Post on 17-Jan-2016
description
KATA PENGANTAR
Segala puji syukur kami panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa,
karena atas rahmat dan karunia-Nya sehingga kami dapat menyelesaikan makalah
Keperawatan Medikal Bedah kami dengan judul “Asuhan Keperawatan pada
Klien dengan Cedera Kepala”.
Dalam menyusun makalah ini, kami banyak menemui kesulitan dan
hambatan sehingga kami tidak terlepas dari segala bantuan, arahan, dorongan
semangat dari berbagai pihak. Dan akhirnya kami dapat menyelesaikan makalah
ini. Oleh karena itu kami ingin menyampaikan ucapan terima kasih dan
penghargaan yang setinggi-tingginya kepada berbagai pihak yang telah membantu
kami yang tidak dapat kami sebutkan satu persatu. Terima kasih atas kesabaran
dan keikhlasannya dalam memberikan masukan, motivasi dan bimbingan selama
penyusunan makalah ini.
Segala kemampuan dan daya upaya telah kami usahakan semaksimal
mungkin, namun kami menyadari bahwa kami selaku penulisan makalah ini
masih jauh dari kesempurnaan. Oleh karena itu, kami mengharapkan kritik dan
saran yang bersifat membangun dari para pembaca. Penulis berharap semoga hasil
makalah ini memberikan manfaat bagi kita semua, Amin.
Pontianak, September 2013
Penulis
DAFTAR ISI
KATA PENGANTAR.........................................................................................i
DAFTAR ISI.......................................................................................................ii
BAB IPENDAHULUAN....................................................................................1
A. Latar Belakang................................................................................................1
B. Rumusan masalah...........................................................................................1
C. Tujuan.............................................................................................................2
D. Metode Penulisan...........................................................................................2
E. Sistematika......................................................................................................2
BAB IIPEMBAHASAN.....................................................................................4
A. Definisi...........................................................................................................4
B. Etiologi...........................................................................................................4
C. Mekanisme Cedera.........................................................................................5
D. Patofisiologi....................................................................................................6
E. Klasifikasi Cedera Kepala..............................................................................9
F. Manifestasi Klinis.........................................................................................10
G. Komplikasi....................................................................................................11
H. Test Diagnostik.............................................................................................12
I. Penatalaksanaan Medis.................................................................................13
J. Pengkajian....................................................................................................14
K. Pathways.......................................................................................................19
L. Analisa Data.................................................................................................20
M. Asuhan Keperawatan....................................................................................21
N. Catatan Perkembangan dan Evaluasi...........................................................25
BAB IIIPENUTUP............................................................................................27
A. KESIMPULAN............................................................................................27
B. SARAN.........................................................................................................27
DAFTAR PUSTAKA.......................................................................................28
BAB IPENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Cedera kepala adalah suatu gangguan traumatik dari fungsi otak yang
disertai atau tanpa perdarahan interstitial dalam substansi otak tanpa diikuti
terputusnya kontuinitas otak (Hudak dan Gallo).
Cedera kepala (cedera kranioserebral) merupakan salah satu penyebab
utama kecacatan dan kematian. Di RSUPN Ciptomangunkusumo Jakarta
tahun 1992 angka mortalitas 4,91 % dan mortalitas 9,44 % dari 1281 orang
yang dirawat dengan kasus cedera kepala.Lebih dari 50 % cedera kepala
disebabkan karena kecelakaan lalu lintas, selebihnya disebabkan karena
faktor lain seperti, terjatuh, terpukul, kecelakaan industri, dll (Daniel Tjen,
1999).
B. Rumusan masalah
Adapun rumusan masalah dari makalah iniyaitu sebagai berikut:
1. Apa itucedera kepala?
2. Bagaimana etiologi dari cedera kepala?
3. Bagaimana mekanisme cedera?
4. Apa saja klasifikasi dari cedera kepala?
5. Apa manifestasi klinis cedera kepala?
6. Apa komplikasi yang mungkin terjadi?
7. Apa saja bentuk test diagnostiknya?
8. Bagaimana penatalaksanaan medis cedera kepala?
9. Bagaimana pengkajian pada klien dengan cedera kepala?
10. Bagaimana pathways dari cedera kepala?
11. Bagaimana analisa data pada klien dengan cedera kepala?
12. Bagaimana asuhan keperawatan pada klien dengan cedera kepala?
13. Bagaimana evaluasi pada klien dengan cedera kepala?
C. Tujuan
1. Mengetahui konsep dasar cedera kepala.
2. Mengetahui etiologi dari cedera kepala.
3. Mengetahuimekanisme cedera kepala.
4. Mengetahui klasifikasi dari cedera kepala.
5. Mengetahui manifestasi klinis dari cedera kepala.
6. Mengetahui komplikasi yang mungkin terjadi pada klien dengan cedera
kepala.
7. Mengetahui test diagnostik pada klien dengan cedera kepala.
8. Mengetahui penatalaksanaan medis pada klien dengan cedera kepala.
9. Mengetahui pengkajian pada klien dengan cedera kepala.
10. Mengetahui pathways pada klien dengan cedera kepala.
11. Mengetahui analisa data pada klien dengan cedera kepala.
12. Mengetahui asuhan keperawatan pada klien dengan cedera kepala.
13. Mengetahui evaluasi asuhan keperawatan pada klien dengan cedera
kepala.
