WALIKOTA MOJOKERTO

PERATURAN WALIKOTA MOJOKERTO

NOMOR 3a TAHUN 2013

TENT ANG

PENDATAAN DAN PENERBITAN DOKUMEN KEPENDUDUKAN BAGI PENDUDUK

RENTAN ADMINISTRASI KEPENDUDUKAN DI KOTA MOJOKERTO

WALIKOTA MOJOKERTO,

Menimbang

Mengingat

bahwa untuk melaksanakan kententuan Pasal 3 Peraturan Menteri

Dalam Negeri Nomor 1 1 Tahun 2010 tentang Pedoman Pendataan dan

Penerbitan Dokumen Kependudukan bagi Penduduk Rentan

Administrasi Kependudukan, maka dipandang perlu menetapkan

Pendataan dan Penerbitan Dokumen Kependudukan bagi Penduduk

Rentan Administrasi Kependudukan di Kota Mojokerto, yang dituangkan

dalam suatu Peraturan Walikota Mojokerto.

1 . Undang-Undang Nomor 1 7 Tahun 1950 tentang Pembentukan

Daerah-Daerah Kota Kecil Dalam Lingkungan Propinsi Jawa Timur/

Jawa Tengah I Jawa Barat sebagaimana telah d iubah dengan

Undang-Undang Nomor 1 3 Tahun 1954 tentang Pengubahan

Undang-Undang Nomor 1 6 dan 1 7 Tahun 1950 tentang

Pembentukan Kota-Kota Besar dan Kota-Kota Kecil di Jawa

(Lembaran Negara Republ ik Indonesia Tahun 1954 Nomor 40,

Tambahan Lembaran Negara Republ ik Indonesia Nomor 55 1 ) ;

2 . Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan

Daerah (Lembaran Negara Republ ik Indonesia Tahun 2004

Nomor 125 , Tambahan Lembaran Negara Republ ik Indonesia

Nomor 4437) sebagaimana telah diubah dengan Undang-Undang

Nomor 1 2 Tahun 2008 tentang Perubahan Kedua atas Undang­

Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah

(Lembaran Negara Republ ik Indonesia Tahun 2008 Nomor 59,

Tambahan Lembaran Negara Republ ik Indonesia Nomor 4844) ;

Menetapkan

2

3. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2006 tentang Administrasi

Kependudukan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2006

Nomor 124, Tambahan Lembaran Negara Republ ik Indonesia

Norn or 467 4) ;

4. Peraturan Pemerintah Nomor 47 Tahun 1982 tentang Perubahan

Batas Wilayah Kotamadya Daerah Tingkat I I Mojokerto (Lembaran

Negara Republ ik Indonesia Tahun 1982 Nomor 74, Tambahan

Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3242) ;

5. Peraturan Pemerintah Nomor 37 Tahun 2007 tentang Pelaksanaan

Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2006 tentang Administrasi

Kependudukan (Lembaran Negara Republ ik Indonesia Tahun 2007

Nomor 80, Tambahan l.embaran Negara Republ ik Indonesia

Norn or 4 736) ;

6. Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 2007 tentang Pembagian

Urusan Pemerintahan Antara Pemerintah, Pemerintah Daerah

Propinsi, dan Pemerintahan Daerah Kabupaten/Kota (Lembaran

Negara Tahun 2007 Nomor 82, Tambahan Lembaran Negara

Nomor 4 737) ;

7. Peraturan Presiden Nomor 25 Tahun 2008 tentang Persyaratan

dan Tata Cara Pendaftaran penduduk dan Pencatatan Sip i l

(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2008 Nomor 42,

Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4829) ;

8. Keputusan Presiden Nomor 88 Tahun 2004 tentang Pengelolaan

lnformasi Administrasi Kependudukan ;

9. Peraturan Daerah Kota Mojokerto Nomor 4 Tahun 2008 tentang

Organisasi Dinas-dinas Kota Mojokerto sebagaimana telah diubah

dengan Peraturan Daerah Nomor 4 Tahun 2 0 1 1 tentang Perubahan

Kedua atas Peraturan Daerah Kota Mojokerto Nomor 4 Tahun 2008

tentang Organisasi Dinas-dinas Kota Mojokerto ;

1 0 . Peraturan Daerah Kota Mojokerto Nomor 1 1 Tahun 2012 tentang

Penyelenggaraan Administrasi Kependudukan ;

1 1 . Peraturan Walikota Mojokerto Nomor 28 Tahun 2012 tentang

Rincian Tugas Pokok dan Fungsi Dinas Kependudukan dan

Pencatatan Sipi l Kota Mojokerto.

