0 Awal-fin 29-7-2012 -...

23
LAMPIRAN

Transcript of 0 Awal-fin 29-7-2012 -...

Page 1: 0 Awal-fin 29-7-2012 - repository.ipb.ac.idrepository.ipb.ac.id/jspui/bitstream/123456789/59442/11/Lampiran.pdf · ... minyak dan emulsi minyak Minyak jagung, minyak kacang, minyak

LAMPIRAN

Page 2: 0 Awal-fin 29-7-2012 - repository.ipb.ac.idrepository.ipb.ac.id/jspui/bitstream/123456789/59442/11/Lampiran.pdf · ... minyak dan emulsi minyak Minyak jagung, minyak kacang, minyak
Page 3: 0 Awal-fin 29-7-2012 - repository.ipb.ac.idrepository.ipb.ac.id/jspui/bitstream/123456789/59442/11/Lampiran.pdf · ... minyak dan emulsi minyak Minyak jagung, minyak kacang, minyak

68

Lampiran 1. Alur proses pelayanan pendaftaran umum dan pelayanan

pendaftaran cepat

Page 4: 0 Awal-fin 29-7-2012 - repository.ipb.ac.idrepository.ipb.ac.id/jspui/bitstream/123456789/59442/11/Lampiran.pdf · ... minyak dan emulsi minyak Minyak jagung, minyak kacang, minyak

69

Lampiran 2. Alur proses pelayanan perubahan produk

Pemohon

Penyerahan surat permohonan perubahan produk

Persetujuan perubahan produk

Pemohon

Penilaian

Page 5: 0 Awal-fin 29-7-2012 - repository.ipb.ac.idrepository.ipb.ac.id/jspui/bitstream/123456789/59442/11/Lampiran.pdf · ... minyak dan emulsi minyak Minyak jagung, minyak kacang, minyak

70

Lampiran 3. Produk pangan yang dapat didaftarkan pada pelayanan

pendaftaran cepat

No Kategori Pangan Jenis produk pangan

1. 02.0 Lemak, minyak dan emulsi minyak Minyak jagung, minyak

kacang, minyak kedelai,

minyak salad, minyak sawit,

minyak wijen, minyak

zaitun, minyak biji matahari,

mentega, margarine

2. 03.0 Es untuk dimakan (edible ice)

termasuk sherbet dan sorbet

Es puter, es stik

3. 04.0 Buah dan sayur (termasuk jamur,

umbi, kacang kedelai dan lidah buaya),

rumput laut dan biji-bijian

Buah awetan, acar, buah

kering, kacang tanah (kacang

kulit), hasil olah kacang

kedelai, jam, jelly, manisan

buah,

4. 05.0 Kembang gula/permen dan coklat Kembang gula, kembang

gula coklat, kembang gula

jelly, kembang gula karet,

kembang gula susu,

kembang gula susu dan

coklat bubuk, coklat instant

5. 06.0 Serealia dan produk serealia yang

merupakan turunan dari biji serealia, akar

dan umbi, kacang dan empulur (bagian

dalam batang tanaman), tidak termasuk

produk bakeri dari kategori 7.0 dan tidak

termasuk kacang dari kategori 04.2.1 dan

04.2.2

Tepung hunkwe, tepung

kedelai, tepung kentang,

macaroni, sohun, mie kering,

mie instant, puding, bihun,

tepung jagung, nasi jagung,

ketan dan hasil olahannya

6. 07.0 Produk Bakeri

Roti, roti untuk pizza, biskuit

Page 6: 0 Awal-fin 29-7-2012 - repository.ipb.ac.idrepository.ipb.ac.id/jspui/bitstream/123456789/59442/11/Lampiran.pdf · ... minyak dan emulsi minyak Minyak jagung, minyak kacang, minyak

71

Lampiran 3. Produk pangan yang dapat didaftarkan pada pelayanan

pendaftaran cepat

No Kategori Pangan Jenis produk pangan

7. 09.0 Ikan dan produk perikanan

Petis, ikan kering

8. 11.0 Pemanis termasuk madu Fruktosa, glukosa,

gula,madu dan hasil olah

madu, gula aren,gula kelapa,

hasil olah gula

9. 12.0 Garam, rempah, sup, saus, salad,

produk protein

Garam beryodium, bumbu

inatant, saus, kecap

manis/asin, lada bubuk

10. 14.0 Minuman, tidak termasuk produk

susu

Minuman ringan beraroma,

minuman serbuk, minuman

the, minuman jelly,minuman

nata de coco, teh

11. 15.0 Makanan ringan siap santap Keripik umbi-umbian,

makanan ringan

Page 7: 0 Awal-fin 29-7-2012 - repository.ipb.ac.idrepository.ipb.ac.id/jspui/bitstream/123456789/59442/11/Lampiran.pdf · ... minyak dan emulsi minyak Minyak jagung, minyak kacang, minyak

72

Lampiran 4. Formulir pendaftaran produk pangan (Formulir A, B dan C)

Nomor File :

FORMULIR PENDAFTARAN

STATUS PENDAFTARAN STATUS PRODUK

UMUM CEPAT

(ODS)

ULANG BARU LAMA

Berbeda……………..

