TINJAUAN PUSTAKA

BAB IPRESENTASI KASUSBENIGN PROSTATE HYPERPLASIA

I.1IdentitasNama : Tn. SUmur: 78 tahunJenis kelamin: Laki-lakiAlamat: Ds. Hukai RT 2 Kec. JuaiTanggal masuk: 03 Mei 2015I.2AnamnesisAutoanamnesis dan alloanamnesisA. Keluhan utama: Pasien mengeluh buang air kecil tidak lancarB.. Riwayat penyakit sekarang :Pasien mengeluh buang air kecil tidak lancar sejak sejak 2 bulan SMRS. Pasien sering mengedan saat pertama akan buang air kecil, tetapi air kencing yang keluar tidak lancar di sertai nyeri saat buang air kecil.Pasien merasakan ingin segera buang air kecil dan seperti tidak dapat ditahan tetapi pada saat awal buang air kecil pasien harus menunggu untuk memulai kencing. Setelah buang air kecil pasien sering merasa tidak terpuaskan dan pancaran air kencing saat akhir menetes. Setelah beberapa saat setelah kencing pasien sering mersakan untuk buang air kecil kembali. Pasien juga mengeluhkan tidak bisa menahan buang air kecil dan sering bolak- balik ke WC buat buang air kecil tiap malam hari namun air kencing sangat sulit untuk dikeluarkan. Pasien juga mengeluhkan nyeri pinggang kiri tetapi tidak mengeluhkan panas badan.

D. Riwayat penyakit dahulu : Pasien tidak pernah mengalami penyakit seperti ini sebelumnya Riwayat pernah kencing mengeluarkan batu disangkal Riwayat kencing manis dan darah tinggi disangkal

E. Riwayat penyakit keluarga : Pasien menyangkal bahwa dalam keluarganya ada yang pernah mengalami keluhan seperti dia.

I.3 Pemeriksaan FisikA. Keadaan umum: tampak sakit sedangB. Kesadaran: compos mentisC. Vital sign Tekanan darah: 150/90 mmHg Nadi: 84 x/menit Pernafasan: 22 x/menit Suhu: 36,5 CD. Status Generalisata Kepala: normocephal Mata: conjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), pupil bulat isokor, reflek cahaya (+/+) Hidung: Tidak ada pernafasan cuping hidung, mukosa tidak hiperemis, sekret tidak ada, tidak ada deviasi septum Telinga: Simetris, tidak ada kelainan, otore (-/-) Mulut: Bibir tidak sianosis, gusi tidak ada perdarahan, lidah tidak kotor,faring tidak hiperemis Leher: Tidak ada deviasi trakhea, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid dan getah bening, JVP tidak meningkat Thorax

Paru-paru : Inspeksi: Bentuk dan pergerakan pernafasan kanan-kiri simetrisPalpasi: Fremitus taktil simetris kanan-kiriPerkusi: Sonor pada kedua lapang paruAuskultasi: Suara nafas vesikuler pada seluruh lapangan paru, wheezing (-/-), ronkhi (-/-)

Jantung :Inspeksi: Ictus cordis tidak terlihatPalpasi: Ictus cordis tidak teraba.Perkusi: Batas atas sela iga III garis mid klavikula kiri Batas kanan sela iga V garis sternal kanan Batas kiri sela iga V garis midklavikula kiriAuskultasi: Bunyi jantung I II murni, murmur (-)

Abdomen :Inspeksi: Perut datar simetris.Palpasi: Hepar dan Lien tidak membesar, nyeri tekan epigastrium (+), nyeri Lepas (-), defans muskuler (-)Perkusi: TimpaniAuskultasi: Bising usus (+) normal

EkstremitasSuperior: Sianosis (-), oedem (-), ikterik (-)Inferior: Sianosis (-), oedem (-), ikterik (-)

E. Status LokalisRegio Costovertebra- Inspeksi: Bentuk pinggang simetris, benjolan (-)- Palpasi: Bimanual Ballotement ginjal (-)- Perkusi: Nyeri Ketok (-)