MEMUTUSKAN :

PERATURAN WALIKOTA MOJOKERTO TENTANG PENDATAAN DAN

PENERBITAN DOKUMEN KEPENDUDUKAN BAGI PENDUDUK

RENTAN ADMINISTRASI KEPENDUDUKAN

3

B A B I

KETENTUAN UMUM

Pasal 1

Dalam Peraturan Walikota ini yang dimaksud dengan :

1 . Penduduk adalah Warga Negara Indonesia dan Orang Asing yang

bertempat t inggal di Kota Mojokerto.

2 . Penduduk Rentan Administrasi Kependudukan adalah penduduk

yang mengalami hambatan dalam memperoleh dokumen

kependudukan yang disebabkan oleh bencana alam dan korban

bencana sosial.

3 . Administrasi Kependudukan adalah rangkaian kegiatan penataan

dan penerbitan dokumen dan data kependudukan melalui

pendaftaran penduduk, pencatatan sip i l , pengelolaan informasi

Administrasi Kependudukan serta pendayagunaan hasilnya untuk

pelayanan publ ik dan pembangunan sektor lain.

4. Pendaftaran Penduduk adalah pencatatan biodata penduduk,

pencatatan atas pelaporan peristiwa kependudukan dan pendataan

penduduk rentan administrasi kependudukan serta penerbitan

Dokumen Kependudukan berupa Kartu ldentitas atau Surat

Keterangan Kependudukan.

5. Pengungsi adalah orang atau sekelompok orang yang terpaksa

atau dipaksa keluar dari tempat tinggalnya untuk jangka waktu yang

belum pasti sebagai akibat dampak buruk bencana.

6 . Bencana adalah peristiwa atau rangkaian peristiwa yang

mengancam dan mengganggu kehidupan dan penghidupan

masyarakat yang disebabkan baik oleh faktor alam dan/atau faktor

non alam maupun faktor manusia sehingga mengakibatkan

timbulnya korban jiwa manusia, kerusakan l ingkungan, kerugian

harta benda dan dampak psikologis.

7. Bencana Alam adalah bencana yang diakibatkan oleh peristiwa

atau serangkaian peristiwa yang disebabkan oleh alam, antara lain

berupa gempa bumi , tsunami , gunung meletus, banjir, kekeringan,

angin topan dan tanah longsor.

8. Bencana Sosial adalah bencana yang diakibatkan oleh peristiwa

atau serangkaian peristiwa yang disebabkan oleh manusia yang

meliputi konflik sosial , antar kelompok atau antar komunitas

masyarakat dan teror.

4

9. Orang Terlantar adalah penduduk yang karena suatu sebab

sehingga tidak dapat memenuhi kebutuhannya secara wajar, baik

rohani , jasmani maupun sosial .

1 0 . Surat Keterangan Pengganti Tanda ldentitas selanjutnya disingkat

SKPTI adalah identitas sementara yang diberikan kepada

penduduk pengungsi , korban bencana alam dan korban bencana

sosial di daerah, sebagai salah satu syarat penerbitan Kartu

Keluarga dan Kartu Tanda Penduduk yang hi lang atau rusak.

1 1 . Surat Keterangan Pencatatan Sipi l , selanjutnya disingkat SKPS

adalah surat keterangan yang diberikan kepada penduduk

pengungsi , korban bencana alam dan korban bencana sosial d i

daerah, d igunakan sebagai tanda bukti dir i sementara dan sebagai

salah satu syarat penerbitan Kutipan Kedua Akta Pencatatan Sipi l

yang hi lang atau rusak.

1 2 . Surat Keterangan Orang Terlantar, selanjutnya dis ingkat SKOT

adalah identitas yang diterbitkan oleh Dinas Kependudukan dan

Pencatatan Sipi l yang diberikan kepada orang terlantar setelah

didata.

1 3 . Dokumen Kependudukan adalah dokumen resmi yang diterbitkan

oleh lnstansi Pelaksana yang mempunyai kekuatan hukum sebagai

alat bukti autentik yang dihasi lkan dari pelayanan Pendaftaran

Penduduk dan Pencatatan Sipi l .