FORMULIR A

1. Nama Dagang :

2. Nama Jenis :

3 Jenis Kemasan dan Neto :

4. Nama Pabrik/Perusahaan

Alamat Pabrik/Perusahaan

Nomor Telepon

:

:

:

5. Nama Pabrik Pengemas Kembali

Alamat Pabrik Pengemas Kembali

Nomor Telepon

Nama Pabrik Asal

Alamat Pabrik Asal

:

:

:

:

:

6. Nama Perusahaan Pemberi Lisensi

Alamat Perusahaan Pemberi Lisensi

Nomor Telepon

Nama Perusahaan Pemegang Lisensi

Alamat Perusahaan Pemegang

Lisensi

:

:

:

:

:

7. Nama Pabrik

Alamat Pabrik

Nama Importir

Alamat Importir

Nomor Telepon

:

:

:

:

:

8. Orang yang dapat dihubungi

Nama

Nomor Telepon

:

:

:

……………,…………20…..

Penanggung Jawab

Cap Perusahaan dan TTd

………………………………

Nama lengkap

Nomor Persetujuan Pendaftaran

…………………………………..

Page 8: 0 Awal-fin 29-7-2012 - repository.ipb.ac.idrepository.ipb.ac.id/jspui/bitstream/123456789/59442/11/Lampiran.pdf · ... minyak dan emulsi minyak Minyak jagung, minyak kacang, minyak

73

FORMULIR B

NO JENIS LAMPIRAN STATUS KETERANGAN

ADA TIDAK

1. Komposisi

2. Mutu Bahan

3. Wadah dan tutup serta cara

pembersihan kemasan

4. Cara produksi, Arti kode produksi

dan informasi masa kadaluarsa

5. Hasil pengujian produk akhir

6. Label asli (berwarna)

7. Produk dalam negeri

7.1. Ijin Industri (Departemen

Perindustrian, Dinas) atau

BKPM/BKPMD

7.2. Sertifikat Merek Dagang

(Departemen Hukum dan

HAM)

7.3. Sertifikat SNI (untuk produk

Wajib SNI)

7.4. Untuk pabrik pengemas

kembali dilengkapi surat

keterangan dari pabrik asal

7.5. Untuk produk lisensi (dan

sejenisnya) dilengkapi surat

keterangan dari pabrik

pemberi lisensi

8. Produk Impor

8.1. Surat Penunjukkan

8.2. Sertifikat Kesehatan atau

Sertifikay Bebas Jual

9. Data pendukung lain

Page 9: 0 Awal-fin 29-7-2012 - repository.ipb.ac.idrepository.ipb.ac.id/jspui/bitstream/123456789/59442/11/Lampiran.pdf · ... minyak dan emulsi minyak Minyak jagung, minyak kacang, minyak

74

FORMULIR C

Isilah dengan benar formulir C, dengan memberi tanda (√) pada jawaban yang

sesuai atau lampirkan sertifikat CPMB (Cara Produksi Makanan yang Baik)

JENIS LAMPIRAN STATUS KETERANGAN

ADA TIDAK

1. Sanitasi Lingkungan Umum Pabrik

a. Tempat sampah tertutup

b. Pembuangan limbah padat

c. Pembuangan limbah cair

d. Pembuangan limbah gas

e. Sarana pengolahan terawat baik

f. Toilet karyawan

g. Ruang khusus karyawan

(penyimpanan barang, pakaian, dll)

h. Tempat pemeliharaan hewan dan

lainnya

i. Saluran pembuangan air

j. Pencegahan binatang (serangga,

pengerat)

