-2-dishut.jabarprov.go.id/perundangan/Peraturan Menteri Lingkungan Hidup...MEDIATOR IN GRANTING...

29

Transcript of -2-dishut.jabarprov.go.id/perundangan/Peraturan Menteri Lingkungan Hidup...MEDIATOR IN GRANTING...

-2-

-3-

-4-

-5-

-6-

-7-

-8-

-9-

-10-

-11-

-12-

-13-

-14-

-15-

-16-

-17-

-18-

-19-

-20-

LAMPIRAN IPERATURAN MENTERI LINGKUNGAN HIDUP DANKEHUTANANNOMOR : P.2/ MENLHK/ SETJEN/ KUM.1/ 1/ 2018TENTANGAKSES PADA SUMBER DAYA GENETIK SPESIESLIAR DAN PEMBAGIAN KEUNTUNGAN ATASPEMANFAATANNYA

FORMULI R 1.1

PERSETUJ UAN ATAS DASAR INFORMASI AWAL [PADIA]PRIOR INFORMED CONSENT

Un t uk AK SES TERHADAP SUMBER DAYA GENETIKFor ACCES TO GENETIC RESOURCES

No. For mu lir Form Number :

A. INFORMASI PIHAK PEMOHON SUMBER DAYA GENETIK

I . IDENTITAS PEMOHON IDENTITY OF THE APPLICANT

1. Nam a Name :

2. Tempat , Tgl.lah irPlace, Date of Birth

: ,

3. KTP/ SIM/Identification cardnumber

:

4. Alamat Addressa. Jalan Streetb. Kecamatan/

Kabu paten/ KotaDistricts/ Cities

c. Kode Pos Post coded. Negara Country

:

5. No.Telpon/ Faxim il i : /

6. E-mail :I I . SUMBER DAYA GENETIK YANG AK AN DIAK SES

GENETIC RESOURCES TO BE ACCESSED

Tu ju an Pemanfaatan SDG yang akan diak ses :The purpose of the utilization of genetic resources to be accessed :

Kom ersial Commercial

Non Kom ersial Non Commercial

Disk r ipsi Discription:

Ru ang Lingk u p :Scope :

-21-

1. Jen is SDG yang akan diakses

Accessed part(s): a. .......................................................

b. .......................................................

c. ...................................................

2. Ju mlah Amount :

3. Wak tu Pengam bilanRetrieval time :

4. Metode Pengam bilanCollecting methods :

5. Lokasi pengambilanLocation :

Anggaran yang disediakan u ntu k kegiatan akses :The budget provided for the access activity :

I I I . MEDIATOR DALAM PEM BERIAN PADIAMEDIATOR IN GRANTING PRIOR INFORMED CONSENT1. Mediator yang ditu n ju k

Mediator appointed :

2. Wak il pemil ik SDG yang akandi aksesCo – ow ner of geneticresources to be accessed

:

3. Persetu ju an yang diber ikanConsent given :

4. Dasar kesepakatan u ntu kpersetu ju anBasic agreement for approval

:

IV. PEMBAGIAN K EUNTUNGANBENEFIT SHARING*) Silakan mem il ih sesu ai dengan hasi l kesepakatan. Pi l ihan boleh lebih dar i satu . Apabila setu juisi dengan tanda (√)*) Please choose according to the agreement . Allowed more than one select ion . If you agree pleasefil l in the m ark (√)**) According to Govern ment Regu lat ion Nu mber 12 / 2014 on Non Tax Revenu es in Forest ry ,apll ican t shou ld pay:

- Permit t fee for en ter ing the conservat ion area (SIMAKSI)- Permit t fee for tak ing and t ranspor t ing plan t and wildl ife samples (DG decree / Head of

BKSDA / Nat ional Park decree)- Fare for collect ion and t ranspor t ing non protected plan t and wildli fe samples for research

pu rpose (50 % of the reference pr ice)Bentu k pembagian keu ntu nganThe form of benefit sharing : Financial / Non-Financial

Financial:

Ni lai ekonomi su mber dayagenet ik yang haru s dibayarkan*Genetic resources economic valueto be paid

Keu ntu ngan komersialisasipengembangan su m ber dayagenet ik *Profit developmentcommercialization of geneticresources

Non Financial :

