BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

I. Definisi

HIV (Human immunodeficiency Virus) adalah virus pada manusia yang

menyerang system kekebalan tubuh manusia yang dalam jangka waktu yang relatif

lama dapat menyebabkan AIDS, sedangkan AIDS sendiri adalah suatu sindroma

penyakit yang muncul secara kompleks dalam waktu relatif lama karena penurunan

sistem kekebalan tubuh yang disebabkan oleh infeksi HIV.

AIDS (Acquired Immunodeficiency Syndrome) adalah sindroma yang

menunjukkan defisiensi imun seluler pada seseorang tanpa adanya penyebab yang

diketahui untuk dapat menerangkan terjadinya defisiensi tersebut sepertii

keganasan, obat-obat supresi imun, penyakit infeksi yang sudah dikenal dan

sebagainya (Rampengan dan Laurentz, 2007).

II. Epidemiologi

Menurut data WHO tahun 2014, prevalensi penduduk dengan terinfeksi HIV

sejumlah 36,9 juta jiwa dengan 2,6 juta diantaranya adalah anak-anak di bawah usia

15 tahun. Infeksi baru diperkirakan mencapai 2 juta per tahunnya dengan angka

kematian sekitar 1,2 juta jiwa. Pada anak usia kurang dari 15 tahun terdapat sekitar

220.000 infeksi baru dengan 150.000 diantaranya meninggal dunia.

Data Epidemiologi AIDS menurut WHO tahun 2014

11

III. Etiologi

Sindrom immunodefisiensi didapat pediatrik (AIDS) disebabkan oleh virus

immunodefisiensi manusia / Human Immunodeficiency virus (HIV) tipe 1 (HIV-1)

yang melekat dan memasuki limfosit T helper CD4+ , yang juga ditemukan dalam

jumlah yang lebih rendah pada monosit dan makrofag. HIV-I merupakan retrovirus

yang termasuk pada subfamili Lentivirus. Juga sangat dekat dengan HIV-II, yang

menyebabkan penyakit yang sama. HIV adalah virus RNA dan merupakan parasit

obligat intra sel .Dalam bentuknya yang asli ia merupakan partikel yang inert, tidak

dapat berkembang atau melukai sampai ia masuk ke sel host ( sel target ).

Retrovirus mengandung kapsid sebelah dalam yang disusun dari protein struktur

yang dirujuk pada ukurannya.

Protein struktural utama adalah p24, terdeteksi dalam serum penderita yang

terinfeksi dengan beban virus tinggi.

Kapsid virion mengandung dua kopi RNA helai tunggal dan beberapa molekul

transkriptase balik. Transkriptase balik adalah polimerase DNA virus yang

menggabung nukleosid menjadi DNA dengan menggunakan RNA virus sebagai

model. (Behrman et al 2009)

HIV merupakan retrovirus sitopatik tidak bertransformasi mendorong

terjadinya immunodefisiensi dengan merusak sel T sasaran. Selubung (envelope)

lipid HIV-I berasal dari membran sel pejamu yang terinfeksi saat budding, yang

mengandung dua glikoprotein virus, gp120 dan gp41. gp120 penting pada

pengikatan pada molekul CD4 pejamu untuk memulai infeksi virus. Ditemukan

beberapa gen yang tidak ditemukan pada retrovirus lain, yaitu tat, vpu, vip, nef, dan

rev.tat dan rev, mengatur transkripsi HIV dan karenanya dapat dipakai sebagai

target terapi. Virus diisolasi dari sel limfosit, serum cairan serebrospinal, dan semua

sekresi dari penderita yang terinfeksi. (Robbins et al, 2008).

IV. Patofisiologi

Atas dasar interaksi HIV dengan respon imun pejamu, infeksi HIV dibagi

menjadi tiga Tahap :

12

1) Tahap dini, fase akut, ditandai oleh viremia transien, masuk ke dalam jaringan

limfoid, terjadi penurunan sementara dari CD4+ sel T diikuti serokonversi dan

pengaturan replikasi virus dengan dihasilkannya CD8+ sel T antivirus. Secara

klinis merupakan penyakit akut yang sembuh sendiri dengan nyeri tenggorok,

mialgia non-spesifik, dan meningitis aseptik. Keseimbangan klinis dan jumlah

CD4+ sel T menjadi normal terjadi dalam waktu 6-12 minggu.

2) Tahap menengah, fase kronik, berupa keadaan laten secara klinis dengan

replikasi. virus yang rendah khususnya di jaringan limfoid dan hitungan CD4+

secara perlahan menurun. Penderita dapat mengalami pembesaran kelenjar limfe

yang luas tanpa gejala yang jelas. Tahap ini dapat mencapai beberapa tahun.

Pada akhir tahap ini terjadi demam, kemerahan kulit, kelelahan, dan viremia.

Tahap kronik dapat berakhir antara 7-10 tahun.