2. Kondisi Umum Sarana Pengolahan

a. Kondisi keseluruhan bangunan baik

b. Bangunan dirancang tidak dimasuki

binatang pengerat, serangga dan

hama lainnya

c. Bangunan cukup luas untuk

melakukan kegiatan pengolahan

d. Bangunan dirawat dengan baik

e. Penerangan cukup

f. Ventilasi cukup

3. Sanitasi Ruang Pengolahan

a. Langit-langit

b. Dinding

c. Lantai

d. Kotak PPPK

e. Sarana pengolahan limbah padat

f. Sarana pengolahan limbah cair

g. Sarana pengolahan limbah gas

h. Tempat sampah tertututp

i. Sarana pencucian

j. Sarana toilet

k. Penerangancukup

Page 10: 0 Awal-fin 29-7-2012 - repository.ipb.ac.idrepository.ipb.ac.id/jspui/bitstream/123456789/59442/11/Lampiran.pdf · ... minyak dan emulsi minyak Minyak jagung, minyak kacang, minyak

75

Isilah dengan benar formulir C, dengan memberi tanda (√) pada jawaban yang

sesuai atau lampirkan sertifikat CPMB (Cara Produksi Makanan yang Baik)

JENIS LAMPIRAN STATUS KETERANGAN

ADA TIDAK

l. Ventilasi cukup

4. Sanitasi Alat Pengolahan

a. Kondisi alat pengolahan berjalan

baik

b. Kegiatan pembersihan cukup

c. Alat pengolahan mudah dibersihkan

5. Higiene Karyawan

a. Latihan karyawan tentang hygiene

dan sanitasi

b. Pakaian seragam karyawan

c. Menggunakan tutup kepala

d. Menggunakan perhiasan pada saat

bekerja

e. Menggunakan masker

f. Menggunakan sarung tangan

g. Mencuci tangan sebelum dan setelah

bekerja

h. Mencuci tangan setelah

menggunakan toilet

i. Fasilitas bagi karyawan yang sakit

6. Pencegahan Kontamiansi Silang

(Lampirkan denah pabrik)

a. Ruang bahan baku, pengolahan,

bahan jadi terpisah

b. Bahan baku, bahan tambahan

pangan, bahan penolong dan bahan

kemasan terpisah

c. Bahan kimia non pangan terpisah

d. Bahan baku, kemasan, bahan

tambahan pangan, bahan penolong

dan produk jadi disimpan secara

teratur dan dikeluarkan secara teratur

(first in first out)

7. Pengadaan Air

Sumber air

8. Tindakan Pengawasan Mutu

a. Bahan mentah ditangani secara hati-

hati sehingga terhindar dari

Page 11: 0 Awal-fin 29-7-2012 - repository.ipb.ac.idrepository.ipb.ac.id/jspui/bitstream/123456789/59442/11/Lampiran.pdf · ... minyak dan emulsi minyak Minyak jagung, minyak kacang, minyak

76

Isilah dengan benar formulir C, dengan memberi tanda (√) pada jawaban yang

sesuai atau lampirkan sertifikat CPMB (Cara Produksi Makanan yang Baik)

JENIS LAMPIRAN STATUS KETERANGAN

ADA TIDAK

kontaminasi

b. Ada upaya khusus penenganan bahan

tambahan pangan

c. Dilakukan pemeriksaan terhadap

bahan tambahan pangan

d. Dilakukan tindakan pengawasan

selama proses pengolahan

e. Telah dilaksanakan HACCP (Hazard

Analysis and Critical Control Point)

Page 12: 0 Awal-fin 29-7-2012 - repository.ipb.ac.idrepository.ipb.ac.id/jspui/bitstream/123456789/59442/11/Lampiran.pdf · ... minyak dan emulsi minyak Minyak jagung, minyak kacang, minyak

77

Lampiran 5. Tanda terima formulir permohonan penilaian produk pangan

BADAN PENGAWAS OBAT DAN MAKANAN

Lampiran Keputusan Kepala Badan POM

Nomor : HK.00/05.1.2569

Tanggal : 31 Mei 2004

Formulir P1

TANDA TERIMA FORMULIR PERMOHONAN

PENILAIAN PRODUK PANGAN Nama Perusahaan/Pemohon :

Alamat Perusahaan/ Pemohon :

Telp.

Nama yang diberi kuasa :

Untuk pendaftaran :

No.

Diisi oleh pemohon Diisi oleh petugas

Paraf

Petugas

* PROSES : + / -

Nama Produk Nomor Dokumen

Hasil

Pra Penilaian

( + / - )

Biaya

(Rp.) Keterangan

TOTAL Rp.

