut di rumah

(individu dalam konteks keluarga). Merupakan asuhan keperawatan

individu di rumah dengan melibatkan peran serta aktif anggota

keluarga. Kegiatan yang dilakukan antara lain:

a. Penemuan suspek/kasus kontak serumah

b. Penyuluhan/pendidikan kesehatan pada individu dan keluarganya

c. Pemantauan keteraturan berobat sesuai program pengobatan

d. Kunjungan rumah (home visit/home health nursing) sesuai rencana

e. Pelayanan keperawatan dasar langsung (direct care) maupun tidak

langsung (indirect care)

f. Pemberian nasehat (konseling) kesehatan /keperawatan

g. Pencatatan dan pelaporan seperti kartu keluarga dan posyandu

2. Asuhan keperawatan keluarga rawan dan miskin

Merupakan asuhan keperawatan dengan sasaran pada

keluarga rawan kesehatan/keluarga miskin yang mempunyai masalah

kesehatan yang ditemukan di masyarakat dan dilakukan di rumah

keluarga. Pengertian keluarga rawan adalah keluarga yang rentan atau

mempunyai resiko tinggi terhadap timbulnya masalah kesehatan yang

dibina, dilayani, dan diobati di wilayah kerjanya pada kurun waktu

tertentu. Pelayanan keperawatan keluarga mengoptimalkan fungsi

keluarga dan meningkatkan kemampuan keluarga dalam menangani

masalah kesehatan dan mempertahankan status kesehatan

anggotanya. Pelayanan yang diberikan kepada keluarga rawan

diarahkan pada keluarga dengan jumlah keluarga yang tidak seimbang

13

dengan jumlah perawat yang ada dalam wilayah kerja, pada keadaan

ini harus diprioritaskan keluarga yang benar-benar membutuhkan

kesehatan serta asuhan keperawatan. Dapat dijelaskan bahwa

keluarga rawan yang membutuhkan asuhan keperawatan adalah:

a. Keluarga dengan status ekonomi rendah dan mempunyai

masalah kesehatan serta memiliki resiko tinggi terserang

penyakit

b. Keluarga yang rentan terhadap masalah kesehatan dan belum

terjangkau pelayanan kesehatan

c. Keluarga yang mempunyai anggota keluarga sakit dan

memerlukan bantuan asuhan keperawatan

d. Keluarga yang menghadapi masalah kesehatan/masalah

lainnya yang terkait yang dapat dibantu oleh tenaga

keperawatan.

Asuhan keperawatan yang dilakukan didalam CHN ditujukan

kepada keluarga yang telah disebutkan diatas, kegiatan asuhan

keperawatan dalam CHN disesuaikan dengan prioritas masalah yang

dihadapi di dalam keluarga rawan tersebut, seperti:

Asuhan keperawatan ibu hamil

Asuhan keperawatan ibu belum KB

Asuhan keperawatan bayi belum imunisasi

Asuhan keperawatan pada keluarga dengan asma

Asuhan keperawatan pada BBLR

Asuhan keperawatan pada preeklamsi

Asuhan keperawatan pada hipertensi

Asuhan keperawatan pada TB paru

Asuhan keperawatan pada diare

Asuhan keperawatan pada stroke

Asuhan keperawatan pada DM

Asuhan keperawatan pada keluarga dengan kurang gizi

Asuhan keperawatan .pada DBD

Asuhan kepaerawatan pada keluarga dengan anemia

Adapun kegiatan yang dilakukan pada asuhan keperawatan

keluarga rawan meliputi:

14

a. Identifikasi keluarga rawan kesehatan/keluarga miskin dengan

masalah kesehatan masyarakat

b. Penemuan dini suspek/kasus kontak serumah

c. Pendidikan/penyuluhan kesehatan terhadap keluarga

d. Kunjungan rumah sesuai rencana

e. Pelayanan kesehatan dasar langsung maupun tidak langsung

f. Pelayanan kesehatan sesuai rencana (misal: pemantauan

keteraturan berobat, dll)

g. Pemberian nasehat (konseling) kesehatan/keperawatan

h. Pencatatan dan pelaporan.

2.3 Sekilas Profil Puskesmas Aloon-Aloon Tahun 2012 2.3.1 Geografis dan demografi

Puskesmas Aloon-Aloon merupakan salah satu dari tiga Puskesmas

yang ada di wilayah kota. Sebagaian wilayah Puskesmas Aloon-Aloon

merupakan daerah pesisir/pantai yang berbatasan dengan selat Madura,

daerah pesisir tersebut juga merupakan daerah industri, karena disitu terdapat

beberapa pabrik antara lain: Pertamina (Pabrik Aspal), Pembangkitan Jawa

Bali, Codeco Company, Prima Marina Shyyard, yang terletak di dua desa yaitu

Pulo Pancikan dan Sidorukun.

Luas wilayah kerja Puskesmas Alon-alon : 1, 61 Km2

Batas-batas wilayah kerjanya terdiri dari :

- Sebelah Utara : Selat Madura

- Sebelah Timur : Selat Madura

- Sebelah Selatan : Kecamatan Kebomas

- Sebelah Barat : Kecamatan Manyar.

Wilayah Puskesmas Alon-Alon meliputi 11 desa/Kelurahan:

1. Kroman

2. Kemuteran

3. Kebungson

4. Pekelingan

5. Bedilan

6. Pekauman

7. Tlogobendung

15

8. Gapuro Sukolilo

9. Pulo Pancikan

10. Sidorukun

11. Kramat inggil

Jumlah penduduk riil tahun 2011 : 33.852

- Laki-laki : 16.657

- Perempuan : 17.195

Mata Pencaharian penduduk wilayah kerja Puskesmas Aloon-Aloon adalah

sbb:

1. Tani : 0

2. Pedagang : 857

3. PNS : 704

4. TNI / POLRI : 117

5. Swasta : 8.748

6. Wira swasta : 23.426

Sebagian besar (69,2 %) penduduk diwilayah kerja Puskesmas Aloon-Aloon bekerja

di home industri.