3) Tahap akhir, fase krisis, ditandai dengan menurunnya pertahanan tubuh

penderita secara cepat berupa rendahnya jumlah CD4+, penurunan berat badan,

diare, infeksi oportunistik, dan keganasan sekunder. Tahap ini umumnya dikenal

sebagai AIDS. Petunjuk dari CDC di Amerika Serikat menganggap semua orang

dengan infeksi HIV dan jumlah sel T CD4+ kurang dari 200 sel/µl sebagai

AIDS, meskipun gambaran klinis belum terlihat. (Robbins et al, 2008)

V. Infeksi HIV pada Anak

Pada neonatal HIV dapat masuk ke dalam tubuh melalui penularan

transplasental atau perinatal. Setelah virus HIV masuk ke dalam target yang

mempunyai reseptor untuk virus HIV yang disebut CD4. Ia melepas bungkusnya

kemudian mengeluarkan enzim R-tase yang dibawanya untuk mengubah bentuk

RNA-nya menjadi DNA agar dapat bergabung menyatukan diri dengan DNA sel

target (sel limfosit T helper CD4 dan sel-sel imunologik lain) . Dari DNA sel target

ini berlangsung seumur hidup. Sel limfosit T ini dalam tubuh mempunyai

mempunyai fungsi yang penting sebagai daya tahan tubuh. Akibat infeksi ini fungsi

sistem imun (daya tahan tubuh) berkurang atau rusak, maka fungsi imonologik lain

juga mulai terganggu. HIV dapat pula menginfeksi makrofag, sel-sel yang dipakai

13

virus untuk melewati sawar darah otak masuk ke dalam otak. Fungsi linfosit B juga

terpengaruh, dengan peningkatan produksi imunoglobulin total sehubungan dengan

penurunan produksi antibodi spesifik. Dengan memburuknya sistem imun secara

progresif, tubuh menjadi semakin rentan terhadap infeksi oportunis dan juga

berkurang kemampuannya dalam memperlambat replikasi HIV. Infeksi HIV

dimanifestasikan sebagai penyakit multi-sistem yang dapat bersifat dorman selama

bertahun-tahun sambil menyebabkan imunodefisiensi secara bertahap. Kecepatan

perkembangan dan manifestasi klinis dari penyakit ini bervariasi dari orang ke

orang. Virus ini ditularkan hanya melalui kontak langsung dengan darah atau

produk darah dan cairan tubuh, melalui obat-obatan intravena, kontak seksual,

transmisi perinatal dari ibu ke bayi, dan menyusui. Tidak ada bukti yang

menunjukkan infeksi HIV didapat melalui kontak biasa.

Empat populasi utama pada kelopok usia pediatrik yang terkena HIV :

1) Bayi yang terinfeksi melalui penularan perinatal dari ibu yang terinfeksi

(disebut juga trasmisi vertikal); hal ini menimbulkan lebih dari 85% kasus

AIDS pada anak-anak yang berusia kurang dari 13 tahun.

2) Anak-anak yang telah menerima produk darah (terutama anak dengan

hemofili)

3) Remaja yang terinfeksi setelah terlibat dalam perilaku resiko tinggi.

4) Bayi yang mendapat ASI ( terutama di negara-negara berkembang ).

(Cecily, 2012)

14

15

PATOGENESIS HIV-1

Jarum suntik Transfusi Ibu

Hub sexual

Sel Host

CD4+

Internalisasi

Enzim RT-ase

Transkripsi terbalik

Mengubah RNA menjadi DNA

Integritas DNA provirus ke Host

Transkripsi / translasi & propagasi virus

Limfosit T Aliran darah / mukosa

Kel. Limfe

Hiperplasi folikel

Replikasi virus masit

Kel. Getah bening perifer

Transplasental Perinatal

Limfadenopati Viremia Lim B

Destruksi sel CD4

Bertahap

Inf. Akut

Laten

Krisis

Kel. Sel. B

Pe Ab spesifik

Pe Ig total

Hiper gamma globulinemia

Respon IgMme

Inf. Oportunistik Keganasan sekunder

AIDS

Tahan sitopatik HIV

Gangguan fungsi monosit & makrofag

AIDS

SSP

Penyebaran patogenesis

- Kematoksis - Fagositosis

Monosit makrorag

AIDS

16

Inf. Oportunistik

SSP

Mata

CryptococcusToxoplasma Candida Mycobacterium TBTumor

Meningitis EncepalitisDemensiaGangguan psikomotorKejang-kejang

Ensepalopati

CM VToxoplasma

Perivaskulitis Retinitis

Hidung Sinusitis

Mulut Jamur oral thrushStomatitis herpesParotitisKandidiasis oral / faring

Paru Pnemonia pneumocystis carinii (PPC)Cytomegalovirus Mycobacterium avium intracellare / M. TBLymphoid interstitial pneumonitis Virus epstein – Barr bronkopneumonia

Jantung Kardiomiopati DC

Limpa Splenomegali

pankreas Pankreatitis (trauma akibat pemberian pentamidin)

Hepar hepatitis

GI track Diare Malabsorbsi

SalmonellaCMVKandidaHerpes simplexCryptosporodiumCamphilobacter

Kel. limfe Limfodenopati

Ginjal Focal glomerulosclerosis Mesangial hyperplasia

Proteinuria

Kulit Dermatitis (Ekzema s/d pyoderma gangrenosum & scabies

Darah Trombocytopenia, Neutropeni, Anemi

VI. Manifestasi Klinis pada Bayi dan Anak

Bayi yang terinfeksi tidak dapat dikenali secara klinis sampai terjadi penyakit

berat atau sampai masalah kronis seperti diare, gagal tumbuh, atau kandidiasis oral

memberi kesan imunodefisiensi yang mendasari. Kebanyakan anak dengan infeksi

HIV-1 terdiagnosis antara umur 2 bulan dan 3 tahun.