14 . lnstansi Pelaksana adalah Dinas Kependudukan dan Pencatatan

Sip i l Kota Mojokerto yang berwenang melaksanakan pelayanan

administrasi kependudukan dan menerbitkan dokumen

kependudukan.

1 5 . Pendataan adalah upaya mengumpulkan data penduduk

pengungsi , korban bencana alam, korban bencana sosial dan

orang terlantar.

1 6 . Tim Pendataan adalah Tim Pendataan Penduduk Rentan

Administrasi Kependudukan yang dibentuk oleh Pemerintah Kota

Mojokerto untuk melakukan Pendataan Penduduk Rentan

Administrasi Kependudukan dalam rangka penertiban dan

penerbitan dokumen kependudukan.

BABI I

RUANG LINGKUP

Pasa l2

Ruang l ingkup pendataan dan penerbitan dokumen kependudukan bagi

penduduk rentan administrasi kependudukan meliputi pendataan dan

penerbitan dokumen kependudukan bagi penduduk korban bencana

alam, bencana sosial dan orang terlantar.

5

Pasa l3

Pendataan dan penerbitan dakumen kependudukan sebagaimana

dimaksud dalam Pasal 2 menjadi kewenangan dan tanggungjawab

Pemerintah Kata Majakerta.

BAB I l l

PENDATAAN DAN PENERBITAN DOKUMEN KEPENDUDUKAN

BAGI PENDUDUK KORBAN BENCANA

Bagian Pertama

Tim Pendataan

Pasa l4

( 1 ) Pendataan terhadap penduduk karban bencana di lakukan aleh Tim.

(2) Tim Pendataan sebagaimana dimaksud pada ayat ( 1 )

berkedudukan di Kata Majakerta.

Pasa l5

( 1 ) Tim Pendataan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 4 ayat ( 1 )

mempunyai susunan keanggataan sebagai berikut :

a . Ketua;

b . Sekretaris; dan

c. Anggata.

(2) Ketua sebagaimana dimaksud pad a ayat ( 1 ) huruf a dijabat aleh

Sekretaris Daerah Kata Mojokerto.

(3) Sekretaris sebaqairnana dimaksud pada ayat ( 1 ) huruf b dijabat

aleh Kepala Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipi l Kata

Mojokerto.

(4) Anggata Tim sebagaimana dimaksud pad a ayat ( 1 ) huruf c terdiri

a tas :

a. Pejabat pada Badan Pusat Statistik;

b. Pejabat pada Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sip i l ;

c. Pejabat pada Badan Kesatuan Bangsa, Palitik dan

Perlindungan Masyarakat;

d . Pejabat pada Dinas Sasial ;

e. Pejabat pada Dinas Kesehatan;

f. Pejabat pada Dinas Pendidikan dan Kebudayaan;

6

g. Pejabat pada Sadan Pemberdayaan Masyarakat;

h . Camat.

(5) Tim Pendataan sebagaimana dimaksud pada ayat ( 1 ) ditetapkan

dengan Keputusan Walikota.

Pasa l6

Tim Pendataan Kota sebagaimana dimaksud dalam Pasal 5 mempunyai

tugas :

a. menetapkan lokasi pendataan;

b. menyiapkan print out data keluarga dan data agregat penduduk;

c. menyiapkan formulir pendataan;

d . melakukan bimbingan teknis bagi petugas pendata;

e. melakukan pendataan;

f. melakukan verifikasi dan validasi data hasi l isian formulir pendataan

(FR- 1 . 0 1 ) dan atau formulir biodata penduduk WNI (F-1 .01 );

g . melaksanakan pemotretan terhadap penduduk yang telah mengisi

formulir;

h . mengkoordinasikan penerbitan SKPTI dan SKPS;

1 . mengolah dan menyajikan data hasi l pendataan; dan

j . membuat laporan secara berkala berdasarkan hasi l pendataan

kepada Walikota.

