• • penyebab TBC/tuberkulosis/Koch Pulmonum/KPpenyebab TBC/tuberkulosis/Koch Pulmonum/KP

peny. menular yg disebabkan peny. menular yg disebabkan M. tuberculosisM. tuberculosis

> menyerang paru, dpt juga menyerang organ lain> menyerang paru, dpt juga menyerang organ lain

• • Gejala : batuk terus menerus & berdahak Gejala : batuk terus menerus & berdahak 2 mg2 mg

batuk darah (±), BB batuk darah (±), BB , malaise, keringat malam, malaise, keringat malam

• • Pencegahan : vaksinasi Pencegahan : vaksinasi BCGBCG intrakutan intrakutan

Bacillus of Calmette & Guerin, strain Bacillus of Calmette & Guerin, strain M. bovisM. bovis

Mycobacterium tuberculosis

M. tuberculosis M. tuberculosis Batang Tahan Asam (BTA)Batang Tahan Asam (BTA) tahan terhadap pelunturan dg alkohol asam : tahan terhadap pelunturan dg alkohol asam : 1. dinding sel 60% berat kering 1. dinding sel 60% berat kering lipid lipid 2. ikatan zat warna dg asam mikolat 2. ikatan zat warna dg asam mikolat

senyawa penting yg ada pd dinding sel :senyawa penting yg ada pd dinding sel :- - asam mikolatasam mikolat berikatan dg zat warna berikatan dg zat warna - - cord factorcord factor virulensi virulensi media cair, kelenjar : serpentine cord media cair, kelenjar : serpentine cord / tumbuh spt tali / tumbuh spt tali - - sulfatidesulfatide virulensi, >< fagolisosom virulensi, >< fagolisosom

LAMLAM

LipidLipid

Cord factorCord factor

AsamAsam

mikolatmikolat

Arabinogalakt.Arabinogalakt.

petidoglikanpetidoglikan

Struktur antigenikStruktur antigenik• Old tuberculin (32 kDa)• Old tuberculin (32 kDa) Koch : protein dari ekstrak kultur 6 mg Koch : protein dari ekstrak kultur 6 mg • • Purified Protein Derivative (PPD-S)Purified Protein Derivative (PPD-S) Seibert : memecah OT dg amonium sulfat Seibert : memecah OT dg amonium sulfat (2-9 kDa) (2-9 kDa) uji tuberkulinuji tuberkulin

Kekebalan kuman :Kekebalan kuman :• Tahan terhadap kekeringan, pd media • Tahan terhadap kekeringan, pd media 12 th 12 th• cahaya matahari langsung mati dlm 2 jam• cahaya matahari langsung mati dlm 2 jam dlm sputum mati dlm 20-30 jam dlm sputum mati dlm 20-30 jam• dlm sputum, terlindung dari matahari • dlm sputum, terlindung dari matahari 6-8 bl 6-8 bl• mati dg suhu pasteurisasi, lar. phenol 5%• mati dg suhu pasteurisasi, lar. phenol 5%

Faktor resiko :Faktor resiko :1. Kontak dg Px1. Kontak dg Px2. Ras : black, indian, asia 2. Ras : black, indian, asia 3. Sosioekonomi, gizi buruk 3. Sosioekonomi, gizi buruk 4. Umur 4. Umur 5. Tx imunosupresif, peny. hematologic, DM5. Tx imunosupresif, peny. hematologic, DM

6. HIV/AIDS6. HIV/AIDS

STOP TB

Patogenesis : Patogenesis : sumber penularan Px kavitas +sumber penularan Px kavitas +, Tx -, Tx -• • inhalasi droplet nuclei 10 inhalasi droplet nuclei 10 m (3 basil) m (3 basil) alveoli alveoli• difagosit makrofag alveolar • difagosit makrofag alveolar menghambat fusi fagolisosom menghambat fusi fagolisosom multiplikasi multiplikasi (fakultatif intrasel organisma) (fakultatif intrasel organisma)• ke hilus & pemb. darah • ke hilus & pemb. darah predileksi predileksi apex paru (PO apex paru (PO22 tinggi) tinggi)

