Dr. Tiroy Sari Bumi Simanjuntak, SpPDBagian Penyakit Dalam FK/RSU UKI

Pendahuluan Pada geriatri gangguan gastro intestinal

sifatnya tidak khasGangguan fungsi sistem gastro intestinal

pada geriatri terjadi apabila proses patologis pada organ tertentu

Jika tidak ada proses patologis fungsi sistem gastrointestinal dapat dipertahankan sebagaimana manusia sehat

Gangguan pencernaan merupakan faktor resiko frailty pada geriatri

Proses menua pada saluran cernaRongga mulut

Gigi geligi mulai tanggalKerusakan gusi proses degenerasi

Mempengaruhi proses mastikasi makanan

Susah mengunyah malas makan

Kelenjar saliva produksi menurun

Fungsi ludah sebagai pelicin makanan berkurang susah menelan

Pentol pengecap di ujung lidah menurun jumlahnya terutama untuk rasa asin lansia cenderung makan yg lebih asin

Farings dan esofagus• Pada geriatri terjadi kelemahan otot polos

sukar menelan• Kelemahan otot esofagus hernia hiatus Lambung • Terjadi atropi mukosa, sel kelenjar, sel parietal,

sel chief sekresi asam lambung, pepsin dan faktor intrinksik berkurang rangsang rasa lapar berkurang

• Ukuran lambung lebih kecil daya tampung makanan berkurang

Usus halus • Atropi mukosa jumlah vili berkurang

proses absorbsi berkurang gangguan maldigesti dan malabsobsi

Pankreas • Produksi enzim amilase, tripsin dan lipase

berkurang metabolisme karbohidrat, protein dan lemak menurun

• Sering terjadi pankreatitis ec batu kandung empedu

Hati Organ penting proses metabolisme

karbohidrat, protein dan lemak. Proses detoksifikasi, sirkulasi, penyimpanan vitamin, konjugasi bilirubin

Meningkatnya usia atrofi sel2 hati jaringan fibrous menurunkan fungsi hati hati2 dalam pemberian obat

Usus besar dan rectum• Kelokan2 pembuluh darah meningkat

motilitas kolon menurun absorbsi air dan elektrolit meningkat feses menjadi lebih keras konstipasi

• Peristaltik kolon melemah gagalnya pengosongan rektum

• Dinding abdomen melemah kontraksi dinding abdomen menurun konstipasi

Imunitas gastro intestinal pada usia lanjutAlat pertahanan primer tubuh manusia

terhadap faktor lingkungan yg masuk melalui mulut sistem imun mukosal ddg traktus gastrointestinal

Faktor penting sistem imunitas terhadap infeksi pada usia lanjut nutrisi

Gangguan dan penyakit pada saluran cerna1. Esofagus

Pd lansia proses degeneratif motilitas esofagus menurunProses keganasan di daerah esofagus meningkatPemeriksaan endoskopi diperlukanA. Gangguan motilitaslansia keluhan disfagia (sulit menelan/nyeri menelan) dievaluasi lebih lanjut pd ddg esofagus radiografi, endoskopi, pemeriksaan otolaringeal

A1. disfagia orofaringeal• Pd hipofarings dan esofagus bag atas

ketidak mampuan utk mengawali proses menelan – impaksi bolus berlulang– aspirasi – Regurgitasi nasal

• Etiologi : disfungsi krikofaringeal, penyakit neurologis sentral dan perifer, gangguan metabolik seperti DM dan disfungsi tiroid

A2. disfagia esofagealKesulitan atau pasase makanan tak lengkap

melalui esofagusGejala : disfagia dan nyeri dadaEtiologi : akalasia, kelainan esofagus spastik,

penyakit jaringan ikat, degenerasi aorta, pembesaran atrium kiri, aneurisma toraks atau mediastinal, post opbedah toraks

A3. Penyakit refluks gastro-esofageal (GERD)Insiden mencapai puncak pada usia 60-70 thnAdanya refluks isi lambung ke esofagusEtiologi : mekanisme anti refluks terganggu

( inkompetensi sfingter esofagus distal, lokasi sfingter, Integritas ligamentum frenoesofageal, bersihan asam di esofagus

Zat yg menurun kompetensi sfingter esofagus distal : coklat, alkohol, lemak, tembakau, kafein meningkatkan GERD

• Gejala GERD : rasa panas di ulu hati, regurgitasi asam, disfagia dan nyeri dada