Bagian Kedua

Perangkat Pendataan

Pasa l7

Perangkat Pendataan terdiri dari :

a. Database Kependudukan Kota Mojokerto sebagai bahan I alat

verifikasi dan validasi data kependudukan;

b. Formulir Pendataan Penduduk Karban Bencana (FR-1 .01 );

c. Formulir Surat Pernyataan Kehilangan Dokumen (FR-1 .02) ;

d . Blanko Surat Keterangan Pengganti Tanda ldentitas (BR-1 .0 1 ) ;

e. Formulir Surat Keterangan Pencatatan Sipi l (FR-2.01 ) ;

f. Formulir Biodata Penduduk WNI (F1-01 );

g . Formulir Surat Pernyataan Perubahan Data Kependudukan WNI (F-

1 .05) ;

h . Formul ir Perubahan Data Kependudukan (F-1 .06) ;

7

i . Perangkat komputer, printer d a n l a i n - l a i n ;

j . Foto d i g i t a l .

Pasal 8

T i m Pendataan m e n y i a p k a n Perangkat P e n d a t a a n s e b a g a i m a n a

d i m a k s u d d a l a m Pasal 7 .

Bagian Ketiga

Mekanisme I Prosedur Pendataan dan Penerbitan Dokumen

Kependudukan Bagi Penduduk Korban Bencana

P a s a l 9

P e r s i a p a n p e l a k s a n a a n Pendataan m e l i p u t i kegiatan :

a . m e l a k u k a n rapat-rapat k o o r d i n a s i ;

b . menetapkan lokasi p e n d a t a a n ;

c. m e n y u s u n peta k o n d i s i lokasi bencana d a n p e n g u n g s i a n ;

d . m e n y i a p k a n print out data k e l u a r g a d a n data agregat;

e. m e n y i a p k a n b l a n k o dan f o r m u l i r pendataan korban bencana a l a m

d a n b e n c a n a s o c i a l ;

f. m e l a k u k a n bintek kepada p e t u g a s ;

g . m e n y u s u n j a d w a l p e l a k s a n a a n p e n d a t a a n .

P a s a l 1 0

P e l a k s a n a a n Pendataan

( 1 ) P e l a y a n a n P e n d a t a a n P e n d u d u k korban b e n c a n a d i l a k u k a n setelah

s e l e s a i tahap tanggap darurat d a n d i m u l a i pada awal t a h a p

r e h a b i l i t a s i d e n g a n situasi d a n k o n d i s i d i l a p a n g a n .

(2) P e l a y a n a n Pendataan P e n d u d u k korban bencana s e b a g a i m a n a

ayat ( 1 ) d i l a k u k a n sebagai berikut :

a . Tim Pendataan m e m b e r i k a n p e n j e l a s a n / s o s i a l i s a s i kepada

p e n d u d u k korban b e n c a n a a l a m / b e n c a n a s o s i a l , p e r i h a l akan

d i l a k u k a n pendataan d a l a m rangka penerbitan d o k u m e n

k e p e n d u d u k a n yang h i l a n g / r u s a k ;

b . Tim Pendataan menetapkan tempat I lokasi u n t u k m e l a k u k a n

pendataan d a n p e l a y a n a n a d m i n i s t r a s i k e p e n d u d u k a n ;

c. Tim Pendataan I Petugas P e l a y a n a n d e n g a n membawa print

out data per k e l u a r g a m e n d a t a n g i p e n d u d u k korban b e n c a n a

a l a m / b e n c a n a s o s i a l ditempat-tempat p e n g u n g s i a n u n t u k

mendata j u m l a h p e n d u d u k yang k e h i l a n g a n d o k u m e n

k e p e n d u d u k a n n y a ;

8

d . Tim Pendataan I petugas Pelayanan administrasi

kependudukan melakukan pendataan dengan memper­

gunakan formulir yang telah ditentukan;

e. Apabila penduduk korban bencana adalah penduduk setempat

dan telah memil ik i N IK maka yang harus di lakukan adalah :

Penduduk mengisi Formulir Pendataan Penduduk Korban

Bencana (FR- 1 . 0 1 ) dan mengisi Surat Pernyataan Kehi langan

Dokumen Kependudukan (FR-1 .02) dengan 2 (dua) orang

saksi.

Apabila data penduduk ada perubahan atau

penambahan/pengurangan anggota keluarga maka penduduk

wajib menqrsi Surat Pernyataan Perubahan Data

kependudukan WNI (F-1 .05) .