Manifestasi klinisnya antara lain :

1) Berat badan lahir rendah

2) Gagal tumbuh

3) Limfadenopati umum

4) Hepatosplenomegali

5) Sinusitis

6) Infeksi saluran pernafasan atas berulang

7) Parotitis

8) Diare kronik atau kambuhan

9) Infeksi bakteri dan virus kambuhan

10) Infeksi virus Epstein-Barr persisten

11) Sariawan Orofaring

12) Trombositopenia

13) Infeksi bakteri seperti meningitis

14) Pneumonia Interstisial kronik

Lima puluh persen anak-anak dengan infeksi HIV terkena sarafnya yang

memanifestasikan dirinya sebagai ensefalopati progresif, perkembangan yang

terhambat, atau hilangnya perkembangan motoris.

(Cecily, 2012)

Kategori Klinis HIV

1) Kategori N : Tidak bergejala

Anak-anak tanpa tanda atau gejala infeksi HIV

2) Kategori A : Gejala ringan

Anak-anak mengalami dua atau lebih gejala berikut ini :

Limfadenopati

17

Hepatomegali

Splenomegali

Dermatitis

Parotitis

Infeksi saluran pernapasan atas yang kambuhan/ persisten, sinusitis, atau

otitis media

3) Kategori B : Gejala sedang

Anak-anak dengan kondisi simtomatik karena infeksi HIV atau

menunjukkan kekurangan kekebalan karena infeksi HIV . Contoh dari kondisi-

kondisi tersebut adalah sebagai berikut :

Anemia, neutropenia, trombositopenia selama > 30 hari

Meningitis bakterial, pneumonia, atau sepsis

Sariawan persisten selama lebih dari 2 bulan pada anak di atas 6 bulan

Kardiomiopati

Infeksi sitomegalovirus dengan awitan sebelum berusia 1 bulan

Diare, kambuhan atau kronik

Hepatitis

Stomatitis herpes, kambuhan

Bronkitis, pneumonitis, atau esofagitis HSV dengan awitan sebelum berusia 1

bulan

Herpes zoster, dua atau lebih episode

Leimiosarkoma

Pneomonia interstisial limfoid atau kompleks hiperplasia limfoid pulmoner

(LIP/PLH)

Nefropati

Nokardiosis

Varisela zoster persisten

Demam persisten >1 bulan

Toksoplasmosis, awitan sebelum berusia 1 bulam

Varisela, diseminata ( cacar air berkomplikasi )

18

4) Kategori C : Gejala Hebat

Anak dengan kondisi berikut :

Infeksi balterial multipel atau kambuhan

Kandidiasis pada trakea, bronki, paru, atau esofagus

Koksidioidomikosis, intestinal kronik

Penyakit sitomegalovirus ( selain hati, limpa, nodus ) dimulai pada umur > 1

bulan.

Retinitis sitomegalovirus (dengan kehilangan penglihatan).

Ensefalopati HIV.

Ulkus herpes simpleks kronik ( durasi > 1 bulan ) atau pneumonitis atau

esofagitis, awitan saat berusia > 1 bulan.

Histoplasmosis, diseminata atau ekstrapulmoner.

Isosporiasis interstinal kronik (durasi > 1 bulan).

Sarkoma kaposi.

Limfoma, primer di otak.

Limfoma ( sarkoma burkitt atau sarkoa imunoblastik ).

Kompleks Mycobacterium avium atau Mycobacterium kansasii, diseminata

atau ekstrapulmoner.

Pneumonia Pneumocystis carinii.

Leukoensefalopati multifokal progresif.

Septikemia salmonella kambuhan.

Toksoplasmosis pada otak, awitan saat berumur > 1 bulan.

Wasting Syndrome karena HIV. (Cecily, 2012)

VII.Pendekatan Diagnosis

Pendekatan diagnosa HIV pada anak terutama bayi relatif lebih sukar dari

pada orang dewasa. Hal ini di samping karena tanda klinisnya yang tidak / kurang

meyakinkan akibat banyaknya penyakit lain yang harus dipikirkan sebagai diagnosa

bandingnya, juga karena pemeriksaan serologisnya yang sering membingungkan.

