Kepada:

Yth. Bapak Rektor

Cq.Ka.Biro Keuangan

Universitas Muhammadiyah Malang

SURAT PERNYATAAN KEHILANGAN

Assalamu’alaikum.Wr.Wb.

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : ……………………………

NIM : ……………………………

Fakultas/ Jurusan : ………………………/ ………………………………

Alamat di Malang : ………………………………………………………..

Menerangkan dengan sebenarnya, telah kehilangan bukti pembayaran:

1. Her-Registrasi+SPP Semester Rp ……………………..

Demikian surat pernyataan ini kami buat, untuk menjadikan periksa adanya, terimakasih

Wasalamu’alaikum. Wr.Wb.

Malang, …………………..

(Nama Terang)