TUTORIAL SKENARIO 2BLOK HEMATOLOGI, ENDOKRIN & SISTEM LIMFATIK

Fitra Ananta Takwa 201410330311157Kelompok tutorial 10

SKENARIO

Dok... Anak saya minta dicircumsisiTuan X membawa putra tunggalnya Y yang berusia 10 tahun ke dokter. Y minta dilakukan circumsisi karena semua teman-teman sekolahnya sebagian besar sudah menjalani. Tuan X agak khawatir karena anak tetangganya yang dicircumsisi mengalami perdarahan dan dibawa ke Rumah sakit. Dokter merencanakan pemeriksaan skrining faal hemostasis terlebih dahulu yaitu dengan pemeriksaan: Darah lengkap, bleeding time, Clotting time, activated partial thromboplastin time (APTT), dan Plasma Prothrombin time (PPT)

I. KEYWORD

-Circumsisi-Skrining Faal Hemostasis-Darah lengkap-Bleeding time-Clotting time-activated partial thromboplastin time (APTT)-Plasma Prothrombin time (PPT)

II. KLARIFIKASI ISTILAH

• Circumsisi: pengangkatan sebagian atau seluruh kulup (prepusium) penis dengan tujuan tertentu (Ruby, 2012)

• Faal Hemostasis: suatu fungsi tubuh yang bertujuan untuk mempertahankan keenceran darah sehingga darah tetap mengalir dalam pembuluh darah dan menutup kerusakan pada dinding pembuluh darah sehingga mengurangi kehilangan darah pada saat terjadinya kerusakan pembuluh darah (Sarumpaet, 2011)

• Pemeriksaan darah lengkap: suatu jenis pemeriksaan penyaring untuk menunjang diagnosa suatu penyakit dan atau untuk melihat bagaimana respon tubuh terhadap suatu penyakit (Kris, 2013)

II. KLARIFIKASI ISTILAH

• Bleeding time: Pengukuran waktu yang diperlukan untuk menghentikan perdarahan setelah dilukai pembuluh darah kecil yang superfisial (Zelly, 2012)

• Clotting time: Pengujian Pembekuan darah secara keseluruhan (Zelly, 2012)

• Activated Partial Thromboplastin Time: Pengujian jalur intrinsik dan bersama dalam jenjang pembekuan darah (Zelly, 2012)

• Plasma Prothrombin Time: Pengujian jalur ekstrinsik dan bersama dalam jenjang pembekuan darah (Zelly, 2012)

III. RUMUSAN MASALAH

1. Bagaimana mekanisme faal hemostasis?2. Apa saja faktor yang dapat menimbulkan perdarahan hebat?3. Apa fungsi skrining darah lengkap dan faal hemostasis sebelum

sirkumsisi?

IV. HIPOTHESIS

1. Bagaimana mekanisme faal hemostasis?Trombosit berperan dalam hemostasis, penghentian perdarahan dari pembuluh yang cedera. Tiga tahap utama dalam hemostasis adalah (1) spasme vaskular, (2) pembentukan sumbat trombosit, dan (3) pembentukan bekuan (Guyton, 2007)

IV. HIPOTHESIS

2. Apa saja faktor yang dapat menimbulkan perdarahan hebat?• Defisiensi Vitamin K: diperlukan untuk pembentukan lima faktor

pembekuan yang penting di hati, yaitu protrombin, faktor VII, Faktor IX, faktor X, dan protein C.

• Hemofilia: kebanyakan pada pria faktor genetik. 85% kasus karena defisiensi faktor VIII, 15% kasus karena defisiensi faktor IX.

