02a Format PM

download 02a Format PM

of 23

Transcript of 02a Format PM

  • 7/24/2019 02a Format PM

    1/23

    Lampiran Draft Juklak BSPS-BK 05 Juli 2015

    BERITA ACARA SOSIALISASI

    BANTUAN STIMULAN PERUMAHAN SWADAYA BERBASIS KOMUNITAS

    ( BSPS- BK)

    DESA/KELURAHANKECAMATANKABUPATEN/K

    OTAPROVINSI

    ::::

    .............................................................

    .........................

    .............................................................

    .........................

    ......................................................................................

    .............................................................

    .........................

    Pada hari ini .............. tanggal ................. !lan ................. tah!n .............. t"lahdila#$ana#an #"giatan S%$iali$a$i BSPS tah!n &'()* "rt"+,atdi ................................................. d"ngan dihadiri %l"h ,"$"rta $"an-a# ............%rang(daftar hadir terlampir)* d"ngan +at"ri $%$iali$a$i $"agai "ri#!t:

    (. P"n"la$an t"ntang #"ia#an #"giatan BSPS &'()

    &. Taha,an ,"la#$anaan #"giatan BSPS &'()

    . Krit"ria dan ,"r$-aratan ,"n"ri+a Bant!an Sti+!lan P"r!+ahan S0ada-a 1BSPS2&'()

    D"+i#ianlah B"rita A3ara S%$iali$a$i ini di!at* !nt!# di,"rg!na#an $"agai+ana +"$tin-a.

    FORMAT PM-01

  • 7/24/2019 02a Format PM

    2/23

    &'(

    Lampiran Draft Juklak BSPS-BK 05 Juli 2015

    NOTULENSISOSIALISASI

    PROGRAM BANTUAN STIMULAN PERUMAHAN SWADAYA

    BERBASIS KOMUNITAS (BSPS-BK)

    I. Tahapan Acara

    Lampiran

    FORMAT PM-01

  • 7/24/2019 02a Format PM

    3/23

    Lampiran Draft Juklak BSPS-BK 05 Juli 2015

    DA'TAR HADIR KEGIATAN

    BANTUAN STIMULAN PERUMAHAN SWADAYA BERBASIS KOMUNITAS

    ( BSPS-BK )

    D"$a/K"l. : ...........................

    Hari : ...........................

    K"3a+atan : ............................ Tanggal : ...........................

    Ka/K%taA3ara

    : ............................: 5555555..

    T"+,at : ...........................

    N Na$a a*a+an, Un"%r A&a$a+ TanaTanan

    Lampiran

    FORMAT PM-01

  • 7/24/2019 02a Format PM

    4/23

    Lampiran Draft Juklak BSPS-BK 05 Juli 2015

    DOKUMENTASI,'OTO KEGIATAN .........................

    FOTO KEGIATAN SOSIALISASI FOTO KEGIATAN SOSIALISASI

    KETERANGAN KE KETERANGAN KEGIATAN

    Lampiran

    FORMAT PM-01

  • 7/24/2019 02a Format PM

    5/23

    Lampiran Draft Juklak BSPS-BK 05 Juli 2015

    PAKTA INTEGRITAS

    BANTUAN STIMULAN PERUMAHAN SWADAYA BERBASIS KOMUNITAS

    ( BSPS-BK )

    DESA/KELURAHAN

    KECAMATANKABUPATEN/KOTAPROVINSI

    :

    :::

    ......................................

    ................................................

    ......................................

    ......................................

    ..........

    ......................................

    ......................................

    ..........

    ......................................

    ......................................

    ..........

    Pada hari ini .............. tanggal ................. !lan ................. tah!n .............. t"lah

    dila#$ana#an ,"rn-ataan Pa#ta Int"grita$* "rt"+,at di .................................................

    d"ngan dihadiri %l"h ,"$"rta $"an-a# ............ %rang(daftar hadir terlampir)* 8ang $",a#at

    +"n-ata#an :

    (. M"nd!#!ng dan +"na+in t"rla#$anan-a #"giatan Bant!an Sti+!lan P"r!+ahanS0ada-a B"ra$i$ K%+!nita$ 1BSPS9BK2 tah!n &'() $"$!ai #"t"nt!an.

    &. Tida# a#an +"la#!#an ,ra#t"# #%r!,$i* #%l!$i dan n",%ti$+" 1KKN2.

