FORMULIR PENDAFTARAN BAZAAR DAN PAMERAN

FESTIVAL KULINER BUDAYA NUSANTARA 2017

1. DATA PRIBADI CALON PESERTANama Lengkap :TTL :ASAL INSTANSI/LEMBAGA

:

2. ALAMAT RUMAHAlamat Jl. dan No.Rmh :RT/RW : Kelurahan/Kecamatan :Kode Pos :Kotamadya/Kabupaten :No.Telp./ No.Handphone :

4. STAND BAZAR PAMERAN YANG DIIKUTI Ukuran :Jumlah Stand :

5. BUKTI TRANSFER REKENING By Email :By Watchup (Wa) :Di Sekretariat Panitia :

....................., .................................. 2017

Pendaftar,