• Trombositopenia: trombosit dalam darah yang beredar dalam darah jumlahnya sedikit sekali

(Guyton, 2007)

IV. HIPOTHESIS

3. Apa fungsi skrining darah lengkap dan faal hemostasis sebelum sirkumsisi?Darah lengkap melihat apakah kadar trombosit dalam rentang normalFaal hemostasis menilai fungsi trombosit, pembuluh darah, serta komponen koagulasi dalam hemostasisPerdarahan merupakan komplikasi yang sering terjadi dalam sirkumsisi (Doddy, 2012). Dengan melakukan skrining DL dan Faal hemostasis bisa membantu untuk mengetahui seberapa besar resiko perdarahan akan terjadi. Perdarahan ringan dapat diatasi dengan penekanan, sedangkan perdarahan berat seringkali memerlukan hemostasis dengan penjahitan

V. PETA KONSEP

SIRKUMSISI Komplikasi: Perdarahan

Faktor: 1.Defisiensi vit. K2. Hemofilia3. Trommbositopenia

terganggunyaFungsi

Homeostasis

1. Spasme vaskular2. Pembentukan

sumbat trombosit3. Pembentukan bekuan

Screening:1. Darah lengkap2. Faal Hemostasis3

LO 1FISIOLOGI DARAH

PENDAHULUAN

SISTEM KARDIOVASKULAR• Darah• Jantung• Pembuluh darah

BLOOD FUNCTION

The transportation of dissolved gases, nutrients, hormones, and metabolic wastes.

The regulation of the pH and ion composition of interstitial fluids.

The restriction of fluid losses at injury sites. Defense against toxins and pathogens. The stabilization of body temperature.

KOMPOSISI DARAH

• Plasma• Formed element

1. Sel Darah Merah (eritrosit)2. Sel Darah Putih (leukosit)3. Platelet

• Plasma + Sel Darah : Whole Blood

WHOLE BLOOD

• Darah arteri maupun vena• Memiliki karakteristik yang sama

1. Temperatur rata2 380 C2. Viskositas lima kali lebih besar dari viskositas air.3. PH alkali, 7.35 – 7.45

• Volume : 5-6 L (pria)., 4-5 (wanita)

PLASMA

• Plasma memiliki komposisi yang mirip dengan cairan interstitial, karena adanya fluid exchanged melalui dinding kapiler.

• Perbedaan yg mendasar antara keduanya:1. Konsentrasi protein terlarut dalam plasma lebih tinggi.2. Level pertukaran gas respirasi pada plasma lebih tinggi.

Plasma …………

• Plasma Protein t.a :Protein Utama :1. Albumin2. Globulin3. FibrinogenProtein Lainnya :Hormon Peptida (PRL, TSH, FSH, LH)

FORMED ELEMENTS

HEMATOPOEISIS

• Tahap perkembangan 8 minggu I : Embryonic yolk sac• Tahap perkembangan bulan 2-5 :

Hati dan Limpa• Setelah 5 bulan perkembangan :

Bone Marrow (sumsum tulang)• Dewasa : Sumsum tulang

SEL DARAH MERAH

• Mengandung Haemoglobin• Jumlah sel/ml :

4.5-6.3 juta/ml (pria dewasa)4.2-5.5 juta/ml (wanita dewasa)

• Hematokrit, persentase jumlah sel dalam darah (N : 40%-45%)

Struktur Sel Darah Merah

SEL DARAH PUTIH

• Dibagi menjadi :1. Granulosit

a. Neutrofilb. Eosinofilc. Basofil

2. Agranulosita. Monositb. Limfosit

Sel Darah Putih …………

• Karakteristik Sirkulasi1. Gerak amoeboid2. Dapat bermigrasi keluar dari pembuluh

darah3. Dipengaruhi oleh stimulus kimia spesifik

(positif kemotaksis)4. Neutrophils, eosinophils, dan monocytes

memiliki peran fagositosis

PLATELET• Platelet disebut juga trombosit• Berada dalam sirkulasi 9-12 hari• N : 350.000/µl• 1/3 berada di limpa• Fungsi :

1. Transport zat-zat kimia penting dalam proses pembekuan darah.2. Perlindungan sementara dari kebocoran pembuluh darah3. Kontraksi aktif setelah terbentuknya bekuan darah.

