FORMAT CP JAMKESMAS KESEHATAN ANAK

CLINICAL PATHWAYS

RSUD NGUDI WALUYO WLINGI KAB BLITAR JAWA TIMUR

Diabetes Melitus

Nama Pasien:

Umur:

Berat Badan:

..kgTinggi Badan: ..cmNomor Rekam Medis:.

Diagnosis Awal: Diabetes MelitusKode ICD 10 : K30Rencana rawat : 7 hari

Aktivitas PelayananR. Rawat .Tgl/Jam masuk:

.Tgl/Jam keluar:

.Lama Rwt

... hariKelas:

..Tarif/hr (Rp):

.Biaya (Rp)

Hari Rawat 1Hari Rawat 2Hari Rawat 3Hari Rawat 4Hari Rawat 5Hari Rawat 6Hari Rawat 7

Hari Sakit..Hari Sakit..Hari Sakit..Hari Sakit..Hari Sakit..Hari Sakit..Hari Sakit..

Diagnosis: Diabetes Melitus

Penyakit Utama

Penyakit Penyerta

+ / -

+ / -+ / -

+ / -+ / -

+ / -+ / -

+ / -+ / -

+ / -+ / -

+ / -+ / -

+ / -

Komplikasi

+ / -

+ / -+ / -

+ / -+ / -

+ / -+ / -

+ / -+ / -

+ / -+ / -

+ / -+ / -

+ / -

Asessmen Klinis:

Pemeriksaan dokter+ / -+ / -+ / -+ / -+ / -+ / -+ / -..

Konsultasi

+ / -

+ / -+ / -

+ / -+ / -

+ / -+ / -

+ / -+ / -

+ / -+ / -

+ / -+ / -

+ / -......

Pemeriksaan Penunjang:

1. Gula Darah Puasa dan 2 jam PP+ / -+ / -+ / -+ / -+ / -+ / -+ / -..

2. Darah lengkap+ / -+ / -+ / -+ / -+ / -+ / -+ / -..

3. Urine Lengkap+ / -+ / -+ / -+ / -+ / -+ / -+ / -..

4. Fungsi Hati (SGOT/SGPT)+ / -+ / -+ / -+ / -+ / -+ / -+ / -..

5. Ureum/ Creatinin/ asam urat+ / -+ / -+ / -+ / -+ / -+ / -+ / -..

6. Colesterol TG, HDL,LDL+ / -+ / -+ / -+ / -+ / -+ / -+ / -..

7. ECG

8. Thorax

Tindakan:

1. -+ / -+ / -+ / -+ / -+ / -+ / -+ / -..

+ / -+ / -+ / -+ / -+ / -+ / -+ / -..

+ / -+ / -+ / -+ / -+ / -+ / -+ / -..

+ / -+ / -+ / -+ / -+ / -+ / -+ / -..

+ / -+ / -+ / -+ / -+ / -+ / -+ / -..

Obat Obatan:

1. RL/NS 1,5 liter/hari

2. Glibenclamide 1x1+ / -+ / -+ / -+ / -+ / -+ / -+ / -..

3. Metformin 3x500mg+ / -+ / -+ / -+ / -+ / -+ / -+ / -..

3. Insulin Sort acting 3x 4 IU+ / -+ / -+ / -+ / -+ / -+ / -+ / -..

4. Insulin Long acting 1x 10 IU+ / -+ / -+ / -+ / -+ / -+ / -+ / -..

+ / -+ / -+ / -+ / -+ / -+ / -+ / -..

Nutrisi:

.. kkal/hari

Protein mg+ / --+ / --+ / --+ / --+ / --+ / --+ / --..

Mobilisasi:+ / -+ / -+ / -+ / -+ / -+ / -+ / -..

Hasil (Outcome):

GDA+ / -+ / -+ / -+ / -+ / -+ / -+ / -

Elektrolit+ / -+ / -+ / -+ / -+ / -+ / -+ / -

Vital Sign+ / -+ / -+ / -+ / -+ / -+ / -+ / -

Pendidikan/Rencana Pemulangan:

1. Penjelasan perjalanan penyakit dan komplikasi+ / -+ / -+ / -+ / -+ / -+ / -+ / -

2. Penjelasan rencana perawatan+ / -+ / -+ / -+ / -+ / -+ / -+ / -

3. Penjelasan pencegahan + / -+ / -+ / -+ / -+ / -+ / -+ / -

Varians:.......

Jumlah Biaya

Perawat (PPJP)

Diagnosis Akhir:Kode ICD 10Jenis Tindakan:Kode ICD 9 CM

PPDU: UtamaDiabetes MelitusK30 .

PPDS: Penyerta.. .

Dokter

PenanggungJawab Pasien

(DPJP):................................ .

.. .

Komplikasi.. .

... .

.. .

Verifikator:

... .

.. .

PAGE