D. Metode Penulisan
Dalam penulisan makalah ini penyusun menggunakan metode:
1. Perpustakaan
2. Diskusi Kelompok
E. Sistematika
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
B. Rumusan masalah
C. Tujuan
D. Metode Penulisan
E. Sistematika
BAB IIPEMBAHASAN
A. Definisi
B. Etiologi
C. Mekanisme Cedera
D. Patofisiologi
E. Klasifikasi Cedera Kepala
F. Manifestasi Klinis
G. Komplikasi
H. Test Diagnostik
I. Penatalaksanaan Medis
J. Pengkajian
K. Pathways
L. Analisa Data
M.Asuhan Keperawatan
N. Evaluasi
BAB III PENUTUP
A. KESIMPULAN
B. SARAN
BAB IIPEMBAHASAN
A. Definisi
Cedera kepala adalah suatu gangguan traumatik dari fungsi otak yang
disertai atau tanpa perdarahan interstitial dalam substansi otak tanpa diikuti
terputusnya kontuinitas otak (Hudak dan Gallo).
Kerusakan neurologis yang diakibatkan oleh suatu benda atau
serpihan tulang yang menembus atau merobek suatu jaringan otak oleh
suatu pengaruh kekuatan atau energi yang diteruskan ke otak dan akhirnya
oleh efek percepatan perlambatan pada otak yang terbatas pada
kompartemen yang kaku (Price, 1995).
Cedera kepala merupakan adanya pukulan/benturan mendadak pada
kepala dengan atau tanpa kehilangan kesadaran (Susan Martin, 1996, hal
496).
Cedera kepala (terbuka & tertutup) terdiri dari fraktur tengkorak
Cranio serebri (geger), Kontusio (memar) / Laserasi & perdarahan serebral
(subarakhnoid, subdural, epidural, intraserebral, batang otak). Trauma
primer terjadi karena benturan langsung atau tidak langsung
(akselerasi/deselerasi otak). Trauma sekunder akibat trauma syaraf (mil
akson) yang meluas hipertensi, intrakranial, hipoksia, hiperkapnea atau
hipertensi sistemik (Doengoes, 1993).
B. Etiologi
Cedera kepala dapat disebabkan karena kecelakaan lalu lintas,
terjatuh, kecelakaan industri, kecelakaan olahraga, luka pada persalinan.
1. Trauma Tajam
Trauma oleh benda tajam: menyebabkan cedera setempat dan
menimbulkan cedera lokal. Kerusakan local meliputi Contusio serebral,
hematom serebral, kerusakan otak sekunder yang disebabkan perluasan
masa lesi, pergeseran otak atau hernia.
2. Trauma tumpul
Trauma oleh benda tumpul dan menyebabkan cedera menyeluruh
(difusi): kerusakannya menyebar secara luas dan terjadi dalam 4 bentuk:
cedera akson, kerusakan otak hipoksia, pembengkakan otak menyebar.
Hemoragi kecil multiple pada otak koma terjadi karena cedera menyebar
pada hemisfer cerebral, batang otak atau kedua-duanya.
Akibat trauma tergantung pada
a. Kekuatan benturan → parahnya kerusakan
b. Aselerasi dan deselerasi
c. Cup dan kontra cup
1) Cedera cup → kerusakan pada daerah dekat yang terbentur
2) Cedera kontra cup → kerusakan cedera berlawanan pada sisi
desakan benturan
a) Lokasi benturan
b) Rotasi → pengubahan posisi rotasi pada kepala menyebabkan
trauma regangan dan robekan substansia alba dan batang otak.
c) Depresi fraktur → kekuatan yang menodorong fragmen tulang
turun menekan otak lebih dalam. Akibatnya CSS mengalir
keluar ke hidung, telinga → masuk kuman → kontaminasi
dengan CSS → infeksi → kejang.
C. Mekanisme Cedera
Cedera kepala disebabkan karena adanya daya / kekuatan yang
mendadak di kepala. Ada tiga mekanisme yang berpengaruh dalam trauma
yaitu akselerasi, deselerasi, dan deformitas. Akselerasi yaitu jika benda
bergerak membentur kepala yang diam, misalnya pada orang yang diam
kemudian dipukul atau terlempar batu. Deselerasi yaitu jika kepala yang
bergerak membentur benda yang diam, misalnya pada saat kepala terbentur.
Deformitas adalah perubahan atau kerusakan pada bagian tubuh yang terjadi
akibat trauma, misalnya ada fraktur kepala, kompresi, ketegangan atau
pemotongan pada jaringan otak. Pada saat terjadinya deselerasi ada
kemungkinan terjadi rotasi kepala sehingga dapat menambah kerusakan.
Mekanisme cedera kepala dapat mengakibatkan kerusakan pada daerah
dekat benturan (kup) dan kerusakan pada derah yang berlawanan dengan
benturan (kontra kup).
D. Patofisiologi
Adanya cedera kepala dapat mengakibatkan gangguan atau kerusakan
struktur misalnya kerusakan pada parenkim otak, kerusakan pembuluh
darah, perdarahan, edema, dan gangguan biokimia otak seperti penurunan
adenosin tripospat dalam mitokondria, perubahan permeabilitas vaskuler.