HEMOSTASIS

• Terdiri dari 3 fase :1. Fase Vaskular (vascular phase)2. Fase Platelet (platelet phase)3. Fase Pembekuan (coagulation phase)

LO 2PEMERIKSAAN DARAH LENGKAP

PEMERIKSAAN DARAH LENGKAP

Fungsi : • pemeriksaan penyaring untuk membantu diagnosa, • pencerminan reaksi tubuh terhadap suatu penyakit • petunjuk kemajuan penderita anemia atau infeksi.

PEMERIKSAAN DARAH LENGKAP

Patologi Klinik RSUD Dr Sutomo/ Fakultas Kedokteran Unair tdd

• kadar hemoglobin atau Hb (g/ dl), • laju endap darah atau LED (/ jam), • jumlah sel darah putih (x 10 g/ dl), • hitung jenis SDP dan evaluasi hapusan darah.

PEMERIKSAAN KADAR HAEMOGLOBINFungsi :• salah satu parameter penentu kriteria anemia • monitoring hasil pengobatan anemia.

Kadar hemoglobin tergantung :• Jenis kelamin• Umur• Geografi

METODE PEMERIKSAAN KADAR HAEMOGLOBIN

1. METODE SAHLIPRINSIP: Hemoglobin diubah menjadi asam hematin oleh larutan HCl 0,1 N. Kemudian perubahan warna yang terjadi dibandingkan dengan warna batang standar secara visual

2. METODE CYANMETHEMOGLOBINPRINSIP: hemoglobin dioksidasi oleh kalium-ferrisianida menjadi methemoglobin, kemudian diubah menjadi cyanmethemoglobin oleh kaliumsianida. Absorbansi larutan diukur pada gelombang 540 nm. Kadar hemoglobin ditentukan dari perbandingan absorbansi larutan dengan absorbansi standar.

KADAR NORMAL HEMOGLOBIN

• Dalam menentukan normal atau tidaknya kadar hemoglobin seseorang kita harus memperhatikan faktor umur, walaupun hal ini berbeda-beda di tiap laboratorium klinik, yaitu :

• Bayi baru lahir : 17-22 gram/dl • Umur 1 minggu : 15-20 gram/dl • Umur 1 bulan : 11-15 gram/dl • Anak anak : 11-13 gram/dl • Lelaki dewasa : 14-18 gram/dl • Perempuan dewasa : 12-16 gram/dl • Lelaki tua : 12.4-14.9 gram/dl • Perempuan tua : 11.7-13.8 gram/dl

PERUBAHAN KADAR HEMOGLOBIN

• Kadar hemoglobin dalam darah yang rendah dikenal dengan istilah anemia. Ada banyak penyebab anemia diantaranya yang paling sering adalah perdarahan, kurang gizi, gangguan sumsum tulang, pengobatan kemoterapi dan penyakit sistemik (kanker, lupus,dll). Sedangkan kadar hemoglobin yang tinggi dapat dijumpai pada orang yang tinggal di daerah dataran tinggi. Beberapa penyakit seperti radang paru paru, tumor, preeklampsi, hemokonsentrasi, dll.

HEMATOKRIT

PRINSIP: Hematokrit adalah prosentase pengendapan eritrosit setelah darah dengan antikoagulan ditaruh dalam tabung tertentu dan diputar dengan kecepatan dan waktu yang tertentuHARGA NORMAL: pria 40-48%; perempuan 37-43%

HEMATOKRIT

Kadar normal tergantung :• Umur• jenis kelamin• tinggi atau rendahnya daerah.

Penurunan hematokrit pada keadaan : • Jumlah sel darah menurun (anemia)• Mikrositosis• Dilusi : hidrasi (infuse cairan)

Hematokrit

Meningkat :• Peningkatan jumlah sel darah merah : Polisitemia vera & absolut• Volume darah menurun : Dehidrasi, Difusi cairan• Makrositosis• Difusi cairan

LAJU ENDAP DARAH (LED)

LED : kecepatan pengendapan SDM setelah SDM memisahkan diri dengan plasma (mm/ jam).