Adanya antibodi terhadap HIV (IgG) pada darah bayi dapat merupakan antibodi

19

yang berasal dari ibunya, karena antibodi ini dapat menembus plasenta, yang dapat

menetap berada dalam darah si anak sampai berumur 18 bulan. Kalau hal ini terjadi,

maka memerlukan pemeriksaan serial dan untuk mengevaluasi kebenaran terjadinya

infeksi bagi si bayi. Pada umumnya dikatakan, masih terdapatnya antibodi sampai

lebih dari 15 bulan menunjukkan adanya infeksi HIV pada bayi. Terdapatnya

antibodi kelas IgM atau IgA, mempunyai arti diagnostik yang lebih tinggi, dengan

sensitifitas dan spesifitas sampai 98%.

Pada umumnya diagnosa infeksi HIV pada anak ditegakkan atas dasar :

1. Tergolong dalam kelompok resiko tinggi.

2. Adanya infeksi oportunistik dengan atau tanpa

keganasan

3. Adanya tanda-tanda defisiensi imun, seperti

menurunnya T4 (ratio T4:T8)

4. Tidak didapatkan adanya penyebab lain dari defisiensi

imun.

Terbukti adanya HIV baik secara serologi maupun kultur.

Pembuktian adanya HIV dapat dengan mencari antibodinya (IgG, IgM

maupun IgA) yang dapat dikerjakan dengan metoda Elisa maupun Weste Blot.

Dapat pula dengan menentukan Antigen p-24 dengan metoda Elisa, ataupun DNA –

virus dengan Polymerase Chain Reaction (PCR). Pemeriksaan ini tentunya

mempunyai arti diagnostik yang lebih tinggi. Metoda lain yang sedang

dikembangkan adalah IVAP (In vitro Antibody Production), dengan mencari sel-sel

penghasil antibodi dari darah bayi.

WHO telah menetapkan kriteria diagnosa AIDS pada anak sebagai berikut :

Seorang anak (<12 tahun) dianggap menderita AIDS bila :

1. Lebih dari 18 bulan, menunjukkan tes HIV positif, dan sekurang-

kurangnya didapatkan 2 gejala mayor dengan 2 gejala minor. Gejala-gejala

ini bukan disebabkan oleh keadaan-keadaan lain yang tidak berkaitan

dengan infeksi HIV.

20

2. Kurang dari 18 bulan, ditemukan 2 gejala mayor dan 2 gejala minor

dengan ibu yang HIV positif. Gejala-gejala ini bukan disebabkan oleh

keadaan-keadaan lain yang tidak berkaitan dengan infeksi HIV.

Tabel 1 : Definisi Klinis HIV pada anak di bawah 12 tahun (menurut WHO).

Gejala Mayor :

a) Penurunan berat badan atau kegagalan pertumbuhan. b) Diare kronik (lebih dari 1 bulan)c) Demam yang berkepanjangan (lebih dari 1 bulan)d) Infeksi saluran pernafasan bagian bawah yang parah dan menetap

Gejala Minor :

a) Limfadenopati yang menyeluruh atau hepatosplenomegalib) Kandidiasis mulut dan faringc) Infeksi ringan yang berulang (otitis media, faringitisd) Batuk kronik (lebih dari 1 bulan)e) Dermatitis yang menyelurhf) Ensefalitis

Metoda ini mempunyai spesifisitas yang tinggi, tetapi sensitivitas “positive

predictive value”nya yang rendah. Pada umumnya digunakan hanya untuk

melakukan surveillance epidemiologi.

Untuk keperluan pencatatan dalam melaksanakan surveillance epidemiologi,

CDC telah membuat klasifikasi penderita AIDS pada anak sebagai berikut (lihat

tabel 2) :

Tabel 2. Klasifikasi infeksi HIV pada anak di bawah umur 18 tahun menurut

Center for Disease Control (CDC)

Klas Subklas / kategori P-0 Infeksi yang tak dapat dipastikan (indeterminate infection)P1 Infeksi yang asimtomatik

Subklas A : Fungsi immun normalSubklas B : Fungsi immun tak normalSubklas C : Fungsi immun tidak diperiksa

P-2 Infeksi yang simtomatik

21

Subklas A : Hasil pemeriksaan tidak spesifik (2/lebih gejala menetap lebih 2 bulan)

Subklas B : Gejala neurologis yang progressipSubklas C : Lymphoid interstitial pneumonitis Subklas D : Penyakit infeksi sekunder

Kategori D-1 Infeksi sekunder yang spesifik, sebagaimana tercantum dalam daftar definisi surveillance CDC untuk AIDS Kategori D-2 Infeksi bakteri serius berulangKategori D-3 Penyakit infeksi sekunder yang lain

Subklas E : Kanker sekunderKategori E-1 Kanker sekunder sebagaimana tercantum dalam

daftar definisi surveillance CDC untuk AIDSKategori E-2 Kanker lain yang mungkin juga disebabkan karena

infeksi AIDS Subklas F : Penyakit-penyakit lain yang mungkin juga disebabkan oleh infeksi H HIV

Anak-anak yang menderita penyakit dengan gejala klinis yang tidak

sesuai dengan kriteria diagnosa infeksi HIV disebut “AIDS Related Complex

(ARC)”. Pada umumnya gejalanya berupa : limfadenopati, peumonitis

interstitialis, diare menahun, infeksi berulang, kandidiasis mulutyang menetap,

serta pembesaran hepar, namun belum ada infeksi oportunistik atau keganasan.