Patofisiologi cedera kepala dapat digolongkan menjadi 2 (dua) proses
yaitu cedera kepala otak primer dan cedera kepala otak sekunder. Cedera
kepala otak primer merupakan suatu proses biomekanik yang dapat terjadi
secara langsung saat kepala terbentur dan memberi dampak cedera jaringan
otak. Pada cedera kepala sekunder terjadi akibat cedera kepala primer
misalnya adanya hipoksia, iskemia, perdarahan.
Perdarahan serebral menimbulkan hematom, misalnya pada epidural
hematom yaitu berkumpulnya darah antara lapisan periosteum tengkorak
dengan durameter, subdural hematom diakibatkan berkumpulnya darah pada
ruang antara durameter dengan subarakhnoid, dan intracerebral hematom
adalah berkumpulnya darah pada jaringan serebral.
Kematian pada cedera kepala banyak disebabkan karena hipotensi
karena gangguan pada outoregulasi akan menimbulkan hipoperfusi jaringan
serebral dan berakhir pada iskemia jaringan otak, karena otak sangat sensitif
terhadap oksigen dan glukosa.
1. Hematoma Intraserebral (ICH)
Hematoma intraserebral adalah perdarahan yang terjadi pada jaringan
otak, biasanya akibat robekan pembuluh darah yang ada dalam jaringan
otak.Secara klinis ditandai dengan adanya penurunan kesadaran yang
kadang-kadang disertai lateralisasi.Pada pemeriksaan CT scan didapatkan
adanya area hiperdens yang merupakan indikasi dilakukan operasi.Adanya
pergeseran garis tengah dan secara klinis hematom tersebut dapat
menyebabkan gangguan neurologis/lateralisasi.Operasi yang dilakukan
biasanya adalah evakuasi hematom disertai dekompresi tulang kepala.
2. Hematoma Subdural (SDH)
Hematoa sudural adalah terkumpulnya darah durameter dan jaringan
otak, dapat terjadi akut dan kronik.Terjadi akibat pecahnya pembuluh darah
vena/jembatan vena yang biasanya terdapat di antara duramete, perdarahan
lambat dan sedikit. Pengertian lain hematom subdural adalah hematom yang
terletak di bawah lapisan durameter dengan sumber perdarahan dapat
berasal dari Bridging vein (paling sering), A/V kortikal, dan sinus venosus
duralis. Berdasarkan waktu terjadinya perdarahan maka hematoma subdural
dibagi tiga, yaitu,: subdural hematom akut terjadi kurang dari 3 hari dari
kejadian, subdural hematom subakut terjadi antara 3 hari-3 minggu, dan
subdural hematom kronik jika perdarahan terjadi lebih dari 3 minggu.
Secara klinis subdural hematom akut ditandai dengan adanya
penurunan kesadaran, disertai adanya lateralisasi yang paling sering berupa
hemiparese/plegi dan pada pemeriksaan CT scan menunjukkan gambaran
hiperdens yang berupa bulan sabit. Gejala dari hematoma subdural,
meliputi: keluhan nyeri kepala, bingung, mengantuk, menarik diri,
perubahan proses piker (berpikir lambat), kejang, dan edema pupil.
3. Hematoma Epidural (EDH)
Hematoma epidural adalah hematoma yang terletak antara durameter
dan tulang, biasanya sumber perdarahannya adalah robeknya arteri
meninggikan media (paling sering), vena diploica (oleh karena adanya
fraktur kalvaria), vena emisaria, sinus venosus duralis.
Secara klinis dtandai dengan penurunan kesadaran yang disertai
lateralisasi yang dapat berupa hemiparese/plegi, pupil anisokor, adanya
refleks patologis satu sisi, adanya lateralisasi dan jenis pada kepala
menunjukkan lokasi dari EDH. Pupil anisokor/dilatasi dan jejas pada kepala
menunjukkan lokasi dari EDH, sedangkan hemiparese/plegi letaknya
kontalateral dengan lokasi EDH, lucid interval bukan merupakan tanda pasti
adanya EDH karena dapat terjadi perdarahan intrakranial yang lain, tetapi
lucid interval dapat dipakai sebagai patokan dari prognosisnya. Makin
panjang lucid interval maka makin baik prognosis klien EDH (karena otak
mempunyai kesempatan untuk melakukan kompensasi).Nyeri kepala yang
hebat dan menetap tidak hilang dengan pemberian analgetik.
Prognosis dari EDH biasanya baik, kecuali dengan GCS dating kurang
dari 8 atau lebh dari jam 6 atau umur lebih dari 60 tahun.
E. Klasifikasi Cedera Kepala
1. Berdasarkan kerusakan jaringan otak
a) Komosio serebri (gegar otak) : Gangguan fungsi neurologik ringan
tanpa adanya kerusakan struktur otak, terjadi hilangnya kesadaran
kurang dari 10 menit atau tanpa disertai amnesia retrograd, mual,
muntah, nyer kepala.
b) Kontusio serebri (memar) : Gangguan fungsi neurologik disertai
kerusakan jaringan otak tetapi kontuinitas otak masih utuh, hilangnya
kesadaran lebih dari 10 menit.
c) Laserasio serebri : Gangguan fungsi neurologik disertai kerusakan
otak yang berat dengan fraktur tengkorak terbuka. Massa otak
terkelupas ke luar dari rongga intrakranial.
