KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAANUNIVERSITAS BRAWIJAYA

FAKULTAS KEDOKTERANPROGRAM STUDI S1 KEBIDANAN

JalanVeteran Malang – 65145, JawaTimur - IndonesiaTelp.(0341) 551611 Pes.213.214; 569117, 567192 – Fax. (62) (0341) 564755

e-mail :kebidanan@ub.ac.id http://www.fk.ub.ac.id

PERNYATAAN

PENGUNDURAN DIRI MENGIKUTI PENDIDIKAN PROFESI

PS S1 KEBIDANAN

Saya yang bertandatangan di bawah ini:

Nama :………………………………………………………………………….…

NIM :……………………………………………………………………….……

Program Studi:…………………………………………………………………………….

MENYATAKAN

1. Saya TIDAK mengikuti Pendidikan Profesi PS S1 Kebidanan Fakultas Kedokteran Universitas Brawijaya karena…………………………………………………………….…………………………………………………………….……………………………...……………………………….…………………………………………………………...….……………………………….………………………………………………………..

Demikian surat pernyataan ini, saya buat dengan sebenarnya dan tidak ada tekanan dari pihak manapun.

Malang,………………………..Hormat kami,

………………………….……..NIM

Materai 6000