Penduduk wajib mengisi formulir Biodata Penduduk untuk

Perubahan Data WNI (F-1 .06) kemudian difoto untuk

penerbitan SKPTI dan SKPS di Dinas Kependudukan dan

Pencatatan Sip i l .

f. Apabila penduduk korban bencana adalah penduduk setempat

tetapi belum memil iki NIK, maka yang harus di lakukan adalah :

Penduduk harus mengisi Formulir Pendataan Penduduk

Korban Bencana (FR-1 .0 1 ) , rnenqrsi Formulir Biodata

Penduduk WNI (F - 1 . 0 1 ) dan mengisi Surat Pernyataan

Kehilangan Dokumen Kependudukan (FR-1 .02) dengan 2

(dua) orang saksi, kemudian penduduk difoto untuk penerbitan

SKPTI dan SKPS di Dinas Kependudukan dan Pencatatan

Sipi l .

g . Apabila penduduk korban bencana bukan penduduk setempat

tetapi telah memil ik i N IK , maka yang di lakukan adalah :

Penduduk tetap didata dengan mengisi Formulir Pendataan

Penduduk Korban Bencana (FR- 1 . 0 1 ) , rnenqrsi Surat

Pernyataan Kehilangan Dokumen Kependudukan (FR-1 .02)

dengan 2 (dua) orang saksi, kemudian difoto untuk diterbitkan

SKPTI dan SKPS di Dinas Kependudukan dan pencatatan

Sipi l .

Apabila data penduduk ada perubahan atau

penambahan/pengurangan Anggota keluarga maka penduduk

wajib rnenqrs i Surat Pernyataan Perubahan Data

kependudukan WNI (F-1 .05) . Penduduk juga wajib mengisi

Formulir Biodata Penduduk untuk perubahan data WNI (F-

1 .06) .

9

h. Apabila penduduk korban bencana bukan penduduk setempat

dan belum memil iki N IK , maka yang di lakukan adalah :

Penduduk mengisi Formulir Pendataan Penduduk Korban

Bencana (FR- 1 . 0 1 ) dan mengisi Surat Pernyataan Kehilangan

Dokumen Kependudukan (FR-1 .02) dengan 2 (dua) orang

saksi, mengisi Formul ir Biodata Penduduk WNI (F - 1 . 0 1 ) untuk

diproses di tempat domisi l i , selanjutnya penduduk difoto untuk

diterbitkan SKPTI dan SKPS di Dinas Kependudukan dan

Pencatatan Sipi l .

i . Hasil pendataan oleh Tim Pendataan di laporkan ke Dinas

Kependudukan dan Pencatatan Sipi l untuk diverifikasi dan

diterbitkan SKPTI dan SKPS.

Pasal 1 1

( 1 ) Bagi penduduk korban bencana alam dan bencana sosial diberikan

SKPTI dan/atau SKPS.

(2) SKPTI sebagaimana dimaksud pada ayat ( 1 ) diberikan sebagai

identitas sementara pengganti KK dan /atau KTP yang hi lang atau

rusak.

(3) SKPS sebagaimana dimaksud pada ayat ( 1 ) diberikan sebagai

pengganti sementara Kutipan Akta Pencatatan Sipi l yang hi lang

atau rusak.

(4) SKPTI dan SKPS berlaku selama 1 (satu) tahun dan dapat

diperpanjang selama KTP dan KK serta Akta Pencatatan Sipi l

belum dapat diterbitkan.

(5) SKPTI dan SKPS ditandatangani oleh Kepala Dinas Kependu­

dukan dan Pencatatan Sipi l Kata Mojokerto.

(6) Dalam hal Kepala Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sip i l Kata

Mojokerto berhalangan, maka :

a. SKPTI ditandatangani oleh Sekretaris atau Kepala Bidang

Pendaftaran Penduduk pada Dinas Kependudukan dan

Pencatatan Sipi l yang mendapat kewenangan secara resmi

dari Walikota Mojokerto;

b . SKPS ditandatangani oleh Pejabat Pencatatan Sipi l atau

Pejabat yang ditunjuk dan mendapatkan kewenangan secara

resmi dari Walikota Mojokerto.

Pasal 12

Penerbitan Dokumen Kependudukan yang Hi lang

10

( 1 ) KK dan KTP diberikan kepada penduduk karban bencana alam dan

bencana sosial yang telah berdamisil i tetap, sesuai dengan syarat

dan ketentuan dalam peraturan perundang-undangan.