• makrofag teraktivasi / sel epiteloid• makrofag teraktivasi / sel epiteloid mengelompok membentuk granuloma mengelompok membentuk granuloma (hipersensitivitas tipe lambat) (hipersensitivitas tipe lambat)• di pusat granuloma, bercampur jr nekrotik mirip• di pusat granuloma, bercampur jr nekrotik mirip keju keju disebut nekrosis kaseosa disebut nekrosis kaseosa• nekrosis kaseosa • nekrosis kaseosa perlunakan perlunakan kavitas kavitas

Pemb.Pemb. Nekrosis kaseosa Nekrosis kaseosadarahdarah di pusat granuloma di pusat granuloma

makrofag matimakrofag mati dg kuman hancur dg kuman hancur

limfosit Tlimfosit T makrofag teraktivasimakrofag teraktivasi (Th (Th11)) (sel epiteloid) (sel epiteloid)

Thorax photo Tuberkulosis pulmoner : cavitasThorax photo Tuberkulosis pulmoner : cavitas jml kuman dlm cavitas jml kuman dlm cavitas ± 10± 1077-10-1088

• • Respon imun : diperankan oleh Respon imun : diperankan oleh imunitas selulerimunitas seluler anergi anergi tuberkulosis milier tuberkulosis milier millet : butir padi millet : butir padi• Tuberkulosis ekstra pulmoner :• Tuberkulosis ekstra pulmoner : tulang, sendi, traktus urogenital, meningen, tulang, sendi, traktus urogenital, meningen, kelenjar limfe, larynx, peritonium kelenjar limfe, larynx, peritonium

1995 pemberantasan peny. tuberkulosis paru 1995 pemberantasan peny. tuberkulosis paru strategi strategi DOTSDOTS (Directly Observed (Directly Observed Treatment, Shortcourse)Treatment, Shortcourse)

Obat diberikan dlm bentuk kombinasi selama 6-8 bl Obat diberikan dlm bentuk kombinasi selama 6-8 bl diawasi oleh PMO (pengawas menelan obat) diawasi oleh PMO (pengawas menelan obat)

Spesimen : Spesimen : dahak SPSdahak SPS (Sewaktu-Pagi-Sewaktu) (Sewaktu-Pagi-Sewaktu)Sewaktu-1: dahak waktu Px datang pertama,Sewaktu-1: dahak waktu Px datang pertama,

pulang dg membawa pot dahak steril pulang dg membawa pot dahak sterilPagi : dahak pagi hari, segera setelah bangunPagi : dahak pagi hari, segera setelah bangunSewaktu-2: dahak waktu Px datang hari ke-2Sewaktu-2: dahak waktu Px datang hari ke-2

Dx TB paru ditegakkan : 2 dari 3 spesimen BTA +Dx TB paru ditegakkan : 2 dari 3 spesimen BTA +

• • Tujuan pemeriksaan dahak :Tujuan pemeriksaan dahak : 1. Menegakkan diagnosis & klasifikasi penyakit 1. Menegakkan diagnosis & klasifikasi penyakit 2. Menilai kemajuan pengobatan 2. Menilai kemajuan pengobatan 3. Menentukan tingkat penularan 3. Menentukan tingkat penularan•• Luas apusan dahak : 2x3 cmLuas apusan dahak : 2x3 cm Pemeriksaan minimal Pemeriksaan minimal 100 lapang pandang100 lapang pandang• • Pelaporan hasil : Pelaporan hasil : skala IUATLDskala IUATLD (International (International Union Against Tuberculosis and Lung Diseases) Union Against Tuberculosis and Lung Diseases) 1. BTA (-) dlm 100 lp 1. BTA (-) dlm 100 lp (-) (-) 2. 1-9 BTA dlm 100 lp 2. 1-9 BTA dlm 100 lp tulis jml kuman tulis jml kuman 3. 10-99 BTA dlm 100 lp 3. 10-99 BTA dlm 100 lp (1+) (1+) 4. 1-10 BTA dlm 1 lp 4. 1-10 BTA dlm 1 lp (2+) (2+) 5. > 10 BTA dlm 1 lp 5. > 10 BTA dlm 1 lp (3+) (3+)