1 . Pen i n gk at an k apasi t asIncr ea sed capaci t y

Pen ingk atan/ pem ber ian fasil i taspeneli t ian su mber daya genet ikImprovement / provision of researchfacilities of genetic resources

Pembangu nan infrast ru k tu r

Infrastructure development

Pembagian hasi l penel i t ian danpengembangan

-22-

Kepemil ikan bersama HakKekayaan In telek tu al*Joint ow nership of intellectualproperty rights

Lainnya.(jelaskan dengan singkat )Others. (Describe briefly)……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

Sharing the results of research anddevelopment

Pu blikasi bersam a

Joint publication

Peran ser ta dalam pengembangan produ k

Participation in the development of products

Kolaborasi, ker jasam a dan su mbangandalam pendidikan dan pelat ihan

Collaboration, cooperation andcontribution in education and training

Izin m emasu k i fasi l i tas ex-situ su mber -su mber daya genet ik

Permission to enter the facility for ex situsource of genetic resources

Fasi l i tasi pen ingkatan kemampu anmasyarakat hu ku m adat dan masyarakatlokal u n tu k melestar ikan danmem an faatkan su mber daya genet iksecara berkelan ju tan

Facilitating community capacity building ofindigenous and local communities toconserve and utilize genetic resources in asustainable manner

Hu bu ngan kelem bagaan dan profesionalyang t im bu l dar i per jan j ian akses danpembagian keu n tu ngan yang adil danseimbang dan kegiatan kolaborat if yangak an dikembangkan

Institutional and professional relationshipsas the result of access and fair benefitsharing agreement, and alsocollaboration(s) to be developed later.

Keu ntu ngan keam anan pangan danpengh idu pan

Advantages of food security and livelihoods

Pengaku an social

social acknow ledgment

Lainnya.(jelaskan dengan singkat)

Others. (Describe briefly)

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

-23-

2. Pem anfaat an t ek n ologi h asi l pen gem ban ganUt i l i za t i on of t ech nol ogy devel opm en t r esu l t s

Alih pengetahu an dan alih teknologi

Transfer of know ledge and technology

Akses terhadap informasi ilm iah

Access to scientific information

Akses terhadap teknologi yangdikembangkan dar i pemanfaatan su mberdaya genet ik

Access to technology developed from theutilization of genetic resources

Lainnya.(jelaskan dengan singkat)

Others. (Describe briefly)

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

B. INFORMASI DARI PI HAK PENYEDIA SUMBER DAYA GENETIK

IDENTITAS ORANG/ K ELOMPOK UNTUK MENYETUJ UI SUMBER DAYA GENETIK YANG DIAK SES

IDENTITY OF THE PERSON / GROUP TO AGREE TO GENETIC RESOURCES ACCESSED

Data orang/ kelompokdata of people / groups

1. Nam a Name

2. KTP/ SIM

Identification card number

:

3. Alamat Address :

4. No.Telpon/ Faxim il iTelp number / Fax. : /

5. E-mail :

Otoritas/ kew enangan

6. Pember i kewenangan/ otor i tasAuthority :

7. Tanggal PengesahanConf irmation date :

8. Batas wak tu pengesahanThe deadline for conf irmation :

-24-

9. Pembatalan otor i tasCancellation of authority :

Pemohon Akses PenyediaApplicant Provider

Ttdsignature

TtdSignature

Nama Lengkap Name Nama Lengkap Name

Salinan sesuai dengan aslinya

KEPALA BIRO HUKUM,

t td.

KRISNA RYA

MENTERI LINGKUNGAN HIDUP DAN

KEHUTANAN REPUBLIK INDONESIA,

t td.

SITI NURBAYA

-25-

LAMPIRAN IIPERATURAN MENTERI LINGKUNGAN HIDUP DANKEHUTANANNOMOR : P.2/ MENLHK/ SETJEN/ KUM.1/ 1/ 2018TENTANGAKSES PADA SUMBER DAYA GENETIK SPESIESLIAR DAN PEMBAGIAN KEUNTUNGAN ATASPEMANFAATANNYA

KESEPAK ATAN BERSAMAANTARA

[PIHAK PENYEDIA] Dan [PIHAK PEMOHON]TENTANG[TUJUAN][NOMOR]

Kesepak atan bersama in i dibu at [Har i] [tanggal][tahu n], [ber tem pat di -], oleh para pihak yangber tandatangan di bawah in i :

I. Nama :

Jabatan :

Alamat :

NPWP :

Dalam hal in i ber t indak u ntu k dan atas nama [penyedia/ orang/ peru sahaan] [keteranganperu sahaan/ ak ta dll ] disebu t PIHAK [PENYEDIA].