Pengendapan SDM melalui 3 fase yaitu :• Pembentukan rouleaux• Fase pengendapan cepat• Fase pengendapan lambat

Harga normal LED

Cara/ teknik Laki – laki Wanita

Westergen 0 – 15 mm/ jam 0 – 20 mm/ jam

Wintrobe 0 – 10 mm/ jam 0 – 20 mm/ jam

Culter 0 – 8 mm/ jam 0 – 10 mm/ jam

Landau 0 – 5 mm/ jam 0 – 8 mm/ jam

Teknik Westergen (laboratorium patologi klinik FK Unair)

2 – 13 mm/ jam 2 – 12 mm/ jam

3 faktor yang mempengaruhi LED• sel darah merah : bentuk, ukuran, Hb, aglutinasi• komposisi plasma : kadar 1 globulin, 2 globulin, fibrinogen dan kolesterol• mekanis dan termis

LED meningkat : • tabung yang miring 3 derajat : kesalahan sampai 30 %.• Tabung LED yang panjang.• Suhu lebih tinggi.

LED menurun :• Diameter lebih kecil• Darah tidak segera diperiksa lebih dari 2 jam• Suhu < 20 derajat• Tabung kurang bersih• Antikoagulan >>• Sebagian darah membeku.• Darah simpan lebih sferis.

LED

Ada 2 cara :• Cara makro : Westergen, Wintrobe, Culter. • Cara mikro : Landau, Helliger Vollmer, Cresta. LED meningkat pada :• demam rematik, arthritis rheumatoid, trombosis koronair,

pneumonia, nefritis, nefrosis, kanker, multiple myeloma, keracunan metal, sifilis, tuberculosis, anemia, leukemia, menstruasi, dan kehamilan setelah 3 bulan.

HITUNG SEL DARAH PUTIH (SEL LEUKOSIT)

• Jumlah normal : antara 4 – 10 / dl • laboratorium patologi klinik FK Unair yaitu:

• Laki – laki : 4,7 – 10,3 / l• Perempuan : 4,3 – 11,3 / l

• Jenis sel darah putih adalah :• Netrofil : 2,5 – 7,5 / l• Limfosit : 1,5 – 3,5 / l• Monosit : 0,2 – 0,8 / l• Eosinofil : 0,4 – 0,44/ l• Basofil : 0,15 – 0,10 / l

*Satuan dikalikan 10 pangkat 9

Hitung SDP

Sel darah putih : CGP + MGP = TBGP

Variasi jumlah sel darah putih :• Jumlah SDP dalam peredaran darah• Jumlah yang keluar dari peredaran darah• Distribusinya• Kombinasi 1 – 3

Cara pemeriksaan hitung SDP :• Mikroskopis : manual dengan kamar hitung disebut hemositometer. • Automatik : metode elektronik.

Hitung SDP

Faktor yang mempengaruhi keluarnya SDP ke PD, al:

• Bakteri/ organisme

• Endotoksin

• Besarnya pori – pori dinding sinusoid

• Tingkat masturasi sel

Faktor yang mempengaruhi keseimbangan SDP di PD tepi:

• Latihan fisik dan ephineprin. CGP meningkat sampai 50%, sedangkan TBGP tetap.

• Endotoksin. TBGP meningkat

• Kortikosteroid. TBGP meningkat

Keadaan Yang Mengakibatkan Jumlah SDP Abnormal

Lekositosis Lekopenia

Jumlah sel darah putih lebih dari normal Jumlah sel darah putih kurang dari normal

Appendisitis Measles

Pneumonia Influenza

Leukemia Brucellosis

Tonsilitis Aggranulositosis

Meningitis Hepatitis infeksiosa

Abses Lupus erythematosus

Demam rematik Demam paratifus

Diphteri Radiasi

Cacar air Dengue

Uremia Rheumatoid arthtritis

Kehamilan

Menstruasi

HITUNG JENIS SEL DARAH PUTIH

Sel Lahir (%) 4 tahun (%) 6 tahun (%) Dewasa (%)