• • Macam-macam Macam-macam specimen : specimen : - - sputum : 3-5 ml dahak mukopurulen – SPSsputum : 3-5 ml dahak mukopurulen – SPS pot dahakpot dahak : bermulut lebar : bermulut lebar Ø 6 cm, Ø 6 cm, steril, plastik bening, tutup ulir steril, plastik bening, tutup ulir

>> epitel menunjukkan sekresi oropharynx >> epitel menunjukkan sekresi oropharynx bukan dari sal. napas bawah bukan dari sal. napas bawah

Diagnosis mikrobiologisDiagnosis mikrobiologis1. Mikroskopis : presumptive diagnosis1. Mikroskopis : presumptive diagnosis • • Kurang sensitif : Kurang sensitif : BTA + memerlukan 10BTA + memerlukan 1055 kuman/ml sputum kuman/ml sputum • • Dinding sel mirip kuman Gram (+), 60% lipidDinding sel mirip kuman Gram (+), 60% lipid Cat Gram tak mampu menembus dd sel Cat Gram tak mampu menembus dd sel a. a. Ziehl-Neelsen (hot stain procedure)Ziehl-Neelsen (hot stain procedure) - carbolfuchsin + pemanasan (penetrasi cat) - carbolfuchsin + pemanasan (penetrasi cat) - pelunturan dg alkohol asam - pelunturan dg alkohol asam Batang tahan asam (BTA)Batang tahan asam (BTA) b. Kinyoun (cold stain) b. Kinyoun (cold stain) carbolfuchsin carbolfuchsin prolonged application 5 mnt prolonged application 5 mnt c. fluorochrome (fluorescent) c. fluorochrome (fluorescent)

auramine-rhodamine, acridine orangeauramine-rhodamine, acridine orange

Pewarnaan Tahan Asam (Ziehl-Neelsen)Pewarnaan Tahan Asam (Ziehl-Neelsen)batang langsing warna merah dg latar belakang birubatang langsing warna merah dg latar belakang biru

2. Kultur2. Kultur Sensitif : dpt mendeteksi 10 kuman/ml specimenSensitif : dpt mendeteksi 10 kuman/ml specimen obligat aerob : O obligat aerob : O2 2 (-) pertumbuhan (-)(-) pertumbuhan (-)

O O2 2 pertumbuhan pertumbuhan dormant (di dalam tuberkel yg hampir anaerob) dormant (di dalam tuberkel yg hampir anaerob) bertahan hidup dengan metabolisme minimal bertahan hidup dengan metabolisme minimal karena 60% berat kering lipid karena 60% berat kering lipid hidrofob hidrofob sukar ditembus nutrisi sukar ditembus nutrisi waktu generasi 15 j waktu generasi 15 j koloni terlihat setelah 6-8 mgkoloni terlihat setelah 6-8 mg

Media padatMedia padat 1. egg-potato base : 1. egg-potato base : LLöwenstein Jensen mediumöwenstein Jensen medium

waktu generasi 15 jam, koloni terlihat 6-8 waktu generasi 15 jam, koloni terlihat 6-8 mgmg 2. 2. Serum/albumin agar base : Middlebrook Serum/albumin agar base : Middlebrook 7H107H10

transparan : koloni terlihat 7-10 hr transparan : koloni terlihat 7-10 hr

Koloni M. tuberculosis pd Löwenstein Jensen med.kering & kasar spt cauliflower/blumkolmalachite green mematikan kontaminan