II. Nama :

Jabatan :

Alamat :

NPWP :

Dalam hal in i ber t indak u n tu k dan atas nama [pemohon], selan ju tnya disebu tkan [PIHAKPEMOHON].

PIHAK PENYEDIA dan PIHAK PEMOHON secara bersama-sam a disebu t sebagai PARA PIHAK sepakatu ntu k menandatangan i dan melaksanakan Kesepakatan Bersama pemanfaatan su mber daya genet ikdengan ketentu an sebagai ber iku t :

Pasal 1TUJUAN

[subject to discuss]

Pasal 2HAK dan KEWAJIBAN

[subject to discuss]

1. HAK Penyedia2. Hak Pem ohon3. Kewajiban Penyedia4. Kewajiban Pemohon

-26-

Pasal 3PEMANFAATAN SUMBER DAYA GENETIK

[subject to discuss]1. Jen is2. Ju mlah3. Tu ru nan

Pasal 4JANGKA WAKTU

[subject to discuss]PIHAK PEMOHON berkewajiban u ntu k m elaksanakan dan menyerahkan kepada PIHAK PENYEDIAhasi l pemanfaatan SDG dalam ku ru n [wak tu ][terh itu ng] sejak ditandatangan inya k esepakatanbersama sampai dengan [tanggal -bu lan-tahu n]

Pasal 5NILAI KONTRAK

[subject to discuss]

Pasal 6HAK KEKAYAAN INTELEKTUAL

[subject to discuss]

Pasal 7PILIHAN HUKUM

[subject to discuss]1. Pidana2. Perdata

Pasal 8PEMBAGIAN MANFAAT

[subject to discuss]1. Moneter / Non-moneter2. Cara Pembayaran

a. Untu k pembayaran biaya operasional ditanggu ng oleh pihak

Pasal 9PERSETUJUAN PEMINDAHAN MATERI

[subject to discuss]

Pasal 10PENGGUNAAN PIHAK KETIGA

[subject to discuss]

Pasal 11KETENTUAN MENGENAI PERUBAHAN TUJUAN

[subject to discuss]Hal-hal lain yang ada hu bu ngannya dengan kesepakatan bersama in i dan belu m diatu r dalam pasal -pasal dar i kesepakatan bersama in i dan berak ibat ter jadinya peru bahan tu juan atas pemanfaatantu ju an akan diten tu kan lebih lan ju t oleh kedu a belah pihak secara mu syawarah dan m ufakat danditu angkan dalam kesepakatan bersama tambahan / addendu m dan meru pakan bagian yang t idakterpisahkan dar i kesepak atan bersam a in i.

Pasal 12KETENTUAN LAIN

[subject to discuss]Hal-hal yang menyangku t tekn is pelaksanaan Kesepakatan Bersama in i diatu r lebih lanju t ParaPihak dalam pelaksanaa tersendir i yang mengatu r r incian peker jaan, mekan isme peker jaan, danlain -lain yang dipandang per lu yang m eru pakan bagian yang t idak terpisahkan dar i KesepakatanBersama in i.

-27-

Pasal 13PENUTUP

[subject to discuss]1. Kesepakatan bersama in i dinyatakan sah dan m enngik at kedu a belah pihak dan mu lai ber laku

setelah ditandatangan i oleh kedu a belah pihak2. Kesepakatan bersama in i dibu at 2 (du a) rangkap m asing-masing berm aterai cu ku p dan

mem pu nyai keten tu an hu ku m yang sama

PIHAK PENYEDIA PIHAK PEMOHON

Salinan sesuai dengan aslinya

KEPALA BIRO HUKUM,

t td.

KRISNA RYA

MENTERI LINGKUNGAN HIDUP DAN

KEHUTANAN REPUBLIK INDONESIA,

t td.