Jumlah Formulir : ( ) set

(diisi oleh Petugas)

Tanda tangan pemohon Tanda tangan Tanda tangan petugas

Yang menyerahkan penyetor yang menerima

Cap

( ) ( ) ( )

Nama terang Nama terang Nama terang

Cap Bank

Keterangan :

*) Coret yang tidak perlu

Asli : untuk petugas

Temb. 1 : Bank (untuk dimintakan Cap Bank)

Temb. 2 : Pemohon

Page 13: 0 Awal-fin 29-7-2012 - repository.ipb.ac.idrepository.ipb.ac.id/jspui/bitstream/123456789/59442/11/Lampiran.pdf · ... minyak dan emulsi minyak Minyak jagung, minyak kacang, minyak

78

Lampiran 6. Formulir persetujuan pendaftaran produk pangan

BADAN PENGAWAS OBAT DAN MAKANAN

Lampiran Keputusan Kepala Badan POM

Nomor : HK.00/05.1.2569

Tanggal : 31 Mei 2004

Formulir P2

BADAN PENGAWAS OBAT DAN MAKANAN

PERSETUJUAN PENDAFTARAN PRODUK PANGAN NO. ...................................................

Sesuai dengan Keputusan Kepala Badan Pengawas Obat dan Makanan No. ...................................

tentang Kriteria dan Tata Laksana Penilaian Produk Pangan, dengan ini kami memberikan

persetujuan pendaftaran produk pangan di bawah ini :

1. Nama Pangan :

2. Nama Dagang :

3. Jenis Kemasan :

4.a. Nama Pabrik/Perusahaan :

b. Alamat :

5.a. Nama Perusahaan Pengemas :

Kembali

b. Alamat :

6.a. Nama Perusahaan Pemberi :

Lisensi/Perusahaan Asal

b. Alamat :

7.a. Nama Pemegang Lisensi :

b. Alamat :

8.a. Nama Importir/Perwakilan :

Pabrik Luar Negeri

b. Alamat :

Dengan nomor pendaftaran produk :

pangan

BPOM RI MD / ML ..........................

Dan dengan rancangan label seperti terlampir.

Dikeluarkan : di JAKARTA

Tanggal :

Masa berlaku :

Nomor pendaftaran produk pangan ini berlaku untuk nama dan alamat seperti di atas.

Nomor pendaftaran produk pangan ini dapat dibatalkan sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

Kepala Badan

Pengawas Obat dan Makanan

Cap

--------------------------------------

NIP

Page 14: 0 Awal-fin 29-7-2012 - repository.ipb.ac.idrepository.ipb.ac.id/jspui/bitstream/123456789/59442/11/Lampiran.pdf · ... minyak dan emulsi minyak Minyak jagung, minyak kacang, minyak

79

Lampiran 7. Formulir permintaan tambahan data

BADAN PENGAWAS OBAT DAN MAKANAN

Lampiran Keputusan Kepala Badan POM

Nomor : HK.00/05.1.2569

Tanggal : 31 Mei 2004

Formulir P3

BADAN PENGAWAS OBAT DAN MAKANAN

Jl. Percetakan Negara 23, Gedung D,Lantai 3, Jakarta 10560, Telp. 4245267, 42800221

Nomor :

Lampiran :

Perihal : Permintaan Tambahan Data

Kepada

Penanggung Jawab Perusahaan/Importir

.................................................................

..

Berdasarkan hasil penilaian keamanan, mutu dan gizi serta label produk pangan :

Nama produk pangan :

Nama dagang :

Jenis kemasan :

No. File :

Dengan ini diberitahukan bahwa produk pangan tersebut memerlukan tambahan data

sebagai berikut :

Kekurangan tersebut agar dipenuhi selambat-lambatnya 3 (tiga) bulan terhitung sejak

tanggal surat ini, apabila tidak dipenuhi maka permohonan Saudara ditolak.

Demikian agar maklum.

Kepala Badan

Pengawas Obat dan Makanan

Cap

-----------------------------------

NIP

Tembusan :

1. Ka Balai Besar/Balai POM ....

2. Arsip

Page 15: 0 Awal-fin 29-7-2012 - repository.ipb.ac.idrepository.ipb.ac.id/jspui/bitstream/123456789/59442/11/Lampiran.pdf · ... minyak dan emulsi minyak Minyak jagung, minyak kacang, minyak

80

Lampiran 8. Formulir penolakan pendaftaran

BADAN PENGAWAS OBAT DAN MAKANAN

Lampiran Keputusan Kepala Badan POM

Nomor : HK.00/05.1.2569

Tanggal : 31 Mei 2004

Formulir P4

BADAN PENGAWAS OBAT DAN MAKANAN

Jl. Percetakan Negara 23, Gedung D,Lantai 3, Jakarta 10560, Telp. 4245267, 42800221

Nomor :

Lampiran :

Perihal : Penolakan Pendaftaran

Kepada

Penanggung Jawab Perusahaan/Importir

...................................................................