2.4 Visi, Misi, Tujuan Dan Sasaran pengendalian Tuberkolosis di Indonesia

2.4.1 Visi Menuju masyarakat bebas masalah TB, sehat, mandiri dan berkeadilan.

2.4.2 Misi 1. Meningkatkan pemberdayaan masyarakat, termasuk swasta dan

masyarakat madani dalam pengendalian TB.

2. Menjamin ketersediaan pelayanan TB yang paripurna, merata,

bermutu,dan berkeadilan.

3. Menjamin ketersediaan dan pemerataan sumberdaya pengendalian TB.

4. Menciptakan tata kelola program TB yang baik.

2.4.3 Tujuan Menurunkan angka kesakitan dan kematian akibat TB dalam rangka

pencapaian tujuan pembangunan kesehatan untuk meningkatkan derajat

kesehatan masyarakat.

16

2.4.4 Sasaran Seluruh lapisan masyarakat terutama keluarga rawan dengan resiko

tinggi yang memiliki anggota keluarga tuberkulosis positif mulai dari balita

sampai dengan lanjut usia.

2.5 Strategi Nasional dan Kebijakan Operasional Pemerintahan dalam Pengendalian Tuberkolosis di Indonesia

2.5.1 Strategi

Strategi nasional program pengendalian TB nasional terdiri dari 7 strategi:

1. Memperluas dan meningkatkan pelayanan DOTS yang bermutu.

2. Menghadapi tantangan TB/HIV, MDR-TB, TB anak dan kebutuhan

masyarakat miskin serta rentan lainnya.

3. Melibatkan seluruh penyedia pelayanan pemerintah, masyarakat (sukarela),

perusahaan dan swasta melalui pendekatan Public-Private Mix dan menjamin

kepatuhan terhadap International Standards for TB Care.

4. Memberdayakan masyarakat dan pasien TB.

5. Memberikan kontribusi dalam penguatan sistem kesehatan dan manajemen

program pengendalian TB

6. Mendorong komitmen pemerintah pusat dan daerah terhadap program TB

7. Mendorong penelitian, pengembangan dan pemanfaatan informasi strategis.

2.5.2 Kebijakan operasional 1. Pengendalian TB di Indonesia dilaksanakan sesuai dengan azas

desentralisasi dalam kerangka otonomi dengan Kabupaten/Kota sebagai titik

berat manajemen program, yang meliputi: perencanaan, pelaksanaan

monitoring dan evaluasi serta menjamin ketersediaan sumber daya (dana,

tenaga, sarana dan prasarana).

2. Pengendalian TB dilaksanakan dengan menggunakan strategi DOTS dan

memperhatikan strategi Global Stop TB partnership

3. Penguatan kebijakan ditujukan untuk meningkatkan komitmen daerah

terhadap program pengendalian TB.

4. Penguatan strategi DOTS dan pengembangannya ditujukan terhadap

peningkatan mutu pelayanan, kemudahan akses untuk penemuan dan

17

pengobatan sehingga mampu memutuskan rantai penularan dan mencegah

terjadinya MDR-TB.

5. Penemuan dan pengobatan dalam rangka pengendalian TB dilaksanakan

oleh seluruh Fasilitas Pelayanan Kesehatan (Fasyankes), meliputi

Puskesmas, Rumah Sakit Pemerintah Balai/Klinik Pengobatan, Dokter

Praktek Swasta (DPS) dan fasilitas kesehatan lainnya.

6. Pengendalian TB dilaksanakan melalui penggalangan kerja sama dan

kemitraan diantara sektor pemerintah, non pemerintah, swasta

danmasyarakat dalam wujud Gerakan Terpadu Nasional Pengendalian TB

(Gerdunas TB).

7. Peningkatan kemampuan laboratorium di berbagai tingkat pelayanan

ditujukan untuk peningkatan mutu dan akses layanan.

8. Obat Anti Tuberkulosis (OAT) untuk pengendalian TB diberikan secara cuma-

cuma dan dikelola dengan manajemen logistik yang efektif demi menjamin

ketersediaannya.

9. Ketersediaan tenaga yang kompeten dalam jumlah yang memadai untuk

meningkatkan dan mempertahankan kinerja program.

10. Pengendalian TB lebih diprioritaskan kepada kelompok miskin dan kelompok

rentan lainnya terhadap TB.

11. Pasien TB tidak dijauhkan dari keluarga, masyarakat dan pekerjaannya.

12. Memperhatikan komitmen internasional yang termuat dalam MDGs.

2.6 Organisasi Pelaksanaan

2.6.1 Aspek manajemen program a. Tingkat Pusat

Upaya pengendalian TB dilakukan melalui Gerakan Terpadu Nasional

Pengendalian Tuberkulosis (Gerdunas-TB) yang merupakan forum kemitraan

lintas sektor dibawah koordinasi Menko Kesra. Menteri Kesehatan Replubik

Indonesia sebagai penanggung jawab teknis upaya pengendalian TB.

Dalam pelaksanaannya program TB secara Nasional dilaksanakan

oleh Direktorat Jenderal Pengendalian Penyakit dan Penyehatan Lingkungan,

Sub Direktorat Tuberkulosis.

18

b. Tingkat Propinsi Di tingkat propinsi dibentuk Gerdunas-TB Propinsi yang terdiri dari

Tim Pengarah dan Tim Teknis. Bentuk dan struktur organisasi disesuaikan

dengan kebutuhan daerah.

Dalam pelaksanaan program TB di tingkat propinsi dilaksanakan

Dinas Kesehatan Propinsi.

c. Tingkat Kabupaten/Kota

Di tingkat Kabupaten/Kota dibentuk Gerdunas-TB kabupaten/kota

yang terdiri dari Tim Pengarah dan Tim Teknis. Bentuk dan struktur organisasi

disesuaikan dengan kebutuhan Kabupaten/Kota. Dalam pelaksanaan

program TB di tingkat kabupaten/kota dilaksanakan oleh Dinas Kesehatan

kabupaten/kota.