SITI NURBAYA

-28-

LAMPIRAN IIIPERATURAN MENTERI LINGKUNGAN HIDUP DANKEHUTANANNOMOR : P.2/ MENLHK/ SETJEN/ KUM.1/ 1/ 2018TENTANGAKSES PADA SUMBER DAYA GENETIK SPESIESLIAR DAN PEMBAGIAN KEUNTUNGAN ATASPEMANFAATANNYA

BIOLOGICAL MATERIAL TRANSFER AGREEMENT

Provider Scient ist : ……………………………………(hereinafter refferred to as the First Party)Provider Address:……………………………………………………………………………………..

Recipient Scient ist : ……………………………. (hereinafter refer red to as the Second Party)Recipient Or tgan izat ion : …………………………….

Recipient Address:

Regarding Biological Mater ial ident ified as:

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Biological Mater ial to be used for :In response to second PARTY’s request for the above ident ified Biological Mater ial from………,the SECOND PARTY agrees to the following terms in considerat ion of receipt of the BiologicalMater ial:

1. The above Biological Mater ial is a proper ty of …………………. as the state university on behalfthe or igin country of the research mater ial and is made available as a ser vice to the SecondPar ty. Biological Mater ial shall mean the above-referenced biological mater ial plus progeny,unmodified der ivat ives, and any accompanying know-how or data.

2. The Biological Mater ial and its modified der ivat ives, genet ic parts or component s will not befur ther dist r ibu ted to others whether affi l iated or not affi l iated with the Second PARTY’slaboratory without inform and permission of ………. . ……………. reserves the r ight to makethe Biological Mater ial available to others, if profi t and scient ific purposes are intended.

3. It is understood that no r ight to any license of the Biological Mater ial is given or implied byth is Agreement . ………….’s name will be used for no endorsements.

4. The Biological mater ial wil l be used for research only with in th e PARTIES’s joint project on“………………………………………………………………..”

5. Any t ransfer of mater ials to the first par ty shou ld be conducted in an agreement that PhDStudent (………..) or counterpar t of research assistant form……………….. shal l be involvedact ively in analysis and draft ing the publicat ion.

6. The fin ished repor t on the resu lt wil l be sent to the library of theFacu lty…………………………. And research Center for Biology of LIPI as the nat ionalreference collect ion in Biodiversity.

7. Any publicat ion resu lted from the analysis shall be as join t publicat ion between both par t ieswith the authorship is according to the appropr iate share on the publicat ion. The proposedpar ty shall in form the other party for any publicat ion to draft publicat ion joint ly.

-29-

8. If the SECOND PARTY or RECIPIENT ORGANIZATION wishes to patent or commercial ize theBiological Mater ial or modificat ions, they will contact ……….., shou ld be agreed and ar rengedby both par t ies in separate agreement pr ior to such use. Ownership will be negot iated ingood faith by the par t ies here depending upon :a) The ownership of the biological mater ial wil l be recognizes contr ibu tor on patent process;b) Relat ive contr ibu t ion to the creat ion of said modificat ions and der ivat ives, andc) Any applicable laws and regu lat ions relat ing to inventorship.9. The biological Mater ial is exper imental in nature and it is provided without any

warrant ies, express or impied, including any warranty of merchantabil i ty or fitness fora part icu lar purpose.

The first par ty and the author ized representat ive form the recipient organizat ion will signthree copies to indicate acceptance of the above terms.Three or iginal signed document shou ld be returned to IPB’s provider scient ist for signatureand rout ing to regu latory compliance.

……………………….’PROVIDER SCIENTIST:

Signature:Dr…………………………………………………………Date: …………………………………………, 20..

PROVIDER ORGANIZATION’SAUTHORIZED OFFICIAL:

Signature:Dr……………………………………………………….Dean of Facu lty……………………………………Date : …………………………………………………….

RECIPIENT SCIENTISTREPRESENTATIVE:

Signature:Dr .Date:………………………………………………………

RECIPIENT ORGANIZATION’sAUTHORIZED OFFICIAL:

Signature:Dr…………………………………………………….Director of………………………………………..Date: ………………………………………, 20,..

Salinan sesuai dengan aslinya

KEPALA BIRO HUKUM,

t td.

KRISNA RYA

MENTERI LINGKUNGAN HIDUP DAN

KEHUTANAN REPUBLIK INDONESIA,

t td.

SITI NURBAYA