Dx tuberkulosis pd anakDx tuberkulosis pd anak uji tuberkulin uji tuberkulindasar : hipersensitivitas tipe lambat thd tuberkulindasar : hipersensitivitas tipe lambat thd tuberkulincara Mantoux (Mantoux test): cara Mantoux (Mantoux test): 0,1 ml (5 TU/tuberkulin unit PPD-S) intrakutan 0,1 ml (5 TU/tuberkulin unit PPD-S) intrakutan dibaca 48-72 jam : indurasi dibaca 48-72 jam : indurasi 10 mm 10 mm (+) (+) Px HIV (anergi) : indurasi Px HIV (anergi) : indurasi 5 mm 5 mm (+) (+)

Terapi : OAT (obat anti tuberkulosis)Terapi : OAT (obat anti tuberkulosis)1. INH (isoniazid) : bakterisid 90% kuman awal Tx1. INH (isoniazid) : bakterisid 90% kuman awal Tx2. Rifampicine : bakterisid, membunuh dormant2. Rifampicine : bakterisid, membunuh dormant3. Pirazinamid : bakterisid intrasel/suasana asam3. Pirazinamid : bakterisid intrasel/suasana asam4. Streptomycin : bakterisid4. Streptomycin : bakterisid5. Ethambutol : bakteriostatik5. Ethambutol : bakteriostatik

OAT diberikan dalam bentuk kombinasi selama 6-8 bl, OAT diberikan dalam bentuk kombinasi selama 6-8 bl, dlm 2 tahap :dlm 2 tahap :1. Tahap intensif 2bl : mencegah kekebalan obat1. Tahap intensif 2bl : mencegah kekebalan obat2. Tahap lanjutan 4bl: membunuh kuman dormant2. Tahap lanjutan 4bl: membunuh kuman dormant

• • penyebab lepra / Morbus Hansen / MHpenyebab lepra / Morbus Hansen / MH

peny. kronik yg menyerang peny. kronik yg menyerang kulit, mukosa, sarafkulit, mukosa, saraf

• • 1874 ditemukan oleh Hansen1874 ditemukan oleh Hansen

belum bisa dikultur di media buatanbelum bisa dikultur di media buatan

• • faktor resiko faktor resiko genetik : defect gen DR2 dari HLA genetik : defect gen DR2 dari HLA

Mycobacterium leprae

Gen HLA pd kromosom 6

PatogenesisPatogenesis• natural host : manusia• natural host : manusia• sumber inf : kontak dg lepromatous leprosy• sumber inf : kontak dg lepromatous leprosy >> kuman pd sekret nasal dan eksudat ulkus >> kuman pd sekret nasal dan eksudat ulkus rongga hidung (30°C) rongga hidung (30°C) • penularan : inhalasi, kontak langsung• penularan : inhalasi, kontak langsung masa inkubasi 2-5 th masa inkubasi 2-5 th• • obligate intracellular parasiteobligate intracellular parasite membelah dlm fagosit mononuklear membelah dlm fagosit mononuklear - histiosit kulit - histiosit kulit - sel Schwann dari saraf - sel Schwann dari saraf• dpt menembus pemb. darah & sistim RES• dpt menembus pemb. darah & sistim RES

Ridley & Jopling : 5 tipe lepraRidley & Jopling : 5 tipe lepra1. TT : tuberculoid 1. TT : tuberculoid imun bagusimun bagushipersensitif kuat pd leprominhipersensitif kuat pd lepromin hipersensitifitas tipe lambat hipersensitifitas tipe lambat granuloma granuloma2. BT : borderline tuberculoid2. BT : borderline tuberculoid3. BB : borderline3. BB : borderline4. BL : borderline lepromatous4. BL : borderline lepromatous5. LL : lepromatous leprosy5. LL : lepromatous leprosy anergianergi pd lepromin, pd lepromin, sering ENLsering ENL

