Post on 04-Jun-2018
8/14/2019 SURAT PERNYATAAN BEDA NAMA.docx
1/2
SURAT PERNYATAAN BEDA NAMA
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : MARDINI
Tanggal Lahir / Umur : 03 April 1964 / 49 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Perdagangan
Alamat : Jl. Budi Utomo No. 01 RT 5 RW 2 Kel. Beringin Raya
Kec. Muara Bangkahulu Kota Bengkulu
Dengan ini menerangkan dan menyatakan dengan sebenarnya :
1. Bahwa data identitas pribadi saya :Nama : ST.RAHMAD MARDINI
Tanggal Lahir / Umur : 03 Maret 1964 / 49 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Perdagangan
Alamat : Jl. Budi Utomo No. 01 RT 5 RW 2 Kel. Beringin Raya
Kec. Muara Bangkahulu Kota Bengkulu
Sebagaimana tercantum pada Kartu Tanda Penduduk tanggal 20 April 2012 Nomor 1771040303640001
-----------------dan-----------------
Nama : MARDINI
Tanggal Lahir / Umur : 03 April 1964 / 49 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Perdagangan
Sebagaimana tersebut pada :Buku Nikah yang dikeluarkan oleh Kantor Urusan Agama Kecamatan Gading Cempaka tanggal 14 Agustus
1987
Adalah orangnya satu dan data identitas pribadi saya yang benar serta dipakai sampai saat ini adalah:
Nama : MARDINI
Tanggal Lahir / Umur : 03 April 1964 / 49 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Perdagangan
Alamat : Jl. Budi Utomo No. 01 RT 5 RW 2 Kel. Beringin Raya
Kec. Muara Bangkahulu Kota Bengkulu
2. Bahwa saya menjamin dan bertanggung jawab sepenuhnya atas apa yang saya terangkan dan nyatakantersebut diatas. Apabila pernyataan saya ini tidak benar saya bersedia dituntut di depan pengadilan sesuai
dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Saksisaksi : Bengkulu, 23 Oktober 2013
Yang Menyatakan,
1. MISNITI, BA ....................................2. DEDI AZHARI, SIP ....................................
MARDINI
Mengetahui
KEPALA KELURAHAN BERINGIN RAYA
AFRIZAL, S.IP
NIP 196204091985031010
8/14/2019 SURAT PERNYATAAN BEDA NAMA.docx
2/2