2.6.2 Aspek tatalaksana pasien TB Dilaksanakan oleh Puskesmas, Rumah Sakit, BP4/Klinik dan Dokter

Praktek Swasta.

a. Puskesmas Dalam pelaksanaan di Puskesmas, dibentuk kelompok Puskesmas

Pelaksana (KPP) yang terdiri dari Puskesmas Rujukan Mikroskopis (PRM),

dengan dikelilingi oleh kurang lebih 5 (lima) Puskesmas Satelit (PS). Pada

keadaan geografis yang sulit, dapat dibentuk Puskesmas Pelaksana

Mandiri (PPM) yang dilengkapi tenaga dan fasilitas pemeriksaan sputum

BTA.

b. Rumah Sakit

Rumah Sakit Umum, Balai/Balai Besar Kesehatan Paru Masyarakat

(B/BKPM), dan klinik lannya dapat melaksanakan semua kegiatan tatalaksana

pasien TB.

c. Dokter Praktek Swasta (DPS) dan fasilitas layanan lainnya.

Secara umum konsep pelayanan di Balai Pengobatan dan DPS sama

dengan pelaksanaan pada rumah sakit dan Balai Penobatan (klinik).

2.7 Tinjauan tentang Penyakit Tuberkulosis

2.7.1 Infeksi tuberkulosis pada Anak Infeksi tuberkulosis primer pada anak sering tidak menunjukkan tanda

dan gejala sehingga biasanya terabaikan (Grange & Zumla, 2008).

19

Gejala klinis pada infeksi primer tuberkulosis tidak spesifik. Biasanya

berupa Berat Badan kurang atau penurunan Berat Badan, Kurang Energi,

batuk atau sesak menetap dan demam yang tidak jelas lebih dari satu

minggu. Pemeriksaan tuberkulin biasanya positif dengan atau tanpa

gambaran foto thoraks spesifik. Penyebaran endobronkial biasanya

menimbulkan gejala batuk dan sesak serta gambaran radiologis seperti

pembesaran kelenjar getah bening, hiperinflasi, konsolidasi, kolaps atau

pergeseran mediastinum (Grange & Zumla, 2008).

Infeksi primer tuberkulosis pada anak kadang-kadang dapat

menimbulkan reaksi hipersensitifitas seperti konjungtivitis fliktenular dan

eritema nodosum (Grange & Zumla, 2008).

Tabel 1. Bentuk Klinis Infeksi Tuberkulosis Sesuai Perjalanan Waktu

(diadaptasi dari Wallgreen dan Ustvedt pada Grange & Zumla, 2008)

Stadium Lama Ciri

1 3-8

minggu

Terbentuk kompleks primer. Reaksi tuberkulin

positif

2 Sekitar 3

bulan

Bentuk penyakit yang mengancam jiwa karena

penyebaran hematogen mis: meningitis TB dan TB

milier

3 3-4 bulan Tuberkulosis pleuritis karena penyebaran

hematogen atau penyebaran langsung dari

kompleks primer yang membesar

4 Sampai

dengan3

tahun

Stadium ini berlangsung sampai kompleks primer

mengalami resolusi.

Dapat terjadi lesi ekstrapulmoner yang

berkembang lebih lambat misalnya pada tulang

dan persendian

5 Sampai

dengan 12

tahun

Dapat timbul tuberkulosis genitourinaria (misalnya

ginjal) sebagai manifestasi tuberkulosis primer

yang lambat

20

2.7.2 Perjalanan infeksi tuberkulosis

Dalam perkembangan infeksi M.tb, lesi berupa granuloma dengan inti

nekrosis kaseosa disebut juga dengan fokus primer atau Gohn focus dan bila

disertai penyebaran di kelenjar getah bening regional disebut kompleks primer

yang dapat berlangsung selama bertahun-tahun (Grange&Zumla, 2008; Todar,

2012). Granuloma kronik ini disebut juga dengan tuberkel (Todar, 2012).

Granuloma dapat pecah menuju lumen bronkus sehingga isinya dapat

keluar melalui lumen kemudian secara langsung menginfeksi bagian paru yang

lain (Todar, 2012; Brooks et al, 2010). Makrofag yang lolos dari granuloma dan

berisi basil yang tidak bereplikasi ini kemudian menuju bagian lain parenkim

paru akibat aliran udara inspirasi di dalam bronkus. Kebanyakan akan terjebak

pada lobus atas dan mempunyai kesempatan membentuk kavitas karena di

lobus atas tersedia tekanan oksigen yang tinggi yang menunjang untuk

pertumbuhan ekstraseluler sehingga konsentrasi basil makin meningkat

(Ahmad, 2010).

Selain itu penyebaran M.tb juga dapat melalui aliran limfe menuju

kelenjar limfe regional/limfogen atau melalui aliran darah menuju seluruh organ

tubuh/hematogen. Penyebaran secara hematogen ini dapat menimbulkan

tuberkulosis ekstra pulmoner yang disebut tuberkulosis milier. Lesi sekunder

akibat tuberkulosis milier tergantung lokasi organ yang terkena, biasanya

berada di sistem genitourinaria, tulang, persendian, kelenjar getah bening dan

peritoneum. Tipe lesi dapat berupa lesi eksudatif/soft tubercle dan lesi produktif

atau granulomatus /hard tubercle (Todar, 2012; Brooks et al, 2010).

Pada keadaan tertentu nekrosis kaseosa dalam tuberkel dalam

perkembangannya dapat mengalami likuifikasi sehingga menjadi kondusif

untuk perkembangan M. tb. Bakteri kemudian bermultiplikasi dengan cepat di

ekstraseluler. Perkembangan dengan cepat ini menyebabkan dinding bronkus

di dekat lesi menjadi nekrosis dan ruptur sehingga membentuk kavitas dan

selanjutnya M.tb dengan cepat akan menyebar dan menginfeksi bagian lain

dari paru (Todar, 2012). Adanya kavitas dan hubungan dengan bronkus ini juga

menyebabkan M.tb berada dalam sputum dan keluar bersama batuk sehingga

sputum menjadi sangat infeksius (Grange&Zumla, 2008).

21

Secara klinis pada umumnya terdapat dua bentuk tuberkulosis yaitu

tuberkulosis primer dan tuberkulosis post primer. Kebanyakan infeksi primer

tidak memberikan gejala dan tidak menjadi perhatian. Sedangkan tuberkulosis

post primer merupakan reaktivasi secara endogenus dari lesi primer yang

laten atau dorman (TB Laten), akan tetapi pada beberapa kasus terutama

individu dengan keadaan imunosupresi menunjukkan adanya reinfeksi

eksogenus (Grange&Zumla, 2008).