Berdasarkan hasil penilaian keamanan, mutu dan gizi serta label produk pangan :

Nama produk pangan :

Nama dagang :

Jenis kemasan :

No. File :

Dengan ini diberitahukan bahwa produk pangan tersebut DITOLAK dengan alasan

sebagai berikut :

Apabila Saudara masih berminat untuk menilaikan produk pangan tersebut, Saudara dapat

mengajukan permohonan kembali dan mengisi Permohonan Penilaian Produk Pangan

yang baru dengan memperhatikan alasan penolakan tersebut di atas

Demikian agar maklum.

Kepala Badan

Pengawas Obat dan Makanan

Cap

-----------------------------------

NIP

Tembusan :

1. Ka Balai Besar/Balai POM .....

2. Arsip

Page 16: 0 Awal-fin 29-7-2012 - repository.ipb.ac.idrepository.ipb.ac.id/jspui/bitstream/123456789/59442/11/Lampiran.pdf · ... minyak dan emulsi minyak Minyak jagung, minyak kacang, minyak

81

Lampiran 9. Formulir permohonan perubahan produk pangan

BADAN PENGAWAS OBAT DAN MAKANAN

Lampiran Keputusan Kepala Badan POM

Nomor : HK.00/05.1.2569

Tanggal : 31 Mei 2004

Formulir P5

Nama Perusahaan/Importir :

Alamat :

Nomor :

Lampiran :

Perihal : Perubahan Produk Pangan

Kepada Yth.

Kepala Badan Pengawas Obat dan Makanan

di

JAKARTA

Dengan hormat,

Sesuai ketentuan pasal ..... Keputusan Kepala Badan Pengawas Obat dan

Makanan, Nomor .......... tentang Kriteria dan Tata Laksana Penilaian Produk Pangan,

dengan ini kami mengajukan permohonan untuk mengadakan perubahan pada produk

kami :

Nama dagang :

Nama pangan/nama jenis :

Kemasan :

Nomor Pendaftaran :

Data Lama *) Data Baru *) Keterangan

Apabila permohonan tersebut disetujui, produk pangan dengan data lama tidak akan

beredar lagi dan digantikan dengan produk pangan baru setelah ..... (.....) bulan sejak

tanggal persetujuan.

......................................., 20.....

Penanggung Jawab,

Cap

...........................................

Catatan :

*) Bila perlu dilampirkan

Page 17: 0 Awal-fin 29-7-2012 - repository.ipb.ac.idrepository.ipb.ac.id/jspui/bitstream/123456789/59442/11/Lampiran.pdf · ... minyak dan emulsi minyak Minyak jagung, minyak kacang, minyak

82

Lampiran 10. Formulir pembatalan persetujuan pendaftaran produk pangan

BADAN PENGAWAS OBAT DAN MAKANAN

Lampiran Keputusan Kepala Badan POM

Nomor : HK.00/05.1.2569

Tanggal : 31 Mei 2004

Formulir P6

BADAN PENGAWAS OBAT DAN MAKANAN

Jl. Percetakan Negara 23, Gedung D,Lantai 3, Jakarta 10560, Telp. 4245267, 42800221

Nomor :

Lampiran :

Perihal : Pembatalan Persetujuan Pendaftaran Produk Pangan

Kepada

Penanggung Jawab Perusahaan/Importir

....................................................................

Berdasarkan hasil pemeriksaan/penilaian/pengujian terhadap produk pangan yang diberlakukan

oleh Balai Besar/Balai POM/PPOMN/ ........................... ternyata produk pangan,

Nama produk pangan :

Nama dagang :

Kode produksi :

Nomor pendaftaran produk pangan :

Hasil pemeriksaan/penilaian/ :

pengujian *)

Hal tersebut melanggar ketentuan Keputusan Kepala Badan Pengawas Obat dan Makanan Nomor

............... tentang Kriteria dan Tata Laksana Penilaian Produk Pangan pasal .....

Oleh karena itu Nomor Persetujuan Pendaftaran Produk Pangan MD/ML ................. yang telah

kami berikan terhadap produk tersebut di atas kami batalkan dan dinyatakan tidak berlaku

terhitung sejak tanggal surat ini.