2. Berdasarkan berat ringannya cedera kepala
a) Cedera kepala ringan : Jika GCS antara 15-13, dapat terjadi
kehilangan kesadaran kurang dari 30 menit, tidak terdapat fraktur
tengkorak, kontusio atau hematom.
b) Cedera kepala sedang : Jika nilai GCS antara 9-12, hilang kesadaran
antara 30 menit sampai dengan 24 jam, dapat disertai fraktur
tengkorak, disorientasi ringan.
c) Cedera kepala berat : Jika GCS antara 3-8, hilang kesadaran lebih
dari 24 jam, biasanya disertai kontusio, laserasi atau adanya
hematom, edema serebral.
F. Manifestasi Klinis
Secara umum tanda dan gejala pada cedera kepala meliputi ada atau
tidaknya fraktur tengkorak, tingkat kesadaran dan kerusakan jaringan otak.
1. Fraktur Tengkorak
Fraktur tengkorak dapat melukai pembuluh darah dan saraf-saraf otak,
merobek durameter yang mengakibatkan perebesan cairan serebrospinalis.
Jika terjadi fraktur tengkorak kemungkinan yang terjadi adalah :
a. Keluarnya cairan serebrospinalis atau cairan lain dari hidung
(rhinorrhoe) dan telinga (otorrhoe).
b. Kerusakan saraf kranial
c. Perdarahan di belakang membran timpani
d. Ekimosis pada periorbital.
Jika terjadi fraktur basiler, kemungkinan adanya gangguan pada saraf
kranial dan kerusakan bagian dalam telinga. Sehingga kemungkinan tanda
dan gejalanya :
a. Perubahan tajam penglihatan karena kerusakan nervus optikus.
b. Kehilangan pendengaran karena kerusakan pada nervus auditorius.
c. Dilatasi pupil dan hilangnya kemampuan pergerakan beberapa otot
mata karena kerusakan nervus okulomotoris.
d. Paresis wajah karena kerusakan nervus fasialis
e. Vertigo karena kerusakan otlith dalam telinga bagian dalam.
f. Nistagmus karena kerusakan pada sistem vestibular.
g. Warna kebiruan di belakang telinga di atas mastoid (Battle sign).
2. Kesadaran
Tingkat kesadaran pasien tergantung dari berat ringannya cedera
kepala, ada atau tidaknya amnesia retrograd, mual, dan muntah.
3. Kerusakan Jaringan Otak
Manifestasi klinik kerusakan jaringan otak bervariasi tergantung dari
cedera kepala. Untuk melihat adanya kerusakan cedera kepala perlu
dilakukan pemeriksaan CT scan atau MRI.
4. Cedera kepala ringan-sedang
a. Disorientasi ringan
b. Amnesia post traumatic
c. Hilang memori sesaat
d. Sakit kepala
e. Mual dan muntah
f. Vertigo dalam perubahan posisi
g. Gangguan pendengaran
5. Cedera kepala sedang-berat
a. Oedema pulmonal
b. Kejang
c. Infeksi
d. Tanda herniasi otak
e. Hemiparese
f. Gangguan akibat saraf kranial
G. Komplikasi
Komplikasi yang mungkin terjadi pada cedera kepala di antaranya :
a. Epilepsi pasca trauma
b. Kejang
c. Pneumonia
d. Afasia
e. Apraksia
f. Agnosis
g. Amnesia
h. Diabetes Insipidus
i. Kejang pasca trauma
j. Edema serebral dan herniasi
k. Defisit neurologis dan psikologis
H. Test Diagnostik
1. Foto tengkorak : Mengetahui adanya fraktur tengkorak (simple, depresi,
kommunit), fragmen tulang.
2. Foto servikal : Mengetahui adanya fraktur servikal
3. CT Scan : Kemungkinan adanya subdural hematom, intraserebral
hematom, keadaan ventrikel.
4. MRI : sama dengan CT Scan
5. Serum alcohol : Mendeteksi penggunaan alkohol sebelum cedera kepala,
dilakukan terutama cedera kepala akibat kecelakaan lalu lintas.
6. Serum obat : Mengetahui penyalahgunaan obat sebelum cedera kepala.
7. Pemeriksaan obat dalam urine : Mengetahui pemakaian obat sebelum
kejadian.
8. Serum human chorionic gonadotropin : Mendeteksi kehamilan
I. Penatalaksanaan Medis
1. Pelaksanaan Umum:
a. Monitor respirasi: Bebaskan jalan napas, monitor keadaan ventilasi,
periksaan AGD, berikan oksigen jika perlu.
b. Monitor tekanan intrakranial (TIK)
c. Atasi syok bila ada
d. Kontrol tanda vital
e. Keseimbangan cairan dan elektrolit
2. Operasi
Dilakukan untuk mengeluarkan darah pada intraserebral, debridemen
luka, kranioplasti, prosedur shunting pada hidrosepalus, kraniotomi.