(2) Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kata Mojakerta menarik

SKPTI bersamaan dengan penyerahan KK dan KTP.

(3) Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipi l Kata Mojakerta

berkoordinasi dengan Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipi l

Kabupaten/Kata damisi l i agar memverifikasi, memproses status

kependudukan serta menerbitkan KTP dan KK bagi penduduk

karban bencana alam/bencana sosial yang bukan penduduk Kata

Majakerta.

Pasal 1 3

Penerbitan Dakumen Pencatatan Sipi l yang Hi lang

( 1 ) Kutipan Kedua Akta Pencatatan Sipi l diberikan kepada penduduk

karban bencana alam dan bencana sosial aleh Kepala Dinas

Kependudukan dan Pencatatan Sipi l Kata Mojokerto.

(2) Kepala Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipi l Kata Majakerta

sebagaimana dimaksud pada ayat ( 1 ) berkoordinasi dengan Kepala

Dinas kependudukan dan Pencatatan Sipi l tempat diterbitkannya

Kutipan Pertama Akta Pencatatan Sipi l .

(3) Kaardinasi sebagaimana dimaksud pada ayat (2) di lakukan secara

tertul is dengan mengikutsertakan fotokapi Register Akta

Pencatatan Sip i l .

(4) Untuk mendapatkan Kutipan Kedua Akta Pencatatan Sipi l

sebagaimana dimaksud pada ayat ( 1 ) dengan menunjukkan Surat

Keterangan Pencatatan Sipi l (SKPS).

(5) Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipi l Kata Mojakerto menarik

Surat Keterangan Pencatatan Sipi l bersamaan dengan penyerahan

Kutipan Kedua Akta Pencatatan Sip i l .

Bagian Keempat

Pelaporan Hasil Pendataan

Pasal 14

( 1 ) Tim Pendataan Penduduk Karban Bencana Kata Majokerto

melaparkan kepada Walikata Majakerta melalu i Dinas

Kependudukan dan Pencatatan Sipi l Kata Mojokerto setiap minggu

dengan tembusan Tim Provinsi dan instansi terkait.

1 1

(2) Walikota Mojokerto melaporkan kepada Gubernur Provinsi Jawa

Timur dengan tembusan Menteri Dalam Negeri melalu i komponen

yang membidangi urusan kependudukan dan pencatatan sipil

setiap tanggal 7 dan tanggal 21 setiap bulan.

(3) Pelaporan Tim sebagaimana dimaksud pada ayat ( 1 ) berbentuk

rekapitulasi hasi l pendataan pengungsi , korban bencana alam dan

bencana sosial.

BABIV

PENDATAAN DAN PENERBITAN DOKUMEN KEPENDUDUKAN

BAGIORANGTERLANTAR

Bagian Pertama

Pendataan Orang Terlantar

Pasal 1 5

( 1 ) Pendataan terhadap Orang Terlantar di lakukan secara periodik

satu tahun sekali oleh Tim Pendataan Orang Terlantar.

(2) Tim Pendataan Orang Terlantar sebagaimana dimaksud pada ayat

( 1 ) berkedudukan di Kota Mojokerto.

Pasal 1 6

( 1 ) Tim Pendataan Orang Terlantar sebagaimana dimaksud dalam

Pasal 1 5 ayat ( 1 ) memil iki susunan keanggotaan sebagai ber ikut :

a. Ketua;

b. Sekretaris; dan

c. Anggota.

(2) Ketua Tim Pendataan Orang T erlantar Kota Mojokerto

sebagaimana dimaksud pada ayat ( 1 ) huruf a , dijabat oleh Kepala

Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipi l Kota Mojokerto.

(3) Sekretaris Tim Pendataan Orang Terlantar Kota Mojokerto

sebagaimana dimaksud pada ayat ( 1 ) huruf b, dijabat oleh Kepala

Bidang pada Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kota

Mojokerto yang membidangi Pendaftaran Penduduk.

12

(4) Anggota Tim Pendataan sebagaimana dimaksud pada ayat ( 1 )

huruf c, terdiri atas :

a. Pejabat pada Kepolisian Resort Mojokerto Kota;

b. Pejabat pada Dinas Sosial Kota Mojokerto;

c. Pejabat pada Bagian Administrasi Pemerintahan Umum

Sekretariat Daerah;

d . Pejabat pada Badan Kesatuan Bangsa, Politik dan

Perl indungan Masyarakat;

e. Pejabat pada Satuan Palisi Pamong Praja;

f. Camat;

g . Lurah.