Ridley & Jopling : 5 tipe lepraRidley & Jopling : 5 tipe lepra

TTTT BTBT BB BLBL LLLL

Lesi kulitLesi kulit 1-31-3 ++++++

makula makula hipopigmentasihipopigmentasianestesianestesi

++++ --

> Saraf> Saraf ++ --

HistologiHistologi epiteloidepiteloid ee ee hh foamy histiocytefoamy histiocyte

Saraf kulitSaraf kulit RusakRusak UtuhUtuh

KumanKuman 00 ++++++

LeprominLepromin ++++++ ++++ ±± 00 00

ENLENL 00 00 00 ±± ++++

Rx lepraRx lepra ?? ++++ ++++ ++++ ±±

tuberculoidtuberculoid lepromatouslepromatous

mutilasi mutilasi facies leonina facies leoninadestruksi saraf perifer nodul pd muka, hidung,destruksi saraf perifer nodul pd muka, hidung,trauma, inf, trauma, inf, resorbsiresorbsi telingatelinga

ENL/erythema nodosum leprosum : ENL/erythema nodosum leprosum : deposisi imun komplek di jaringan deposisi imun komplek di jaringan bisa terjadi karena pengobatan bisa terjadi karena pengobatanReaksi lepra :Reaksi lepra : reaksi hipersensitif reaksi hipersensitif terjadi karena terjadi karena perubahan status imun Pxperubahan status imun Px banyak terjadi pada tipe borderline banyak terjadi pada tipe borderline

• • bukan diagnostik, tidak spesifikbukan diagnostik, tidak spesifik menentukan status imunologi Px / menentukan status imunologi Px / prognosaprognosa• heat-killed • heat-killed M. lepraeM. leprae intra kutan intra kutan 1. Rx awal/Fernandez reaction 1. Rx awal/Fernandez reaction 24-48 jam 24-48 jam Rx tuberkulin Rx tuberkulin menunjukkan hipersensitivitas tipe lambat menunjukkan hipersensitivitas tipe lambat 2. Rx lanjut/Mitsuda reaction 2. Rx lanjut/Mitsuda reaction nodul setelah 3-4 mg nodul setelah 3-4 mg granuloma terbentuk karena kuman utuh granuloma terbentuk karena kuman utuh

Test lepromin

Diagnosis labDiagnosis lab• Specimen • Specimen - eksudat dari lesi kulit - eksudat dari lesi kulit - nasal scraping - nasal scraping - - Reitz serumReitz serum: serum cuping telinga: serum cuping telinga1. mikroskopis1. mikroskopis - pengecatan tahan asam Ziehl-Neelsen - pengecatan tahan asam Ziehl-Neelsen BTA dalam sel lepra (mononuklear/epitheloid) BTA dalam sel lepra (mononuklear/epitheloid) packets of cigar/ packets of cigar/globiglobi - sifat tahan asam hilang dg pemberian piridin - sifat tahan asam hilang dg pemberian piridin membedakan dg mycobacterium lain membedakan dg mycobacterium lain - jaringan berparafin sukar dicat dg ZN - jaringan berparafin sukar dicat dg ZN pengecatan Wade-Fite pengecatan Wade-Fite

ZN: BTA dlm sel lepra (mononuklear/epitheloid)ZN: BTA dlm sel lepra (mononuklear/epitheloid) packets of cigar/ packets of cigar/globiglobi

• • belum bisa dikultur di media buatanbelum bisa dikultur di media buatan hewan cobahewan coba (waktu generasi 12 hari) (waktu generasi 12 hari) 1. Telapak kaki tikus putih (30°C) 1. Telapak kaki tikus putih (30°C) 2. Armadilo 2. Armadilo

Terapi :Terapi :TT : DDS/dapsone, rifampinTT : DDS/dapsone, rifampinLL : DDS, rifampin, clofazimineLL : DDS, rifampin, clofazimine