Regio Supra Pubis- Inspeksi: Terdapat rambut pubis, tidak ada benjolan - Palpasi: Nyeri Tekan (-), Nyeri Lepas (-), Defance Muscular (-)- Perkusi: Timpani- Auskultasi: Bising Usus (+) Normal

Regio Genitalia Eksterna Inspeksi : Tampak penis tersirkumsisi terpasang kateter, OUE pada gland penis, tanda radang (-), skrotum tampak normal, hematom (-), edema (-) Palpasi : Pada penis tidak teraba massa tumor, tidak nyeri tekan. Pada skrotum teraba dua buah testis, kesan normal, massa tumor tidak ada, nyeri tekan tidak ada

Regio Anal- Inspeksi: Bentuk Normal, benjolan (-)- Rectal Toucher: Spincter ani adekuat, mukosa anus licin, ampula rekti tidak kolaps, teraba massa arah jam 12, konsistensi padat kenyal, permukaan licin, pole superior sulit dijangkau, berat kira-kira > 30 gram, tidak terdapat nyeri tekan atau nodul.- Handscoon: Darah, lendir dan feses tidak ada1.4Diagnosis Banding- Benign prostat hiperplasia et.Sistitis komplikata et Hipertensi Grade 1- Urolitiasis et.Sistitis komplikata et. Hipertensi grade 1

F. Pemeriksaan penunjangLaboratorium ( tanggal 03 Mei 2015 )Hasil Nilai RujukanHb: 14,3 g/dl 14-18 g/dlHt: 40,8 % 40,8%Leukosit: 13.200 mm3 4.000-10.000 mm3Trombosit: 156.000 mm3 150.000-450.000 mm3Ureum: 29 mg/dl 15-39 mg/dlKreatinin: 0,68 mg/dl 0,6-1,5 mg/dl

Foto Polos Abdomen

Foto Polos AbdomenSoft tissue swelling ( -)Pre-peritoneal fat line tidak jelasPsoas line : simetris Skeletal :fraktur (-)- Corpus vertebrae scoliosis,spondilosis lumbalDistribusi gas pada usus halus dan colon : normal, distensi (-) Free air (-)Ginjal : contour, tidak ada hidronefrosis, tidak ada batuTraktur urinarius (ureter,bladder) : tidak ada batu, kalsifikasi (-).

I.5ResumeA. Anamnesis Pasien laki-laki berumur 78 tahun datang dengan keluhan : Pasien merasakan buang air kecil tidak lancar Nyeri pada saat buang air kecil Pasien harus mengedan agar air kencingnya keluar Pasien merasa bunag air kecil menjadi lebih sering dan air kencing yang keluar menetes dan terasa sakit Tanpa disertai dengan demam

B. Pemeriksaan fisikStatus generalisata : dalam batas normalStatus lokalis - Regio Costovertebra : Tidak Ada Kelainan - Regio Suprapubis : Tidak Ada Kelainan - Regio Genetalia Eksterna : Tidak Ada Kelainan - Regio AnalRectal Toucher : teraba massa arah jam 12, konsistensi padat kenyal simetris, permukaan licin, pole superior sulit dijangkau, berat kira-kira > 30 gram, tidak terdapat nyeri tekan atau nodul.Handscoon : Darah, lendir dan feses tidak ada Lab / Leukosit: 13.200 mm3 Foto Polos Abdomen : Batu saluran kemih (-)

I.6Diagnosis Kerja- Benign prostat hiperplasia et. Hipertensi Grade 1et. Sistitis Komplikata

I.7Terapi- IVFD RL 20 tpm- Ranitidin 250 mg- Ketorolac 330 mg- Amlodipin 15 mg- Siprofloksasin 2250 mg- Rencana periksa urinalisa besok tgl 4 Mei 2015 dan USG Abdomen tgl 7 Mei 2015

I.8PrognosisQuo ad vitam: Dubia ad bonamQuo ad functionam: Dubia ad bonam

I.9Follow Up4 Mei 2015s/ - Nyeri pinggang (+) berkurang - pasien mengeluh nyeri pada saat buang air kecil (-) - pasien mengeluh buang air kecil sedikit (-) - pasien selalu mengedan pada saat buang air kecil (-)o/ - Tekanan darah:100/60 mmHg - Nadi: 84 x/menit - Pernafasan: 24 x/menit - Suhu: 36,5 C - KU: sedang - KS: CM Status lokalis pubis Regio Costovertebra- Inspeksi: Bentuk pinggang simetris, benjolan (-)- Palpasi: Bimanual Ballotement ginjal (-)- Perkusi: Nyeri Ketok (-)