(5) Tim sebagaimana dimaksud pada ayat ( 1 ) ditetapkan oleh

Walikota.

Pasal 1 7

Tim Pendataan Orang Terlantar Kota Mojokerto sebagaimana dimaksud

dalam Pasal 1 5 mempunyai tugas :

a. Mengkoordinasikan pelaksanaan pendataan orang terlantar dengan

Camat I Lurah, tokoh masyarakat dan Lembaga Swadaya

Masyarakat (LSM) yang bergerak di bidang kemasyarakatan

setempat;

b. Menetapkan lokasi dan membuat jadwal pelaksanaan pendataan;

c. Menyiapkan formulir pendataan;

d . Melaksanakan bimbingan teknis pengisian formulir dan surat

pernyataan;

e. Melaksanakan pendataan orang terlantar;

f. Melakukan verifikasi dan validasi data hasi l isian formulir pendataan

dan atau formulir biodata penduduk;

g . Melakukan pemotretan terhadap penduduk yang telah mengisi

formulir ;

h . Mengkoordinasikan penerbitan SKOT ke Dinas Kependudukan dan

Pencatatan Sipi l Kota Mojokerto;

i . Membuat laporan secara periodik berdasarkan hasil pendataan

kepada Walikota.

Bagian Kedua

Perangkat Pendataan

1 3

Pasal 1 8

Perangkat Pendataan untuk Orang Terlantar terdiri dari :

a. Database kependudukan Kata Mojokerto setempat sebagai

bahan/alat verifikasi dan val idasi data kependudukan;

b . Data awal orang terlantar dari Dinas Sosial/Dinas terkait lainnya;

c. Lokasi tempat singgah orang terlantar;

d . Jadwal pelaksanaan pendataan;

e. Formulir Biodata penduduk WNI (F1 .01 ) ;

f. Formulir Pendataan Orang Terlantar (FR-1 .03) ;

g . Formul ir Surat Pernyataan Tidak Memil iki Dokumen Kependudukan

(FR-1 .05) ;

h . Blanko Surat Keterangan Orang Terlantar (BR-1 .02) ;

i . Formul ir Surat Keterangan Kelahiran bagi peristiwa kelahiran yang

terjadi d i luar domisi l i ibunya (F-2.02);

J . Perangkat computer, printer dan lain- lain;

k. Photo digital.

Bagian Ketiga

Mekanisme I Prosedur Pendataan dan Penerbitan Dokumen

Kependudukan bagi Orang Terlantar

Pasal 1 9

Mekanisme/prosedur pendataan orang terlantar adalah sebagai berikut :

a. Tim Pendataan berkoordinasi dengan Camat/Lurah, Tokoh

Masyarakat, Lembaga Swadaya Masyarakat (LSM) setempat;

b. Memberikan sosialisasi penyelenggaraan pendataan bagi orang

terlantar;

c. Tim Pendataan membagikan Formulir Surat Pernyataan tidak

memil iki dokumen kependudukan dan formulir isian pendataan;

d . Orang terlantar mengisi (atau di isikan oleh Petugas) Surat

Pernyataan Tidak Memil ik i Dokumen Kependudukan dengan 2

(dua) orang saksi;

e. Orang Terlantar mengisi (atau di isikan oleh Petugas) Formul ir

Pendataan Orang Terlantar dan menandatanganinya I cap jempol ;

f. Tim Pendataan Pendataan menghimpun isian formulir Surat

Pernyataan Tidak Memil iki Dokumen Kependudukan serta lsian

Formulir Pendataan;

14

g. Tim Pendataan melakukan verifikasi dan validasi data dengan

menggunakan database kependudukan yang ada serta data

pendukung lainnya;

h . Tim Pendataan melakukan perekaman foto Orang Terlantar untuk

penerbitan SKOT;

i . Tim Pendataan melakukan entry data hasil isian formulir pendataan

orang terlantar;

j . Tim Pendataan membuat rekapitulasi hasil pendataan sesuai

dengan wilayahnya;

k. Tim Pendataan membantu proses penerbitan Surat Keterangan

Orang Terlantar (SKOT) oleh Dinas Kependudukan dan Pencatatan

Sipi l Kota Mojokerto;

I . Melaporkan hasil pendataan orang terlantar kepada Walikota

Mojokerto melalui Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sip i l .