Gambar 1. Perjalanan Infeksi Tuberkulosis (Grange&Zumla, 2008)

Meskipun demikian, tanpa terapi, hanya sekitar 5-10% individu yang

terinfeksi oleh tuberkulosis yang akan berkembang menjadi penyakit (Schuck,

2009).

Setelah terjadinya paparan dengan penderita tuberkulosis yang

infeksius, seseorang dapat terinfeksi tergantung banyaknya jumlah bakteri

Infeksi primer (Paru, tonsil, saluran cerna atau

kulit)

Paru Fokus primer/Ghons focus

Limfangitis Limfadenitis

= Kompleks primer

Lesi KGB dan atau paru yang menetap

Terjadi resolusi / penyembuhan

Reaktivasi penyakit karena: HIV, penuaan, diabetes, sitotoksik,

steroid, stress, malnutrisi, keganasan, penyakit hati dan ginjal

kronis

Penyebaran hematogen

Penyebaran lokal

TB Paru ekstensif TB milier TB organ

Obstruksi bronkus

Ruptur ke dalam bronkus

Lobus kolaps TB bronkopnemonia

22

yang masuk, bentuk dan ukuran aerosol, lamanya paparan serta ada tidaknya

ventilasi. 90% individu yang terinfeksi sembuh sempurna karena mekanisme

pertahanan tubuh dan hanya 10% saja yang akan berkembang menjadi

penyakit selama hidupnya dimana sekitar setengahnya berkembang dalam 2

tahun pertama setelah infeksi (Konstantinos, 2010).

Gambar 2. Riwayat Alamiah Pada Kontak Baru Tuberkulosis (Konstantinos, 2010)

2.7.3 Diagnosis TB Anak Pada anak, diagnosis pasti dengan ditemukannya kuman

langsung/secara mikroskopis sulit dilakukan karena kesulitan pengambilan

spesimen maupun jumlah kuman yang lebih sedikit dari orang dewasa.

Sehingga diagnosis dilakukan dengan Sistem Skoring TB sesuai kesepakatan

dalam Pedoman Nasional Tuberkulosis Anak/PNTA.

Tdk ada infeksi

90% tidak pernah berkembang menjadi penyakit aktif

5-8% menjadi penyakit dalam 5-7 thn (terbanyak 1-2 thn)

Kontak dengan penderita tuberkulosis infeksious

Ada infeksi

10% berkembang menjadi penyakit selama hidupnya Risiko kecil setelah 7

tahun karena sistem kekebalan tubuh

Jumlah bakteri Bentuk aerosol Intensitas dan lamanya paparan

ventilasi

Pertahanan alamiah

Respon imun seluler

Malnutrisi

23

Tabel 2. Sistem Skoring Gejala dan Pemeriksaan Penunjang TB Anak

(Depkes-IDAI, 2008; Depkes RI, 2008)

Parameter 0 1 2 3

Kontak TB Tidak jelas Laporan keluarga,

BTA (-),

tidak tahu

atau tidak

jelas

BTA (+)

Uji

Tuberkulin

Negatif Positif 10 mm

atau 5 mm pada

keadaan

imunosupresi

Berat Badan/keadaan gizi

Bawah Garis

Merah atau

BB/U < 80%

Klinis gizi

buruk atau

BB/U < 60%

Demam

tanpa sebab jelas

2 minggu

Batuk 3 minggu

Pembesaran kelenjar limfe koli,

aksila, inguinal

1cm,

jumlah >1,

tidak nyeri

Pembengkakan tulang /

sendi panggul, lutut, falang

Ada

pembengkak

an

24

Foto rontgen toraks

Normal/

tidak jelas

Kesan TB

Pada tabel tampak bahwa kontak dengan penderita BTA positif dan

hasil uji tuberkulin positif mempunyai bobot skor yang paling tinggi.

Penderita dengan skor 6 ditatalaksana sebagai pasien TB dengan

pemberian OAT selama 2 bulan. Bila ada respon pengobatan dengan adanya

perbaikan klinis dari sebelumnya maka terapi TB diteruskan sampai 6 bulan.

Sedangkan bila tidak ada respon perbaikan klinis terhadap pengobatan, maka

terapi TB diteruskan sambil mencari penyebab atau untuk Rumah Sakit

dengan fasilitas terbatas dilakukan rujukan ke RS dengan fasilitas lebih

lengkap (Depkes-IDAI, 2008; Depkes RI, 2008).

2.7.4 Uji tuberkulin Bentuk tuberkulin yang biasa digunakan untuk keperluan diagnostik

adalah Purified Protein Derivative of Tuberculin (PPD) yang kekuatannya

dinyatakan dengan satuan International Unit (IU) (Grange & Zumla, 2008).

Uji Tuberkulin mengukur hasil imunitas seluler yaitu pembentukan

DTH (Delayed-Type Hypersensitivity) sebagai respon terhadap PPD (Purified

Protein Derivative) (Mack et al, 2009; Ahmad, 2010; Abbas et al, 2007). PPD

terdiri dari campuran antigen M.tuberculosis, M.bovis, M.bovis BCG dan

beberapa spesies mycobacterium lingkungan (Mack et al, 2009).

Uji Tuberkulin dilakukan dengan menyuntikkan 0,1 ml PPD secara

intrakutan, pada bayi dengan dosis 0,05 ml. Lokasi suntikan adalah pada sisi

dalam lengan bawah bagian atas (Grange & Zumla, 2008).

Setelah 48-72 jam di tempat suntikan dilakukan pengukuran diameter

transversal dari indurasi yang dapat diraba, bukan pada eritemanya, dan

hasilnya dinyatakan dalam milimeter. Kriteria reaksi dinyatakan positif dengan

cut-off point yang ditentukan oleh program TB nasional berdasarkan tipe dan

konsentrasi PPD yang digunakan serta derajat sensitisasi oleh Mycobacteria

di lingkungan (Grange & Zumla, 2008; Kenyorini et al, 2006).