Untuk memudahan dalam membuat diagnosa ARC, oleh CDC telah pula

diberikan kriterianya seperti tercantum pada tabel 3

Tabel 3. Kriteria AIDS Related Complex (ARC) pada anak (CDC)

Kriteria Mayor :- Pneumonitis interstitialis- “Oral Thrush” yang menetap / berulang- Pembesaran kelenjar parotis

Kriteria Minor :- Limfadenopati pada 2 tempat atau lebih (bilateral dihitung 1)- Pembesaran hepar dan lien- Diare menahun / berulang - Kegagalan pertumbuhan (“failure to thrive”)- Ensefalopati idiopatik progresip

22

Kriteria Laboratorium :- Peningkatan IgA / IgM dalam serum- Perbandingan T4/T8 terbalik - IVAP rendah

Diagnosa ARC ditegakkan apabila ada 1 kriteria mayor, 1 kriteria minor. Serta 2

kriteria laboratorium selama lebih dari 3 bulan.

VIII. Uji Laboratorium dan Diagnostik

1) Elisa : Enzyme-linked imunosorbent assay (uji awal yang umum) –

mendeteksi

antibodi terhadap antigen HIV (umumnya dipakai untuk skrining HIV pada

individu yang berusia lebih dari 2 tahun).

2) Western blot (uji konfirmasi yang umum) – mendeteksi adanya antibodi

terhadap beberapa protein spesifik HIV.

3) Kultur HIV – standar emas untuk memastikan diagnosis pada bayi.

4) Reaksi rantai polimerase (polymerase chain reaction [PCR]) – mendeteksi

asam deoksiribonukleat (DNA) HIV (uji langsung ini bermanfaat untuk

mendiagnosis HIV pada bayi dan anak.

5) Uji antigen HIV – mendeteksi antigen HIV.

6) HIV, IgA, IgM – mendeteksi antibodi HIV yang diproduksi bayi (secara

eksperimental dipakai untuk mendiagnosis HIV pada bayi).

Mendiagnosis infeksi HIV pada bayi dari ibu yang terinfeksi HIV tidak

mudah. Dengan menggunakan gabungan dari tes-tes di atas, diagnosis dapat

ditetapkan pada kebanyakan anak yang terinfeksi sebelum berusia 6 bulan.

1) Temuan laboratorium ini umumnya terdapat pada bayi dan anak-anak

yang terinfeksi HIV : Penurunan rasio CD4 terhadap CD8.

2) Limfopenia.

3) Anemia, trombositopenia.

4) Hipergammaglobulinemia (IgG, IgA, IgM).

23

5) Penurunan respon terhadap tes kulit (candida albican, tetanus).

6) Respon buruk terhadap vaksin yang didapat (dipteria, tetanus, morbili )

7) Haemophilus influenzae tipe B

8) Penurunan jumlah limfosit CD4+ absolut.

9) Penurunan persentase CD4+.

Bayi yang lahir dari ibu HIV positif yang berusia kurang dari 18 bulan dan

yang menunjukkan uji positif untuk sekurang-kurangnya 2 determinasi terpisah

dari kultur HIV, reaksi rantai polimerase – HIV, atau antigen HIV, maka dia dapat

dikatakan “terinfeksi HIV”. Bayi yang lahir dari ibu HIV-positif, berusia kurang

dari 18 bulan, dan tidak positif terhadap ketiga uji tersebut dikatakan “terpajan

pada masa perinatal”. Bayi yang lahir dari ibu terinfeksi HIV yang ternyata

antibodi HIV negatif dan tidak ada bukti laboratorium lain yang menunjukkan

bahwa ia terinfeksi HIV, maka ia dikatakan “Seroreverter”.

( Cecily, 2012)

IX. Penatalaksanaan Medis

1. Penalaksanaan perinatal terhadap bayi yang dilahirkan dari ibu yang terbukti

terinfeksi HIV.

Pembersihan bayi segera setelah lahir terhadap segala cairan yang berasal

dari ibu baik darah maupun cairan-cairan lain, sebaiknya segala tindakan

terhadap si bayi dikerjakan secara steril. Pertimbangan untuk tetap memberikan

ASI harus dipikirkan masak-masak, bahkan ada yang menganjurkan untuk

penunjukan orang tua asuh. Penting untuk senantiasa memonitor anti HIV, sejak

si ibu hamil sampai melahirkan, demikian juga sang bayi sampai berumur lebih

dari 2 tahun. Ada pula yang menganjurkan untuk melakukan terminasi

kehamilan, bagi ibu yang jelas terkena infeksi HIV, karena kemungkinan

penularan pada bayinya sampai 50%.

2. Penatalaksanaan bayi/anak yang telah tertular

a. Terhadap Etiologi

24

Diberikan obat-obatan antiretroviral

Tabel 4. Macam-macam antiretroviral

Golongan obat Nama generik Singkatan Nucleoside-reserve Transcriptase

Azidotimidin/zidovudinDidanosinStavudinZalbitabinLamivudin

AZTDDID4TDDC3TC

Protease Inhibitor (PI) IndinavirRitonavirSaquinavir

IDV

Non-Nucleoside-Reserve Transcriptase Inhibitor (NNRTI) Nevirapin

Pada pemberian pengobatan dengan antiretroviral sebagai indikator

pemakaian/ kemajuan sering dipakai perhitungan jumlah CD4 serta

menghitung beban viral (viral load).