Regio Supra Pubis- Inspeksi: Terdapat rambut pubis, tidak ada benjolan - Palpasi: Nyeri Tekan (-), Nyeri Lepas (-), Defance Muscular (-)- Perkusi: Timpani- Auskultasi: Bising Usus (+) Normal

Urinalisa MakroskopisWarna : KuningKejernihan: Jernih KimiawiBerat Jenis :1.015Ph: 5Protein:-Glukosa:-Bilirubin: -Urobilinogen:-Nitirit:-Ketone:- MikroskopikEritrosit : PenuhLeukosit :10-15/LPBEpitel Sel: -Silinder:-Kristal:-Bakteri:-

a/ BPH+Sistitis Komplikatath/ IVFD RL 20 tpm- Ranitidin 250 mg- Ketorolac 330 mg- Amlodipin 15 mg- Siprofloksasin 2250 mg 05 Mei 2015s/ - Nyeri pinggang (+) berkurang - pasien mengeluh nyeri pada saat buang air kecil (-) - pasien mengeluh buang air kecil sedikit (-) - pasien selalu mengedan pada saat buang air kecil (-)

o/ - Tekanan darah:140/90 mmHg - Nadi: 94 x/menit - Pernafasan: 22 x/menit - Suhu: 36,4 C - KU: sedang - KS: CM

Status lokalis pubis Regio Costovertebra- Inspeksi: Bentuk pinggang simetris, benjolan (-)- Palpasi: Bimanual Ballotement ginjal (-)- Perkusi: Nyeri Ketok (-)

Regio Supra Pubis- Inspeksi: Terdapat rambut pubis, tidak ada benjolan - Palpasi: Nyeri Tekan (-), Nyeri Lepas (-), Defance Muscular (-)- Perkusi: Timpani- Auskultasi: Bising Usus (+) Normal

a/ BPH + Hipertensi grade 1+sistitis komplikatath/ IVFD RL 20 tpm- Ranitidin 250 mg- Ketorolac 330 mg- Amlodipin 15 mg- Siprofloksasin 2250 mg

06 Mei 2015s/ - Nyeri pinggang (+) berkurang - pasien mengeluh nyeri pada saat buang air kecil (-) - pasien mengeluh buang air kecil sedikit (-) - pasien selalu mengedan pada saat buang air kecil (-)o/ - Tekanan darah:130/90 mmHg - Nadi: 88 x/menit - Pernafasan: 22 x/menit - Suhu: 36,5 C - KU: sedang - KS: CM

Status lokalis pubis Regio Costovertebra- Inspeksi: Bentuk pinggang simetris, benjolan (-)- Palpasi: Bimanual Ballotement ginjal (-)- Perkusi: Nyeri Ketok (-)

Regio Supra Pubis- Inspeksi: Terdapat rambut pubis, tidak ada benjolan - Palpasi: Nyeri Tekan (-), Nyeri Lepas (-), Defance Muscular (-)- Perkusi: Timpani- Auskultasi: Bising Usus (+) Normal

a/ BPH+Sistitis Komplikatath/ IVFD RL 20 tpm- Ranitidin 250 mg- Ketorolac 330 mg- Amlodipin 15 mg07 Mei 2015s/ - Nyeri pinggang (+) berkurang - pasien mengeluh nyeri pada saat buang air kecil (-) - pasien mengeluh buang air kecil sedikit (-) - pasien selalu mengedan pada saat buang air kecil (-)o/ - Tekanan darah:140/90 mmHg - Nadi: 88 x/menit - Pernafasan: 22 x/menit - Suhu: 36,8 C - KU: sedang - KS: CM

Status lokalis pubis Regio Costovertebra- Inspeksi: Bentuk pinggang simetris, benjolan (-)- Palpasi: Bimanual Ballotement ginjal (-)- Perkusi: Nyeri Ketok (-)