• Komplikasi GERD : batuk, spasme bronkus, striktur esofagus distal

• Terapi – Tidur dgn posisi kepala tinggi– Mengurangi membungkuk– Menurunkan berat badan– Berhenti merokok– Farmakologik : prokinetik (metoclorpropamide)

H2 bloker (ranitidin) PPI (omeperazole, lanzoperazole)

A4. Divertikula • Divertikulasi lokasi diatas sfingter esofagus

proximal (divertikula zenker), diesofagus medial (divertikula karena tarikan) tepat diatas sfingter esofagus distal (divertikula epifrenik)

• Divertikula zenker– Etiologi : disfungsi krikofaringeal– Gejala klinik : disfagia regurgitasi aspirasi dan

massa di leher yg tampak jelas• Divertikula medial : asimtomatik• Divertikula epifrenik : disfagia, regurgitasi

Diagnostik esofagogram, endoskopiTerapi– gejala ringan simtomatik dan prokinetik– gejala berat tindakan bedah

A5. Hernia hiatus60-90% pada usia 70 thnGejala : refluks, disfagi, hemorhagia akibat

ulkus peptikum pada esofagus dan volvulus lambung

Diagnosis foto barium, esofagoskopiTerapi sama dengan terapi GERD

2. Penyakit dan Gangguan pada Lambung1. Gangguan Motilitas Gastro Intestinal Primer

gangguan yang tidak berhubungan dengan penyakit tertentu.

2. Gangguan Motilitas Gastro Intestinal Sekunder Etiologi: • Gangguan neuromuskular• Gangguan vaskular kolagen• Obat-obatan• Tindakan bedah saluran cerna gastroparesis

Gangguan NeuromuskularNeuropati diabetikSyndroma Shy-Drager ( kelainan degeneratif

susunan syaraf otonom)Kelainan SSP

Trauma medula spinalis Kelainan SSP paroksismal

vertigo, migrain Lesi intrakranial

Gangguan pengosongan lambung

Hipertiroidismepercepatan pengosongan lambung dan

metabolisme pencernaan di intestinum.Hipotiroidismeperlambatan pengosongan lambung dan

pseudo obstruksi intestinal.Obat-obatan

agonis adrenergik, agonis dopaminergik, antagonis kolinergik, opiat menghambat aktivitas kontraktilitas dan pengosongan lambung.

3. Ulkus Peptikum Lokasi: esofagus, lambung, duodenum Usia > 60 tahun Kadar asam lambung pada lansia menurun

insiden ulkus lambung > ulkus duodenum.

Pria:wanita 5-10 : 1

Penatalaksanaan:Modifikasi diet untuk pasien gastroparesis,

diet cair dalam jumlah sedikit demi sedikit.Retensi lambung persisten terapi

prokinetik (metoklopramid), meningkatkan kontraktilitas.

Gangguan berat tindakan bedah.

Gejala Klinik:MualRasa tidak enak di perutPenurunan berat badan

Komplikasi perforasi 50 % pada usia 70 tahun

Terapi:ProkinetikPPISucralfatAmoxycilin & Clarithromycin jika H. pylori +

PROGNOSIS ad bonamkecuali penderita dengan komplikasi ad malam

4. Gastritis Proses inflamasi pada lapisan mukosa dan

submukosa lambungGastritis dibagi menjadi beberapa bentuk, atas

dasar:a) Manifestasi klinikb) Gambaran histologic) Distribusi anatomid) Kemungkinan patogenesis gastritis

Gatritis atrofikans terjadinya hipo atau akhlorhidia

Gastritis akut E/ konsumsi alkohol, obat-obatan (anti inflamasi), toksin Stafilokokus.

Gastritis superfisial inflamasi, edema, produksi mukus berlebihan.

Gastritis hipertrofikans endoskopik pembesaran mukosa, ulserasi, dan erosi.

5. Gastritis Kronik infiltrasi sel-sel radang pada lamina propia, daerah epitelial atau pada kedua daerah tersebut, terdiri dari limfosit dan sel plasma, granulosit neutrofil.

