7/18/2019 suratpernyataan

http://slidepdf.com/reader/full/suratpernyataan-5691bea710262 1/2

SURAT PERNYATAAN

 Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama : .............................................

 Tempat dan Tanggal Lahir : .............................................

Agama : .............................................

Alamat : .............................................

Nomor KTP : .............................................

Nomot Telp / HP : .............................................

Dengan ini menyatakan dengan e!ngg!hnya :

". Tidak pernah dih!k!m pen#ara/k!r!ngan berdaarkan kep!t!an

pengadilan yang memp!nyai kek!atan h!k!m tetap, karena melak!kan

tidak pidana ke#ahatan$%. Tidak pernah diberhentikan tidak hormat ebagai Pegawai Negeri &ipil/

Anggota Tentara Naional 'ndoneia/Anggota Kepoliian (ep!blik

'ndoneia/)adan *aha +ilik Negara/Pegawai Tidak Tetap di 'ntani

Pemerintah, ata! diberhentikan tidak hormat ebagai pegawai wata$. Tidak berked!d!kan ebagai -alon Pegawai Negeri &ipil/-alon Tentara

Naional 'ndoneia/-alon Polii (ep!blik 'ndoneia$. Tidak men#adi peng!r! alah at! partai politik akti0/pai01$2. Tidak edang terikat per#an#ian ker#a dengan intani pemerintah ma!p!n

wata$

3. )ertat! bel!m menikah dan beredia tidak menikah minimal elama 3enam1 b!lan etelah penempatan$

4. )eredia ditempatkan/dit!gakan di &el!r!h 5ilayah (ep!blik 'ndoneia

e!ai keb!t!han Kementerian Keehatan (ep!blik 'ndoneia$6. )eredia mengembalikan/mengganti biaya pelakanaan penerimaan

apabila dinyatakan l!l! eleki tahap akhir dan telah menda0tar !lang

tetapi meng!nd!rkan diri e7ara epihak dengan alaan apap!n$8. )eredia mengembalikan/mengganti biaya proe pelakanaan eleki dan

pelatihan apabila meng!nd!rkan diri ebel!m penempatan$"9. )eredia mengembalikan/mengganti biaya 3 enam1 kali lipat dari

biaya yang pernah diterima terma!k biaya proe pelakanaan eleki,pelatihan, dan penempatan apabila meng!nd!rkan diri e7ara epihak

ebel!m maa t!ga berakhir elama % tah!n 1.

Demikian pernyataan ini aya b!at dengan pen!h keadaran, dan aya beredia

dit!nt!t di depan pengadilan erta beredia menerima egala tindakan yang

diambil oleh pemerintah, apabila dikem!dian hari terb!kti pernyataan ini tidak

benar.

..............., ......................

..........+engetah!i :rang T!a/5ali

.........................................

.....

 Yang memb!atpernyataan,

+AT;(A'(p. 3999,<

.........................................

7/18/2019 suratpernyataan

http://slidepdf.com/reader/full/suratpernyataan-5691bea710262 2/2

..........