Selanjutnya Saudara kami perintahkan :

1. Tidak lebih dari 2 (dua) bulan setelah tanggal surat ini (cap pos) agar :

a. Telah selesai melakukan penarikan kembali produk pangan tersebut di atas dari

peredaran.

b. Melaporkan hasil pelaksanaan penarikan produk pangan tersebut kepada kami dengan

menggunakan Formulir P7.

2. Terhadap produk pangan yang ditarik dari peredaran supaya dilakukan pemusnahan dengan

disaksikan oleh petugas Balai Besar/Balai POM setermpat.

Demikian agar menjadi perhatian dan untuk dilaksanakan.

Kepala Badan

Pengawas Obat dan Makanan

Cap

NIP.

Kepada Yth.

1. Ka. Balai Besar/Balai POM di seluruh Indonesia

2. GAPMMI

3. Yayasan Lembaga Konsumen Indonesia

*) Bila perlu dilampirkan

Page 18: 0 Awal-fin 29-7-2012 - repository.ipb.ac.idrepository.ipb.ac.id/jspui/bitstream/123456789/59442/11/Lampiran.pdf · ... minyak dan emulsi minyak Minyak jagung, minyak kacang, minyak

83

Lampiran 11. Formulir penilaian penerapan cara produksi pangan makanan

yang baik (CPMB) (Form A)

LAPORAN PEMERIKSAAN UMUM SARANA PRODUKSI MAKANAN

NO URUT/TAHUN :

BPOM :

FORM A

Dasar Pemeriksaan : No. Surat :

Tujuan Pemeriksaan : Rutin/Registrasi/Perizinan/Tindak lanjut/Kasus

NAMA DAN ALAMAT PERUSAHAAN/TELP : NAMA PEMILIK/PIMPINAN/TELP

:

Jenis Perusahaan : Izin :

UMUR :

BANGUNAN

TH

GOLONGAN :

PABRIK

JUMLAH :

KARYAWAN

NAMA

MAKANAN :

TERDAFTAR (MD) :

SEMUA/SEBAGIAN/TIDAK

NO SP :

Kode B : BAIK C : CUKUP K : KURANG T : TIDAK DIPERLUKAN

GRUP A PIMPINAN GRUP I-Pabrik-Pembersihan GRUP O-Gudang dingin

1 Pandangan terhadap

metode pengawasan

modern

1 Frekuensi 1 Kebersihan dan keteraturan

2 Kerjasama dengan

pengawas

2 Efektifitas 2 Serangan binatang pengerat

3 Penggunaan

detergen/desinfektan

3 Serangan-serangan

4 Fasilitas pembersih

4 Kecukupan peralatan

5 Selang waktu sebelum

pendinginan

GRUP B-Sanitasi Lingkungan:

Fisik

*GRUP J-Pabrik-Binatang

perusak/serangga

GRUP P-Penyimpanan Kemasan

produk

1 Semak 1 Tikus 1 Kebersihan dan keteraturan

2 Sampah 2 Binatang pengerat lain 2 Serangan binatang pengerat

3 Tempat sampah 3 Lalat 3 Serangan-serangan

4 Bangunan untuk

perlengkapan

4 Serangga lain

5 Tempat pemeliharaan

hewan

5 Binatang peliharaan

6 Cemaran lain: bau,

asap, debu, barang-

barang tidak berguna

6 Penggunaan pestisida

dan fungisida

GRUP C-Sanitasi Lingkungan:

Pembuangan/ limbah

*GRUP K-Peralatan: GRUP Q-Tindakan pengawasan

1 Saluran air hujan 1 Sanitasi 1 Bahan mentah/baku

2 Kotoran manusia 2 Kecukupan 2 Campuran bahan

3 Pembuangan sampah

padat

3 Desain 3 Bahan tambahan

4 Pembuangan sampah 4 Peralatan dan bahan- 4 Proses Produksi

Page 19: 0 Awal-fin 29-7-2012 - repository.ipb.ac.idrepository.ipb.ac.id/jspui/bitstream/123456789/59442/11/Lampiran.pdf · ... minyak dan emulsi minyak Minyak jagung, minyak kacang, minyak

84

bahan tidak terpakai

untuk makanan

5 Desinfektan peralatan

yang kontak langsung

dengan makanan

5 Produk akhir

6 Penyimpanan/pengiriman

GRUP D-Sanitasi Lingkungan :