Gastritis kronik, berdasarkan distribusi anatomik ( Strickland dan McKay, 1973):

a. Gastritis kronik korpus / tipe A Pada korpus dan kardia lambung Proses autoimun anemia pernisiosab. Gastritis kronik antrum / tipe B Paling sering dijumpai Infeksi Helicobacter pyloric. Gastritis multifokal / tipe AB Menyebar keseluruhan gaster

Secara etiologi ada 2 hal penting bagi gastritis kronik :

ImunologikBakteriologik H. pyloriAspek lain : faktor refluks enterogaster cairan

pankreato-bilier, asam empedu, lisolesitin.DIAGNOSIS endoskopik dan biopsi histopatologik dan H.

pyloriUrea breath test

Penatalaksanaan:o Gastritis kronik autoimun terapi untuk

anemia pernisiosa (Vit. B12)o Gastritis kronik bakteriologik eradikasi H.

pyloriColloid bismuth subnitrat 4 x 120 mg/hari

2 diantara 3 : Metronidazol 4 x 500 mg Amoksisilin 4 x 500 mg Tetrasiklin 4 x 500 mg

Untuk 1 – 2 minggu

PPI : Omeprazol 2 x 20 mg atau Lasoprazole 2 x 40 mg

2 antibiotika dari:Klaritromisin 2 x 500 mg, Amoksisilin 2 x 100 mg, atau Metronidazol 2 x 500 mg

Bila 2 terapi diatas gagal maka diberikan : Quadriple therapy:

Colloid bismuth subnitrat 4 x 120 mg/hari

2 diantara 3 : Amoksisilin, Klaritromisin, Tetrasiklin, Metronidazol

3. Gangguan pada Hati1. Hepatitis Kronik Aktif

Hepatitis virus B dan C Terapi :

o Monitor dan evaluasi gejala kliniko Monitor pemeriksaan fungsi hepar, HBV DNA,

HBeAg, HCV RNA ( untuk hepatitis C)o Biopsi hati2. Sirosis Bilier Primer Gejala : pruritus, pigmentasi kulit, sindroma

malabsorpsi, jari tabuh, pembesaran hati dengan tepi rata, splenomegali, fosfatase alkali me↑.

Terapi : Kolestiramin untuk pruritus Vitamin A, D, K

3. Sirosis Etiologi: Hepatitis virus, alkoholisme, gangguan imunitas,

kolestasis berkepanjangan, overload zat besi, malnutrisi, by pass jejunoileal.

4. Penyakit Kandung Empedu & Traktus Biliaris1. Batu Empedu

o Gejala: Ikterus ringan ikterus obstruktif berat Kolesistitis Kolangitis Kolik bilier

o Diagnosis USG, ERCPo Terapi:

Tergantung lokalisasi dan tipe batu Asam ursodeoksikolat atau asam kenodeoksikolat Kolesistektomi ERCP

2. Karsinoma Kandung Empeduo Khas pada wanita lansiao Berhubungan dengan batu empeduo Gejala:

Ikterus obstruktif Nyeri kuadran perut kanan atas Penurunan berat badan

o Pemeriksaan fisik : Nyeri tekan dan teraba massa keras di

hipokondrium kanano Diagnosis USG , ERCPo Terapi operatifPaliatif insersi prostesis untuk mengurangi

ikterus karena in operable

3. Karsinoma Saluran Empedu (Kolangiokarsinoma)o Pria > wanitao Gejala:

Ikterus obstruktif intermiten Nyeri Penurunan BB Hepatomegali

o Diagnosis ERCP

5. Penyakit pada Pankreas1. Pankreatitis Akut

o Gejala : Nyeri epigastrik yang menjalar ke punggung Muntah Konfusio

o Lab: Amilase dan lipase me↑ Gula darah me ↑ Bilirubin me ↑

o Etiologi: Batu empedu, iskemia, hipotermia, keracunan karbon

mono oksida.o Penatalaksanaan: Rehidrasi parenteral Analgesik Aspirasi cairan duodenum Puasa me↓ stimulasi pankreas Laparotomi untuk keadaan abses pankreas

2. Pankreatitis Kroniko Etio: akibat pankreatitis akut berulango Gejala: nyeri, mual, muntah, penurunan BB,

diare, glukosa uriao Diagnosis: Foto polos abdomen, test Lundh

(penurunan aktivitas tripsin)o Terapi: ekstrak pankreas3. Karsinoma Pankreaso Usia > 80 tahuno Gejala:

Ikterus obstruktif tanpa nyeri Anoreksia Penurunan BB Hepatomegali DVT Melena

o Diagnosis USG, ERCPo Terapi: paliatif

PENYAKIT USUS KECIL DAN USUS BESAR• 6.1 MALABSORBSI

– Gejala : -kelemahan umum

-nyeri otot-penurunan berat badan-diare atau steatore

– Etiologi : -penyakit coeliac

-peny. Divertikula pada usus kecil

-syndrom pasca gastrektomi -limfoma -sirosis bilier primer

- Diagnosis : -test absorbsi silose -biopsi usus kecil + kultur

cairan aspirat jejunum -test nafas dengan 14 C-

glikokolic -pengukuran retensi sehcat -test triolein 14 C -ERCP -USG

- Terapi : -antibiotika untuk bakteri usus -diet rendah glutein

• 6.2 GANGGUAN MOTILITAS USUS HALUS– Terjadinya disfungsi neuron atau otot polos– Gejala : distensi perut, kembung, kolik perut,

anoreksia, nausea, vomitus, diare, steatore, dehidrasi, uremia ringan.

– Etiologi : -kelainan aktivitas neuromuskular diare, steatore

-penyakit kolagen vaskuler (skleroderma)

-distrofi otot -DM -gangguan elektrolit -obat-obatan

– Penatalaksanaan tindakan diagnostik untuk mencari etiologi

• 6.3 ISKEMIA MESENTERIK– Trombosis dan emboli arteri atau vena mengenai pembuluh darah mesenterium iskemia mesenterik

– Etiologi : -penyakit aterosklerosis -infark jantung

– Gejala : -nyeri perut mendadak di epigastrium atau sekitar umbilikus

-nausea -vomitus -diare, kadang bercampur darah -perut membesar syok

- Iskemia mesenterik kronik gejala nyeri perut berulang antara 10-15 menit setelah makan di perut bagian atas nyeri menghilang setelah 1-3 jam penderita takut makan syndrom makan sedikit-sedikit (small meal syndrome)

- Diagnosis : arteriografi- Th/akut : - embolektomi

- rekonstruksi arteri- Eksisi usus yang mengalami nekrosis

kronis : by pass

• 6.4 PENYAKIT CROHN- Bagian usus yang terkena : ileum yang

menyebar ke kolon- Gejala : diare, nyeri perut dan anus- Diagnosis : seringkali sulit gejala mirip

divertikular- Terapi : - Sulfasalasin dengan atau tanpa

kortikosteroid- Metronidazole- Asatioprin- Tindakan bedah jika ada komplikasi peritonitis abses, fistula

- Pemberian nutrisi yang adekuat- Koreksi anemia- Koreksi elektrolit dan cairan

6.5 PENYAKIT DIVERTIKULER- Gejala : -nyeri perut bawah

- Konstipasi- Diare- Massa di fossa illiaka kiri- Hematokesia- Nausea- Vomitus- Inkontinensia fekal

- Komplikasi : - fistula kandung kemih atau vagina- Perforasi- Peritonitis- Abses- Konstipasi

- Terapi : - antibiotika- diet tinggi serat- komplikasi tindakan bedah

6.6 KOLITIS PSEUDOMEMBRANOSA- Etiologi : pemakaian antibiotika spektrum

luas penekanan flora bakteri komensal di usus besar dan pertumbuhan tak terkontrol kuman C. dificille di kolon

- Gejala : - diare hebat - Lekositosis, albumin ↓

- Diagnosis : - riwayat pemakaian antibiotika spektrum luas

- kultur feses C. difficille + - Sigmoidorkopik

- Terapi : - penghentian antibiotika spektrum luas

- vankomisin atau metronidazol

6.7 KOLITIS ULSERATIVA- Gejala klinik : - diare

- nyeri perut bawah- Komplikasi : - perforasi kolon - megakolon toksik- Diagnosis : - Sigmoidoskopi + biopsi

- Radiografi kontras barium- Terapi : - Sulfalasin

- Kortikosteroid - Tindakan bedah jika ada komplikasi

6.8 KARSINOMA KOLON DAN REKTUM- Keadaan prekondisi terjadinya keganasan

kolitis ulserativa, polip kolon, adenoma- Gejala : - diare, inkontinensia fekal,

konstipasi, pardarahan per rektal

- massa di daerah kolon- Diagnosis : - Radiologik dengan kontars

barium - Colonoscopy + biopsi

- Angka survival 5 thn setelah reseksi usus dan sitostatika 65-80%