Cut-off point yang direkomendasikan dalam interpretasi uji tuberkulin

tampak seperti dalam tabel berikut:

25

Tabel 3. Cut-off Point Interpretasi Hasil Uji Tuberkulin (Kenyorini et al, 2006)

Indurasi 5 mm Indurasi 10 mm Indurasi 15 mm

- Kontak erat dengan individu yang diketahui/

suspek TB dalam waktu 2 tahun

- Suspek TB aktif

dengan bukti klinis dan radiologis

- Terinfeksi HIV

- Individu dengan perubahan radiologis fibrotik/ tanda

TB - Individu dengan

transplantasi organ atau

immunocompromised

- Datang dari

daerah dengan

prevalensi tinggi

TB

- Individu dengan

HIV negatif

tetapi pengguna

Napza

- Konversi uji

tuberkulin

menjadi 10 mm

dalam 2 tahun

- Individu dengan

kondisi klinis

yang

merupakan

risiko tinggi TB

(DM,

malabsorbsi,

GGK, tumor,

leukemia,

limfoma,

penurunan BB >

10%, silikosis)

Bukan risiko tinggi

tertular TB

Konversi uji tuberkulin

menjadi >15 mm setelah

2 tahun

Uji tuberkulin akan dilakukan pada anak yang berkunjung ke

Fasyankes terpilih selama waktu operasional trial dengan kriteria inklusi dan

eksklusi sebagai berikut: (Kemenkes, 2012)

a. Kriteria inklusi:

Umur 0-14 tahun

Mempunyai salah satu dari kondisi atau gejala TB berikut :

26

1. Demam lama ( 2 minggu) dan/atau berulang tanpa sebab yang jelas

(bukan demam tifoid, infeksi saluran kemih, malaria dan lain-lain), yang

dapat disertai dengan keringat malam. Demam umumnya tidak tinggi.

Keringat malam saja, tanpa disertai kenaikan suhu tubuh bukan

merupakan gejala yang abnormal pada anak.

2. Batuk lama 3 minggu, batuk bersifat non-remitting (tidak pernah reda atau

intensitas makin lama makin berat) dan sebab lain batuk telah disingkirkan.

3. Berat badan turun atau tidak naik daam 2-3 bulan berturut-turut meskipun

telah diberikan penanganan gizi yang adekuat minimal 1 bulan.

Jika tidak diketahui data berat badan sebelumnya, tentukan status gizi saat

itu berdasarkan kurva CDC-NCHS 2000. Apabila BB/U >60% atau BB/TB

1bulan.

6. Kontak erat (tinggal serumah atau sering kontak) dengan penderita TB

Paru baik BTA (+) maupun BTA (-) dalam 2 tahun terakhir.

7. Diare persisten yang tidak sembuh dengan pengobatan baku diare

8. Pembesaran kelenjar limfe coli, leher atau inguinal >1cm, multiple, tidak

nyeri

b. Kriteria eksklusi :

Pernah dilakukan uji tuberculin dengan hasil positif (didukung dengan

data tertulis)

Pelaksanaan uji tuberkulin dan penemuan kasus TB anak dilakukan pada:

i. Semua anak berumur 0-14 tahun yang berobat ke Fasyankes di cek oleh

petugas (perawat/bidan/dokter). Apakah memenuhi kriteria inklusi dan tidak

mempunyai kriteria eksklusi.

ii. Anak yang memenuhi kriteria tersebut selanjutnya dilakukan:

1. Hari ke 1:

- Pengukuran berat badan dan tinggi badan

- Anamnesis untuk melengkapi kuesioner

27

- Pemeriksaan fisik oleh dokter

- Uji tuberkulin

- Diberikan surat pengantar Rontgen posisi AP dan lateral

- Pemeriksaan Rontgen dada posisi AP dan lateral

- Induksi sputum, bila anak mempunyai gejala TB dan fasilitas untuk

induksi sputum tersedia di Fasyankes

2. Hari ke 4:

- Anak datang kembali ke Fasyankes dengan membawa hasil rontgen

dada

- Dilakukan pembacaan hasil uji tuberculin

- Dokter menentukan diagnosis anak (sakit TB, infeksi laten TB atau

tidak ada bukti sakit/infeksi TB)

- Anak diberi terapi sesuai dengan diagnosisnya

Vaksinasi BCG sebelumnya dapat menimbulkan reaksi false positif

pada uji tuberkulin (Konstantinos, 2010; Kenyorini et al, 2006). Uji tuberkulin

tidak dapat membedakan infeksi karena M. tuberculosis, vaksinasi

sebelumnya dengan BCG yang berisi M. bovis ataukah infeksi dari

mikobakteria lingkungan (Ahmad, 2010). Tetapi di negara dengan prevalensi

tinggi, vaksinasi BCG bukan penyebab penting false positif kecuali pada

daerah dengan prevalensi TB aktif yang rendah (Araujo, 2008). Uji tuberkulin

yang dilakukan pada anak yang sudah menerima vaksin BCG didapatkan

diameter yang lebih besar dibandingkan dengan yang tanpa vaksin (Yildirim,

2009) sehingga cut off point untuk menentukan reaksi positif tuberkulin

ditentukan oleh program nasional (WHO-FIND, 2010).

Keuntungan uji tuberkulin adalah hasil yang positif dapat mendukung

diagnosis infeksi dan penyakit TB pada anak serta berperan untuk memantau

infeksi lampau pada kelompok risiko tinggi (WHO-FIND, 2010).

Sedangkan keterbatasan dari uji tuberkulin adalah sensitivitas dan

spesifisitas yang bervariasi tergantung populasi dan cut-off dari reaksi,

memerlukan kunjungan ulangan setelah 48-72 jam, dapat dikacaukan oleh

HIV, BCG dan bentuk lain mikobakteria, false-negatif sampai 50% dapat

terjadi pada infeksi HIV dan sekitar 25% penderita dengan TB aktif

memberikan hasil negatif (WHO-FIND, 2010).