3. Pengobatan
a. Diuretik : untuk mengurangi edema serebral misalnya manitol 20 %
furosemid (lasik)
b. Antikonvulsan : Untuk menghentikan kejang misalnya dengan
Dilantin, tegretol, valium.
c. Kortokosteroid : Untuk menghambat pembentukan edema misalnya
dengan deksametason.
d. Antagonis histamin : Mencegah terjadinya iritasi lambung karena
hipersekresi akibat efek trauma kepala misalnya dengan cemitidin,
ranitidin.
e. Antibiotik jika terjadi luka yang besar
J. Pengkajian
1. Identitas Pasien
Identitas pasien seperti nama, umur, jenis kelamin, tempat tanggal
lahir, golongan darah, pendidikan terakhir, alamat, agama, suku, statu
perkawinan, pekerjaan, TB/BB.
2. Identitas Penanggung jawab
Yaitu nama, umur, jenis kelamin, agama, suku, hubungan dengan
pasien, pendidikan terakhir, pekerjaan, alamat.
3. Riwayat Kesehatan
a. Keluhan Utama
Sering menjadi alasan klien untuk meminta pertolongan kesehatan
tergantung seberapa jauh dampak dari trauma kepala disertai penurunan
tingkat kesadaran.
b. Riwayat Kesehatan Sekarang
Adanya penurunan kesadaran, letargi, mual dan muntah, sakit kepala,
wajah tidak simetris, lemah, paralisis, perdarahan, fraktur, hilang
keseimbangan, sulit menggenggam, amnesia seputar kejadian, tidak bias
beristirahat, kesulitan mendengar, mengecap dan mencium bau, sulit
mencerna/menelan makanan.
c. Riwayat Kesehatan Dahulu
Pasien pernah mengalami penyakit system persarafan, riwayat trauma
masa lalu, riwayat penyakit darah, riwayat penyakit sistemik, dan metabolic.
d. Riwayat Kesehatan Keluarga
Adanya riwayat penyakit menular, hipertensi, atau diabetes miletus.
4. Pemeriksaan fisik
a. Fraktur tengkorak: jenis fraktur, luka terbuka, perdarahan konjungtiva,
rihinorrea, otorhea, ekhimosisis periorbital, gangguan pendengaran.
b. Tingkat kesadaran: Adanya perubahan mental seperti lebih sensitif,
gelisah, stupor, koma.
c. Saraf kranial: Adanya anosmia, agnosia, kelemahan gerakan otot
mata, vertigo.
d. Kognitf : Amnesia postrauma, disorientasi, amnesia retrograt,
gangguan bahasa dan kemampuan matematika.
e. Rangsangan meningeal : Kaku kuduk, krenig, brudzinskhi
f. Jantung : Dsritmia jantung
g. Respirasi : Roles, rhonki, napas cepat dan pendek, takhipnea,
gangguan pola napas.
h. Fungsi sensori : Lapang pandang, diplopia, gangguan persepsi,
gangguan pendengaran, gangguan sensasi raba.
5. Pengkajian Persistem
a. Tingkat Kesadaran (GCS)
Reaksi Membuka Mata Nilai
Membuka mata spontan 4
Buka mata dengan rangsangan suara 3
Buka mata dengan rangsangan nyeri 2
Tidak membuka mata dengan rangsangan nyeri 1
b. Fungsi motorik
RESPON SKALA
Kekuatan normal 5
Kelemahan sedang 4
Kelemahan berat (antigravity) 3
Kelemahan berat (not antigravity) 2
Gerakan trace 1Tak ada gerakan 0
Reaksi Verbal Nilai
Komunikasi verbal baik, jawaban tepat 5
Bingung, disorientasi waktu, tempat dan ruang 4
Dengan rangsangan nyeri keluar kata-kata 3
Keluar suara tetapi tak berbentuk kata-kata 2
Tidak keluar suara dengan rangsangan apapun 1
Reaksi Motorik Nilai
Mengikuti perintah 6
Melokalisir rangsangan nyeri 5
Menarik tubuhnya bila ada rangsangan nyeri 4
Reaksi fleksi abnormal dengan rangsangan nyeri 3
Reaksi ekstensi abnormal dengan rangsangan nyeri 2
Tidak ada gerakan dengan rangsangan nyeri 1
Setiap ekstremitas diperiksa dan dinilai dengan skala berikut yang
digunakan secara internasional:
c. Aspek Neurologis
1) Kaji GCS
2) Disorientasi tempat / waktu lefleksi Patologis & Fisiotogis
terubahanstatus mental
3) Nervus Cranialis XII (sensasi, pola bicara abnormal)
4) Status Motorik
Skala Kelemahan Otot
0 : Tidak ada kontraksi
1 : Ada Kontraksi
2 : Bergerak tak bisa menahan gravitasi
3 : Bergerak mampu menahan gravitasi
4 : Normal
5) Perubahan pupil/penglihatan kabur, diplopia, fotophobia,
kehilangan sebagian lapang pandang
5-6 cm = kerusakan batang otak
Mengecil = Metabolis abnormal dan disfungsi encephalo
Pin-point = Kerusakan pons, batang otak
6) Perubahan tanda-tanda vital
7) Apraksia, hemiparase, quadriplegia
8) Gangguan pengecapan dan penciuman, serta pendengaran
9) Tanda-tanda peningkatan TIK
a) Penurunan kesadaran
b) Gelisah letargi
c) Sakit kepala
d) Muntah proyektif
e) Pupil edema
f) Pelambatan nadi
g) Pelebaran tekanan nadi
h) Peningkatan tekanan darah sistolik
10) Aspek Kardiovaskuler
a) Perubahan TD (menurun/meningkat)
b) Denyut nadi : Bradikardi, Tachikardi, irama tidak teratur.
c) TD naik, TIK naik
11) Sistem Pernapasan
a) Perubahan pola napas (apnea yang diselingi oleh
hiperventilasi). Napas berbunyi stridor, tersedak.
b) Irama, frekuensi, kedalaman, bunyi napas.
c) Ronki, mengi positif.