Tabel 5. Terapi antiretroviral menurut tahapan klinis infeksi-HIV

Keadaan klinis penyakit Pedoman terapi

Sindroma Retroviral Akut (2-4 minggu setelah terpajan)

PI + (1 atau 2 NRTI)

Asimtomatik dengan beban virus < 10.000/ml

Didanosin Kombinasi 2 NRTI

Simtomatik / asimtomatik Dengan beban virus > 10.000/ml

PI + (1 atau 2 NRTI)

Berlanjutnya penyakit setelah terapi dengan 2 NRTI

Pindah ke terapi PI – NRTI

Pada wanita hamil dengan infeksi HIV dapat diberi AZT 2 kali

sehari peroral sejak minggu ke 36 kehamilan sampai persalinan tanpa

memandang jumlah CD4, serta dianjurkan untuk tidak menyusui

bayinya. Pada bayi yang baru lahir bila ibunya HIV positif, dapat diobati

dengan AZT sampai 6 minggu. Sebenarya pada bayi / anak pengukuran

25

viral-load penting karena rentang jumlah CD4 yang sangat bervariasi

selama masa pertumbuhannya.

Sebagai profilaksis pasca pajanan dapat diberikan AZT sampai 4

minggu. Zidovudin (Azidothymidine), mempunyai efek mempengaruhi

proses replikasi virus.

Dosis yang dianjurkan untuk anak-anak 80, 120, 160 mg/m2,

diberikan secara intravena setiap 6 jam, selama 1-2 bulan, diikuti peroral

selama 1-2 bulan dengan dosis satu sampai satu setengah kali dosis

intravena.

Efek samping obat berupa neutropenia dan anemia, biasanya

segera membaik dengan pengurangan dosis, atau penghentian pemberian

obat. Dengan pemberian obat ini penderita PCP 73% dapat bertahan

sampai 44 minggu.

Pada umumnya adanya perbaikan ditandai dengan :

- Adanya peningkatan berat badan

- Pengecilan hepar dan lien

- Penurunan immunoglobulin (IgG, IgM)

- Peningkatan T4

- Perbaikan klinis / radiologis

- Peningkatan jumlah trombosit

b. Terhadap Infeksi Sekunder

1) Infeksi Protozoa

Yang terpenting terhadap : Penumocystis carinii, Toxoplasma dan

Cryptosporidium.

i) Terhadap Pneucystis Carinii, penyebab pneumonia

(Pneumocystis Carinii Pneumonia/PCP)

a) Pentamidin (IV/IM) 4 mg/kg/hr, selama 2 minggu, dosis tunggal.

b) Efek samping berupa : neuse, diare, hipotensi, hipoglikemia dan

gangguan fungsi ginjal

26

c) Cotrimoxazole (IV/oral), 20 mg/kg/hr, dibagi dalam 4 dosis. Hati-

hati bagi bayi kurang dari 3 bulan. Pada infeksi yang berat dapat

diberikan kortikosteroid.

ii) Terhadap Toxoplasma

Dapat menyebabkan CNS syndrome akibat lesi serebral / space

occupying lesions

a. Pyrimethamine (oral), 12,5-25 mg/hari

b. Sulfadiazin (oral) 2-4 gr/hari

iii)Terhadap Cryptosporidium

Dapat menyebabkan diare kronik. Obat kausal spiramycine, yang

penting pengobatan suportif dan simtomatik terutama rehidrasi.

2) Infeksi Jamur

Manifestasi klinik berupa kandidiasis, pada umumnya memberikan

respon yang baik dengan nystatin topikal amfoterisin B. 0,3 – 0,5

mg/kg/hari, ketoconazole 5 mg/kg/hr.

3) Infeksi Virus

Yang penting : Virus herpes, cytomegalovirus (CMV), papovavirus

(penyebab progressive multifocal leucoencephalopaty / PML)

i) Acyclovir 7,5 – 15

mg/kg/hr (IV) dibagi dalam 3 dosis diberikan selama 7 hari.

ii) Gancyclovir 7,5 –

15 mg/kg/hr (IV) dibagi dalam 2 dosis baik untuk CM

Di samping obat-obat di atas, perlu dipertimbangkan pemberian :

2. Vaksinasi dengan vaksin influenza A dan influenza B, setiap tahun.

3. Pemberian amantidin untuk pencegahan infeksi virus influenza A.

4. Immunoglobulin Varicella-Zoster 125 u/kg (maksimum 625 u).

Diberikan dalam waktu 96 jam setelah kontak dengan penderita.