Regio Supra Pubis- Inspeksi: Terdapat rambut pubis, tidak ada benjolan - Palpasi: Nyeri Tekan (-), Nyeri Lepas (-), Defance Muscular (-)- Perkusi: Timpani- Auskultasi: Bising Usus (+) Normal USG Abdomen : Pembesaran prostat 43 cc

a/BPH+Hipertensi grade 1 + Sistitis Komplikatath/ Ganti kateter setiap 2 minggu sekali di puskesmas. Pasien di rujuk ke puskesmas

BAB IIRANGKUMAN HASIL PEMBELAJARAN PORTOFOLIOBENIGN PROSTATE HYPERPLASIA( BPH )

Subjective:

Pasien laki-laki 78 tahun datang keluhan buang air kecil tidak lancar sejak sejak 2 bulan SMRS. Pasien sering mengedan saat pertama akan buang air kecil, tetapi air kencing yang keluar tidak lancar di sertai nyeri saat buang air kecil.Pasien merasakan ingin segera buang air kecil dan seperti tidak dapat ditahan tetapi pada saat awal buang air kecil pasien harus menunggu untuk memulai kencing. Setelah buang air kecil pasien sering merasa tidak terpuaskan dan pancaran air kencing saat akhir menetes. Setelah beberapa saat setelah kencing pasien sering mersakan untuk buang air kecil kembali. Pasien juga mengeluhkan tidak bisa menahan buang air kecil dan sering bolak- balik ke WC buat buang air kecil tiap malam hari namun air kencing sangat sulit untuk dikeluarkan. Pasien juga mengeluhkan nyeri pinggang kiri tetapi tidak mengeluhkan panas badan. Pada pasien ini kita terdapat keluhan pada saluran kemih bagian bawah berupa gejala obstruksi :1. Harus menunggu pada permulaan miksi (Hesistancy)2. Pancaran miksi yang lemah (weak stream)3. Miksi terputus (Intermittency)4. Menetes pada akhir miksi (Terminal dribbling)5. Rasa belum puas sehabis miksi (Sensation of incomplete bladder emptying).1Maka harus di waspadai adanya kelainan berupa kanker prostat dan striktur uretra. Tetapi padi pasien ini juga terdapat gejala iritasi berupa :1. Bertambahnya frekuensi miksi (Frequency)2. Nokturia3. Miksi sulit ditahan (Urgency)4. Disuria (Nyeri pada waktu miksi)2

Jika hanya terdapat gejala iritasi maka perlu di waspdai sistitis dan kanker buli. Pada pasien terdapat gejala obstruksi dan batu buli maka kita bisa pikirkan kemungkinan BPH dan Batu buli.Infeksi saluran kemih adalah invasi mikroorganisme (biasanya bakteri) pada saluran kemih, mulai dari uretra hingga ginjal.ISK Komplikata : Infeksi saluran kemih pada pasien dengan kelainan struktural atau fungsional yang dapat menurunkan efikasi terapi antibiotik, anatara lain : Pemakaiaan kateter atau adanya stent pada saluran kemih. Urine residu setelah berkemih > 100 ml. Uropati obstruktif (batu, tumor, atau neurogenic bladder) Refluks vesikoureter atau abnormalitas fungsional lainnya. Jejas kimia atau radiasi pada uroepitel. Sistitis Gejala saluran kemih bawah (LUTS) iritatif Trias : disuria,freukensi, urgensi. Nyeri suprapubik atau dapat bermanifestasi sebagai nyeri pinggang bawah. Urin keruh dan berbau tidak sedap. Urin dapat berdarah pada 30% kasus. Kemerahan pada uretra atau area suprapubik.