    FORMAT PM-02

  • 7/24/2019 02a Format PM

    6/23

    Lampiran Draft Juklak BSPS-BK 05 Juli 2015

    N

    Na$a Un"%r,a*a+an,In"+an"# Tana+anan

    ;

    ('

    ((

    (&

    (

    (

    ()

  • 7/24/2019 02a Format PM

    7/23

    Lampiran Draft Juklak BSPS-BK 05 Juli 2015

    N

    Na$a Un"%r,a*a+an,In"+an"# Tana+anan

  • 7/24/2019 02a Format PM

    8/23

    Lampiran Draft Juklak BSPS-BK 05 Juli 2015

    HASIL KLARI'IKASI CALON PENERIMA BANTUAN BSPS-BK

    D!"a,K!&%rahan //////////////K!ca$a+an //////////////Ka*%pa+!n,K+a //////////////

    Pr0#n"# //////////////

    NONO.BNBA

    NAMAJENISKELAMIN

    NOKTPALAMATTEMPATTINGGAL

    Kelayakan KomponenRumah

    Jenis KerusakanKesanupanBers!a"aya

    #a$a$an %ASIL REMB&GTan"aTanan#PB

    Lan$ai 'in"in A$ap()RGN

    S'G

    BRT *a Ti"ak'IREKOMEN'ASIKAN

    TI'AK'IREKOMEN'ASIKAN

    + , - / 0 1 2 3 +( ++ +, +- + +/ +0 +1 +2

    + + SARMIJA%I P-0(+,-+(01-(((-

    KP #A%A*ART (+ R4 (+

    Ti"ak Ti"ak Ti"ak 5KTP Mati, akan mengurus ke desa V

    OK OK (K OK TI'AK LA*AK TI'AK 6 6

    , , S&KIMI P-0(+,-/+(+22(((,

    KP #A%A*ART (+ R4 (+

    Ti"ak Ti"ak Ti"ak 5 V

    S&KIMI OK OK OK TI'AK TI'AK TI'AK 6 6

    - - MAEM&' P-0(+,-/1+(23(((+

    KP #A%A*ART (+ R4 (+

    Ti"ak Ti"ak Ti"ak 5 V

    MAIM&NA%

    OK-0(+,-/1,(23((((

    OK TI'AK LA*AK LA*AK 6 6

    55555.* 555555555.. &'() 55555.* 55555555. &'() 1tgl $"l"$ai #lari?i#a$i2Ha$il R"+!g P"n"ta,an R"#%+"nda$i7a#il dari ,"$"rta r"+!g

    8ang +"la#!#an #lari?i#a$i4a$ilitat%r

    1 5555555555 2 1 5555555555 2 1 5555555555 2 1 555555555 2

    FORMAT PM-03

    'OTO RUMAH CALON PENERIMA HASIL KLARI'IKASI

    BANTUAN STIMULAN PERUMAHAN SWADAYA

    BERBASIS KOMUNITAS( BSPS-BK )

    Lampiran

    FORMAT PM-03

  • 7/24/2019 02a Format PM

    9/23

    Lampiran Draft Juklak BSPS-BK 05 Juli 2015

    FOTO RUMAH DAN PEMILIK FOTO RUMAH DAN PEMILIK

    KETERANGAN KETERANGAN

    BERITA ACARA

    REMBUG PENETAPAN PENERIMA BANTUAN

    BANTUAN STIMULAN PERUMAHAN SWADAYA

    FORMAT PM-04

  • 7/24/2019 02a Format PM

    10/23

    Lampiran Draft Juklak BSPS-BK 05 Juli 2015

    BERBASIS KOMUNITAS ( BSPS-BK)

    DESA/KELURAHAN

    KECAMATANKABUPATEN/KOTAPROVINSI

    ::

    ::

    .............................................................

    .........................

    .............................................................

    .........................

    .............................................................

    .........................

    .............................................................

    .........................

    Pada hari ini .............. tanggal ................. !lan ................. tah!n .............. t"lah dila#$ana#an #"giatan R"+!g P"n"ri+a Bant!an d"nganha$il P"n-",a#atan ha$il #lari?i#a$i dan @alida$i P"n"ri+a Bant!an 1PB2 dan K"l%+,%# P"n"ri+a Bant!an 1KPB2* "rt"+,atdi ................................................. d"ngan dihadiri %l"h ,"$"rta $"an-a# ............ %rang (daftar hadir terlampir)* d"ngan ha$il K"l%+,%#P"n"ri+a Bant!an $","rti t"rla+,ir.