5. Immunoglobulin campak : 0,5 ml/kg (maksimum 15 ml) dalam

waktu 6 hari setelah kontak dengan penderita

27

4) Infeksi Bakteria

Yang penting adalah : Mycobacterium TBC, Mycobacterium

avium intra cellulare, streptococcus, staphylococcus, dll. Diatasi dengan

pemberian antibiotika yang spesifik. Kadang-kadang dipertimbangkan

pemberian immunoglobulin.

- Mengatasi Status Defisiensi Imun

Pada umumnya pemberian obat-obatan pada keadaan ini tidak

banyak memberikan keuntungan. Obat yang pernah dicoba :

i) Biological respons modifier, misalnya alpha / gamma interferron,

interleukin 2, thymic hormon, tranplantasi sumsum tulang,

transplantasi timus.

ii) Immunomodulator misalnya isoprinosine.

- Mengatasi Neoplasma

Neoplamsa yang terpenting adalah sarkoma kaposi. Kalau masih

bersifat lokal, diatasi dengan eksisi dan radio terapi, kalau sudah lanjut,

hanya radioterapi, dikombinasi dengan kemoterapi / interferron.

- Pemberian Vaksinasi

Pada penelitian ternyata, bahwa anak yang terkena infeksi HIV,

masih mempunyai kemampuan immunitas terhadap vaksinasi yang baik

sampai berumur 1-2 tahun. Kemampuan ini menurun setelah berusia di

atas 2 tahun, bahkan ada yang mengatakan menghilang pada umur 4

tahun. Karenanya vaksinasi rutin sesuai dengan “Program

Pengembangan Immunisasi yang ada di Indonesia dapat tetap diberikan,

dengan pertimbangan yang lebih terhadap pemberian vaksin hidup,

terutama BCG dan Polio.

28

Tabel 6. Penetapan kategori imun berdasarkan usia dan jumlah CD4

Kategori Imun Kelompok Usia :

Jumlah CD4 dan Persentase0 – 11 bulan 1 – 5 tahun 6 – 12 tahun

1) Tidak ada tanda-tanda supresi

2) Tanda-tanda supresi sedang

3) Tanda supresi hebat

>1500>25%

750-149915-25%

<750<15%

>1000>25%

500-99915-25%

<500<15%

>500>25%

200-49915-25%

<200<15%

X. Pencegahan

Pemberian zidovudin selama kehamilan efektif dalam menurunkan resiko

infeksi janin dari wanita hamil yang terinfeksi HIV-1 pada minggu ke 14-34

kehamilan yang belum mendapat obat ini karena memiliki limfosit CD4 yang

jumlahnya lebih dari 200 sel/mm³tanpa gejala klinis AIDS. Ibu mendapat terapi

zidovudin oral (100 mg lima kali sehari) selama sisa masa kehamilan.

Saat persalinan obat diberikan secara intravena ; dosis awal 2 mg/kg diberikan

selama 1 jam dan disertai dengan infus sebanyak 1 mg/kg/jam hingga bersalin.

Bayi baru lahir mendapat terapi antivirus selama 6 minggu ( sirup zidovudin

dosis 2 mg/kg setiap 6 jam ) mulai pada 8-12 jam pascalahir. Hal ini mengakibatkan

penurunan resiko relatif sebesar 67,5%. (Behrman, 2009)

29

BAB III

ANALISA KASUS

Dari alloanamnesis didapatkan keluhan pasien berupa diare sejak 1 bulan yang

lalu. Orang tua pasien mengatakan pasien dapat mengalami 3-5 kali diare dalam satu

hari sebanyak setengah gelas belimbing dengan konsistensi cair maupun lembek. Dari

alloanamnesis tidak didapatkan adanya keluhan BAB disertai darah. Riwayat muntah

disangkal, namun orang tua pasien mengeluhkan minum pasien yang semakin lama

dirasakan semakin menurun. Keluhan berat badan menurun juga dirasakan, sejak 1 bulan

ini pasien sudah mengalami penurunan berat badan dari 4 kg menjadi 3,1 kg.

Selain mengeluhkan diare, pasien juga mengeluhkan adanya batuk berdahak

lama sejak 1 bulan ini. Pasien juga mengeluhkan adanya sariawan sejak 2 minggu yang

lalu dan dirasa semakin hari semakin banyak.

Hari masuk rumah sakit, pasien dibawa berobat ke RSDM dikarenakan kondisi

pasien yang dirasakan semakin lemas oleh orang tua pasien. Saat di IGD, pasien terlihat

lemas. Pasien mengalami diare sudah 3 kali sehari dengan konsistensi cair lebih banyak

daripada padat, tidak ada lendir maupun darah saat BAB. Muntah disangkal, dan pasien

mengaami sariawan. Dari tanda vital pasien didapatkan nadi 110x/menit, laju nafas

30x/menit, dan suhu 36,7˚C (per aksiller). Dari pemeriksaan fisik didapatkan air mata

yang menurun jumlahnya serta mata cekung. Tidak didapatkan kelainan pada telinga

serta hidung. Dari inspeksi bagian mulut didapatkan adanya mukosa basah dan adanya

oral thrush yang luas di mukosa mulut pasien. Pada pemeriksaan leher didapatkan

adanya pembesaran kelenjar getah bening, multiple bilateral dengan diameter 0,5 cm

namun tidak nyeri tekan. Pada inspeksi bagian thoraks didapatkan adanya iga gambang.