Objective:

Dari hasil pemeriksaan fisik lokalista pada RT di temukan :Teraba massa arah jam 12, konsistensi padat kenyal simetris, permukaan licin, pole superior sulit dijangkau, berat kira-kira > 30 gram, tidak terdapat nyeri tekan atau nodul..Berdasarkan pemeriksaan fisik maka diagnosa BPH bisa di tegakkan tetapi belum dapat mengeksklusi kemungkinan batu saluran kemih karena foto polos abdomen hanya melihat kemungkinan adanya batu radio-opak seperti jenis kalsium oksalat dan dan kalsium fosfat. Sedangkan batu asam urat bersifat non opak (radio lusen). Maka di lanjutkan dengan pemeriksaan USG untuk menyingkirkan diagnosa batu saluran kemih dan mendukung diagnosa BPH. Dari hasil pemeriksaan USG tidak temukan adanya batu saluran kemih dan adanya pembesaran prostat dengan volume 43 cc.Pada pemeriksanaan urinalisa mikroskopik di temukan ertrosit penuh dan leukosit 10-15/LPB

Assessment:

Dari anamnesis di dapatkan terdapat keluhan pada saluran kemih bagian bawah berupa gejala obstruksi yang mengarahkan pada kecurigaan BPH dan Batu saluran kemih. Pada BPH terdapat dua komponen yang berpengaruh untuk terjadinya gejala yaitu komponen mekanik dan komponen dinamik. Komponen mekanik ini berhubungan dengan adanya pembesaran kelenjar periuretra yang akan mendesak uretra pars prostatika sehingga terjadi gangguan aliran urine (obstruksi infra vesikal) sedangkan komponen dinamik meliputi tonus otot polos prostat dan kapsulnya, yang merupakan alpha adrenergik reseptor. Stimulasi pada alpha adrenergik reseptor akan menghasilkan kontraksi otot polos prostat ataupun kenaikan tonus. Komponen dinamik ini tergantung dari stimulasi syaraf simpatis, yang juga tergantung dari beratnya obstruksi oleh komponen mekanik.Berbagai keadaan ini menyebabkan peningkatan tekanan dan resistensi uretra. Selanjutnya hal ini akan menyebabkan sumbatan aliran kemih. Untuk mengatasi resistensi uretra yang meningkat, otot-otot detrusor akan berkontraksi untuk mengeluarkan urine.Kontraksi yang terus-menerus ini menyebabkan perubahan anatomik dari buli-buli berupa hipertrofi otot detrusor, trabekulasi, terbentuknya selula, sakula, dan divertikel buli-buli. Fase penebalan otot detrusor ini disebut fase kompensasi.Perubahan struktur pada buli-buli dirasakan oleh pasien sebagai keluhan pada saluran kemih sebelah bawah atau lower urinary tract symptom (LUTS) yang dahulu dikenal dengan gejala-gejala prostatismus.Dengan semakin meningkatnya resistensi uretra, otot detrusor masuk ke dalam fase dekompensasi dan akhirnya tidak mampu lagi untuk berkontraksi sehingga terjadi retensi urin. Tekanan intravesikal yang semakin tinggi akan diteruskan ke seluruh bagian buli-buli tidak terkecuali pada kedua muara ureter. Tekanan pada kedua muara ureter ini dapat menimbulkan aliran balik urin dari buli-buli ke ureter atau terjadi refluks vesico-ureter. Keadaan ini jika berlangsung terus akan mengakibatkan hidroureter, hidronefrosis, bahkan akhirnya dapat jatuh ke dalam gagal ginjal.3

Sedangkan pada pemeriksaan fisik lokalisata pada pada colok dubur menunjukkan pembesaran prostat benigna berupa konsistensi prostat kenyal, seperti meraba ujung hidung, lobus kanan dan kiri simetris dan tidak didapatkan nodul. Pemeriksaan foto polos abdomen tidak menunjukkan batu radioopak. Pemerikssan USG Abdomen menunjukkan pembesaran prostat

Planning:Untuk menentukan kriteria prostat yang membesar dapat dilakukan dengan beberapa cara, diantaranya adalah :Derajat berat hipertrofi prostat berdasarkan gambaran klinisDerajatColok DuburSisa Volume Urin