Pasa l20

Penerbitan KK dan KTP untuk Orang Terlantar

( 1 ) Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipi l Kota Mojokerto dapat

menerbitkan KK dan KTP bagi Orang Terlantar yang telah

berdomisi l i tetap dan memil ik i SKOT.

(2) Syarat penerbitan KK dan KTP sebagaimana dimaksud pada ayat

( 1 ) adalah :

a . mengisi formulir Biodata Penduduk WNI (F - 1 .0 1 ) ;

b. mengisi Formulir Permohonan Kartu Tanda penduduk (KTP)

WNI (F - 1 . 2 1 ) ;

c. memil ik i SKOT.

(3) KK dan KTP diberikan kepada Orang Terlantar dengan menarik

SKOT.

Pasa l2 1

Penerbitan Kutipan Akta Kelahiran Anak Orang Terlantar

( 1 ) Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipi l Kota Mojokerto dapat

menerbitkan Kutipan Akte Kelahiran bagi anak Orang Terlantar.

(2) Syarat penerbitan Kutipan Akte Kelahiran sebagaimana dimaksud

pada ayat ( 1 ) adalah :

a . Mengisi Formulir Surat Keterangan Kelahiran (F-2.01 ) ; dan

b. Memil iki SKOT.

1 5

Bagian Keempat

Pelaporan Hasil Pendataan

Pasal22

( 1 ) Tim Pendataan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 1 5 menyusun

laporan dan rekapitulasi hasil pendataan.

(2) Tim Pendataan melaporkan kepada Walikota Mojokerto melalui

Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipi l Kota Mojokerto setiap

tanggal 1 November dengan tembusan instansi terkait.

(3) Walikota Mojokerto melaporkan hasil pendataan setiap tanggal 1

Desember kepada Gubernur Provinsi Jawa Timur.

BABV

PEMBIAYAAN

Pasal23

( 1 ) Biaya Pendataan Penduduk Korban Bencana pada tahap

rehabilitasi pada daerah terjadinya bencana dibiayai dari Anggaran

Pendapatan dan Belanja Negara (APBN), Anggaran Pendapatan

dan Belanja Daerah Provinsi Jawa Timur dan Anggaran

Pendapatan dan Belanja Daerah Kota Mojokerto.

(2) Biaya penerbitan KK, KTP maupun SKPTI dan untuk pengadaan

blanko KTP, blanko SKPTI, Formulir Pendataan, Formulir Biodata

Penduduk WNI (F - 1 . 0 1 ) , Surat Pernyataan, Surat Keterangan

Pencatatan Sipi l (SKPS) serta biaya operasional pelaksanaan

pendataan dibiayai oleh APBD Kota Mojokerto.

Pasal24

Biaya Pendataan dan Penerbitan KK, KTP, maupun SKOT serta biaya

untuk pengadaan blanko SKOT, blanko Biodata Penduduk WNI (F- 1 .0 1 ),

blanko Permohonan Penerbitan KTP WNI ( F . 1 . 2 1 ) , blanko Surat

Pernyataan maupun Formulir Pendataan Orang Terlantar dibiayai dari

Anggaran Pendapatan Belanja Daerah Kota Mojokerto.

16

BABVI KETENTUAN PENUTUP

Pasa l25

Peraturan Walikota ini mula i berlaku pada tanggal d iundangkan.

Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan Walikota ini dengan penempatannya dalam Serita Daerah

Kota Mojokerto.

Ditetapkan di Mojokerto

pada tanggal 2 Janua.ri 2 0 1 3

WALIKOTA MOJOKERTO

ABDUL GANl;SOEHARTONO

Diundangkan di Mojokerto pada tanggal 2 Januari 2013 SEKRETARIS DAERAH KOTA MOJOKERTO

Ir. SUYliNO, M.Si Pembina Utama Madya

N IP . 19580101 198503 1 031

SERITA DAERAH KOTA MOJOKERTO TAHUN 20 13 NOMOR 3a

sannan sesuai dengan as!inya KEPALA BAGIAN HUKUM,

ttd

PUDJI HARDJONO SH NIP. 19600729198503 1 007