Eosinofil 1 – 3 1 – 3 1 – 3 1 – 3

Basofil 0 – 1 0 – 1 0 – 1 0 – 1

Netrofil stab 0 – 1 0 – 1 0 – 1 0 – 1

Netrofil segmen

37 – 57 25 – 45 45 – 50 50 – 65

Limfosit 25 – 35 40 – 60 40 – 45 25 – 40

Monosit 4 – 8 4 – 8 4 – 8 4 – 10

Hitung Jenis SDP

Penyimpangan prosentase jenis SDP• Peningkatan prosentase :

• Eosinofil : alergi, infestasi cacing• Basofil : leukimia mieolositik kronis, polisitemia vera• Neutrofil : apendisitis, pneumonia, tonsilitis, meningitis, abses• Limfosit : morbili, mononucleosus infeksiosa, influensa, leukimia limfositik• Monosit : tuberkulosis, demam tifoid, SBE, leukemia monositik

• Sel plasma: measles, cacar air, multiple mieloma, serum sickness• Sel darah putih abnormal > : limfosit pada mononucleosis infeksiosa• Sel darah putih muda >

• Orang dewasa : mieloblas, premielosit, mielosit pada akut mieloblastik leukemia, kronik mielositik leukemia.

• Anak – anak : limfoblast pada akut limfoblastik leukemia

Sistem Penggolongan Hitung Jenis Sel Darah Putih • Pembagian : sel neutrofil yang belum matang. • Sel immature meningkat = shift to the left. • Penurunan jumlah sel darah putih = degenerative shift to the left, mis: tifus

abnominalis• Peningkatan jumlah sel darah putih = regenerative shift to the left, mis :

pneumonia• Shift to the right = peningkatan neutrofil segmen, mis : anemia pernisiosa. • Normal rata – rata jumlah lobus 166 – 242 (Wintrobe, 1931). • Meningkat : kekurangan vitamin B12, asam folat, dan hipersegmentasi herediter.

HAPUSAN DARAH TEPICara dengan cover glass atau obyek glass (cara slide).

Pengecatannya : Wright, Giemsa, Jenner, May Gruwald, dan May Gruwald Giemsa.

Cara evaluasi hapusan darah tepi dan kaitannya dengan penyakit yaitu :• Sel darah putih

• Menaksir jumlah sel darah putih (obyektif 10 X). Normal berkisar 20 – 50/ lp• Hitung jenis• Mempelajari morfologi yang abnormal

• Sel darah merah• Ukuran• Bentuk• Kadar hemoglobin relatif :• Pembentukan rouleaux : multiple myeloma, makroglobulinemia

• TrombositMenaksir jumlah trombosit dengan obyektif 100 x dengan minyak emersi. Normal berkisar antara 4 – 9/ lp.

LO 3PEMERIKSAAN FAAL HEMOSTASIS

BLEEDING TIME (BT)

• Mengukur waktu yang diperlukan untuk menghentikan perdarahan setelah dilukai pembuluh darah kecil yang superfisial

• Nilai normal: 1 – 6 menit

• Abnormal pada:• Kelainan vaskuler• Trombositopenia• Gangguan fungsi trombosit

Hitung Trombosit

• Nilai normal : 150.000 – 400.000/ul• Cara hitung:

• Manual• Menggunakan kamar hitung• Larutan Rees Ecker atau Amonium Oksalat

• Automatik• Menggunakan hematology analyzer• Prinsip: impedansi

• Sediaan hapus darah tepi• Untuk konfirmasi jumlah trombosit• Melihat morfologi trombosit

Menilai Faktor Pembekuan:

• PPT:• Menguji jalur ekstrinsik dan bersama• Nilai normal: 11 – 15 detik

• APTT:• Menguji jalur intrinsik dan bersama• Nilai normal: 20 – 40 detik

• TT:• Menguji jalur bersama• Nilai normal: 16 – 20 detik

Menilai Faktor Pembekuan (cont):

• Retraksi Bekuan• Menilai fibrinogen dan fungsi retraksi trombosit• Penilaian :

• Volume serum: 40 – 60%• Konsistensi: kenyal dan tidak rapuh

• Clotting Time (CT)• Menguji pembekuan secara keseluruhan• Nilai normal :

• Cara Lee and White: 9 – 15 menit• Cara kaca objek: 2 – 6 menit