2- Menteri Lingkungan Hidup...MEDIATOR IN GRANTING PRIOR INFORMED CONSENT 1. Mediator yang ditunjuk

download 2- Menteri Lingkungan Hidup...MEDIATOR IN GRANTING PRIOR INFORMED CONSENT 1. Mediator yang ditunjuk

of 29

  • date post

    16-Aug-2019
  • Category

    Documents

  • view

    212
  • download

    0

Embed Size (px)

Transcript of 2- Menteri Lingkungan Hidup...MEDIATOR IN GRANTING PRIOR INFORMED CONSENT 1. Mediator yang ditunjuk

  • -2-

  • -3-

  • -4-

  • -5-

  • -6-

  • -7-

  • -8-

  • -9-

  • -10-

  • -11-

  • -12-

  • -13-

  • -14-

  • -15-

  • -16-

  • -17-

  • -18-

  • -19-

  • -20-

    LAMPIRAN I PERATURAN MENTERI LINGKUNGAN HIDUP DAN KEHUTANAN NOMOR : P.2/ MENLHK/ SETJEN/ KUM.1/ 1/ 2018 TENTANG AKSES PADA SUMBER DAYA GENETIK SPESIES LIAR DAN PEMBAGIAN KEUNTUNGAN ATAS PEMANFAATANNYA

    FORMULI R 1.1

    PERSETUJ UAN ATAS DASAR INFORMASI AWAL [PADIA] PRIOR INFORMED CONSENT

    Un t uk AK SES TERHADAP SUMBER DAYA GENETIK For ACCES TO GENETIC RESOURCES

    No. For mu lir Form Number :

    A. INFORMASI PIHAK PEMOHON SUMBER DAYA GENETIK

    I . IDENTITAS PEMOHON IDENTITY OF THE APPLICANT

    1. Nam a Name :

    2. Tempat , Tgl.lah ir Place, Date of Birth

    : ,

    3. KTP/ SIM/ Identification card number

    :

    4. Alamat Address a. Jalan Street b. Kecamatan/

    Kabu paten/ Kota Districts/ Cities

    c. Kode Pos Post code d. Negara Country

    :

    5. No.Telpon/ Faxim il i : /

    6. E-mail : I I . SUMBER DAYA GENETIK YANG AK AN DIAK SES

    GENETIC RESOURCES TO BE ACCESSED

    Tu ju an Pemanfaatan SDG yang akan diak ses : The purpose of the utilization of genetic resources to be accessed :

    Kom ersial Commercial

    Non Kom ersial Non Commercial

    Disk r ipsi Discription:

    Ru ang Lingk u p : Scope :

  • -21-

    1. Jen is SDG yang akan diakses

    Accessed part(s) : a. .......................................................

    b. .......................................................

    c. ...................................................

    2. Ju mlah Amount :

    3. Wak tu Pengam bilan Retrieval time :

    4. Metode Pengam bilan Collecting methods :

    5. Lokasi pengambilan Location :

    Anggaran yang disediakan u ntu k kegiatan akses : The budget provided for the access activity :

    I I I . MEDIATOR DALAM PEM BERIAN PADIA MEDIATOR IN GRANTING PRIOR INFORMED CONSENT 1. Mediator yang ditu n ju k

    Mediator appointed :

    2. Wak il pemil ik SDG yang akan di akses Co – ow ner of genetic resources to be accessed

    :

    3. Persetu ju an yang diber ikan Consent given :

    4. Dasar kesepakatan u ntu k persetu ju an Basic agreement for approval

    :

    IV. PEMBAGIAN K EUNTUNGAN BENEFIT SHARING *) Silakan mem il ih sesu ai dengan hasi l kesepakatan. Pi l ihan boleh lebih dar i satu . Apabila setu ju isi dengan tanda (√) *) Please choose according to the agreement . Allowed more than one select ion . If you agree please fil l in the m ark (√) **) According to Govern ment Regu lat ion Nu mber 12 / 2014 on Non Tax Revenu es in Forest ry , apll ican t shou ld pay:

    - Permit t fee for en ter ing the conservat ion area (SIMAKSI) - Permit t fee for tak ing and t ranspor t ing plan t and wildl ife samples (DG decree / Head of

    BKSDA / Nat ional Park decree) - Fare for collect ion and t ranspor t ing non protected plan t and wildli fe samples for research

    pu rpose (50 % of the reference pr ice) Bentu k pembagian keu ntu ngan The form of benefit sharing : Financial / Non-Financial

    Financial:

    Ni lai ekonomi su mber daya genet ik yang haru s dibayarkan* Genetic resources economic value to be paid

    Keu ntu ngan komersialisasi pengembangan su m ber daya genet ik * Profit development commercialization of genetic resources

    Non Financial :

    1 . Pen i n gk at an k apasi t as Incr ea sed capaci t y

    Pen ingk atan/ pem ber ian fasil i tas peneli t ian su mber daya genet ik Improvement / provision of research facilities of genetic resources

    Pembangu nan infrast ru k tu r

    Infrastructure development

    Pembagian hasi l penel i t ian dan pengembangan

  • -22-

    Kepemil ikan bersama Hak Kekayaan In telek tu al* Joint ow nership of intellectual property rights

    Lainnya. (jelaskan dengan singkat ) Others. (Describe briefly) ………………………………………… ………………………………………… ………………………………………… ……………………..