Turgor kulit didapatkan hasil kembali lambat, serta ditemukan adanya wasting pada

keempat ekstremitas pasien, serta ditemukan adanya baggy pants. Pada skoring TB yang

dilakukan didapatkan skoring 4. Untuk hasil pemeriksaan lab darah pasien saat di IGD

didapatkan adanya trombositosis (581 ribu/uL) dan anemia (7,5 g/dL).

30

Pada kasus ini, perlu dilakukan rawat inap karena kondisi pasien yang masuk

dalam kategori gizi buruk, serta dari riwayat nutrisi dan riwayat penurunan berat badan

sehingga perlu pemantauan yang lebih intensif. Untuk masalah gizi pasien dilakukan

beberapa terapi guna stabilisasi dan transisi. Pada pasien ini dilakukan terapi antara lain

rawat bangsal metabolik anak dan dilakukan 10 langkah tatalaksana gizi buruk, yaitu

mencegah dan mengatasi hipoglikemia ( GDS 91 mg/dl), mencegah dan mengatasi

hipotermia (t 37˚C), mencegah dan mengatasi dehidrasi (tatalaksana rencana III D10%

50ml dilanjutkan dengan pemberian resomal melalui NGT (5 ml/kg) 15 ml tiap 30 menit

selama 2 jam pertama, dilanjutkan pemberian F-75 35 ml selang-seling dengan resomal

15 ml tiap jam dalam 10 jam pertama), memperbaiki gangguan keseimbangan elektrolit

(Na 134, K 4,3 Ca 1,23), pemberian antibiotik selektif: a) Inj ampicilin (50 mg/kg/6jam)

150 mg/6 jam; b) Inj gentamicin (7.5 mg/kg/24 jam) 25 mg/24 jam, memperbaiki

kekurangan zat gizi mikro (mineral mix 1cth 1, Vitamin A 1x200.000 IU, Vitamin C

1x50 mg, asam folat 1x5 mg), memberikan makanan untuk stabilisasi dan transisi (diet

F75 : 12x35 cc), memberikan makanan untuk tumbuh kejar, memberikan stimulasi untuk

kembang, mempersiapkan untuk tindak lanjut di rumah.

Untuk menangani masalah infeksi yang mungkin terjadi dilakukan beberapa

langkah rencana penegakkan diagnosis antara lain pemeriksaan urin dan fese rutin,

rontgen thorak AP/Lateral, Mantoux test, pemeriksaan panel besi, dan pemeriksaan

VCT. Pemeriksaan VCT di sini direncanakan untuk dilakukan mengingat adanya

riwayat dari orang tua pasien yang mengalami penyakit infeksi B20 serta adanya tanda-

tanda klinis dari pasien tersebut. Tanda klinis yang menunjang adanya infeksi dari virus

HIV antara lain ditemukannya oral thrush pada mulut pasien, adanya pembesaran

beberapa kelenjar getah bening (limfadenopati), serta adanya kegagalan pertumbuhan

(gizi buruk). Karena itu perlu dipertimbangkan adanya pemeriksaan secara menyeluruh

termasuk pemeriksaan VCT.

31

BAB IV

PENUTUP

A. Kesimpulan

1. Pasien didiagnosis dengan:

- Tersangka B20

- Tersangka TB paru dd PCP

- Anemia normositik hipokromik ec dd infeksi kronik, def. Fe

- Gizi buruk tipe marasmik fase stabilisasi

2. Pada pasien telah dilakukan penanganan sesuai dengan Pedoman Pelayanan

Medis IDAI.

B. Saran

1. Perlu dilakukan pemeriksaan secara menyeuruh pada pasien ini, mengingat usia

pasien yang masih 6 bulan dengan riwayat keluarga yang mengalami infeksi B20

serta adanya tanda dan gejala yang mengarah pada adanya infeksi virus HIV

pada pasien tersebut.

2. Edukasi pada pasien dan keluarga untuk menjaga kebersihan lingkungan dan

kebersihan diri untuk mencegah adanya kontaminasi dari kontan secara

langsung terhadap pasien.

32

DAFTAR PUSTAKA

Behrman E. (2009) Ilmu Kesehatan Anak Nelson. Edisi 15. Jakatra : EGC

Cecily LB. (2012) Keperawatan Pediatri. Jakarta : EGC

Rampengan dan Laurentz (2007) Ilmu Penyakit Tropik pada Anak. Jakarta : EGC

Robbins KE. (2008) Dasar Patologi Penyakit. Edisi 5. Jakarta : EGC

RSUD Dr. Soetomo / FK UNAIR (2000), Instalasi Rawat Inap Anak, Surabaya.

Syahlan, JH (2007) AIDS dan Penanggulangan. Jakarta : Studio Driya Media

Wartono, JH (2009) AIDS Dikenal Untuk Dihindari. Jakarta : Lembaga Pengembangan Informasi Indonesia

World Healt Organization. (2014). Global Summary of the AIDS Epidemic. World Health Organization Pub.

33