himalogista.ub.ac.idhimalogista.ub.ac.id/.../03/26197_Form-Pendaftaran-HM.docx · Web viewurutan):...
2
Nama: NIM/Angkatan: Tempat, Tanggal Lahir: Alamat di Malang: No. HP/ID Line: Kepanitiaan: Organisasi: Nama Kegiatan Jabatan Tahun Pelaksan aan Perna h Diiku ti Sedan g Diiku ti Fasilitas penunjang yang dimiliki*: Riwayat penyakit yang dimiliki* (yang dapat kambuh sewaktu-waktu): 1. 2. Pilihan divisi yang diinginkan* (pilih dua dan beri urutan): Pilihan Divisi FOTO 3 x 4 Alasan 1: Laptop Printer Kamera Mobil Motor Lainnya Nama Kegiatan Jabatan Tahun Pelaksan aan Pern ah Diik uti Seda ng Diik uti
Transcript of himalogista.ub.ac.idhimalogista.ub.ac.id/.../03/26197_Form-Pendaftaran-HM.docx · Web viewurutan):...
Nama:
NIM/Angkatan:
Tempat, Tanggal Lahir:
Alamat di Malang:
No. HP/ID Line:
Kepanitiaan:
Organisasi:
Nama Kegiatan Jabatan Tahun Pelaksanaan
Pernah Diikuti
SedangDiikuti
Fasilitas penunjang yang dimiliki*:
Riwayat penyakit yang dimiliki* (yang dapat kambuh sewaktu-waktu):1.2.
Pilihan divisi yang diinginkan* (pilih dua dan beri urutan):Pilihan Divisi
WakapelSekumBendumMarhumPDDLogistikAcara
Alasan 2:
FOTO
3 x 4
Alasan 1:
Laptop PrinterKamera MobilMotor Lainnya
Nama Kegiatan Jabatan Tahun Pelaksanaan
Pernah Diikuti
Sedang Diikuti
TTD TTDScreener Pendaftar