12) Kebutuhan Dasar
a) Eliminasi
b) Nutrisi
c) Istirahat
13) Pengkajian Psikologis
a) Gangguan emosi
b) Perubahan tingkah laku atau kepribadian
14) Pengkajian sosial
a) Hubungan dengan orang terdekat
b) Kemampuan komunikasi, afesia motoric atau sensorik, bicara
tanpa arti, disartia anomia.
15) Nyeri/kenyamanan
a) Sakit kepala dengan intensitas dan lokasi berbeda
b) Respons menarik pada rangsangan nyeri yang hebat
c) Gelisah
16) Nervus Cranial
a) N.I : Penurunan daya penciuman
b) N.II : Pada trauma frontalis terjadi penurunan penglihatan
c) N.III, N.IV, N.VI : Penurunan lapang pandang, refleks cahaya
menurun, perubahan ukuran pupil, bola mata tak mengikuti
perintah, anisokor.
d) N.V : Gangguan mengunyah
e) N.VII, N.XII : Lemahnya penutupan kelopak mata, hilangnya
rasa pada 2/3 anterior lidah.
f) N. VIII : Penurunan pendengaran dan keseimbangan tubuh
g) N. IX, N.X, N.XI : Jarang ditemukan.
17) Fungsi Saraf Kranial
a) N.I (Olfaktorius) : Penciuman
b) N.II (Optikus) : Penglihatan
c) N.III (Okulomotoris) : Pergerakan mata melalui otot medial
dan lateral.
d) N.IV (Troklearis) : Pergerakan bola mata melalui otot obliq
superior.
e) N.V(Trigeminalis): Sensori kulit wajah, kulit kepala, membran
mukosa mulut dan hidung, mengunyah.
f) N.VI (Andusens) : Pergerakan bola mata ke samping melalui
otot rectus lateralis.
g) N.VII (Fasialis) : Otot wajah dan kulit kepala (motor), nyeri
dan suhu di area telinga, sensasi muka, rasa dari 2/3 bagian
lidah (sensori).
h) N.VIII (Vestibuloklokear): Pendengaran dan keseimbangan.
i) N.IX (Glosofaringeus) : Nyeri dan suhu dari area telinga,
rasa dan sensasi dari 1/3 anterior lidah dan faring (sensori)
Skelet kerongkongan atau menelan (motor), kelenjar tidoid
(parasimpatis motor).
j) N.X (Vagus) : Nyeri dan suhu dari area telinga, sensasi
dan faring, laring, viscera torak dan abdomen (sensori)
Otot platinum moel, laring dan faring (motor), vicera thorak
dan abdomen, sel dari kelenjar sektori, jantung dan inervasi oto
halus (pasrasimpatik motor).
k) N.XI (Asesorius Spinal): Otot skeletal faring, laring, dan
stemokleidomastoideus dan otot trapesius.
l) N.XII (Hipoglossus) : Otot skelet lidah.
K. Pathways
Trauma Kepala
Cedera Jaringan Otak Cedera Menyeluruh
Kerusakan Setempat Kekuatan diserap sepanjang jaringan otot
Sawar Darah
Otak Pusat
Vasodilator pembuluh darah & edema CO2 meningkat PH menurun(Ketidakseimbangan CES & CIS)
Mobilisasi sel ke daerah edema
TIK meningkat Iskemi Jaringan
Nekrosis jaringan otak
Defisit Neourologis
Kaku Kuduk Kejang Kesadaran menurun KehilanganMemori
Gangguan
rasa nyaman
Pola nafas
tdk efektif
Resiko
cederaPerubahan
persepsi sensori
Gangguan
Mobilitas fisik
Gangguan perfusi
jaringan serebral
L. Analisa Data
No Data Etiologi Masalah1. DS: Pasien mengatakan sulit menelan
DO:
- Hasil pemeriksaan CT-Scan adanya edema serebri, hematom.
- Tekanan perfusi serebral: 50mmHg
- Tekanan Intrakranial: 17 mmHg- GCS: 11 (Samnolen)- TTV: TD: 140/90mmHg RR: 30 x/mnt N : 60 x/mnt T : 390 C
Edema serebral Gangguan perfusi jaringan serebral
2. DS: Pasien mengatakan sesak napas.DO:
- Adanya cuping hidung.- Pola napas tidak teratur.- TTV : TD: 140/90mmHg RR: 30 x/mnt N : 60 x/mnt T : 390 C
Difusi O2
terhambat.Ketidakefektifan pola napas
3. DS :
- Pasien mengatakan pandangan
kabur
- Keluarga pasien mengatakan
pasien tidak dapat berorientasi
pada orang, waktu.