Infestasi

*GRUP L – Suplai air GRUP R-Bahan mentah dan produk

akhir

1 Binatang pengerat 1 Sumber air 1 Penyakit

2 Serangga

2 Pengolahan air

2 Pembusukan

3 Binatang perusak/serangga

4 Penanganan

GRUP E-Pabrik-Umum *GRUP M – Higiene Perorangan GRUP S-Hasil uji swab bakteri

1 Konstruksi 1 Petunjuk tentang

higiene

1 Angka Lempeng

2 Pencegahan serangga 2 Pencucian tangan 2 Staphylococci

3 Memadai sesuai

keperluan

3 Perilaku karyawan

(meludah)

3 MPN coliform

4 Pemeliharaan 4 Masker 4 Feccal Strep

5 Keteraturan 5 Sumber-sumber infeksi

6 Kasa

6 Pakaian dan topi

7 Cara-cara hygiene

GRUP E-Pabrik-Ruang

Pengolahan

GRUP N-Gudang tidak dingin GRUP T-Tindakan Pengawasan

1 Kebersihan lantai 1 Kebersihan dan

keteraturan

1 Quality assurance

2 Kebersihan dinding 2 Serangan binatang

pengerat

2 Sistem recall

3 Konstruksi dinding 3 Serangan serangga

4 Kebersihan langit-

langit

5 Konstruksil langit-

langit

*GRUP F-Pabrik-Ruang

Pengolahan

GRUP U-Sarana

Pengolahan/Pengawetan

1 Kebersihan lantai 1 Sarana

pengolahan/pengawetan

2 Kebersihan dinding 2 Suhu dan waktu

pengolahan/pengawetan

3 Konstruksi dinding

4 Kebersihan langit-

langit

5 Konstruksi langit-langit

GRUP V-Penggunaan Bahan Kimia

1 Insektisida/rodentisida

2 Bahan kimia

Grup G-Fasilitas Pabrik 3 Label bahan kimia, sanitizer

Page 20: 0 Awal-fin 29-7-2012 - repository.ipb.ac.idrepository.ipb.ac.id/jspui/bitstream/123456789/59442/11/Lampiran.pdf · ... minyak dan emulsi minyak Minyak jagung, minyak kacang, minyak

85

dan bahan tambahan

1 Fasilitas cuci untuk

karyawan

4 Penggunaan bahan kimia

diijinkan

2 Toilet

3 Penerangan

4 Ventilasi GRUP W -Bahan, Penanganan,

Pengolahan

5 PPPK 1 Bahan baku

2 Bahan tambahan

Grup H-Pabrik-Pembuangan

sampah

3 Penanganan bahan baku

1 Pembuangan sampah

padat

4 Pengolahan

2 Pembuangan sampah

cair

5 Pewadahan dan atau

pengemasan

3

Saluran pembuangan 6 Penyimpanan

4 Tempat sampah

7 Penanganan bahan baku

PENGEMASAN DAN PELABELAN TINDAKAN YANG DILAKUKAN

PENILAIAN PENILAIAN JUMLAH 1 Tidak ada 7 Penyegelan

TERDAHULU SAAT INI KUNJUNGAN 2 Surat

peringatan

8 Pencabutan

nomor

pendaftaran

3 Pengambilan

sampel

9 Pencabutan izin

produksi

4 Pemanggilan

resmi

10 Penyitaan

5 Perintah

perbaikan

11 Pemusnahan

6 Penghentian

produksi

12 Diajukan ke

pengadilan

Page 21: 0 Awal-fin 29-7-2012 - repository.ipb.ac.idrepository.ipb.ac.id/jspui/bitstream/123456789/59442/11/Lampiran.pdf · ... minyak dan emulsi minyak Minyak jagung, minyak kacang, minyak

86

Lampiran 12. Formulir rekapitulasi hasil pemeriksaan sarana produksi makanan dan minuman (Form RA)

REKAPITULASI LAPORAN HASIL PEMERIKSAAN SARANA PRODUKSI

MAKANAN DAN MINUMAN DI PROVINSI

BULAN : TAHUN: FORM RA

NO NAMA DAN

ALAMAT

SARANA

PRODUKSI

GOL PABRIK

NAMA JENIS MAKANAN

YANG

DIPRODUKSI

HASIL PEMERIKSAA N

NIL

AI

AK

HIR

TIN

DA

K L

AN

JUT

KE

T

BSR KCL

PIM

PIN

AN

SANITASI PABRIK

PE

RA

LA

TA

N

SU

PL

AI

AIR

HIG

IEN

E P

ER

OR

AN

GA

N

GU

DA

NG

GU

DA

NG

DIN

GIN

TIN

D.P

EN

GA

WA

SA

N

BA

HA

N B

AK

U&

PR

OD

UK

AK

HIR

HA

SIL

LA

B

SIS

TE

M P

EN

GA

WA

SA

N

SA

RA

NA

PE

NG

OL

AH

AN

/PE

NG

AW

ET

AN

PE

NG

GU

NA

AN

BA

HA

N K

IMIA

BA

HA

N, P

EN

AN

GA

NA

N,

PE

NG

OL

AH

AN

PE

NG

EM

AS

AN

&P

EL

AB

EL

AN

MD SP

FIS

IK

LIM

BA

H

INF

ES

TA

SI

UM

UM

R.