    D"+i#ianlah B"rita A3ara R"+!g ini di !at* !nt!# di,"rg!na#an $"agai+ana +"$tin-a.

    ....................* ......................... &'()

    4a$ilitat%r

    155555555555552

    M"ng"tah!i*K",ala D"$a/L!rah

    666666666666666666666

    Pi+,inanP"rt"+!an*

    15555555555555.2

    7a#il dari P"$"rta R"+!g

  • 7/24/2019 02a Format PM

    11/23

    Lampiran Draft Juklak BSPS-BK 05 Juli 2015

    1............... ................ .........2 1............. ................ ..............2 1............... ............... ..........2

    I. Tahapan Acara

    Lampiran

    FORMAT PM-04

    NOTULENSI REMBUG

    PROGRAM BANTUAN STIMULAN PERUMAHAN SWADAYA

    BERBASIS KOMUNITAS ( BSPS-BK )

  • 7/24/2019 02a Format PM

    12/23

    Lampiran Draft Juklak BSPS-BK 05 Juli 2015

    II. K!"#$p%&an:

    Lampiran

    FORMAT PM-04

  • 7/24/2019 02a Format PM

    13/23

    Lampiran Draft Juklak BSPS-BK 05 Juli 2015

    DA'TAR HADIR KEGIATAN

    BANTUAN STIMULAN PERUMAHAN SWADAYA BERBASIS KOMUNITAS

    ( BSPS-BK )

    D"$a/K"l. : ........................... Hari : ...........................K"3a+atan : ............................ Tanggal : ...........................Ka/K%ta : ........................... T"+,at : ...........................

    A3ara : 5555555..

    N

    Na$a a*a+an, Un"%r A&a$a+ TanaTanan

  • 7/24/2019 02a Format PM

    14/23

    Lampiran Draft Juklak BSPS-BK 05 Juli 2015

    DOKUMENTASI,'OTO KEGIATAN .........................

    FOTO KEGIATAN FOTO KEGIATAN

    Lampiran FORMATPM-04

  • 7/24/2019 02a Format PM

    15/23

    Lampiran Draft Juklak BSPS-BK 05 Juli 2015

    KETERANGAN KEGIATAN KETERANGAN KEGIATA

    N

  • 7/24/2019 02a Format PM

    16/23

    Lampiran Draft Juklak BSPS-BK 05 Juli 2015

    BERITA ACARA

    PEMBENTUKAN KELOMPOK PENERIMA BANTUAN (KPB)BANTUAN STIMULAN PERUMAHAN SWADAYA

    BERBASIS KOMUNITAS (BSPS-BK)

    DESA/KELURAHANKECAMATANKABUPATEN/KOTAPROVINSI

    NAMA KPB

    :::::

    ......................................................................................

    ......................................................................................

    ......................................................................................

    ......................................................................................5555555555555555555555555555555

    Pada hari ini .............. tanggal .... !lan ................. tah!n 55.. t"lah dila#$ana#an ,"+"nt!#an K"l%+,%# P"n"ri+a Bant!an 1KPB2 dan,"+ilihan #","ng!r!$an #"l%+,%#* d"ngan $!$!nan :

    NO

    NAMA NO KTP ALAMAT ABATAN

    (K"t!a +"rang#a,angg%ta

    &S"#r"tari$+"rang#a, angg%ta

    B"ndahara

    +"rang#a, angg%ta Angg%ta

    ) Angg%ta

    ; Angg%ta

    < Angg%ta

    = Angg%ta

    FORMAT PM-05

  • 7/24/2019 02a Format PM

    17/23

    Lampiran Draft Juklak BSPS-BK 05 Juli 2015

    = Angg%ta

    (' Angg%ta

    (( Angg%ta

    4a$ilitat%r K"t!a KPB

    1..............................2 1...............................2

    KESEPAKATAN SOSIAL

    BANTUAN STIMULAN PERUMAHAN SWADAYA

    DESA/KELURAHANKECAMATANKABUPATEN/KOTAPROVINSINAMA KPB

    :::::

    55555555555555555........................................................................................................................

    FORMAT PM-06

  • 7/24/2019 02a Format PM

    18/23

    Lampiran Draft Juklak BSPS-BK 05 Juli 2015

    ......................................................

