ASESMEN AWAL KEPERAWATAN(Diisi oleh perawat KKJ Tanggal .................................. .....jam ......................WIB

SumberInformasi Auto anamnesis Hetero anamnesis dari................................(Hubungan .............................)

ALASAN KUNJUNGAN

Tidak bisa tidur

Marah- marah

Mudah tersinggung

Merusak alat-alat rumah tangga

Mengancam lingkungan

Mengancam/mencoba bunuh diri

Malas berinteraksi

Tidak mau merawat diri

BAB/BAK sembarangan

Mengumpulkan barang “

Keluyuran

Bicara sendiri

Tertawa sendiri

Merasa malu / minder

Makan berlebih

Tidak mau makan

Merasa curiga

Merasa sbg orang hebat

Banyak kata/bicara

Bicara kacau/nglantur

Cemas / Ketakutan

Lain-lain, jelaskan ....................................................................................................................................

RIWAYAT BIOLOGIS/FISIK

Mobilitas fisik

Jalan tanpa bantuan Jalan dg bantuan Kursi roda Tempat tidur dorong

Pengkajian nyeri :

tidak ada Ada : Ringan Sedang Berat Jelaskan (PQRST) .............................................................................................

Pengkajian risiko jatuh

tidak ada Ada : Jelaskan ...............................................................................................................

Pengkajian melakukan kekerasan

tidak ada Ada : (Modiffied Overt Agression Scale/MOAS) Agresi verbal Agresi terhadap properti Agresi terhadap diri sendiri Agresi terhadap orang lain

Pengkajian resiko lari

Rendah Sedang Tinggi

Riwayat sakit fisik

Tidak Ya: Hipertensi Jantung Diabetes Asthma Lain-lain ..........................................................................

RIWAYATPSIKOLOGIS

Status psikologis

Tenang Cemas Takut Sedih Marah Lain-lain ...............................

Pengalaman tdk menyenangkan

Kekerasan fisik Kekerasan seksual Perceraian Kehilangan Konflik peran Penelantaran Lain- lain, jelaskan .................................................................................

Motivasi Tinggi Sedang Rendah Tidak ada motivasi RIWAYATSOSIAL

Tinggal dengan

Keluarga Panti/yayasan Sendiri Orang lain ...................................

Hubungan dengan keluarga

Baik Tidak baik

Hubungan dengan lingkungan

Baik Menarik diri Partisipasi sosial berkurang

Dukungan sosial

Dukungan keluarga/Kelompok (+) Dukungan keluarga/Kelompok (-)

RIWAYAT SPIRITUAL

Nilai dan keyakinan : ...............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

PEMERIKSAAN TTV

TD : ........ / ........ mmhg Nadi : ........ x/mnt RR : ....... x/mnt Suhu : ....... º C

TB : .......... Cm BB : .......... Kg

Belum dapat diukur karena .......................................................................................................

PREFERENSIKELUARGA

Hal-hal khusus yang diminta keluarga : ............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

DIAGNOSA KEPERAWATAN

Risiko Perilaku Kekerasan Gangguan Sensori Persepsi : Halusinasi Gangguan Proses Pikir : Waham Isolasi Sosial Harga Diri Rendah kronik Risiko Bunuh Diri Defisit Perawatan Diri Kerusakan Komunikasi Verbal

Regiment terapeutik tidak efektif Ansietas Berduka Keputusasaan Koping Individu tidak efektif Koping Keluarga tidak efektif ..................................................

TINDAKAN KEPERAWATAN(Sesuai Pedoman Standar Asuhan Keperawatan di RSJ RW)

Lawang, Tanggal ........................ ......Jam .............WIB Perawat yang melakukan pengkajian

(..........................................................)