IPenonjolan prostat, batas atas mudah diraba< 50 ml

IIPenonjolan prostat jelas, batas atas dapat dicapai50 100 ml

IIIBatas atas prostat tidak dapat diraba> 100 ml

IVRetensi urin total

Pada pasien ini derajat hipertropi adalah III karena pole superior atau batas atas tidak teraba. Pembagian derajat beratnya hiperplasia prostat derajat I-IV digunakan untuk menentukan cara penanganan, yaitu : Derajat satu biasanya belum memerlukan tindakan operatif, melainkan dapat diberikan pengobatan secara konservatif. Derajat dua sebenarnya sudah ada indikasi untuk melakukan intervensi operatif, dan yang sampai sekarang masih dianggap sebagai cara terpilih ialah trans uretral resection (TUR). Kadang-kadang derajat dua penderita masih belum mau dilakukan operasi, dalam keadaan seperti ini masih bisa dicoba dengan pengobatan konservatif. Derajat tiga, TUR masih dapat dikerjakan oleh ahli urologi yang cukup berpengalaman biasanya pada derajat tiga ini besar prostat sudah lebih dari 60 gram. Apabila diperkirakan prostat sudah cukup besar sehingga reseksi tidak akan selesai dalam satu jam maka sebaiknya dilakukan operasi terbuka. Derajat empat tindakan pertama yang harus segera dikerjakan ialah membebaskan penderita dari retensi urin total, dengan jalan memasang kateter atau memasang sistostomi setelah itu baru dilakukan pemeriksaan lebih lanjut untuk melengkapi diagnostik, kemudian terapi definitif dapat dengan TURP atau operasi terbuka.4Terapi sedini mungkin sangat dianjurkan untuk mengurangi gejala, meningkatkan kualitas hidup dan menghindari komplikasi akibat obstruksi yang berkepanjangan. Tindakan bedah masih merupakan terapi utama untuk hiperplasia prostat (lebih dari 90% kasus). Meskipun demikian pada dekade terakhir dikembangkan pula beberapa terapi non-bedah yang mempunyai keunggulan kurang invasif dibandingkan dengan terapi bedah. Mengingat gejala klinik hiperplasia prostat disebabkan oleh 3 faktor yaitu pembesaran kelenjar periuretral, menurunnya elastisitas leher vesika, dan berkurangnya kekuatan detrusor, maka pengobatan gejala klinik ditujukan untuk :1. Menghilangkan atau mengurangi volume prostat2. Mengurangi tonus leher vesika, otot polos prostat dan kapsul prostat3. Melebarkan uretra pars prostatika, menambah kekuatan detrusorTujuan terapi pada pasien hiperplasia prostat adalah menghilangkan obstruksi pada leher vesica urinaria. Hal ini dapat dicapai dengan cara medikamentosa, pembedahan, atau tindakan endourologi yang kurang invasif.5

Pilihan Terapi pada Hiperplasi Prostat Benigna

ObservasiMedikamentosaOperasiInvasif Minimal

Watchfull waitingPenghambat adrenergik Prostatektomi terbukaTUMTTUBD

Penghambat reduktase FitoterapiHormonalEndourologi1. TURP2. TUIP3. TULP (laser)Strent uretra dengan prostacathTUNA

Pada pasien ini karena mempertimbangkan faktor usia dan penyulit operasi. Penyulit yang dapat terjadi setelah tindakan prostatektomi terbuka adalah pasien akan kehilangan darah yang cukup banyak, retensi urine, inkontinensia urine, impotensi dan terjadi infeksi. Maka pada pasien tidak di lakukakan operasi di anjurkan pemakaiaan kateter seumur hidup.

DAFTAR PUSTAKA1.Mahummad A., 2008.,Benigna Prostate Hiperplasia.,http://ababar.blogspot .com/2008/12/benigna-prostate-hyperplasia.html., Di akses tanggal 10 Mei 20152.Purnomo, Basuki B. Hiperplasia prostat dalam:Dasar dasar urologi., Edisi ke 2. Jakarta: Sagung Seto. 2003. p. 69 853. Sjamsuhidayat R, Wim de Jong. Buku Ajar Ilmu Bedah, edisi 2. Jakarta : EGC, 2004. pp. 782-7864.Kozar Rosemary A, Moore Frederick A. Schwartzs Principles of Surgery. 8th Edition. Singapore : The McGraw-Hill Companies,Inc; 20055. Sapardan Subroto. Kumpulan Kuliah Ilmu Bedah. Jakarta : Bagian Bedah Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia

15