    ......5555555555555555..

    Pada hari ini .............. tanggal ................. !lan ................. tah!n .............. t"lah dila#$ana#an Kesepakatan Sosial* "rt"+,at

    di ................................................. d"ngan dihadiri %l"h ,"$"rta $"an-a# ............ %rang (daftar hadir terlampir)* d"ngan i$i #"$",a#atan dan#%+it+"n $"agai "ri#!t :

    (2 B"r$!ngg!h9$!ngg!h dala+ ,"la#$anaan ,r%gra+ BSPS $"$!ai #"t"nt!an&2 B"r$"dia "r$0ada-a dala+ +"la#$ana#an ,"+ang!nan/,"ning#atan #!alita$2 B"rtangg!ng a0a ata$ ,"ngg!naan dana ant!an !nt!# ,"+ang!nan/,"ning#atan #!alita$ r!+ah $"$!ai d"ngan #"t"nt!an 0a#t!2 B"rg%t%ng9r%-%ng* "#"ra $a+a dan $aling +"nga0a$i ,"la#$anaan BSPS)2 M"n",ati 0a#t! ,"la#$anaan #%n$tr!#$i $"$!ai #"t"nt!an;2 B"r$"dia +"+!at la,%ran ha$il ,"la#$anaan dan di "@al!a$i %l"h ,iha# "r0"nang

  • 7/24/2019 02a Format PM

    19/23

    Lampiran Draft Juklak BSPS-BK 05 Juli 2015

    DOKUMENTASI/FOTO KEGIATAN :.........................

    FOTO KEGIATAN FOTO KEGIATAN

    KETE KETERANGAN KEGIATAN

    Lampiran

    FORMAT PM-06

  • 7/24/2019 02a Format PM

    20/23

    Lampiran Draft Juklak BSPS-BK 05 Juli 2015

    RANGAN KEGIATAN

  • 7/24/2019 02a Format PM

    21/23

    Lampiran Draft Juklak BSPS-BK 05 Juli 2015

    KOP SURAT DESA,KELURAHAN

    KEPUTUSAN KEPALA DESA,LURAH///..////.KECAMATAN ////////..

    NOMOR //////

    TENTANGPENETAPAN KELOMPOK PENERIMA BANTUAN STIMULAN PERUMAHAN SWADAYA

    KEPALA DESA, LURAH//////

    M"ni+ang : a. ah0a !nt!# +"la#$ana#an #"t"nt!an ,a$al &' a-at 1)2 P"rat!ran M"nt"ri P"r!+ahan Ra#-at N%+%r '; tah!n &'(t"ntang P"d%+an P"la#$anaan Bant!an Sti+!lan P"r!+ahan S0ada-a

    . ah0a angg%ta #"l%+,%# -ang dit"ta,#an dala+ #",!t!$an ini t"lah +"+"n!hi #rit"ria dan ,"r$-aratan ,"n"ri+aant!an $ti+!lan

    3. ah0a "rda$ar#an ,"rti+angan $"agai+ana di+a#$!d ,ada h!r!? a dan h!r!? ,"rl! +"n"ta,#an #",!t!$an#",ala d"$a/l!rah t"ntang ,"n"ta,an #"l%+,%# ,"n"ri+a ant!an $ti+!lant ,"r!+ahan $0ada-a "ra$i$ #%+!nita$tah!n &'().

    M"ngingat : (. P"rat!ran M"nt"ri P"r!+ahan Ra#-at N% '; tah!n &'( t"ntang P"d%+an P"la#$anaan Bant!an Sti+!lan P"r!+ahanS0ada-a

    &. Pa#ta Int"grita$ BSPS9BK D"$a /K"l!rahan55555555555555K"3a+atan55555.Ka!,at"n/K%ta 5555555..Tanggal 5555

    . B"rita a3ara P"+"nt!#an #"l%+,%# ,"n"ri+a ant!an 1KPB2 Bant!an $ti+!lan ,"r!+ahan $0ada-a B"ra$i$#%+!nita$ 1BSPS9BK2

    MEMUTUSKAN

    M"n"ta,#an : KEPUTUSAN KEPALA DESA/LURAH..................TENTAN PENETAPAN KELOMPOK PENERIMA BANTUAN STIMULANPERUMAHAN S7ADA8A TAHUN &'()

    4ORMAT PM9'