DO :
- Pasien tampak tidak kooperatif
- Pasien tampak bingung saat
ditanya
- GCS : 11 (Samnolen)
- TTV : TD: 140/90mmHg RR: 30 x/mnt
Iskemi Jaringan Perubahan persepsi sensori
M. Asuhan Keperawatan
no Diagnosa Keperawatan NOC NIC Rasionalisasi
1. Gangguan perfusi jaringan
serebral b.d kerusakan aliran
darah otak sekunder edema
serebri, hematom d.d :
DS :
- Pasien mengatakan sulit
menelan
DO :
- Pasien tampak lemah- Hasil pemeriksaan CT-
Scan adanya edema - Tekanan perfusi serebral:
50mmHg- TIK: 17 mmHg- GCS: 11 (Samnolen)- TTV: TD: 140/90mmHg RR: 30 x/mnt
Setelah dilakukan
tindakan keperawatan
3x24jam didapatkan
hasil:
DS :
-Pasien mengatakan
tidak sulit menelan
lagi
DO :
-Pasien tampak segar
-Hasil pemeriksaan
CT-Scan tidak ada
edema serebral,
hematom.
-Tekanan perfusi
serebral: > 60 mmHg
O:
- Kaji tingkat kesadaran
dengan GCS.
N:
- Monitor tanda vital setiap 1
jam
- Pertahankan suhu tubuh
normal.
- Berikan posisi semifowler
E:
- Anjurkan pasien untuk
tidak menekuk lututnya,
batuk, bersin.
- Tingkat kesadaran adalah indikator terbaik
adanya perubahan neurologi.
- Adanya perubahan tanda vital seperti
respirasi menunjukkan kerusakan pada
batang otak.
- Suhu tubuh yang meningkat akan
meningkatkan aliran darah ke otak sehingga
meningkatkan TIK.
- Memfasilitasi drainase vena dari otak.
- Aktivitas tersebut dapat meningatkan TIK.
N : 60 x/mnt T : 390 C
-TIK: < 15 mmHg
-GCS: 15 (compos
Mentis)
-TTV:
TD: 100-120/60-90
mmHg.
RR: 16-20 x/mnt.
N: 60-90 x/mnt.
T: 36,5-37,50 C.
C:
- Kolaborasi dengan dokter
dalam pemberian obat:
Manitol 20% furosemid
Dekrametason -Mengurangi edema serebral
-Menghambat pembentukan edema serebral
2. Tidak efektifnya pola napas
b.d kerusakan
neuromuskular, kontrol
mekanisme ventilasi,
komplikasi pada paru-paru
d.d :
DS :
- Pasien mengatakan sesak
napas.
DO :
Setelah dilakukan
tindakan keperawatan
3x24jam didapatkan
hasil:
DS : Pasien tidak
mengeluh sesak napas.
DO :
-Tidak tampak cuping
hidung.
-Pola napas teratur.
O:
- Kaji TTV
- Kaji status pernapasan
N:
- Berikan posisi semifowler
E:
- Ajarkan pasien teknik
relaksasi (napas dalam).
C:
- Kolaborasi dengan dokter
- Mengetahui keadaan umum pasien
- Mengetahui frekuensi pernapasan
- Memaksimalkan ekspansi paru dan
memberi rasa nyaman.
- Memperlancar jalan napas.
- Mengkoordinasikan dan memberikan terapi
- Adanya cuping hidung.
- Pola napas tidak teratur.
- TTV :
TD:140/90mmHg RR: 30x/mnt N: 60x/mnt T: 390 C
-TTV:
TD: 100-120/60-90
mmHg.
RR: 16-20 x/mnt.
N: 60-90 x/mnt.
T: 36,5-37,50 C.
dalam pemberian terapi O2:
Nasal kanula dengan
aliran 3 liter/mnt dan
konsentrasi O2sebesar
33%.
oksigen sesuai indikasi.
3. Gangguan persepsi sensorik
berhubungan dengan
kerusakan kognitif, sensori
d.d :
DS :
- Pasien mengatakan
pandangan kabur
- Keluarga pasien
mengatakan pasien tidak
dapat berorientasi pada
orang, waktu.
DO :
- Pasien tampak tidak
Setelah dilakukan
tindakan keperawatan
3x24jam didapatkan
hasil:
DS :
- Pasien mengatakan
pandangan tidak
kabur
- Keluarga pasien
mengatakan pasien
dapat berorientasi
pada orang, waktu.
DO :
O:
- Kaji TTV
- Kaji persepsi pasien, baik
respon balik dan koneksi
kemampuan pasien
berorientasi pada orang,
waktu.
- Kaji pupil, ukuran, respon
terhadap cahaya, gerakan
mata.
N:
- Berikan stimulus yang
- Mengetahui keadaan umum pasien
- Hasil pengkajian dapat menginformasikan
susunan fungsi otak yang terkena dan
membantu intervensi sempurna.
- Mengetahui fungsi N.II dan III
- Merangsang kembali kemampuan persepsi
kooperatif
- Pasien tampak bingung
saat ditanya
- GCS : 11 (Samnolen)
- TTV : TD: 140/90mmHg RR: 30 x/mnt N : 60 x/mnt T : 390 C
-Pasien tampak
kooperatif
-Pasien tampak
mengerti saat ditanya
-GCS : 15 (Compos
Mentis)
-TTV:
TD: 100-120/60-90
mmHg.
RR: 16-20 x/mnt.
N: 60-90 x/mnt.