    Sharing the results of research and development

    Pu blikasi bersam a

    Joint publication

    Peran ser ta dalam pengembangan produ k

    Participation in the development of products

    Kolaborasi, ker jasam a dan su mbangan dalam pendidikan dan pelat ihan

    Collaboration, cooperation and contribution in education and training

    Izin m emasu k i fasi l i tas ex-situ su mber - su mber daya genet ik

    Permission to enter the facility for ex situ source of genetic resources

    Fasi l i tasi pen ingkatan kemampu an masyarakat hu ku m adat dan masyarakat lokal u n tu k melestar ikan dan mem an faatkan su mber daya genet ik secara berkelan ju tan

    Facilitating community capacity building of indigenous and local communities to conserve and utilize genetic resources in a sustainable manner

    Hu bu ngan kelem bagaan dan profesional yang t im bu l dar i per jan j ian akses dan pembagian keu n tu ngan yang adil dan seimbang dan kegiatan kolaborat if yang ak an dikembangkan

    Institutional and professional relationships as the result of access and fair benefit sharing agreement, and also collaboration(s) to be developed later.

    Keu ntu ngan keam anan pangan dan pengh idu pan

    Advantages of food security and livelihoods

    Pengaku an social

    social acknow ledgment

    Lainnya. (jelaskan dengan singkat)

    Others. (Describe briefly)

    ……………………………………………………… ……………………………………………………… ……………………………………………………… ……….

  • -23-

    2. Pem anfaat an t ek n ologi h asi l pen gem ban gan Ut i l i za t i on of t ech nol ogy devel opm en t r esu l t s

    Alih pengetahu an dan alih teknologi

    Transfer of know ledge and technology

    Akses terhadap informasi ilm iah

    Access to scientific information

    Akses terhadap teknologi yang dikembangkan dar i pemanfaatan su mber daya genet ik

    Access to technology developed from the utilization of genetic resources

    Lainnya. (jelaskan dengan singkat)

    Others. (Describe briefly)

    ……………………………………………………… ……………………………………………………… ……………………………………………………… ……….

    B. INFORMASI DARI PI HAK PENYEDIA SUMBER DAYA GENETIK

    IDENTITAS ORANG/ K ELOMPOK UNTUK MENYETUJ UI SUMBER DAYA GENETIK YANG DIAK SES

    IDENTITY OF THE PERSON / GROUP TO AGREE TO GENETIC RESOURCES ACCESSED

    Data orang/ kelompok data of people / groups

    1. Nam a Name

    2. KTP/ SIM

    Identification card number

    :

    3. Alamat Address :

    4. No.Telpon/ Faxim il i Telp number / Fax. : /

    5. E-mail :

    Otoritas/ kew enangan

    6. Pember i kewenangan/ otor i tas Authority :

    7. Tanggal Pengesahan Conf irmation date :

    8. Batas wak tu pengesahan The deadline for conf irmation :

  • -24-

    9. Pembatalan otor i tas Cancellation of authority :

    Pemohon Akses Penyedia Applicant Provider

    Ttd signature

    Ttd Signature

    Nama Lengkap Name Nama Lengkap Name

    Salinan sesuai dengan aslinya

    KEPALA BIRO HUKUM,

    t td.

    KRISNA RYA

    MENTERI LINGKUNGAN HIDUP DAN

    KEHUTANAN REPUBLIK INDONESIA,

    t td.

    SITI NURBAYA

  • -25-

    LAMPIRAN II PERATURAN MENTERI LINGKUNGAN HIDUP DAN KEHUTANAN NOMOR : P.2/ MENLHK/ SETJEN/ KUM.1/ 1/ 2018 TENTANG AKSES PADA SUMBER DAYA GENETIK SPESIES LIAR DAN PEMBAGIAN KEUNTUNGAN ATAS PEMANFAATANNYA

    KESEPAK ATAN BERSAMA ANTARA

    [PIHAK PENYEDIA] Dan [PIHAK PEMOHON] TENTANG [TUJUAN] [NOMOR]

    Kesepak atan bersama in i dibu at [Har i] [tanggal][tahu n], [ber tem pat di -], oleh para pihak yang ber tandatangan di bawah in i :

    I. Nama :

    Jabatan :

    Alamat :

    NPWP :

    Dalam hal in i ber t indak u ntu k dan atas nama [penyedia/ orang/ peru sahaan] [keterangan peru sahaan/ ak ta dll ] disebu t PIHAK [PENYEDIA].

    II. Nama :

    Jabatan :

    Alamat :

    NPWP :

    Dalam hal in i ber t indak u n tu k dan atas nama [pemohon], selan ju tnya disebu tkan [PIHAK PEMOHON].

    PIHAK PENYEDIA dan PIHAK PEMOHON secara bersama-sam a disebu t sebagai PARA PIHAK sepakat u ntu k menandatangan i dan melaksanakan Kesepakatan Bersama pemanfaatan su mber daya genet ik dengan ketentu an sebagai ber iku t :

    Pasal 1 TUJUAN

    [subject to discuss]

    Pasal 2 HAK dan KEWAJIBAN

    [subject to discuss]

    1. HAK Penyedia 2. Hak Pem ohon 3. Kewajiban Penyedia 4. Kewajiban Pemohon

  • -26-

    Pasal 3 PEMANFAATAN SUMBER DAYA GENETIK

    [subject to discuss] 1. Jen is 2. Ju mlah 3. Tu ru nan

    Pasal 4 JANGKA WAKTU

    [subject to discuss] PIHAK PEMOHON berkewajiban u ntu k m elaksanakan dan menyerahkan kepada PIHAK PENYEDIA hasi l pemanfaatan SDG dalam ku ru n [wak tu ][terh itu ng] sejak ditandatangan inya k esepakatan bersama sampai dengan [tanggal -bu lan-tahu n]

    Pasal 5 NILA