SURAT PERNYATAAN BERSEDIA BEKERJA

DAN TIDAK MENGUNDURKAN DIRI

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

a. Nama :

b. Tempat, tanggal lahir :

c. Jenis Kelamin :

d. Agama :

e. Pendidikan Tertinggi/Jurusan/ :

Tahun lulus

f. Formasi Jabatan :

g. Alamat lengkap :

Adalah peserta seleksi Calon Pegawai Negeri Sipil (CPNS) Pemerintah Provinsi Kalimantan

Tengah, menyatakan dengan sungguh-sungguh, kejujuran, tanggung jawab serta tanpa

paksaan bersedia :

1. Apabila Saya dinyatakan Lulus Seleksi Calon Pegawai Negeri Sipil ( CPNS ) di

Lingkungan Pemerintah Provinsi Kalimantan Tengah, Saya bersedia dan sanggup

bekerja sesuai dengan jabatan dan lokasi penempatan yang telah ditentukan serta

tidak akan mengundurkan diri.

2. Saya tidak akan mengajukan pindah ke instansi lain selama minimal 5 (lima) tahun

masa kerja.

3. Apabila saya melanggar ketentuan sesuai dengan angka 1 tersebut diatas, Saya

bersedia dikenakan sanksi denda sebesar Rp. 25.000.000,00 (dua puluh lima juta

rupiah).

Demikian surat pernyataan ini Saya buat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Palangka Raya, 10 September 2013

Mengetahui,

Orang Tua / Wali Yang membuat pernyataan

( ) ( )