28

Tabel 4. Penyebab Terjadinya Reaksi False-Positif dan False Negatif pada Uji

Tuberkulin (WHO-FIND, 2010)

Reaksi False-Positif Reaksi False-Negatif

Vaksinasi BCG Infeksi dengan

mikobakteria non

tuberkulosis (tumpang tindih protein dengan bakteri tahan asam lainnya)

Faktor tekhnis (kualitas sediaan,

penyimpanan dan administrasi yang

kurang baik)

Keadaan immunicompromised

- Umur (bayi, usila >65 th)

- Kanker

- Penggunaan obat

imunosupresan

- Infeksi bakteri, jamur dan

virus

- Infeksi HIV

- TB aktif

Efek samping penyuntikan tuberkulin sangat jarang menimbulkan

efek samping, tapi tetap terdapat kemungkinan terjadi. Pada saat

pembacaan hasil uji tuberkulin, jangan lupa untuk mengecek efek samping

yang mungkin terjadi. Efek samping yang mungkin terjadi: rasa gatal di

tempat penyuntikkan, timbul bullae atau kulit melepuh di tempat suntikkan,

atau bisa juga terjadi reaksi anafilaktik (WHO-FIND, 2010).

2.8 Faktor risiko infeksi tuberkulosis pada anak 2.8.1 Jenis kelamin dan umur

Risiko infeksi TB pada anak yang kontak dengan penderita TB tidak

berhubungan dengan jenis kelamin dan umur anak (Tornee et al, 2004)

dimana faktor umur dan jenis kelamin tidak mempengaruhi hasil uji tuberkulin

positif atau negatif (Gofama & Mohammed, 2011).

Tetapi untuk proporsi penderita TB anak, hasil penelitian case control

di Bangladesh menunjukkan 2 kali lebih banyak anak perempuan dibanding

anak laki-laki (Karim et al, 2012).

29

2.8.2 Status imunisasi Vaksin BCG (Bacille Calmette-Guerin) merupakan vaksin hidup yang

dilemahkan yang dikembangkan dari strain M. bovis dan diberikan secara

suntikan intradermal pada awal kelahiran. Vaksinasi BCG menyebabkan

timbulnya papula di tempat suntikan yang kadang-kadang berupa ulkus

dangkal satu minggu setelah suntikan. Dalam waktu 6-12 minggu terjadi

penyembuhan dan meninggalkan jaringan parut/scar (Grange & Zumla,

2008).

Vaksin BCG dapat memproteksi penyebaran TB secara luas dan

meningitis TB meskipun tidak mencegah dari infeksi TB (Grange & Zumla,

2008; WHO, 1999). Sebanyak 48% anak yang memiliki parut BCG yang

kontak dengan penderita TB menunjukkan terinfeksi TB dan hanya 25% yang

menderita TB (Sinfield et al, 2006).

Prevalensi tuberkulosis berhubungan dengan faktor risiko tanpa

vaksinasi BCG (Doocy et al, 2008), tetapi adanya kontak memberikan risiko

yang tinggi infeksi TB meskipun anak telah mendapatkan vaksin BCG

(Tipayamongkholgul et al, 2005). Proporsi hasil uji tuberkulin positif tidak

berbeda antara yang mendapatkan vaksin atau yang tanpa vaksin (Nguyen et

al, 2009; Lestari et al, 2011; Gofama et al, 2011).

2.8.3 Hubungan dengan kontak Kontak dengan penderita TB dewasa pada banyak studi sangat

signifikan berhubungan dengan infeksi TB pada anak. Sebanyak 26,7% anak

yang diketahui positif terinfeksi TB melaporkan riwayat kontak dengan

penderita TB dimana 31% nya adalah kontak serumah (Soborg et al, 2011).

Sedangkan pada anak yang kontak serumah dengan penderita TB 31-49%

nya terinfeksi TB (Tornee et al, 2004; Nguyen et al, 2009; Sinfield et al, 2006;

Lestari et al, 2011).

Kontak yang erat berhubungan kuat dengan infeksi TB pada anak dan

meningkatkan risiko 8 kali untuk terinfeksi (Tipayamongkholgul et al, 2005;

Tornee et al, 2004). Anak yang sumber kontaknya adalah tetangga berisiko

5,26 kali lebih rendah dibanding kontak dengan keluarga (Karim et al, 2012).

Hubungan keluarga yang paling banyak adalah ibu atau ayah (orang tua)

(Tornee et al, 2004; Sinfield et al, 2006; Lestari et al, 2011). Anak yang

30

terpapar dengan ibu 15 kali berisiko terinfeksi sedangkan anak yang terpapar

dengan ayah berisiko 3 kali terinfeksi TB (Tornee et al, 2004).

Makin lama kontak per hari dengan penderita risiko infeksi makin

tinggi. Anak-anak yang terpapar/kontak 9-16 jam per hari berisiko 9 kali

terinfeksi, sedangkan anak yang terpapar 17-24 jam sehari berisiko 10 kali

terinfeksi (Tornee et al, 2004).

Hasil pemeriksaan sputum penderita yang kontak juga berhubungan

dengan infeksi TB pada anak dimana pada penderita dengan derajat BTA 3+

sebanyak 58-77% anak terinfeksi TB (Sinfield et al, 2006; Tornee et al, 2004).

Prevalensi TB meningkat pada anak yang kontak dengan penderita wanita

termasuk ibu dengan BTA 2+ atau 3+ (Sinfield et al, 2006). Tetapi ada juga

yang justru pada kontak dengan derajat BTA 1+ (51%), anak yang terinfeksi

lebih tinggi dari kontak dengan derajat BTA 3+ (Lestari et al, 2011).

2.8.4 Status gizi Penentuan status gizi anak dapat dilakukan dengan pengukuran

antropometri dan pemeriksaan secara klinis. Pengukuran antopometri dapat

dilakukan dengan mengukur Berat Badan dan Panjang Badan/Tinggi Badan.

Kategori status gizi pada anak dapat dilakukan dengan

membandingkan Berat Badan menurut Umur (BB/U), Panjang Badan/Tinggi

Badan menurut Umur (PB/U atau TB/U), Berat Badan menurut Panjang

Badan atau Tinggi Badan (BB/PB atau BB/TB) serta Indeks Masa Tubuh

menurut Umur (IMT/U). Kategori ditentukan dengan cara dibandingkan

dengan standar yang membedakan antara anak laki-laki dan anak perempuan

(Kemenkes RI, 2011).