PE

NG

OL

AH

AN

FA

SIL

ITA

S

SA

MP

AH

PE

MB

ER

SIH

AN

INF

ES

TA

SI

A B C D E F G H I j K L M N O Q R S T U V W

Page 22: 0 Awal-fin 29-7-2012 - repository.ipb.ac.idrepository.ipb.ac.id/jspui/bitstream/123456789/59442/11/Lampiran.pdf · ... minyak dan emulsi minyak Minyak jagung, minyak kacang, minyak

87

Lampiran 13. Formulir penilaian pemeriksaan sarana distribusi pangan (Form B)

LAPORAN PEMERIKSAAN SARANA DISTRIBUSI

NO. URUT/TAHUN :

BPOM :

DASAR PEMERIKSAAN :

TUJUAN PEMERIKSAAN: RUTIN/KASUS/TINDAK LANJUT/PROYEK

NAMA DAN ALAMAT PERUSAHAAN/TEL * :

NAMA PEMILIK/PIMPINAN/TEL :

NAMA DAN ALAMAT SUPPLIER/TEL : **)

NAMA DAN ALAMAT DIST./AGEN/CABANG/TEL : **)

GOL SARANA JML KARYAWAN IZIN TEMPAT USAHA :

IZIN PERDAGANGAN :

Kode B : Baik C : Cukup K : Kurang baik T : Tidak diperlukan

GROUP A : PIMPINAN GROUP G : GUDANG DINGIN

1 Kerjasama dengan pemeriksa 1 Keteraturan

GROUP B : SANITASI 2 Kontrol suhu

1 Kebersihan 3 Pencegahan binatang pengerat

2 Tempat sampah 4 Pencegahan serangga

3 Toilet GROUP H : PERLENGKAPAN

ADMINISTRASI

GROUP C : INFESTASI 1 Data keluar masuk barang

1 Binatang pengerat 2 Faktur pembelian

2 Serangga 3 Faktur penjualan

GROUP D : BANGUNAN/RUANGAN GROUP I : PENGAWASAN

PENANGANAN

1 Konstruksi 1 Penggunaan

insektisida/rodentisida

2 Pencegahan binatang pengerat 2 Mutu barang masuk

3 Pencegahan serangga 3 Makanan rusak

4 Pemeliharaan GROUP J : KETENTUAN KHUSUS

5 Keteraturan 1 Lokasi

GROUP E : PERLENGAKAPAN PERAGAAN 2 Izin minuman keras

1 Tata letak produk 3 Tanda peringatan khusus

2 Lemari penyimpanan GROUP K : PRODUK YANG TMS ***)

3 Lemari pendingin 1 Bahan tambahan

4 Kontrol lemari pendingim 2 Makanan rusak

GROUP F : GUDANG BIASA 3 Daluwarsa

1 Keteraturan 4 Label menyimpang

2 Pencegahan binatang pengerat 5 Tanda khusus

3 Pencegahan serangga 6 Minuman keras TTD

4 Ventilasi 7 Makanan tidak terdaftar

TINDAKAN YG DILAKUKAN PD SAAT

PEMERIKSAAN :

8 Lain-lain : sebutkan

1 Pembinaan KESIMPULAN/SARAN TINDAK

LANJUT :

2 Pengambilan sampel

3 Pemanggilan resmi

4 Perintah pengembalian/Retour

5 Penyegelan produk

Page 23: 0 Awal-fin 29-7-2012 - repository.ipb.ac.idrepository.ipb.ac.id/jspui/bitstream/123456789/59442/11/Lampiran.pdf · ... minyak dan emulsi minyak Minyak jagung, minyak kacang, minyak

88

6 Penyitaan produk

7 Pemusnahan produk

PENILAIAN PENILAIAN KUNJUNGAN

TERDAHULU SAAT INI Ke :

TGL : HASIL

HASIL :

Mengetahui

Pemilik Sarana

…………, Tanggal………….20……

Pemeriksa

1……………………………..

2……………………………..

3……………………………..

4……………………………..