SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Monika Selestina Sidauruk

No. KTP : 1272057103920002

TTL : Pematang Siantar, 31 Maret 1992

Alamat : Jalan Haji Jian No.42, Cipete Utara, Kebayoran Baru, Jakarta Selatan

Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak ada hubungan keluarga dengan salah satu pegawai

di BLUD Puskesmas Kecamatan Taman Sari, Jakarta Barat. Demikian Surat Pernyataan ini

ini dibuat dengan sesadar-sadarnya dan untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Jakarta, 22 Februari 2016

Monika .Sidauruk, Amkeb.