31

Tabel untuk kategori dan ambang batas status gizi anak sebagai berikut:

Tabel 5. Kategori dan Ambang Batas Status Gizi Anak Berdasarkan Indeks

BB/U dan IMT/U (Kemenkes RI, 2011)

INDEKS KATEGORI

STATUS GIZI

AMBANG BATAS

(Z-SCORE)

Gizi Buruk < -3 SD

Gizi Kurang -3SD s/d < -2SD

Gizi Baik -2 SD s/d 2 SD

Berat Badan menurut Umur (BB/U) anak umur 0-60 bulan

Gizi Lebih > 2 SD

Sangat Kurus < -3 SD

Kurus -3SD s/d < -2SD

Normal -2 SD s/d 2 SD

Indeks Masa Tubuh menurut Umur (IMT/U)

Anak umur 0-60 bulan Gemuk > 2 SD

Sangat Kurus < -3 SD

Kurus -3SD s/d < -2SD

Normal -2 SD s/d 1 SD

Gemuk > 1 SD s/d 2 SD

Indeks Masa Tubuh menurut

Umur (IMT/U) Anak umur 5-18 tahun

Obesitas > 2 SD

Status gizi berdasarkan indeks PB/U atau TB/U dibedakan menjadi

Sangat Pendek, Pendek, Normal dan Tinggi. Status gizi berdasarkan indeks

BB/PB atau BB/TB dibedakan menjadi Sangat Kurus, Kurus, Normal dan

Gemuk (Kemenkes RI, 2011).

Indeks Masa Tubuh (IMT) merupakan indeks berat badan dibanding

tinggi badan. IMT didapatkan dengan cara membagi Berat Badan dalam

kilogram(kg) dengan kuadrat Tinggi Badan dalam meter sehingga didapatkan

rumus sebagai berikut (WHO, 2012):

IMT = Berat Badan (kg)

Tinggi Badan (m2)

Interpretasi hasil perhitungan IMT kemudian dibandingkan dengan

Standar IMT/U (Kemenkes RI, 2011).

32

Keadaan malnutrisi merupakan prediktor bagi penyakit tuberkulosis

dan berhubungan dengan memberatnya penyakit tersebut. Penurunan berat

badan merupakan presentasi klinis pada 41,5% anak dengan penyakit

tuberkulosis (Shrestha et al, 2011).

Meskipun berhubungan dengan keadaan klinis penyakit tuberkulosis

tetapi pada beberapa studi, status gizi yang dinilai dengan pengukuran

antopometri tidak memiliki hubungan yang signifikan dengan risiko infeksi TB

pada anak yang kontak dengan penderita TB (Tipayamongkholgul et al, 2005;

Sinfield et al, 2006). Tetapi hasil uji tuberkulin pada anak dengan status gizi

normal memberikan hasil positif yang lebih besar dibandingkan dengan anak

dengan malnutrisi yang berarti anak dengan malnutrisi cenderung memberi

hasil uji tuberkulin negatif (Gofama et al, 2011).

2.8.5 Sosial ekonomi Faktor sosial ekonomi berupa tingkat pendidikan dan pekerjaan kedua

orangtua tidak berhubungan dengan risiko infeksi TB pada anak (Tornee et al,

2004). Tetapi pada bila dilihat secara terpisah, pendidikan dan pekerjaan ibu

berhubungan dengan risiko penyakit TB pada anak, sedangkan pada bapak

tidak (Karim et al, 2012).

Badan Pusat Statistik dalam menentukan kriteria kemiskinan

berdasarkan pendapatan menggunakan konsep kemampuan memenuhi

kebutuhan dasar yaitu kebutuhan dasar makanan dan bukan makanan.

Penduduk miskin adalah penduduk yang memiliki rata-rata pengeluaran

perkapita perbulan di bawah garis kemiskinan. Garis kemiskinan perbulan

perkapita pada tahun 2006 menurut BPS adalah sebesar Rp 151.997,- (BPS,

2012).

Sedangkan pendidikan formal menurut BPS adalah jalur pendidikan

yang terstruktur dan berjenjang yang terdiri atas pendidikan dasar, pendidikan

menengah dan pendidikan tinggi meliputi SD/MI/sederajat,

SMP/MTs/sederajat, SM/MA/sederajat dan PT. Tamat sekolah adalah

menyelesaikan pelajaran pada kelas/tingkat terakhir suatu jenjang pendidikan

di sekolah negeri maupun swasta dengan mendapatkan tanda tamat/ijazah

(BPS, 2012).

33

2.8.5.1 Lingkungan Banyak studi yang mengaitkan faktor lingkungan di dalam rumah

dengan risiko infeksi TB pada anak. Faktor lingkungan rumah tersebut

meliputi keadaan fisik rumah, kepadatan penghuni dan paparan terhadap

asap rokok.

Kesehatan perumahan sesuai dengan Kemenkes 829 Tahun 1999

tentang Persyaratan Kesehatan Perumahan, meliputi: 1) Lingkungan

perumahan yang terdiri dari lokasi, kualitas udara, kebisingan dan getaran,

kualitas tanah, kualitas air tanah, sarana dan prasarana lingkungan, binatang

penular penyakit dan pengijauan; 2) Rumah tinggal yang terdiri dari bahan

bangunan, komponen dan penataan ruang rumah, pencahayaan, kualitas

udara, ventilasi, binatang penular penyakit, air, makanan, limbah dan

kepadatan hunian ruang tidur.