T: 36,5-37,50 C.
berarti (menginatkan pasien
akan orientasi dengan
orang, waktu) saat
penurunan kesadaran.
- Berikan keamanan pasien
dengan pengamanan sisi
tempat tidur, bantu latihan
jalan dan lindungi dari
cedera.
E:
- Ajarkan keluarga pasien
untuk memberikan stimulus
yang berarti (mengingatkan
pasien akan konsep dirinya)
saat penurunan kesadaran.
C:
- Kolaborasi dengan psikolog
sensori.
- Gangguan persepsi sensori dan buruknya
keseimbangan dapat mengakibatkan risiko
terjadinya injuri.
- Meningkatkan upaya pemulihan
kemampuan persepsi sensori.
- Pendekatan antar disiplin dapat
menciptakan rencana penatalaksanaan
terintegrasi yang berfokus pada peningkatan
evaluasi, dan fungsi fisik, kognitif, dan
ketarampilan perseptual.
N. Catatan Perkembangan dan Evaluasi
Diagnosa I:
Gangguan perfusi jaringan serebral b.d kerusakan aliran darah otak sekunder
edema serebri, hematom.
S : - Pasien mengatakan mulai dapat menelan dengan mudah.
- Pasien mengatakan pandangan tidak kabur lagi.
O : - Pasien masih tampak lemah.
- Hasil pemeriksaan CT-Scan adanya serebral, hematom berkurang.
- Tekanan perfusi jaringan: 60 mmHg
- TIK : 16 mmHg
- GCS : 13 (Apatis)
- TTV:
TD : 120/80 mmHg. RR : 20 x/mnt. N : 80 x/mnt. T : 370 C.
A : Masalah Gangguan perfusi jaringan teratasi sebagian.
P : Intervensi dilanjutkan:
1. Monitor TTV setiap 1 jam
2. Pertahankan suhu tubuh normal
3. Berikan posisi semifowler
4. Anjurkan pasien untuk tidak menekuk lututnya, batuk, bersin
5. Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian obat :
- Manitol 20% furosemid
- Dekrametason
Diagnosa II
Tidak efektifnya pola napas b.d kerusakan neuromuskular, kontrol mekanisme
ventilasi, komplikasi pada paru-paru.
S : - Pasien tidak mengeluh sesak napas lagi.
O : - Tidak tampak cuping hidung
- Pola napas teratur
- GCS : 13 (Apatis)
- TTV:
TD : 120/80 mmHg.
RR : 20 x/mnt.
N : 80 x/mnt.
T : 370 C.
A : Masalah tidak efektifnya pola napas teratasi
P : Intervensi dihentikan
Diagnosa III
Gangguan persepsi sensori berhubungan dengan kerusakan kognitif, sensori.
S :
- Pasien mengatakan pandangan kabur.
- Keluarga pasien mengatakan pasien belum dapat berorientasi pada orang,
waktu.
O :
- Pasien tampak kooperatif
- Pasien tampak mengerti saat ditanya
- GCS : 13 (Apatis)
- TTV:
TD : 120/80 mmHg.
RR : 20 x/mnt.
N : 80 x/mnt.
T : 370 C.
A : Masalah gangguan persepsi sensori belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan
1. Monitor TTV
2. Berikan stimulus yang berarti (mengingatkan pasien akan orientasi
pada orang, waktu) saat penurunan kesadaran
3. Berikan keamanan pasien dengan pengamanan sisi tempat tidur, bantu
latihan jalan dan lindungi dari cedera
4. Kolaborasi dengan psikolog
BAB IIIPENUTUP
A. KESIMPULAN
1. Cedera kepala adalah suatu gangguan traumatik dari fungsi otak yang
disertai atau tanpa perdarahan interstitial dalam substansi otak tanpa
diikuti terputusnya kontuinitas otak (Hudak dan Gallo).
2. Cedera kepala dapat disebabkan karena kecelakaan lalu lintas, terjatuh,
kecelakaan industri, kecelakaan olahraga, luka pada persalinan.
3. Patofisiologi cedera kepala dapat digolongkan menjadi 2 (dua) proses
yaitu cedera kepala otak primer dan cedera kepala otak sekunder.
4. Klasfikasi cedera kepala dapat berdasarkan kerusakan jaringan otak dan
berat ringannya cedera kepala.
5. Secara umum tanda dan gejala pada cedera kepala meliputi ada atau
tidaknya fraktur tengkorak, tingkat kesadaran dan kerusakan jaringan otak.
B. SARAN
Materi Keperawatan Medikal Bedah tentang Asuhan Keperawatan
pada Klien dengan Cedera Kepala ini sangat perlu dipahami oleh mahasiswa
keperawatan agar dapat memepermudah bagi mahasiswa keperawatan
dalam melaksanakan asuhan keperawatan yang terkait.
DAFTAR PUSTAKA
Tarwoto, Wartonah, Suryati Siti Eros. 2007. Keperawatan Medikal Bedah-
Gangguan Sistem Persarafan. Jakarta: Sagung Seto.
Wijaya Saferi Andra, Putri Narisa Yessie. 2013.KMB 2 (Keperawatan
Dewasa).Yogyakarta: Nuha Medika.
Arif Muttaqin. 2008. Pengantar Asuhan Keperawatan Klien dengan Gangguan
Sistem Persarafan.Jakarta: Salemba Medika.