Sedangkan persyaratan kesehatan rumah tinggal menurut

Kepmenkes tersebut sebagaimana tabel berikut:

Tabel 6. Persyaratan Kesehatan Rumah Tinggal (Kepmenkes 829/1999;

Keman, 2005)

Kriteria Syarat

Bahan bangunan Tidak terbuat dari bahan yang dapat

melepaskan bahan yang dapat

membahayakan kesehatan, antara lain:

debu total

34

Kriteria Syarat

penangkal petir

Ruang ditata sesuai dengan fungsi dan

peruntukannya

Dapur harus memiliki sarana pembuangan

asap

Pencahayaan Pencahayaan alam dan/atau buatan langsung maupun tidak langsung dapat

menerangi seluruh ruangan dengan

intensitas penerangan maksimal 60 lux dan

tidak menyilaukan mata

Kualitas udara Suhu udara nyaman antara 18-30 C,

kelembaban udara 40-70%, gas SO2 < 0,10

ppm/24 jam, pertukaran udara 5

kaki3/menit/penghuni, gas CO2 < 100 ppm/8

jam, gas formaldehid < 120 mg/m3

Ventilasi Luas lubang ventilasi alamiah yang

permanen minimal 10% luas lantai

Vektor penyakit Tidak ada lalat, nyamuk ataupun tikus yang bersarang di dalam rumah

Penyediaan air Tersedia sarana penyediaan air bersih

dengan kapasitas minimal 60

liter/orang/hari

Kualitas air harus memenuhi persyaratan

kesehatan air bersih dan/atau air minum

menurut Permenkes 416/1990 dan

Kepmenkes 907/2002

Sarana penyimpanan makanan

Tersedia sarana penyimpanan makanan

yang aman

Pembuangan limbah Limbah cair yang berasal dari rumah tangga tidak mencemari sumber air, tidak

menimbulkan bau, dan tidak mencemari

permukaan tanah

35

Kriteria Syarat

Limbah padat harus dikelola dengan baik

agar tidak menimbulkan bau, tidak

mencemari tanah dan air tanah

Kepadatan hunian Luas kamar tidur minimal 8 m2 dan dianjurkan tidak lebih untuk 2 orang tidur

Kepadatan penghuni rumah berhubungan dengan risiko infeksi TB

pada anak terutama pada tingkat okupansi kamar.

Risiko timbulnya penyakit TB pada anak terjadi pada jumlah penghuni

5 orang per kamar meskipun tanpa ada penderita TB dalam keluarga

(Tipayamongkholgul et al, 2005). Sedangkan risiko pada anak yang kontak

dengan penderita TB meningkat seiring dengan meningkatnya kepadatan

penghuni rumah dimana pada kondisi > 3 orang per kamar, anak-anak 6 kali

lebih berisiko mendapatkan hasil uji tuberkulin positif (Tornee et al, 2004).

Rumah dengan ventilasi yang baik menurunkan risiko anak menderita

penyakit TB sebesar 4,35 kali (Karim et al, 2012), sedangkan anak yang

kontak dengan penderita TB dan tinggal di dalam rumah dengan kelembaban

> 75% berisiko 2 kali lebih tinggi mendapatkan hasil uji tuberkulin positif

(Lestari et al, 2011).

Paparan asap rokok terutama dari orang dekat yang menyebabkan

anak menjadi perokok pasif berhubungan dengan risiko penyakit TB

(Tipayamongkholgul et al, 2005) dan berkembang menjadi TB paru aktif (Altet

et al, 1996). Risiko paparan rokok tidak tergantung apakah dilakukan rumah

ataukah di dalam rumah dan berhubungan dengan dosis, dimana makin

banyak jumlah batang yang dihisap per harinya makin meningkatkan risiko

penyakit TB pada anak yang terpapar (Altet et al, 1996).

36

2.9 Tatalaksana pasien TB anak Tatalaksana pasien anak dibagi menjadi tiga kategori, yaitu: (Kemenkes, 2012)

1. Anak yang sakit TB diberikan terapi OAT kategori anak

2. Anak dengan infeksi laten TB

Tabel 7. Tatalaksana Infeksi Laten TB Anak

Umur

HIV

Kontak erat dengan

pasien TB paru dewasa

Tatalaksana

Balita (+)/(-) Ya INH profilaksis

Balita (+)/(-) Tidak Observasi

>5 tahun (-) Ya Observasi

>5 tahun (+) Ya INH profilaksis

>5 tahun (-) Tidak Observasi

>5 tahun (+) Tidak Observasi

Catatan : INH profilaksis dosis 10mg/kgBB/hari selama 6 bulan

3. Anak bukan TB (uji tuberkulin negatif dan tidak ada bukti sakit TB) Tabel 8. Talaksana Bukan TB Anak

Umur

HIV

Kontak erat

dengan pasien

TB paru dewasa

Tatalaksana

Balita (+)/(-) Ya INH profilaksis

Balita (+)/(-) Tidak Pikirkan diagnosis lain,

bila perlu dirujuk

>5 tahun (-) Ya Observasi

>5 tahun (+) Ya INH profilaksis

>5 tahun (-) Tidak Pikirkan diagnosis lain,

bila perlu dirujuk

>5 tahun (+) Tidak Pikirkan diagnosis lain,

bila perlu dirujuk

37

2.10 Pemicuan Pemicuan adalah Suatu pendekatan untuk mengubah perilaku masyarakat

melalui pemberdayaan masyarakat sehingga dapat menumbuhkan kesadaran

masyarakat dan perubahan perilaku.

Tabel 9. Perbedaan antara konseling, penyuluhan dan pemicuan

Perbedaan Konseling Penyuluhan Pemicuan

Suasana Private Formal Informal

Tempat

Ruangan private,

nyaman, tenang

dan terang, disertai

brosur

Ruangan yang

formal, sudah

disiapkan, disertai

alat peraga

Ruangan tidak harus

formal, menggunakan

sumber daya yang ada

Komunikasi Dua arah Satu Arah Dua Arah

Pola

Merubah cara

pandang dan

perilaku seseorang

terhadap suatu

masalah

Memberikan

informasi

Mencari akar

permasalahan dan

solusinya

Jumlah

peserta yang

ideal

Konsultant dan

Konsulee Puluhan 5-10 orang

Target waktu Tidak ada Tidak ada Ada

Tindak lanjut Tidak ada Tidak ada Ada

Monitoring

dan evaluasi Tidak ada Tidak ada Ada

Hasil Akhir

Perubahan cara

pandang dan

perilaku

Peningkatan

wawasan

Timbulnya kesadaran

dari masyarakat diikuti

perilaku baru yang

diharapkan

38